Средовой подход в работе с детьми с нарушениями развития эмоциональной сферы

Государственное казенное общеобразовательное учреждение

Пензенской области «Нижнеломовская школа – интернат для обучающихся

по адаптивным программам»

Средовой подход в работе с детьми с нарушениями развития эмоциональной сферы

                                                                                                        Составила:

                                                                                                        педагог-психолог

                                                                                                        Кашурина В.С.

Нижний Ломов 2017г.

В статье рассматривается структура среды, анализируются ее от'дельные аспекты; описываются основные типы нарушений эмоцио'нальной регуляции и принципы моделирования развивающей среды длядетей с тем или иным типом нарушений. Эта статья— изложениедоклада, сделанного на семинаре «Социально'педагогическая интегра'ция детей с тяжелыми нарушениями», проходившем 28–30 октября2003 года в Центре лечебной педагогики (Москва).Средовой подход, разрабатываемый в Центре лечебной педагогики,основной акцент делает на развивающем значении среды при реше_нии задач эмоционального развития ребенка. При этом под средой

понимается система отношений ребенка с рядом аспектов его окру_жения. Система отношений подразумевает, что эти составляющиеокружения могут активно влиять на психическую жизнь ребенка. Сдругой стороны, сам ребенок может воздействовать на свое окруже_ние, стремясь к поддержанию сложившейся системы взаимоотноше_ний или пытаясь изменить их, либо вообще избегая участвовать вовзаимодействии подобного рода.Особую роль средовой подход играет при работе с детьми, имею_щими нарушения или задержку развития эмоциональной регуляции.Учебная среда, в рамках которой обычно происходит отработка определенных навыков, передача ребенку определенных знаний, если речьидет о занятиях в классе, остается достаточно однотипной. Меняетсялишь содержание осваиваемого материала. Такая среда, безусловно, играет огромную роль с точки зрения приобретения ребенком средств  взаимодействия с миром. Однако возникнет ли у ребенка мотивация к использованию этих средств (например, всякий ли умеющий читать ребенок будет активно пользоваться этим навыком), сможет ли он гибко использовать полученные средства в новой ситуации (например, ребенок может соотносить формы на индивидуальных занятиях

у дефектолога, но не делает этого в классе), какой смысл приобретет

для ребенка освоенная деятельность (будет ли целью ребенка слепить

что_то или же только получить приятные ощущения от прикоснове_

ния к глине) — все это во многом зависит от уровня развития эмоци_

ональной сферы. В конечном счете, речь идет о том, сможет ли ребе_

нок адаптироваться в школе,— вопрос, который стоит очень остро в

случае детей с эмоциональными нарушениями. При работе, направ_

ленной на развитие эмоциональной регуляции, основным средством

педагога является моделирование адекватной среды. Таким образом,

здесь среда не может быть неизменной, она должна подбираться ин_

дивидуально для каждого ребенка в зависимости от типа проблемы.

В этой статье мы хотели бы сосредоточиться на базовых прин_

ципах моделирования среды, что предполагает знакомство с органи_

зацией системы эмоциональной регуляции. Как показывает практи_

ка, в случае, если педагог не вполне понимает, на какие процессы он

пытается повлиять, применение конкретных рецептов или методик

редко приводит к положительному результату или же дает удовлет_

ворительный результат только в отношении некоторых детей. Кроме

того, жесткая привязка к конкретным указаниям из той или другой

методики слишком сильно ограничивает педагога в выборе средств,

не дает ему возможности творчески принимать решения. А ведь толь_

ко творческая педагогическая работа может приносить настоящую

радость. Все это вызывает необходимость для педагога сформировать

систему общих представлений, некоторую общую модель. Модель

именно такого типа мы и хотели бы представить здесь читателю. Мы

ни в коем случае не претендуем на «незыблемость» этой модели или

на то, что она способна ответить на все возникающие вопросы. Од_

нако для нас она служит удобным ориентиром при работе с различ_

ными детьми, имеющими нарушения в эмоциональной сфере.

Для того чтобы можно было проанализировать конкретные типы

сред, необходимо рассмотреть структуру среды, т. е. аспекты, харак_

теризующие любую среду.

Структура среды

С точки зрения структуры в среде можно условно выделить, по край_

ней мере, три пласта отношений, оказывающих существенное влия_

ние на эмоциональное развитие ребенка.

исследования и методология 11

Во_первых, это пространственно_временные отношения. Сре_

да может быть сенсорно насыщенной и сенсорно обедненной. Ведь про_

странство и состоит из определенным образом организованных сти_

мулов. Например, на занятиях за столом мы пытаемся сконцентриро_

вать внимание ребенка на задании, убирая из поля внимания все

лишнее, т. е. мы как бы намеренно обедняем среду в плане предмет_

ных отношений. При занятиях сенсорной стимуляцией, во время

игры, если перед нами стоит задача повышения общего психическо_

го тонуса, мы, напротив, предлагаем ребенку большое количество раз_

нообразных предметов, событий. Нужно заметить, что одна и та же

среда для одного ребенка может быть сенсорно обогащенной, а для

другого чрезвычайно бедной. Простейшим примером может быть си_

туация, когда слабовидящей ребенок, для которого зрительные стиму_

лы играют второстепенную роль, но очень значимо звуковое напол_

нение среды, оказывается в помещении, где мало предметов, но при_

сутствуют различные звуки и голоса. В такой среде он может просто

дезориентироваться, тогда как ребенок без нарушений зрения в по_

добной обстановке быстро адаптируется. Для других детей важно

разнообразие текстур поверхностей или звучание предметов при про_

стукивании и издаваемые ими звуки, а во многих случаях важней_

шей характеристикой становится объем помещения — большие про_

странства сами по себе могут оказывать активирующее воздействие.

Таким образом, решая вопрос о сенсорном наполнении среды, нуж_

но учитывать индивидуальные особенности конкретного ребенка.

С точки зрения пространственных отношений среда может иметь

различную степень структурированности. Хорошо структурирован_

ная среда — это класс, кабинет, мастерская, где те или иные события

приурочены к определенному месту в пространстве (парта, доска,

швейная машинка — эти предметы сами задают ребенку, что он дол_

жен делать), при этом пространственное расположение объектов и

субъектов относительно друг друга, как правило, остается постоян_

ным. В средах другого типа события не имеют жесткой связи с опреде_

ленным местом в пространстве, расположение субъектов и объектов

может достаточно быстро изменяться (в игровой комнате, на пере_

мене). При этом могут быть различные уровни пространственной ор_

ганизации среды. Например, в классе — занимаемся, в мастерской —

шьем и т.д. При этом и в самом кабинете, где ребенок занимается за

столом, может быть место, где можно поиграть, т. е. и там есть зоны

более и менее структурированных пространственных отношений.

12

Надо осознавать, что такая пространственная организация, где вы_

деляются различные зоны, является более сложной. Часто мы начи_

наем осваивать с ребенком пространство одного помещения, где за_

нимаемся чем_то одним, например, играем в сенсорные игры, т. е.

помещение однородно с точки зрения разворачивающихся в нем

действий, эмоционально_смысловой окраски. Затем ребенок может

начать осваивать другую пространственную среду — например, на

занятиях с дефектологом, где складывается иной тип смысловых,

эмоциональных и пространственно_временных отношений. Затем,

уже внутри этих помещений, происходит выделение зон, имеющих

различную пространственную организацию, приобретающих различ_

ное смысловое и эмоциональное значение: здесь мы играем, здесь —

занимаемся, а здесь — кричим.

В отношении временной организации среда может различать_

ся по насыщенности событиями и скорости смены действий. Темп

событий должен быть адекватным по отношению к возможностям

ребенка воспринять эти события, выработать к ним свое отношение

и принять в них участие. Если ребенок не успевает активно отреаги_

ровать на события — пережить их, проявить себя,— то событиями их

можно назвать только с точки зрения взрослого. Для ребенка же их

либо вообще не существует, либо они переживаются как некоторые

хаотичные изменения.

Помимо темпа, большое значение имеет последовательность

происходящих событий: она может быть очень жесткой (например,

распорядок дня: после урока — музыка, затем чай и одевание), или

события могут разворачиваться достаточно спонтанно (например, в

рамках ролевой игры).

Пространственные и временные отношения тесно взаимосвяза_

ны. Как правило, для ребенка события, разделенные во времени, так_

же разделены и в пространстве. Ребенок ест, ложится спать с той или

иной периодичностью в определенном месте, точно так же он прихо_

дит на занятия в определенное время, с определенной периодично_

стью. То есть чаще всего временные и пространственные отношения

выступают как нераздельное целое. Вместе с тем важно отметить, что

временные отношения могут репрезентироваться ребенку несколько

позже, вначале он лишь выделяет предметы, с которыми связаны те

или иные события, и лишь позднее он начинает сознательно воспри_

нимать последовательность событий. Поэтому вначале мы организу_

ем поведение ребенка, используя преимущественно пространственные

исследования и методология 13

внешние опоры (определенное помещение для определенных заня_

тий). И только позднее имеет смысл вводить временные опоры: «Пос_

ле того, как мы закончим, мы достанем твою любимую игрушку».

Пространственная организация среды при переходе от одного вида

деятельности к другому может совершенно не изменяться — ребенок

и педагог остаются сидеть за столом, в качестве же маркера того, что

эмоционально_смысловой контекст ситуации изменился, выступает

не изменение пространства, а окончание предыдущего действия.

Следующий важнейший пласт отношений — это эмоциональ_

ные отношения ребенка со взрослым и ребенка с другими детьми.

Здесь мы остановимся на возможных типах эмоциональных отно_

шений, возникающих в рамках коррекционных занятий. Наиболее

простым типом эмоциональных отношений является эмоциональное

заражение, когда взрослый вызывает в себе эмоцию, синтонную со_

стоянию ребенка. При этом взрослый может следовать за эмоцией ре_

бенка, как бы усиливая ее переживание. Это необходимо, например,

при работе с ребенком со сниженной энергетической составляющей,

уплощенной эмоциональной сферой. В других случаях взрослый ско_

рее опережает эмоцию ребенка (испуганно: «Горячо!»), тем самым

маркируя эмоциональный смысл ситуации. Другой тип среды с точ_

ки зрения существующих в ней эмоциональных отношений — эмо'

ционально'обедненная среда; в рамках такой среды взрослый ведет

себя эмоционально сдержанно. Например, при выработке стереоти_

па последовательности действий у ребенка с полевым типом поведе_

ния было бы неоправданно со стороны педагога переключать и без

того неустойчивое внимание ребенка на собственную эмоцию либо

заражать его своей эмоцией. Взрослый может своей эмоцией обозна_

чать лишь окончание какого_то промежуточного действия или завер_

шение последовательности действий, обращая тем самым внимание

ребенка на полученный результат. Еще один тип отношений, кото_

рый редко характеризует среду в целом, но тем не менее часто встре_

чается в практической работе,— неявно конфликтные эмоциональные

отношения. То есть эмоции ребенка и взрослого находятся в дисгар_

монии, но это не приводит к конфликту взрослого и ребенка. Напри_

мер, ребенок не хочет заходить в какое_то помещение, он напуган, а

взрослый говорит ему: «Смотри, какие здесь игрушки, как здорово!».

То есть взрослый, заражая своей эмоцией ребенка, способствует пе_

реоценке ребенком ситуации. Как правило, одновременно он дает

смысловой комментарий, объясняя ребенку, зачем они сюда пришли,

14

что здесь будет происходить и т.д. Наконец еще одним типом эмоци_

ональных отношений, на базе которых может выстраиваться среда,

являются партнерские отношения. В последнее время термин «парт_

нерские отношения» стал модным ярлыком, он часто встречается и в

литературе, посвященной коррекции, при этом не всегда понятно, что

же подразумевает автор, утверждая, что вся его работа базируется

именно на такого рода отношениях. Часто совершенно не учитывает_

ся тот факт, что партнерские отношения предполагают у участников

достаточно высокий уровень эмоционального развития, и для того,

чтобы партнерство стало возможно, необходимо пройти длительный

путь. Если же ребенок изначально готов к партнерскому диалогу, это

говорит о том, что у него нет серьезных проблем в плане эмоциональ_

ной регуляции. Действительно, партнерство предполагает соотнесе_

ние своих желаний, эмоций с внутренним миром другого человека,

что невозможно без устойчивой саморепрезентации и представления

о внутренних переживаниях другого человека. Только с ребенком,

готовым к выходу на такой качественно новый уровень, взрослый мо_

жет попытаться смоделировать ситуацию партнерства. Как правило,

такого рода ситуация возникает в ходе совместной деятельности. При

этом взрослый открывает ребенку свои переживания, он делится с

ним тем, что ему нравится и не нравится, показывает, что бы он хо_

тел. Ребенок как бы сталкивается с внутренним миром другого чело_

века, и взрослый своим поведением выстраивает границу «Я–Ты», что

неизбежно ведет к конфликтным ситуациям. При возникновении кон_

фликтной ситуации педагогу важно не захлестнуть ребенка своими

встречными эмоциями, поддерживая конфликт на таком уровне на_

пряжения, чтобы ребенок мог проявлять себя в той или иной конст_

руктивной активности. Хорошо, если эта активность включает поиск

выхода из конфликта; в случае, когда ребенок не справляется с этим,

задачей взрослого становится показать ребенку возможные пути раз_

решения ситуации.

Третий пласт отношений можно условно обозначить как смыс_

ловые отношения. Важно увидеть, на какой смысловой аспект ок_

ружения ориентирован ребенок, что находится в поле его интересов.

Это может быть сенсорная составляющая — ребенка в первую очередь

интересует текстура, сочетания цветов и т.д. Или же предметно'фун'

кциональная составляющая, т. е. ребенок ориентирован на функци_

ональное значение предметов — из кубиков складывают домик, из

чашки пьют и т.д. Нужно отметить, что часто смысл, который ребе_

исследования и методология 15

нок видит в предмете, оказывается крайне ригидным и зауженным,

ребенок выделяет только какое_то одно функциональное значение,

не принимая во внимание, что предмет может характеризоваться

многообразием взаимосвязанных свойств (например, на стуле сидят,

но ведь его можно также использовать в качестве подставки, на ко_

торую можно встать, на него можно посадить игрушку и т.д.). При

этом предмет может быть жестко включен в какой_то стереотипный

паттерн поведения, так что ребенок использует его только в рамках

этого стереотипа. В этом случае имеет смысл разбивать эту стереотип_

ную последовательность на отдельные операции, акцентируя внима_

ние ребенка на результатах каждой такой операции, а также вклю_

чая отдельные операции в новые паттерны поведения.

Наконец, основное внимание ребенка может быть сосредоточе_

но на эмоциональных смыслах. Вначале ребенок исследует эмоции дру_

гих; при этом он зачастую набирает целый арсенал форм поведения,

вызывающих сильную ответную реакцию других людей. Надо отме_

тить, что взрослые часто весьма экспрессивно реагируют на какие_то

негативные проявления ребенка, выражая неодобрение и гнев, и

гораздо реже хвалят ребенка или выражают положительные эмоции

в ответ на его поведение. У ребенка, чьи интересы сосредоточены на

эмоциях другого человека, это может приводить к закреплению дес_

труктивных форм поведения. Поэтому при появлении тенденции к

формированию устойчивого деструктивного паттерна поведения у

такого ребенка взрослый должен постараться исключить подкрепле_

ние нежелательного поведения своими эмоциональными проявлени_

ями. Это не означает, что не следует отвечать наказанием на подоб_

ные проявления ребенка, однако это должно быть именно наказание,

а не проявление ярости или горя.

Позднее в сферу интересов ребенка начинают включаться и его

собственные эмоции. Поначалу ребенок просто категоризирует эмо_

циональные свойства объектов и состояния: «Правда, смешная книж_

ка», «Ой, какой страшный», «Больно». Здесь еще не категоризирует_

ся собственное эмоциональное состояние, а внешним по отношению

к ребенку объектам, событиям приписываются эмоциональные свой_

ства. Для того, чтобы стала возможной истинная категоризация соб_

ственного эмоционального состояния, ребенок должен быть спосо_

бен к децентрации, т. е. уметь взглянуть на свое внутреннее пережива_

ние как бы со стороны. Это предполагает достаточно высокий уровень

развития саморепрезентации — вычленения представления о себе.

16

Часто когда ребенок становится способен объективировать свое эмо_

циональное состояние, увидеть свое переживание со стороны, это

сопровождается появлением игр, в которых ребенок «добывает» у себя

самого то или иное острое эмоциональное переживание. Он как бы

научается сам вызывать в себе определенную эмоцию. Истинная игра

характеризуется тем, что ребенок не только способен вызвать опре_

деленное эмоциональное состояние, но и в любой момент выйти из

него. Скажем, когда ребенок погружается в игровой сюжет, для него

происходит удвоение реальности: существует игровая реальность, и

ребенок активно переживает происходящее там, однако пережива_

ние этой реальности не захватывают ребенка полностью — у него

всегда есть свобода выхода из этой игровой реальности по собствен_

ному желанию.

Итак, мы рассмотрели основные пласты отношений, которые

присутствуют в любой среде. Некоторые из рассмотренных типов от_

ношений, относящихся к различным пластам, связаны между собой

достаточно жестко. Например, партнерский тип эмоциональных от_

ношений неразрывно связан с эмоциональными смысловыми отно_

шениями. В других случаях могут быть достаточно многообразные

сочетания: в сенсорно обогащенной с точки зрения пространствен_

ной организации среде могут складываться практически все типы

эмоциональных и смысловых отношений. То, какая среда будет наи_

более адекватна для ребенка, зависит, с одной стороны, от его эмо_

циональных особенностей, а с другой — от задач, которые предпола_

гается решать в этой среде.

С точки зрения решаемых задач среды можно разделить на три

типа:

Стрессогенная среда. Вызывает стойкую дезадаптацию, посколь_

ку у ребенка нет потенциала для адаптации в такой среде. Такая сре_

да не имеет никакого коррекционного значения.

Комфортная среда. Ребенок адаптируется в такой среде на базе

существующих механизмов регуляции поведения, при моделировании

среды такого типа не ставится задача запуска новых механизмов

регуляции. Такая среда может направленно создаваться для адапта_

ции ребенка в новой ситуации, а также для формирования у ребенка

арсенала средств взаимодействия с миром, для отработки определен_

ных операций, навыков.

Развивающая среда. Вызывает временную дезадаптацию, спо_

собствует интеграции слабых звеньев в систему регуляции поведения.

исследования и методология 17

Именно такая среда направлена на эмоционально_личностное раз_

витие ребенка.

В дальнейшем основное внимание будет сосредоточено на мо_

делировании сред именно развивающего типа. Для того чтобы про_

анализировать модели развивающих сред, мы должны хотя бы крат_

ко рассмотреть основные звенья системы эмоциональной регуляции.

Типология нарушений системы эмоциональной регуляции

Отношение предложенной модели к другим точкам зрения

Когда говорят о системе эмоциональной регуляции, обычно в это

понятие вкладывают одно из двух значений: регуляция поведения с

помощью эмоций и регуляция самих эмоций (подавление эмоции,

переоценка события и т.д.). Мы постараемся показать, почему эти два

значения неразрывно связаны друг с другом.

Предлагаемая здесь модель, с одной стороны, учитывает концеп_

цию четырех уровней эмоциональной регуляции, предложенную В.В.

Лебединским, О.С.Никольской и др. [2], а с другой стороны, она ба_

зируется на представлениях когнитивной психологии и данных ней_

робиологических исследований. Таким образом, наша модель явля_

ется как бы посредником между поведенческим, феноменологичес_

ким описанием и данными о биологических процессах, лежащих в

основе поведения. И в этом смысле она приближается к нейропсихо_

логическим объяснительным моделям.

Анализируя концепцию четырехуровневой организации систе_

мы эмоциональной регуляции, мы попытались понять, какой вклад

вносит тот или иной уровень в единую систему эмоциональной регу_

ляции, какая функция закреплена за каждым из этих уровней, а также

какие механизмы обеспечивают работу каждого из этих уровней. Мы

намеренно используем понятие «функциональное звено», поскольку

термин «уровень» предполагает наличие иерархических отношений

(есть подчиненные и ведущие уровни), а также содержит идею пере_

хода с одного уровня на другой в процессе развития. С нашей же точ_

ки зрения поведение, характерное для того или иного уровня, отра_

жает интеграцию, встраивание в систему эмоциональной регуляции

новых механизмов, нового функционального звена. При этом про_

исходит усложнение системы эмоциональной регуляции в целом, но

говорить о том, что это новое функциональное звено взяло на себя

ведущую роль так же неправомерно, как говорить о том, что в обеспе_

18

чении речи фонематический слух играет ведущую роль по отноше_

нию к мнестической функции.

Такое усложнение системы эмоциональной регуляции идет до_

статочно неровно — в процессе развития поведенческие признаки,

свидетельствующие об интеграции того или иного функционально_

го звена, могут то появляться, то исчезать; актуализация тех или иных

функциональных звеньев может сильно зависеть от ситуации — на_

пример при наличии стрессогенного воздействия (в качестве кото_

рого для ребенка может выступать, например, новая ситуация) сис_

тема эмоциональной регуляции может достаточно сильно упрощать_

ся, при этом, чаще всего, выпадает то звено, которое еще находится в

процессе интеграции. Понятие «интеграции» предполагает, что вы_

падение, скажем, механизмов первого звена не обязательно означа_

ет неразвитость механизмов второго и третьего звеньев. В качестве

примера можно привести гиперпроизвольного ребенка, у которого

могут быть сформированы достаточно сильные механизмы второго

уровня (по В.В. Лебединскому с соавторами), однако в силу постоян_

ного сознательного контроля и связанными с этим повышенными

энергетическими затратами возникает ситуация обкрадывания пер_

вого уровня, обеспечивающего аффективно_энергетическую подпит_

ку. В результате мы видим ребенка со слабостью механизмов перво_

го уровня, но с достаточно неплохо функционирующими механизма_

ми второго и третьего уровня.

Таким образом, нормальная эмоциональная регуляция возможна

только при сбалансированной работе всех функциональных звеньев.

Дезинтеграция, выпадение того или иного звена, ведет к дезадапта_

ции определенного типа. Работа с таким ребенком должна быть со_

средоточена на интеграции в систему регуляции именно этого выпав_

шего звена, что предполагает проведение предварительной диагно_

стической работы. Другими словами, совершенно бессмысленно, а

часто и вредно, в процессе коррекции проводить последовательную

работу со всеми из описанных ниже функциональных звеньев; необ_

ходимо предварительно составить себе представление о том, дезин_

теграция какого именно функционального звена лежит в основе де_

задаптивных проявлений ребенка. С другой стороны, очень важно

определить, какие функциональные звенья уже сформированы, т.е.

на основе работы каких механизмов строится эмоциональная регу_

ляция у того или иного ребенка. Именно исходя из представления о

том, какие звенья уже интегрированы в систему регуляции, и будет

исследования и методология 19

строиться комфортная среда для данного ребенка, в которой будет

проходить освоение новых операций; также с помощью сочетания

комфортной и развивающей сред можно дозировать нагрузку на

систему эмоциональной регуляции. То есть мы в своей работе долж_

ны следовать принципу опоры на сохранные функциональные звенья.

Итак, для правильного построения сред необходимо в каждом случае

выявлять как сохранные, так и дезинтегрированные функциональные

звенья, т. е. анализировать структуру нарушения эмоциональной

регуляции. В ходе развития ребенка и в результате коррекционной

работы эта структура претерпевает изменения, так что необходим ди_

намический анализ состояния ребенка. После этого необходимо про_

думать, как создать для данного ребенка развивающую среду, т. е.

среду, которая бы востребовала участие именно ослабленного функ_

ционального звена и которая способствовала бы интеграции этого

звена в систему эмоциональной регуляции. При работе с эмоциональ_

ными нарушениями основной акцент делается на создании именно

развивающих, а не комфортных сред. Комфортная среда здесь мо_

жет играть лишь вспомогательную роль. Взаимодействие в развива_

ющей среде может сменяться взаимодействием в комфортной среде.

Например, для ребенка, склонного к стереотипиям, это может быть

чередование индивидуального занятия с игротерапевтом и урок в

классе. В этом случае комфортная среда выступает в роли «переме_

ны» или буфера, с помощью которого можно дозировать нагрузку на

ребенка. Создание баланса между комфортными и развивающими

средами для конкретного ребенка — это отдельная проблема, кото_

рая может решаться только в результате совместного обсуждения ин_

дивидуальной программы ребенка всеми педагогами, которые участ_

вуют в работе с ним. В ходе такого обсуждения, в частности, решается

вопрос о том, кто из педагогов на своих занятиях будет моделиро_

вать развивающую, а кто — комфортную среду. Кроме того, комфор_

тная среда может создаваться с целью первичной адаптации ребенка

к новой ситуации. Безусловно, такая среда необходима на первых

занятиях, когда ребенок только привыкает к новому месту. Слишком

поспешное помещение ребенка в развивающую среду может вызвать

разрушительный для личности ребенка эффект. Необходимо еще раз

подчеркнуть — то, какая среда для конкретного ребенка будет разви_

вающей, а какая комфортной, зависит от типа эмоционального на_

рушения или от того, какие функциональные звенья актуально уча_

ствуют в системе эмоциональной регуляции.

20

В когнитивной психологии (базовые идеи см., например, в [4],

современные разработки в [3]) возникновение эмоционального пе_

реживания описывается как многоэтапный процесс переработки ин_

формации, в котором задействованы определенные функциональные

звенья. В этом отношении когнитивная психология близка нейро_

психологическому подходу. В процессе порождения эмоции когни_

тивными психологами выделяются как минимум два этапа: 1) воз_

никновение недифференцированного возбуждения (которое можно

представить себе как аффективное возбуждение) в ответ на действие

эмоционально значимого фактора, 2) смысловая интерпретация этого

возбуждения — поиск причины, вызвавшей аффект, актуализация

знаний и прошлого опыта, выработка стратегии поведения, направ_

ленного на преодоление отрицательно окрашенного напряжения и

т. д. В результате такой интерпретации и возникает эмоциональное

переживание, которое оказывает влияние на поведение. Такое пове_

дение, возникающее в силу эмоционального переживания, носит

гораздо более целенаправленный характер по сравнению с поведе_

нием, возникающим под влиянием недифференцированного аффек_

тивного возбуждения.

Из такого понимания организации процесса порождения эмо_

ции следуют два принципиальных вывода. Во_первых, развитие эмо_

циональной сферы тесно связано с развитием понимания смысла

происходящего. Чем более тонкие смысловые оттенки ситуации спо_

собен воспринять ребенок, тем более дифференцировано его эмоци_

ональное переживание, а значит и поведение. Таким образом, рабо_

та, направленная на развитие эмоциональной сферы, неотделима от

работы по развитию когнитивной сферы. Во_вторых, на начальном

этапе процесс порождения эмоции носит малопроизвольный, авто_

матизированный характер, в то время как второй этап представляет

собой сознательное, произвольное осмысление ситуации. Это озна_

чает, что мы можем оказывать очень ограниченное направленное

влияние на первом этапе порождения эмоции — так, мы можем акти_

визировать работу отвечающих за это механизмов (с помощью сен_

сорной стимуляции, сопровождающейся эмоциональным заражени_

ем). Главным же образом мы можем воздействовать на них опосре_

дованно, помогая осмыслить (т. е. проинтерпретировать) ребенку

ситуацию и свое состояние.

Наконец, как уже говорилось, определенное влияние на разви_

ваемые нами представления оказывают данные нейробиологических

исследования и методология 21

исследований. Современные данные, полученные в этой области (см.,

например, обзорные работы [5], [6]), во многом согласуются с пред_

ставлениями когнитивной психологии и в какой_то степени дополня_

ют их. Сейчас уже определенно показано, что первичная аффектив_

ная обработка информации, в результате которой возникает положи_

тельно или отрицательно окрашенное возбуждение, осуществляется

при ведущем участии подкорковых механизмов, после чего оно пере_

дается на кору, в частности в лобные отделы коры, в результате чего

и возникает аффективно_окрашенное сознательное переживание.

Таким образом, в обеспечении этого этапа порождения эмоции ос_

новную роль играет сформированность корково/подкоркового вза/

имодействия. Для того, чтобы диффузное аффективное возбужде_

ние превратилось в аффект, направленный на объект, необходимо,

чтобы в поле активного внимания (за регуляцию которого, в первую

очередь, отвечают лобные отделы) совместились аффективно_заря_

женное возбуждение и информация об объекте (за которую отвеча_

ют сенсорные отделы коры). Таким образом, здесь важнейшую роль

играет также внутриполушарная интеграция, т.е. взаимодействие

задних, воспринимающих, отделов коры и передних отделов, орга_

низующих поведение.

Наконец, для того, чтобы произошла развернутая интерпрета_

ция и осознание эмоционального значения события, необходима

возможность категоризации своего эмоционального состояния. Это

предполагает определенный уровень развития саморепрезентации,

что дает возможность взглянуть на себя, на свою эмоцию как бы со

стороны (т. е. децентрированно), без чего невозможна категориза_

ция. В конечном итоге, только выделив эмоцию в качестве объекта, я

могу ею управлять. Этот процесс невозможен без взаимодействия

между глобальным, в том числе и аффективным, оцениванием ин_

формации, и аналитическим, категориальным, т. е. между право_ и

левополушарными стратегиями переработки информации. Это тре_

бует сформированности межполушарного взаимодействия.

Итак, мы описали основные идеи, заложенные в различных те_

оретических направлениях, которые оказывают существенное влия_

ние на нашу собственную точку зрения. Теперь мы подробнее оста_

новимся на выделяемых нами функциональных звеньях, их роли в

системе эмоциональной регуляции, признаках дезинтеграции того

или иного звена и принципах построения развивающей среды для

детей с тем или иным типом дезинтеграции.

22

Звено полевой реактивности

Данное звено обеспечивает аффективную оценку актуально действую_

щего фактора (по_видимому, здесь существенную роль играет интен_

сивность и модальность сенсорных воздействий). Ребенок, эмоцио_

нальная регуляция которого строится только на основе этого функ_

ционального звена, уходит от неприятных сенсорных воздействий

только при непосредственном соприкосновении с ними и задержи_

вается в поле действия положительных воздействий. Так, мы наблю_

дали мальчика, который мог много раз прикасаться к пламени све_

чи, которое зрительно как бы «затягивало» его, но возникающая при

этом боль и отрицательный аффект так и не побуждали его избегать

такого соприкосновения. Нужно отметить, что таких детей, чье пове_

дение строится исключительно на основе работы этого функциональ_

ного звена, нам приходилось встречать крайне редко. Практически

всегда находятся какие_то предметы (веревочки, бумажки, шарики,

кубики и т.д.), которые включены в паттерн стереотипного поведе_

ния по типу аутостимуляции и которые ребенок оказывается спосо_

бен найти в самых неожиданных местах. Иногда при первой встрече

с ребенком может показаться, что он регулируется исключительно

звеном полевой реактивности. Но уже после нескольких посещений

можно найти предметы, занятия, которые ребенку доставляют удо_

вольствие и которых он начинает активно добиваться. Как мы уже

отмечали выше, при столкновении с новой, неосвоенной ситуацией

может происходить упрощение системы эмоциональной регуляции,

что мы и видим в описываемом здесь случае.

Если вернуться к когнитивной концепции, то можно заметить,

что звено полевой реактивности — это тот механизм, который обес_

печивает возникновение первичного аффективного возбуждения,

лежащего в основе порождения эмоционального переживания. Та_

ким образом, сложно представить, чтобы полная дезинтеграция это_

го функционального звена была совместима с жизнью. Ведь при этом

невозможно возникновение какого_либо пристрастного отношения

к чему_либо. Это означает, что разрушающие воздействия не будут

приводить к возникновению отрицательного аффективного возбуж_

дения, мотивирующего к уходу от них. Также при этом невозможно

формирование даже самых простейших условно_рефлекторных реак_

ций, поскольку в такой ситуации полностью отсутствует положитель_

ное и отрицательное возбуждение при достижении результата, а зна_

чит, не действует механизм подкрепления.

исследования и методология 23

Вместе с тем достаточно часто приходится наблюдать детей с

ослаблением этого функционального звена. Как правило, это нару_

шение включается в синдром инактивности. У такого ребенка доста_

точно бедная собственная активность; если с этим ребенком зани_

маться за столом, то можно заметить, что сужено даже пространство

его деятельности (например, мальчик, садясь за пианино, играл

только на тех клавишах, которые находились непосредственно пе_

ред ним). Отчасти это связано со снижением объема внимания. При

этом нужно отметить, что в подобных случаях этот симптом носит

стойкий ситуативно_необусловленный характер. Такое снижение

объема внимания надо отличать от того, которое имеет место при

эмоциональной «включенности» ребенка в ситуацию, например, ког_

да он напуган или же погружен в какую_то деятельность. Одновре_

менно мы можем видеть модально'неспецифическое снижение памя'

ти, медленное формирование поведенческих стереотипов по типу

научения, основанного на подкреплении. Также выявляются призна_

ки повышенной истощаемости, которая у некоторых детей, в частно_

сти, может проявляться в виде аутостимуляции, не обусловленной

наличием стрессогенных факторов. Ребенок использует аутостимуля_

цию как средство «подпитки», она носит достаточно стойкий харак_

тер, иногда усиливаясь к концу занятия. Ее следует отличать от ауто_

стимуляции, связанной с ситуацией, например, когда ребенок испу_

ган, растерян.

У таких детей часто происходит нарушение биологических рит'

мов (например, нерегулярность времени засыпания), снижение аппе_

тита. Нередко такое нарушение сопровождается снижением тактиль'

ной чувствительности. С точки зрения эмоциональных проявлений

эти дети характеризуются прежде всего уплощением эмоциональной

сферы — у них могут присутствовать самые различные эмоции, но они

слабо выражены, недостаточно интенсивны. Общий фон настроения,

как правило, понижен. Здесь даже трудно говорить о преобладании

выраженных отрицательных эмоций, скорее это напоминает эмоци_

ональное оцепенение депрессивного типа.

Развивающая среда для детей такого типа строится таким обра_

зом, чтобы максимально активизировать ребенка. Она должна быть

достаточно сильно сенсорно насыщена, например, занятия могут про_

водиться в сенсорной комнате, эту же задачу могут решать музыкаль_

ная и танцевальная терапия, а также занятия, направленные на раз_

витие двигательных возможностей. Вместе с тем, сенсорное насыще_

24

ние не должно проводиться в форме хаотического предъявления пред_

метов и событий, как это иногда бывает на занятиях в сенсорной

комнате. При таком подходе ребенок просто не будет способен эмоци_

онально пережить происходящее, вступить во взаимодействие с пред_

метами, принять участие в событиях; он будет занимать по сути пас_

сивную позицию, в то время как педагог будет нечто предъявлять ему

или что_то делать с ребенком. Наша задача заключается в совершен_

но обратном: активизировать переживание ребенком ситуации, дать

ему возможность отреагировать на нее и поддержать его собствен_

ную активность. Как показывает опыт, наиболее эффективной здесь

является ритмическая организация событий1. В начале этот ритм (рит_

мический паттерн) может быть очень коротким: например, частая

смена темпа в танце, смена темпа и эмоциональной окраски собы_

тий при игре («по кочкам, по кочкам, в ямку — бух»). По мере того,

как ребенок начинает участвовать в событиях, у него появляется ожи'

дание кульминации событий, он эмоционально переживает происхо_

дящее, сам подхватывает действие, — можно удлинять это ритмичес_

кий паттерн. Например, вместе с ребенком можно рассказывать куму_

лятивные сказки (т. е. сказки, в которых есть повторяющийся элемент

и накопление персонажей, например «Репка», «Теремок»), петь песен_

ки (в которых также есть повторение), сопровождая их совместными

действиями. С точки зрения структурированности пространство по

своей эмоционально_смысловой окраске может быть как однородным

(например, занятия в сенсорной комнате), так и разделенным на зоны

(например, при проведении с таким ребенком занятий за столом

можно в комнате выделить место, где можно поиграть).

Как бы правильно с пространственно_временной точки зрения

ни была организована среда, занятия, направленные на активацию,

будут мало эффективными, если сам педагог эмоционально не уча_

ствует в происходящем. Действительно, ведь для активации ребенка

у педагога есть два основных средства — это сенсорное насыщение и

эмоциональное заражение. Взрослый своей эмоцией как бы усилива_

ет эмоцию ребенка. При этом в некоторых случаях мы можем усили_

вать как положительное, так и отрицательное переживание (напри_

мер, пугаемся или расстраиваемся вместе с ребенком), растормажи_

вая способность ребенка к переживанию. Но, тем не менее, акцент

1 См. статью «Использование сказок...» в настоящем сборнике.

исследования и методология 25

нужно делать на положительных переживаниях, ведь именно они

мотивируют ребенка принять участие в деятельности, выразить себя

через собственную активность.

Какими будут смысловые отношения, во многом зависит от уров_

ня развития интересов ребенка. У ребенка, постоянно находящегося

в состоянии энергетического дефицита, часто имеет место снижение

развития когнитивной сферы, что, отчасти, обусловливает неразви_

тость интересов, которые в этом случае сконцентрированы, главным

образом, вокруг сенсорной составляющей. В случае же гиперпроиз_

вольного ребенка, у которого энергетический дефицит развивается

как следствие повышенных энергозатрат, связанных с тем, что он по_

стоянно анализирует ситуацию, сознательно планирует все свои дей_

ствия (вплоть до элементарных операций), может быть достаточно

высокий уровень развития интересов, они могут концентрироваться,

в частности, вокруг эмоциональной составляющей. В этом случае мы

можем предложить ему проигрывание различных сюжетов, в которых

есть четкая эмоциональная кульминация, сменяющаяся разрядкой.

По такому принципу устроены практически все сказочные сюжеты.

Звено объектно_последовательностной регуляции

Работа данного звена обеспечивает связывание первичного аффектив'

ного возбуждения и вызвавших его событий или объектов. Нужно об_

ратить особое внимание на то, что объект переживания не дан в са_

мом переживании, его еще нужно обнаружить. Обычно этот процесс

нахождения происходит чрезвычайно быстро, так что возникает ил_

люзия, что восприятие объекта переживания и само переживание

полностью слиты. Однако в когнитивной психологии и в рамках та_

кого направления, как New Look (см. [1]), был проведен ряд экспери_

ментов, указывающих на совершенно обратное.

Простейшим примером такого эксперимента может быть иссле_

дование перцептивной защиты. Суть этого феномена заключается в

том, что испытуемые гораздо медленнее опознают слова, имеющие

отрицательное эмоциональное значение, по сравнению с эмоциональ_

но_нейтральными словами. Здесь важно следующее: феномен нагляд_

но свидетельствует о том, что аффективная оценка стимула предше_

ствует сознательному распознаванию стимулов и оказывает на него

влияние. Сначала возникает аффективное возбуждение, а затем осоз_

нание того, что его вызвало, т. е. возникает связь между аффектом и

вызвавшим его событием.

26

У детей с полевым поведением эта связь как раз не формирует_

ся. Как уже упоминалось, в этом случае поведение ребенка не целена'

правленно — нет избирательности. У ребенка нет устойчивых пред'

почтений в отношении определенных объектов, людей, событий.

Избегание или фиксация на отдельных объектах диктуется сиюми'

нутной оценкой аффективной валентности сенсорных ощущений

(приятные или неприятные). Поскольку у такого ребенка нет осознан_

ной эмоциональной оценки того или иного события, у него достаточ_

но трудно выработать какую'то последовательность действий даже

при наличии внешних опор. Ведь это требует способности к предвиде_

нию результата и связанного с ним аффекта (удовольствие–неудоволь_

ствие), а как раз это оказывается недоступным для ребенка. Эмоцио'

нальные реакции таких детей носят крайне недифференцированный

характер, особенно ярко это проявляется как качественная недиффе_

ренцированность отрицательных эмоций (например, горя, ярости,

страха). Для того, чтобы появилась такая дифференцировка, необхо_

димо выделить аффективно_значимое событие или объект и катего_

ризовать его как утрату, препятствие или угрозу, что для подобного

ребенка также трудно. Как же должна строиться развивающаяся сре_

да для детей, у которых ослаблено звено объектно_последовательно_

стной регуляции? Основной характеристикой среды с точки зрения

пространственно/временной составляющей является ее стереотип_

ность и связанное с ней четкое структурирование в процессе занятия.

Предлагая ребенку постоянную сенсорно'обедненную предметно_вре_

менную организацию среды, мы облегчаем процесс установления

связи между объектами и их аффективным значением. Каждый раз,

приходя на занятия, ребенок оказывается в одной и той же ситуации,

т. е. мы искусственно растягиваем ее во времени, в результате чего ре_

бенок имеет достаточно времени для ее всестороннего обследования

и освоения. С другой стороны, небольшое количество событий и объек_

тов в такой среде дает ребенку возможность лучше сконцентриро_

ваться на них, мы как бы выделяем для него определенные события.

Эмоциональное поведение взрослого здесь носит достаточно

сдержанный характер. Мы не должны чрезмерно заражать ребенка

своей эмоцией, поскольку при этом происходит возрастание уровня

активности, с которой ребенок не справляется, что проявляется в том,

что ребенок «идет в разнос». Своими эмоциями мы только расставля_

ем эмоциональные акценты на тех или иных событиях и объектах.

Понятно, что начинать занятия лучше в одном помещении. После

исследования и методология 27

того, как ситуация освоена, у ребенка появились какие_то предпочте_

ния в виде любимых игрушек, занятий, мы можем попытаться осво_

ить переход из одной ситуации в другую, с иным эмоциональным

значением (например, от музыкальных занятий к занятиям за сто_

лом). Параллельно внутри каждого занятия мы формируем последо_

вательности действий. При этом взрослый своими эмоциями подчер_

кивает окончание действия или отдельной операции. Возможно вве_

дение каких_то подкреплений в виде еды, любимых занятий и т.д.

С точки зрения смысловых отношений акцент делается на пред_

метно_функциональной составляющей. Как правило, у ребенка с поле_

вым поведением оказывается достаточно мало средств взаимодейст_

вия с окружающим миром. Ведь для того, чтобы осмысленно исполь_

зовать какой_то предмет, надо предвидеть результат такого действия.

Поэтому нам необходимо пройти путь освоения предметных дейст_

вий, по_прежнему обращая внимания на результат действия и на его

эмоциональное значение.

Безусловно, работа с таким ребенком не может идти успешно без

поддержки развития внутриполушарной интеграции. В первую оче_

редь это касается развития устойчивости и избирательности внима_

ния. С этой функцией связана успешность выполнения заданий на

целенаправленную сенсо_моторную координацию (зрительно_мотор_

ную, тактильно_моторную и т.д.) и возможность связывания слова и

действия, что предполагает возможность действовать по инструкции.

Также важное значение приобретает развитие функции программи_

рования и контроля.

Как нетрудно заметить, описываемая здесь среда во многом на_

поминает среду, предлагаемую в бихевиоральных подходах к детям с

нарушением развития эмоционально_волевой сферы. Это действи_

тельно так. Но было бы нелишним сделать одну существенную оговор_

ку. Бихевиоральный подход, если он претендует на научную обосно_

ванность, должен иметь, как и любой метод, определенную целевую

группу, т. е. критерии применения. К сожалению, часто его применя_

ют тотально ко всем детям с эмоционально_волевыми нарушениями,

например, у которых имеется диагноз аутизм. При этом совершенно

не уделяется внимания структуре синдрома в каждом конкретном

случае, т. е. подход применяется чисто механически. Например, обу_

чение всех аутичных детей только по программе TEACCH ведет, по су_

ти, к полнейшему обесцениванию этой методики. Более того, бихевио_

ральные методы часто применяются в отношении детей, и без того

28

склонных к стереотипиям. Конечно, удобно набирать стереотипы с

ребенком, который «садится» на них с потрясающей быстротой, но

можно ли здесь говорить о работе, направленной на эмоциональное

развитие, о том, что любой ребенок, прошедший обучение по подоб_

ной коррекционной программе, будет гибко применять полученные

навыки, ориентируясь на свои переживания и эмоции других людей?

Может быть, именно поэтому за рубежом все чаще можно услышать

мнение, что бихевиоральный подход эффективен с точки зрения ког_

нитивного развития, но оказывается несостоятелен при решении

эмоциональных проблем.

Звено субъектной регуляции

Интеграция этого звена в систему эмоциональной регуляции связа_

на с тем, что ребенок начинает осознавать собственные эмоции как

принадлежащие ему самому. То есть у него появляется осознание

своей внутренней психической жизни. В результате сами эмоции

начинают поддаваться контролю со стороны субъекта. Ребенок ста_

новится способен самостоятельно ставить перед собой цели соглас_

но своим переживаниям, а не опираться на знакомые схемы поведе_

ния. Появляется осознанный выбор, поведение ребенка определяет не

освоенность предлагаемого, а его привлекательность для него как

субъекта, имеющего определенные интересы, предпочтения, основан_

ные на предыдущем эмоциональном опыте. Появляется возможность

гибко использовать сформированные навыки, освоенные формы по_

ведения для достижения цели. Нужно отметить, что при нормальном

функционировании звена субъектной регуляции, но дезинтеграции

звена предметно_последовательной регуляции возникают поведенчес_

кие проблемы, обусловленные недостатком навыков: например, аг_

рессивное поведение как форма общения при несформированности

других средств и форм общения. При включении этого звена появля_

ется возможность адекватно переносить навык в новую ситуацию. При

наличии хорошо функционирующего звена предметно_последова_

тельностной регуляции, но слабости звена субъектной регуляции

ребенок строит свое поведение на основе внешних опор, т. е. в зави_

симости от ситуации. В результате мы видим ребенка, у которого по_

лученные навыки с трудом переносятся в новую ситуацию, ему труд_

но выдержать паузу, не заполненную событиями, которые играют

роль внешних опор.

исследования и методология 29

При интеграции звена субъектной регуляции также появляется

игра, в которой ребенок сам у себя вызывает определенную эмоцию,

но не захватывается ею, т. е. эмоции не овладевают поведением ре_

бенка. Он боится бабы_яги, но даже во время игры его поведение

полностью не определяется этим страхом, и он может закончить игру

и избавиться от страха в любой момент. У ребенка, у которого не

сформирована сюжетная игра, например у детей с выраженным сни_

жением интеллекта, проигрывание эмоций может принимать форму

создания острых эмоциональных ситуаций: улечься на пол, когда

взрослый ведет ребенка, начать раздеваться и т.д. Важно, что при

нормально функционирующем звене субъектной регуляции ребенок

не теряет контроля над такой ситуацией — он следит за реакцией

взрослого, обращает внимание на происходящее вокруг и, что очень

важно, может по собственному желанию завершить конфликт. То

есть ребенок способен дистанцироваться от своей эмоции, что дает

возможность контроля над эмоцией.

У ребенка с дезинтеграцией звена субъектной регуляции игра

носит стереотипный характер, в ней либо отсутствует проигрывание

какой_то эмоции, либо ребенок застревает на одной эмоции, она пол_

ностью начинает диктовать его поведение, он не способен самостоя_

тельно, без внешней опоры, преодолеть ее, т. е. выйти из игры. Как

уже неоднократно отмечалось в литературе, одновременно с этим

ребенок начинает испытывать интерес к эмоциям другого человека, а

также к тем средствам, с помощью которых он может влиять на эмо_

циональные состояния других людей. Обычно авторы делают акцент

на негативном аспекте этого интереса, обращая внимание только на

«добывание» ребенком эмоций других. Но это только одна сторона

медали, ведь вместе с этим открывается возможность к сопережива'

нию, при котором ребенок отчасти идентифицируется с другим, а это

предполагает, что он испытывает его эмоцию, но она не захватывает

его полностью. Этим сопереживание отличается от эмоционального

заражения. Переживая эмоцию, ребенок может взглянуть на нее со

стороны. В этом смысле сопереживание напоминает игру. Здесь так_

же нужно обратить внимание на различие между сопереживанием и

пониманием того, что испытывает другой, основанном исключитель_

но на когнитивном анализе ситуации.

Интеграция этого функционального звена связана с формиро_

ванием саморепрезентации. Поэтому во многих случаях у ребенка при

запуске механизмов звена субъектной регуляции в речи появляется

30

спонтанное употребление местоимения «Я». С другой стороны, у ре_

бенка, находящегося на стадии интеграции звена субъектной регуля_

ции, саморепрезентация носит еще не вполне устойчивый характер,

у него могут появляться некоторые дезадаптивные поведенческие

проявления компенсаторного типа. У такого ребенка можно выявить

наличие пространственных страхов, страха темноты, связанных

с тем, что ребенок еще недостаточно осознает себя в пространстве.

Если у ребенка самосознание еще практически отсутствует, у него нет

и боязни «потерять себя», а значит, нет и пространственных страхов.

В этом случае появление такого рода страхов мы рассматриваем как

позитивный симптом, указывающий на прогресс в развитии систе_

мы эмоциональной регуляции. Другим проявлением запуска нового

функционального звена является появление потребности в ломке

стереотипной ситуации (например, ситуации урока) с целью выде_

литься, вычленить себя из стереотипа (непослушание, шалость). Надо

отметить, что это также может приводить к временной дезадаптации.

Иногда в подобных случаях ребенок действует по принципу: «Меня

ругают, значит, я существую». При возникновении таких проблем

можно создавать ситуации, где ребенку отводится какая_то особая

роль, отличающая его от остальных, но имеющая конструктивную

направленность,— помощник учителя, «ведущий» в игре и т.д.

Развивающая среда, способствующая интеграции механизмов

звена субъектной регуляции, должна прежде всего способствовать

развитию у ребенка саморепрезентации. В основе этого лежит фор_

мирование физических границ «Я» — «не Я» и эмоциональных гра_

ниц «Я» — «Другой». Наиболее естественно такая среда может стро_

иться в рамках совместной деятельности.

С точки зрения пространственно'временной организации мы

предлагаем ребенку динамическую, изменяющуюся среду. Однако это

не означает, что нет никаких инвариантных, устойчивых регулято_

ров поведения. В качестве таких регуляторов выступают правила, ко_

торым должны подчиняться как ребенок, так и взрослый. Можно ска_

зать, что такая среда предполагает свободу в границах установлен_

ных правил. Часто такую среду удается построить в рамках игровой

терапии, в ходе совместной деятельности на занятиях арт_терапев_

та, в терапевтической (например, керамической) мастерской.

Эмоциональная составляющая строится на основании партнер'

ских отношений. Важно, с одной стороны, поддержать собственную

активность ребенка, а с другой, обозначить эмоциональную грани_

исследования и методология 31

цу «Я»–«Ты». Правила — это то, чему подчинены и ребенок, и взрос_

лый. Правила регулируют ситуацию. Но поскольку внутри этих пра_

вил существует свобода выбора и творческой активности, то в этой

зоне свободы возможно возникновение ситуаций, когда желания и

эмоции взрослого и ребенка вступают в конфликт. Взрослый должен

как можно более четко обозначить свою эмоцию, показать, с одной

стороны, свою заинтересованность в деятельности, осуществляемой

совместно с ребенком, а с другой стороны, готовность отстаивать

свою точку зрения («Ты уже долго играешь, теперь дай поиграть мне»).

Очень важно при этом не «захлестнуть» своими эмоциями собствен'

ную активность ребенка, а также показать выход из конфликтной

ситуации.

Смысловые отношения смещаются на эмоциональную составля'

ющую. В центре внимания находится то, что испытывает каждый уча_

стник в ходе совместной деятельности. Часто здесь оказывается уме_

стен эмоциональный комментарий, т. е. взрослый вербализует для

ребенка его эмоции, помогает ему в их категоризации. То же самое

касается и комментария сенсорных ощущений, других переживаний.

Описываемая здесь среда ориентирована преимущественно на

формирование эмоциональных границ «Я»–«Другой». Вместе с тем,

в ходе развития саморепрезентации формированию эмоциональных

границ предшествует построение физических границ «Я»–«не Я». При

неспособности ребенка определять место тактильного воздействия,

игнорировании частей тела и определенных зон ближайшего про_

странства (т. е. того пространства, в котором ребенок может опери_

ровать руками), моторной дискоординации или при стремлении про_

игрывать определенные сенсорные ощущения, пространственную

организацию движений — перед выстраиванием такой развивающей

среды необходим коррекционный этап, который включал бы занятия,

направленные на освоение собственного тела. При этом целью таких

занятий является уже не столько построение всевозможных коорди_

наций (типа глаз–рука) и отработка двигательных навыков, сколько

формирование у ребенка осознанного образа собственного тела, об_

раза физического «Я». Здесь подходят разнообразные игры, в кото_

рых части тела выступают как отдельные участники (истории про

пальчики, разыгрывание сюжетов на теле1; игры «Поймай свою руку,

1 См. статью «Использование сказок...» в настоящем сборнике.

32

ногу», когда взрослый держит ребенка, например, за руку и мешает

поймать ее другой рукой); отбивание ритмов на груди под стихи (сна_

чала совместно со взрослым, а затем самостоятельно), пропевание с

одновременным постукиванием по груди — т. е. те виды занятий, ко_

торые способствуют осознанию себя через дыхание; различные игры

с зеркалом (когда ребенок видит, что он делает; одновременно мо_

жет добавляться комментарий взрослого). Такие занятия имеет смысл

проводить в среде комфортного, а не развивающего типа.

Возвращаясь к нейробиологической точке зрения, можно заме_

тить, что формирование саморепрезентации тесно связано с разви_

тием межполушарного взаимодействия. Действительно, как мы час_

то замечали в собственной практике, появление ведущей руки часто

по времени совпадает с появлением местоимения «я». Таким обра_

зом, занятия, направленные на формирование двуручной деятельно_

сти, реципрокного взаимодействия, а в дальнейшем на поддержание

формирования ведущей руки и переноса через среднюю линию, так_

же будут способствовать запуску механизмов звена субъектной регу_

ляции. Нужно отметить, что механический моторный перенос через

среднюю линию не имеет никакого отношения к межполушарному

взаимодействию, о нем можно говорить только в том случае, когда

ребенок активно следит за тем, что он делает рукой в контралатераль_

ном зрительном поле.

Среда в нашем понимании — это система предметно_временных,

эмоциональных и смысловых отношений. Таким образом, она не

может быть связана с каким_то одним типом занятий, будь то дефек_

тологическое, музыкальное, игровое или нейропсихологическое за_

нятие. Тот или иной тип среды складывается на любом занятии. Воп_

рос заключается в том, насколько осмысленно специалист моделиру_

ет эти отношения в процессе решения своих специальных задач. Еще

раз хочется подчеркнуть, что в процессе коррекционной работы мак_

симально эффективное моделирование сред для каждого конкретно_

го ребенка невозможно без тесного сотрудничества всех специалис_

тов, вовлеченных во взаимодействие с этим ребенком.

Литература

1. Брунер Дж. Психология познания.— М.: Прогресс, 1977.

2. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М.

Эмоциональные нарушения в детском возрасте.— М.: МГУ, 1990.

3. Ортони А., Клоур Дж., Коллинз А. Когнитивная структура эмоций

(в кн. «Язык и интелект.— М.: Прогресс, 1996).

4. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность.— М.: Педагогика, 1986.—

с. 160–164.

5. Gainotti G. «The meaning of emotions disturbance resulting from unila_

teral brain injury» (в кн. «Experimental brain research», series 18, Springer_

Verlag Berlin_Heidelberg, 1989).

6. LeDoux, J.E. Cognitive_emotional interactions in the brain.— Cognition

and emotion, № 3, 1989.__

Australian Occupational Therapy Journal (1999) 46

Синдром сенсорной защиты: педиатрическая точка зрения

и анализ конкретного случая

Перевод с англ. Д. Ермолаева

Синдром сенсорной защиты включает саму сенсорную защиту и связанные с ней

нарушения поведения, возникающие в том случае, когда взрослый или ребенок

воспринимает сенсорный стимул, не несущий какой-либо угрозы, как потенциально

опасный. В этой статье представлен анализ случая, в котором был выявлен

синдром сенсорной защиты, и проведена соответствующая терапия. Была еще

раз подтверждена высокая эффективность техники сенсорной суммации.

Описываются эффективные бихевиоральные стратегии, обсуждается проблема

дифференциальной диагностики между сенсорной защитой и некоторыми другими

нарушениями, в частности, относящимися к аутистическому спектру.

Рассматриваются три уровня выраженности сенсорной защиты, описанные

P. Willbarger и V. Willbarger, которые, с одной стороны, способствуют более

четкой постановке диагноза, а с другой – указывают путь, по которому должны

идти дальнейшие исследования.

Введение

Тактильная чувствительность является основой человеческого

существования. Это первая система, которая начинает функционировать еще до

рождения ребенка. До развития речи, моторных способностей и познавательных

функций мы зависим, главным образом, от функционирования именно этой

системы. Тактильная информация поступает через кожу, тактильные рецепторы

активируются внешними стимулами, такими как прикосновение, давление, болевое

раздражение или изменение температуры (Royeen и Lane 1991). Теория сенсорной

интеграции (Ayers 1975) рассматривает связь между центральной переработкой

тактильной информации и поведенческими реакциями, она также объясняет, как

мы распознаем тактильные стимулы, описывает феномен тактильной защиты.

Эта теория помогает объяснить как нормальное, так и отклоняющееся поведение,

поскольку она дает возможность понять, каким образом мы реагируем на

определенные стимулы и ситуации и почему это происходит именно так, а не иначе

(Royeen и Lane 1991).

Исследования Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991) позволили расширить те

представления, которые были раскрыты в теории Ayres. Wilbarger и Wilbarger

(1990, 1991) подробно описали механизм сенсорной защиты и выделили нарушения

поведения и аффективной сферы, связанные с этим механизмом, в особый класс –

аффективные сенсорные нарушения (sensory affective disorder). В настоящей статье

класс нарушений, характеризующихся сенсорной защитой и наличием

аффективных сенсорных нарушений, предложено называть синдромом сенсорной

защиты. Хотя термин синдром сенсорной защиты не имеет широкого

распространения, понятие синдром, под которым понимается сочетание

определенных симптомов (Budget Macquarie Dictionary 1982), использовалось

и ранее применительно к сенсорной защите, в частности в работах Wilbarger и

Wilbarger (1990).

2

В настоящей статье рассказано о результатах исследований в области

сенсорной защиты, а также о случаях сенсорной защиты, имевших место в практике

австралийских педиатров. Таким образом, в статье содержится дополнительная

информация об этом синдроме, который достаточно широко распространен. Анализ

конкретного случая демонстрирует, как можно диагностировать этот синдром,

а также рассказывает о возможных способах работы с ним. Рассматривается

дифференцированная диагностика данного синдрома.

Теоретические основы

Ayers (1975) описал поведенческие реакции, которые можно обозначить как

избегание и настороженность в ответ на прикосновение, которые встречаются

у детей с трудностями обучения. Такую реакцию он обозначил как тактильная

защита. Он сформулировал первую теорию, призванную объяснить клинический

синдром, заключающийся в тактильной защите, повышенной отвлекаемости и

повышении уровня общей активности (Royеen и Lane 1991). В настоящее время

предполагается, что тактильная защита является проявлением нарушения

переработки тактильной информации и регуляции поведения в ответ на данное

воздействие (Royeen и Lane 1991). Royeen и Lane (1991) подробно описали

симптомы, характерные для тактильной защиты (табл. 1).

Согласно Ayers, тактильная защита возникает тогда, когда дорсальные

отделы системы медиальной петли (осуществляет передачу тактильной

информации, информации о вибрации, давлении, проприоцептивной

информации, а также информации, связанной с наличием двух тактильных

раздражителей, расположенных рядом) не могут оказать тормозное влияние на

спиноталамическую систему (задействована в передаче болевых раздражений,

сильных тактильных воздействий, щекочущих раздражителей, а также

температурных раздражений). В результате этого легкие прикосновения,

используемые, например, при установлении тактильного контакта, вызывают

оборонительные поведенческие реакции, а также выраженные эмоциональные

реакции (Royeen и Lane 1991). Ayres рассматривал нервную систему как

обеспечивающую непрерывный процесс переработки информации и генерации

ответа, при этом «в начале каждого такого цикла происходит определение

степени опасности, исходящей от стимула, а в конце происходит интерпретация

информации и генерация дифференцированного ответа» (Royeen и Lane 1991; с.

214). Таким образом, Ayres предполагал, что тактильная система имеет двойное

значение: она несет оборонительную функцию и функцию распознавания.

Таблица 1

Поведенческие реакции, обусловленные тактильной защитой

Поведенческие

реакции

Описание поведенческих реакций

Избегание

прикосновений

А) Избегание одежды из некоторых материалов

(шероховатых или колючих), необычные предпочтения в

одежде (например, мягкие материалы, кальсоны под

брюки)

B) Стремление стать в конце шеренги, чтобы избежать

соприкосновения с другими детьми

С) Стремление избежать дружеских прикосновений,

взаимодействий, которые подразумевают

прикосновения, включая прикосновения к лицу

D) Избегание игр, которые включают телесный контакт,

3

что иногда проявляется в стремлении играть в

одиночестве.

Резко негативные

реакции в ответ на

прикосновения, не

заключающие в себе

какой-то угрозы

A) Протест, стремление вырваться из объятий

B) Резко негативная реакция при выполнении

повседневных процедур, таких как прием ванны,

стрижка ногтей и волос, а также умывание

С) Реакция отвращения при посещении стоматолога

D) Неприязнь по отношению к некоторым материалам:

косметике, клею, песку и т.д.

Необычные

эмоциональные реакции

в ответ на

прикосновения, не

заключающие в себе

какой-то угрозы

A) Возрастание силы стрессовой реакции при попадании

в толпу

B) Протест, отвержение, негативная эмоциональная

реакция при тактильном контакте, включая интимные

отношения

Теория управляющего фильтра предполагала, что в задних рогах спинного

мозга имеются вставочные нейроны, которые регулируют поступление болевых

сигналов в центральную нервную систему. На чувствительность этого фильтра

оказывает влияние как поступающая тактильная информация, так и нисходящие

кортикальные воздействия. Тактильные сигналы, поступление которых

связывалось преимущественно с информацией о давлении или других тактильных

воздействиях, передающихся с помощью дорсальных отделов системы медиальной

петли, согласно этой теории, активируют фильтр, что приводит к затруднению

поступления болевых импульсов к центральной нервной системе. Болевые

импульсы, поступающие при участии спиноталамической системы, напротив,

подавляют нейроны-фильтры, что позволяет осуществлять передачу информации о

болевых раздражителях на более высокие уровни центральной нервной системы.

Другими факторами, влияющими на пропускную способность фильтра, являются

уровень тревожности, ожидания, а также концентрация внимания (Royeen и Lane

1991). Ayres оценил потенциальные возможности этой теории относительно

проблемы тактильной защиты, предположив, что сильное тактильное воздействие

по типу надавливания, информация о котором поступает при участии дорсальных

отделов системы медиальной петли, должно приводить к активации вставочных

нейронов. Таким образом, сильное давящее воздействие должно приводить к

снижению интенсивности оборонительной реакции, а это, в свою очередь, должно

приводить к снижению общего возбуждения и отвлекаемости. В недавно

проведенных исследованиях так и не было получено подтверждение теории

фильтра (то есть не было выявлено соответствующих вставочных нейронов)

(Royeen и Lane 1991).

Было выяснено, что тактильная защита и опознание тактильного стимула не

являются двумя этапами единого процесса обработки информации, как предполагал

Ayres; это два отдельных процесса переработки тактильной информации (Royeen и

Lane 1991). Поэтому снижение тактильной защиты не может автоматически

приводить к улучшению опознания тактильных стимулов. Таким образом, могут

встречаться дети как с одним из этих двух нарушений, так и с обоими.

В настоящее время считается, что тактильная защита является следствием

«нарушения переработки поступающей информации о тактильных стимулах

на уровне мозговых функциональных систем» (Royeen и Lane 1991; с. 120), описан

более широкий диапазон сенсорных нарушений. Эти нарушения включают

4

обонятельную, слуховую, зрительную защиты, тревогу по поводу своей

неустойчивости и резко отрицательные эмоциональные реакции в ответ на

вестибулярные раздражители. Согласно представлениям Royeen и Lane тактильная

защита является «одним из компонентов широкого класса сенсорных нарушений»

(Royeen и Lane 1991; с. 121). Сенсорная защита (чрезвычайно высокая

чувствительность по отношению к внешним стимулам) и сенсорное игнорирование

(отсутствие проявлений какой-либо чувствительности по отношению к внешним

стимулам), по-видимому, это крайние варианты регистрации внешних

раздражителей (Royeen и Lane 1991). Поскольку, как предполагается, сенсорная

защита, сенсорное игнорирование и тактильная защита возникают из-за нарушений

мозговых процессов переработки информации, для описания этих нарушений

используется общий термин – нарушения переработки сенсорной информации.

Теория нарушения переработки сенсорной информации все еще

развивается, и в настоящее время ее авторы делают акцент на преобладающей роли

в этом нарушении дисфункции лимбической системы, которая отвечает за переход

сенсорной информации на более высокие уровни (Royeen и Lane 1991).

Эта гипотеза позволяет объяснить частое сочетание нарушений переработки

сенсорной информации с эмоциональными нарушениями и нарушениями

социального поведения (Royeen и Lane 1991; Bennett и Peterson 1995). Лимбическая

система в этой теории рассматривается как звено, которое позволяет связать данное

нарушение с восприятием боли. Особенности болевой рецепции лежат в

теоретической основе как тактильной, так и сенсорной защиты (Royeen и Lane

1991). С тех пор как Ayers впервые описал тактильную защиту, в работах,

развивающих это направление, появился целый ряд терминов, касающихся

сенсорных дисфункций. В таблице 2 приводится ряд этих терминов.

Таблица 2

Термины, касающиеся вопроса сенсорной защиты, и их определения

Термин Определение

Соматосенсорные процессы Связь обработки тактильной и проприоцептивной

информации с праксисом.

Тактильное распознавание Способность точно определять локализацию

тактильного воздействия, включая

стереогностические возможности.

Тактильная защита Одно из проявлений сенсорной защиты,

заключающееся в невозможности правильно

оценить аффективное значение тактильного

раздражителя.

Сенсорное игнорирование Резкое снижение сенсорной чувствительности,

отсутствие возбуждения в ответ на сенсорное

воздействие, повышение болевого порога.

Сенсорная защита Защита может наблюдаться в обонятельной,

тактильной, зрительной и слуховой

модальностях. Имеют место также случаи

чувства неустойчивости и резко негативные

реакции в ответ на вестибулярные раздражители.

Нарушения переработки

сенсорной информации

Общий термин для снижения чувствительности,

сенсорной защиты.

5

Синдром сенсорной защиты

Синдром сенсорной защиты впервые был описан Wilbarger и Wilbarger

(1990, 1991). Wilbarger и Wilbarger описали сенсорную защиту как «тенденцию

давать негативную реакцию, часто сопровождающуюся тревогой, в ответ на

сенсорные стимулы, которые обычно считаются не представляющими угрозы и не

вызывающими раздражения» (Wilbarger и Wilbarger 1991, с. 3). Таким образом,

синдром включает саму сенсорную защиту, а также поведенческие реакции,

которые обусловлены этой дисфункцией.

У нас имеются определенные ожидания относительно ситуации

взаимодействия с тем или иным сенсорным стимулом. Например, мы ожидаем, что

объятия будут приятны для нас, а не болезненны, а когда нам делают инъекцию,

мы ожидаем почувствовать именно укол, а, скажем, не испытать ощущение,

возникающее при ожоге (Wilbarger и Wilbarger 1990). Если мы сталкиваемся

с ситуацией, в отношении последствий которой у нас нет определенных ожиданий,

то появляется волнение и тревога. Один из аспектов взаимосвязи обработки

сенсорной информации и функции лимбической системы заключается в том, что

тревога, возникающая в стрессовой ситуации, может приводить к повышению

сенсорной защиты. Wilbarger и Wilbarger делают акцент на том, что на базе сенсор-

ной защиты могут возникать эмоциональные проблемы, что приводит

к поведенческим проявлениям аффективного сенсорного нарушения. Было сделано

предположение, что у детей с сенсорной защитой вторично будут возникать

эмоциональные проблемы или уверенность в том, что они ненормальны (Kinnearly

et al. 1995). Определяя сенсорную защиту как гиперактивность системы защиты,

Wilbarger и Wilbarger подчеркивают, что, оставаясь непроработанным, этот синд-

ром может негативно отражаться на различных аспектах повседневной жизни.

Синдром сенсорной защиты может вызывать избегание тех или иных ситуаций,

приводить к гиперактивности, эмоциональной лабильности и поиску тех или иных

сенсорных ощущений. В таблице 3 описаны проявления сенсорной защиты в

различных модальностях.

Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991) и Royeen и Lane (1991) уделяют большое

внимание не только сенсорной защите, но и поведенческим особенностям,

обусловленным этим нарушением. Специфические формы поведения могут

становиться частью защитного механизма, также внутрисемейные отношения могут

приводить к гиперопеке. Wilbarger и Wilbarger вводят понятие «заложник

родителей». Это наблюдается в тех семьях, где ребенок таким образом организует

и ограничивает жизнь семьи, что в свою очередь, и для родителей ситуация

становится менее дискомфортной.

Таблица 3

Характеристики сенсорной защиты

Тип защиты Поведенческие реакции

Тактильная защита Избегание прикосновений других людей.

Протестные реакции при мытье или стрижке

волос. Чувство раздражения от некоторых видов

одежды. Избегание толпы. Негативные реакции

при пачканье рук или ног. Бросание с грохотом

различных предметов как способ получения

сенсорных ощущений.

Оральная защита Избегание пищи определенной текстуры. Ребенок

не тянет различные предметы в рот. Неприятна

чистка зубов и умывание. Проблемы с едой.

6

Гравитационная защита Иррациональный страх при изменении

положения тела или движении. Ребенок боится

отрывать ноги от земли и запрокидывать голову.

Защитная реакция в ответ на

изменение положения тела

Страх и избегание определенных движений из-за

слабости механизмов поддержания осанки.

Зрительная защита Гиперчувствительность по отношению к свету и

зрительным раздражителям. Возможно избегание

глазного контакта.

Слуховая защита Гиперчувствительность по отношению к

определенным звукам, может проявляться в

раздражении и страхе при появлении шума

пылесоса, мотора и т.п. Иногда ребенок начинает

сам шуметь, чтобы заглушить внешние звуки.

Другие Вкусовая и обонятельная защиты.

Wilbarger и Wilbarger (1991) выделяют три степени тяжести синдрома

сенсорной защиты: легкий, умеренный и тяжелый. В таблице 4 даны описания

каждого из этих уровней. Если говорить кратко, то 1) легкая степень применима

к тем детям, которые «привередливы», «гиперчувствительны» или сопротивляются

каким-либо изменениям; 2) сенсорная защита умеренной степени отражается на

двух или более аспектах жизни ребенка; 3) сенсорная защита тяжелой степени

отражается на всей повседневной жизни. Wilbarger и Wilbarger отмечают, что таким

детям обычно ставились коморбидные диагнозы, аутизм, задержка психического

развития и эмоциональные нарушения а также, что выраженность сенсорной

защиты может зависеть как от проводимой терапии, так и от уровня психического

развития.

Таблица 4

Уровни тяжести синдрома сенсорной защиты

Степень тяжести Описание

Легкая Речь идет о тех вполне «нормальных» детях, которых можно

описать, как чересчур привередливых, гиперчувствительных,

немного возбудимых, протестующих __________против каких-либо

изменений, слегка гиперпроизвольных. Они могут быть

чудаковаты в выборе одежды и еды. Им могут требоваться

повышенные произвольные усилия, чтобы вступить в контакт

с другими людьми. Когда у них не остается сил, чтобы дальше

продолжать контакт, они могут давать эмоциональные срывыпо типу стрессовых реакций.Умеренная Сенсорная защита такого уровня оказывает воздействие на два или более аспекта жизни ребенка. У таких детей наблюдаютсявыраженные проблемы в плане взаимодействия с другимилюдьми – они либо чрезвычайно агрессивны, либо прибегаютк самоизоляции. Могут быть ослаблены навыкисамообслуживания. В школе много проблем из-за трудностейконцентрации внимания и поведенческих отклонений.Терапия в форме рациональных объяснений и игры можетбыть затруднена из-за страха и протеста при измененииситуации.Тяжелая Сенсорная защита такого уровня затрагивает все аспектыповседневной жизни ребенка. У этих детей, как правило, стоятразличные диагнозы типа: задержка психического развития,

аутизм, эмоциональные нарушения. Отчетливое избегание

одних сенсорных раздражителей и настойчивый поиск других.

Работа с синдромом сенсорной защиты приводит, во-первых, к

снижению проблем в плане взаимодействия с теми или иными

сенсорными стимулами, а, во-вторых, повышает

эффективность других форм терапии.

Диагностика синдрома сенсорной защиты

Диагностика нарушений переработки сенсорной информации проводится

преимущественно нестандартизированными методами (очевидно, под стандар-

тизированными методами понимаются диагностические шкалы), путем

наблюдения и оценки возможностей ребенка. Диагностика осуществляется на

основе 1) опроса; 2) определенных тактильных проб, во время которых проводится

наблюдение за поведенческими реакциями (при этом, как правило, не дается

балльной оценки); 3) исследований сенсорных способностей; а также

4) наблюдения за ребенком во время сенсорных игр (например, отмечаются

поведенческие реакции ребенка при рисовании пальцами). Диагноз ставится только

в том случае, если целая серия поведенческих реакций указывает на данную

дисфункцию. Еще раз вернемся к таблицам 1 и 3, где представлены поведенческие

реакции, характерные для нарушений переработки тактильной информации и

сенсорных дисфункций. Royeen разработал для диагностики тактильной защиты

«Опросник для оценки тактильных функций детей младшего школьного возраста»

(Touch Inventory for Elementary School-Aged Children – TIE) (Royeen и Lane 1991,

с. 134-135). Проведение TIE занимает около 10 минут. Экспериментатор просит

отвечать детей на вопросы, используя различные по размеру кубики, которые

соответствуют одному из трех вариантов ответа. Ответы могут быть типа «нет»

(маленький кубик), «немного» (средний кубик) или «да» (большой кубик).

Опросник включает 26 вопросов, все они связаны с восприятием ребенком

тактильных стимулов. Для выявления сенсорной защиты у детей в возрасте от

рождения до трех лет была разработана «Шкала оценки сенсорных способностей

для младенцев и детей раннего возраста» (Sensory Rating Scale for Infants and Young

Children) (Provost и Oetter 1993). Эта шкала имеет два варианта: вариант А

разработан для детей от рождения до 8 месяцев, а вариант В для детей от 9 месяцев

до трех лет.

Работа с синдромом сенсорной защиты

Для работы с синдромом сенсорной защиты Wilbarger и Wilbarger (1990,

1991) использовали трехуровневый подход. Во-первых, это рациональное

объяснение; во-вторых, сенсорная диета; в-третьих, направленное воздействие,

включающее технику сенсорной суммации. Таблица 5 дает более подробное

описание техник, предложенных Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991).

Таблица 5

Работа с синдромом сенсорной защиты, включающая технику сенсорной

суммации

Терапевтическое

воздействие

Описание

Объяснение ситуации Объяснение может снижать тревогу, поскольку пациенту

может быть неясно собственное поведение.

8

Сенсорная диета или

модификация среды

Снижение внешней стимуляции приводит, например, к

снижению вероятности столкновения с неожиданным

неприятным стимулом, вызывая тем самым увеличение

активности, направленной на поиск более приемлемого

сенсорного опыта.

Прямое воздействие 1. Техника сенсорной суммации: Энергичное растирание

рук, ног, спины мягкой щеткой. Сразу после растирания,

делается 10 осторожных глубоких нажимов на суставы

рук и ног для растяжения связок, затем наносятся

осторожные удары по пальцам рук и ног. Применяется эта

техника через каждые два часа в дневное время в течение

двух недель. Предостережения: никогда не растирайте

область рта, избегайте нечетких смазанных движений, не

применяйте растирания к детям до 2 месяцев, не

используйте неэластичные царапающие щетки.

2. Специальная поведенческая терапия.

3. В случае оральной сенсорной защиты пальцами

проводится стимуляция десен, затем большим пальцем

примерно в течение 2 секунд осуществляется легкое

нажатие на верхнее небо.

Дифференциальный диагноз

Как отмечают Royeen и Lane (1991), тактильная защита редко наблюдается

как отдельное нарушение. При тактильной защите возникает ряд вторичных

поведенческих нарушений – гипервозбудимость, отвлекаемость, перцептивно-

моторные проблемы, а также эмоциональные нарушения. Тем не менее выявление

тактильной защиты основано на наблюдении за всем паттерном реакций в ответ на

прикосновение, которые и составляют основу синдрома тактильной защиты.

Wilbarger и Wilbarger, выдвигая на первый план в качестве основных проявлений

сенсорной защиты поведенческие и эмоциональные нарушения, отмечают, что

аффективное сенсорное расстройство возникает как следствие эмоционального

дестресса в том случае, когда сенсорная защита оказалась не проработанной.

Терапевт обязан увидеть различие между эмоциональными реакциями,

возникающими как последствие тактильной и сенсорной защиты, и первичными

эмоциональными нарушениями. Другими словами, необходимо установить

первичную причину отклоняющегося поведения. Для постановки диагноза

используется длительное наблюдение, стандартизированные и нестандарти-

зированные исследования, а также беседа с родителями, преподавателями и

лечащими врачами. Наша педиатрическая практика показывает, что дифферен-

циальная диагностика между сенсорной защитой и аутизмом имеет большое

значение, поскольку оба нарушения имеют сходные проявления.

В настоящей статье будет описан случай 5-летнего мальчика, который

демонстрирует, как выявляется синдром сенсорной защиты и как с ним можно

работать, согласно рекомендациям Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991). Анализ

включает описание тех диагностических и терапевтических приемов, которые были

нами использованы. Родители мальчика дали согласие на публикацию этой статьи.

Реальное имя мальчика в тексте не упоминается.

9

Анализ конкретного случая

Предварительная информация

«Джон» был направлен на occupational therapy воспитателем детского сада

и участковым педиатром из-за поведенческих проблем и трудностей в социальной

адаптации. Поскольку наблюдалась весьма серьезная поведенческая дезадаптация,

был поставлен вопрос о наличии синдрома Аспергера. Синдром Аспергера рас-

сматривается как нарушение аутистического спектра, при котором имеет место

достаточно высокий уровень развития. Дети с синдромом Аспергера имеют мно-

жество хорошо развитых способностей, но при этом они необычно реагируют на

сенсорные стимулы, проявляют слабость интеграции социального, эмоционального

и коммуникативного компонентов поведения, очень привязаны к привычной

ситуации и при ее изменении могут давать стрессовые реакции, у них также часто

встречается моторная неловкость (Ehlers и Gillberg 1993; Freeman 1993; Simblett и

Wilson 1993). Джон был обследован первым автором этой статьи как в условиях

детского сада, так и дома.

Первое наблюдение за ребенком в детском саду

Во время проведения наблюдения в детском саду отмечалось, что Джон

не любит, когда к нему прикасаются, ему также не нравилось находиться в группе

детей. Он предпочитал не откликаться на предложение заняться чем-нибудь вместе

с другими детьми. Если его принуждали, он начинал отбиваться руками и ногами.

После таких инцидентов оставшееся время в группе он проводил за тем, что вращал

на полу пластмассовый мячик. Когда он играл один, такого поведения не

наблюдалось, хотя оно могло возникать и в тот момент, когда детей приглашали

зайти в группу. Когда __ а он играл в песочнице, он старался сохранять с другими

детьми определенную дистанцию.

Наблюдение дома

Джон жил на ферме вместе с родителями и младшей сестрой. Когда мы

приехали, Джон играл в песочнице. Увидев нас, он переключился на мячик.

Мы поздоровались с Джоном, но без какого-либо физического контакта. В это

время все взрослые, за исключением папы Джона, оставались в доме. Папа

уговорил его зайти домой. Войдя в прихожую, мы не стали пытаться приблизиться

к Джону, а предложили ему взглянуть на игрушки, которые мы разложили на полу

(Миллеровский набор для оценки психического развития дошкольников – MAP –

Miller, 1988). Джон предпочел обратиться к своим игрушкам. После недолгого

общения, которое происходило на полу, Джон предложил первому автору пройти

с ним в его спальню, а второй автор остался разговаривать с родителями.

Наблюдение в игре.

В рамках того небольшого наблюдения, которое проводилось в спальне,

было отмечено, что Джон был достаточно гибок в игре, мог принять предложения

взрослого, а на некоторые ситуации, возникающие в игре, смеялся. Его способность

к символической игре также проявились в этой ситуации – он представлял объекты,

которых не было на самом деле, приписывал объектам различные свойства –

например, у него была летающая тележка. Не было замечено никаких повторяю-

щихся элементов или сужения круга интересов. Сюжет игры указывал на

10

логическое, последовательное мышление, которое необходимо для развития

сюжетной игры. Вскоре также были задействованы игрушки из MAP.

Миллеровская методика оценки психического развития дошкольников

MAP – это стандартизированная методика, предназначенная для оценки

способностей дошкольника и дающая целостное представление о развитии ребенка

от 2 лет 9 месяцев до 5 лет 8 месяцев (Miller 1988). Пять показателей отражают

неврологический статус (базовый показатель), координированность общей, тонкой

и оральной моторики (координантный показатель), вербальное развитие

(вербальный показатель), зрительное восприятие (невербальный показатель) и

показатель выполнения сложных заданий. Последний показатель направлен на

оценку возможности ребенка сопоставлять различную информацию. Оценки

даются в процентах, при этом нормальный разброс составляет 16–84%. Оценки

варьируют от 1% (низкий) до * (высокий). При интерпретации MAP высокая

оценка рассматривается как «уровень развития средний или выше среднего», при

этом не удается достоверно оценить, насколько развитие превышает средний

уровень. Таким образом, оценку лучше представлять как *, нежели в процентном

эквиваленте. Мы посчитали, что MAP подходит для Джона, поскольку базовый

показатель отражает неврологические и нейромоторные аспекты развития,

оценивая чувствительность ощущениям от движения и позы тела, к ощущениям от

прикосновения, а также позволяет оценить отдельные компоненты движения.

В таблице 6 приведены данные по всем показателям. Они показывают, что

развитие дошкольных способностей Джона было в границах нормы. Однако

по базовому показателю оценка была достаточно низкая. Во время проведения

пальцевого теста, когда от Джона требовалось с закрытыми глазами определить, к

какому пальцу прикасаются, он испытывал сильный дискомфорт. Он вырывал руку,

отклонялся в сторону всем телом. Но в ответ на уговоры он неохотно возвращал

руки на стол. Когда его спросили, понравилась ли ему эта игра, он сказал, что это

было «отвратительно». Джон продемонстрировал хорошие способности к определе-

нию места прикосновения при наличии тактильной защиты. Трудными для Джона

оказались задания, в которых требуется совершать определенные движения

без зрительного контроля.

Таблица 6

Результаты MAP, полученные при первичном осмотре

Показатель Оценка

Общий балл 55%

Основной показатель 1%

Координатный показатель *

Вербальный показатель 48%

Невербальный показатель (зрительное

восприятие)

53%

Сложные задания *

Сенсорный опросник

Во время посещения ребенка на дому родители заполнили сенсорный

опросник. Результаты приведены в таблице 7. Исходя из этих данных, все

сенсорные воздействия, в той или иной степени, были дискомфортны для Джона.

11

Беседа с родителями

Во время нашего визита домой была проведена всесторонняя беседа

с родителями. Выяснилось, что во время родов Джона были осложнения. Будучи

младенцем, он никогда не открывал широко рот, не сосал соску. До одного года

каких-либо проблем с едой не наблюдалось, после же он начал проявлять

сверхизбирательность в еде. Родители говорили, что Джон никогда не вел себя так,

как его младшая сестра, – он не бегал по саду, не шалил, хотя мог бы копировать ее

поведение. Джон ездил на трехколесном велосипеде под присмотром тренера;

когда он взбирался на стог сена, ему было трудно спуститься вниз; он никогда

не лазил по лестнице. Члены семьи всегда испытывали беспокойство, когда Джона

не было рядом и они не слышали его голоса. Поведение Джона не было импуль-

сивным, он всегда стремился проанализировать новое до того, как ему придется с

этим столкнуться. Из слов папы Джона следовало, что члены семьи никогда

первыми не прикасаются к нему, а только тогда, когда этого захочет сам Джон.

Диагностическое заключение

Учитывая данные MAP, сенсорного опросника, наблюдений, проведенных

в детском саду и дома, анализа символической игры, было сделано заключение о

том, что у Джона синдром сенсорной защиты умеренной степени тяжести

(по Wilbarger и Wilbarger 1991). Джон организовал домашнюю обстановку по типу

«заложник родителей». У него были устойчивые защитные реакции, которые

просматривались в поведении и в привычке крутить шарик в тот момент, когда он

чувствовал опасность. Любая попытка приблизиться к нему, особенно если это

делал посторонний, расценивалась как угроза.

Таблица 7

Данные по сенсорному опроснику, полученные при первичной беседе

Область Наблюдения родителей

Слух Джон начинал нервничать, когда слышал громкие звуки, при

наличии шума его состояние ухудшалось.

Зрение Джон нерешительно поднимался и спускался по ступенькам.

Вкус / Еда Очень избирателен в еде, отказывается пробовать что-то новое.

Осязание Джон часто испытывал беспокойство, когда кто-нибудь

прикасался к нему, его никогда не водили к стоматологу,

поскольку родители видели в этом лишний повод вывести его

из себя, он редко ходил босиком, стрижка волос всегда была

большой проблемой.

Моторика Джон становился всегда очень напряженным, когда его ноги не

чувствовали опоры, у него был страх высоты, он избегал

вскарабкиваться куда-нибудь, не участвовал в играх, в которых

был элемент риска.

Эмоционально-

социальная

сфера

У Джона были выраженные страхи, он никогда не был

эмоционален с кем-либо, кроме своего ближайшего окружения,

Оказываясь вне семьи, всегда испытывал потребность в защите.

Уровень

активности

Джону нравилось находиться в компании знакомых детей,

однако он не проявлял высокой активности, предпочитая сидеть

на одном месте.

Терапия

Для лечения этого синдрома Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991) рекомендуют

использовать технику сенсорной суммации. Они обнаружили, что воздействие на

12

тактильную систему приводит к общему эффекту, распространяющемуся на все

сенсорные системы. Техника включает растирание рук, спины, ног щеткой, затем

делаются 10 надавливаний на суставы рук и ног, в конце осуществляется сенсорное

раздражение пальцев рук и ног. Эту технику рекомендуют проводить с

двухчасовыми перерывами в течение дня на протяжении двух недель. Однако,

исходя из режима дня в этой семье, техника сенсорной суммации проводилась три

раза в день в течение первой недели и 4–5 раз в день в течение второй недели. Было

решено, что после проведения курса сенсорной суммации Джон будет посещать

центр occupational терапии, поскольку после 2-недельного курса могли возникнуть

изменения в поведении, требующие дополнительных терапевтических техник,

которые помогли бы Джону справиться с неадекватными формами поведения,

такими как вращание шарика. С родителями также обсудили вопрос сенсорной

диеты, в связи с вытиранием тела полотенцем после душа, а также наличием в

комнате Джона ковра, имевшего ворсистую структуру.

В течение двух последующих недель взаимодействия Джона с домашними

включало интенсивные сенсорные процедуры. Мама Джона говорила, что в течение

первых дней Джон очень сопротивлялся растираниям. Поскольку, казалось, что

Джон не находится в состоянии хронического стресса, его мама решила

продолжить процедуры. К концу первой недели Джон испытывал ощущение, как от

щекотки. К концу второй недели щекочущие ощущения стали менее сильными

и продолжали сохраняться только на внутренних поверхностях рук и ног.

Результаты терапии в домашних условиях и при посещении центра

Мама Джона рассказала, что после двухнедельного курса сенсорной

суммации в саду он стал менее раздражительным, а в течение групповых занятий

был менее напряженным. Когда он был на экскурсии, то даже взял свою

учительницу за руку. В то время как стричь волосы в местной парикмахерской

по- прежнему было проблемой, в первый раз за 5 лет он дал притронуться к себе

своему дяде. Кроме того, он взял леденец у продавца, который тщетно пытался дать

ему что-нибудь на протяжении нескольких лет. Первое время перед началом

занятий папа Джона старался успокоить его, говоря, что с ним не будут делать

ничего неприятного, в том числе не будут подбрасывать. Джон теперь выглядел

более веселым и не таким напряженным, а дома он был прямо-таки счастливым.

В это время Джон простудился, и ему пришлось сходить к врачу. У врача он вел

себя вполне прилично, так что тот отметил изменения в его поведении. Мама

Джона говорила, что у него улучшилась зрительно-моторная координация, так что

он теперь легко мог попасть по мячу.

Джон все еще крутил шарик, но уже не так яростно, как он это делал

раньше. В саду он соглашался подойти, если воспитательница обещала ему, что не

станет прикасаться к нему. Воспитательница своими словами поощряла Джона

к участию в группе.

Джон посетил центр occupational терапии четыре раза. В начале первого

занятия Джон был очень недоверчив и неохотно соглашался сделать что-нибудь, к

концу того же занятия он прыгал на батуте, подскакивал, сидя на мяче, и готов был

попробовать поиграть на тренажерах, дающих достаточно острые ощущения.

За прошедшие 4 занятия Джон стал очень подвижным, и уровень его активности

возрос. Результат был такой, будто он преодолел то отставание в моторном

развитии, которое наблюдалось в течение 5 лет. Этот рост активности наблюдался

еще в течение 4–5 недель после окончания сенсорных занятий. Джон стал более

13

непослушным (на радость своей сестре), стал участвовать в играх, где нужно было

оторваться от земли. Родители были очень довольны этими результатами. После

четырех занятий стало видно, что Джон очень свободно чувствует себя в знакомой

обстановке. Он выглядел совсем не напряженным и веселым. Можно предполо-

жить, что это было связано со снижением уровня тревожности. Поведенческие

проблемы, которые должны были оказаться в центре внимания после проведенных

занятий, оказались не столь значительными. Думается, что это связано с неболь-

шим возрастом Джона, по этой причине нежелательные формы поведения, такие

как вращение шарика, не носили столь устойчивый характер, как у более старших

детей. На этом терапия была закончена, а родители всегда могли обратиться в

центр. Повторная оценка, проведенная с помощью MAP спустя 6 месяцев,

подтвердила достоверность полученных изменений.

Спустя восемь недель после первичного обследования

Родители Джона связались с центром, чтобы сообщить, что у Джона

появились проблемы в саду. Он не хотел идти в группу и снова крутил шарики.

Мы связались с воспитательницей. Верчение шарика носило характер вспышек,

после которых Джон быстро приходил в себя. Проконсультировавшись еще

с одним терапевтом, мы поняли, что такие вспышки происходили в конце дня, при

этом Джону приходилось на протяжении дня справляться с большими сенсорными

нагрузками, чем это было до проведения терапии. Дома Джон не проявлял никаких

признаков регресса. Как показывал MAP, Джон был ребенком с нормальным

уровнем способностей, он дал хорошую реакцию на терапевтические мероприятия,

но к концу дня в присутствии большого количества детей он истощался.

Спустя пять месяцев после первичного обследования

По мере приближения школьного обучения состояние Джона не

улучшилось. Пробное посещение школы оказалось очень травматичным, поскольку

учитель обнял Джона, на что он отреагировал криками и попытался ударить его.

Учитель посоветовал обратиться в центр occupational терапии, и две последующие

недели мама Джона проводила процедуру сенсорной суммации, растирая его по три

раза ежедневно. Джон хорошо отреагировал на эту процедуру, однако, его

поведение становилось все более ригидным. Он отказывался принимать участие

в совместной деятельности и по-прежнему вращал шарик. При пристальном

наблюдении было замечено, что когда Джон крутит шарик, он очень внимательно

следит за тем, что происходит в комнате и даже так поворачивает свое тело, чтобы

видеть окружающих. Однако в то же время, путем вращения шарика он стремился

уйти из ситуации. В качестве домашнего задания была предложена графическая

техника модификации поведения, где нужно отмечать хорошее поведение

золотыми звездами, а негативное поведение – черными кружками. Но мама Джона

вскоре обнаружила, что все черные кружки срезаны с листа, что убедило нас в том,

что в данном случае эта техника не подходит.

Для Джона была адаптирована еще одна бихевиоральная техника,

включающая систему карточек. Зеленая карточка обозначала «Я хочу в этом

участвовать», а красная карточка обозначала «Я играть не хочу». На следующем

занятии Джон собрался снова повертеть шарик, на полу перед ним с одной стороны

цветной стороной вверх была положена красная карточка, а с другой стороны

зеленая карточка – цветной стороной вниз. Джону объяснили, что когда он крутит

шарик, то ему не хочется играть, и красная карточка соответственно означает

14

«Постойте, я не хочу играть». Ему сказали, что когда он захочет поиграть, ему

следует перевернуть зеленую карточку, так чтобы это было всем видно.

Это означает, что он готов участвовать в предлагаемой деятельности. После этого

объяснения терапевт работал с сестрой Джона, которая очень нуждалась во

внимании и любила, когда с ней играют. В первые 40 минут Джон внимательно

следил за тем, что происходит. Когда он, наконец, перевернул зеленую карточку,

ему предложили поиграть. Джон согласился. Эта техника использовалась на

каждом занятии, и постепенно верчение шарика стало уходить.

Техника с применением карточек использовалась параллельно с техникой

рассказа, описанной Copley и Murchland (1996). Эта техника дополняла сенсорную

диету и прямые воздействия, поскольку она помогала Джону справиться

с окружающей его ситуацией. Джону рассказывалась история о событиях, которые

были для него болезненны. Например, перед повторным визитом в школу был

нарисован рассказ в картинках, отражающих каждый этап. Так, на картинках было

нарисовано, как Джон садится в машину, как он выходит из машины, как он

подходит к воротам, как он подходит к школьной двери, как он вешает свой

портфель на крючок, проходит в класс, садится на мат и т.д. Его мама использовала

эти картинки как историю, которую рассказывают перед сном. Делала она это в

течение двух недель перед походом в школу. Учителю также рассказали об

особенностях Джона. Во время второго посещения школы Джон занервничал, когда

мама вышла из класса. Его учитель, который уже лучше представлял ситуацию,

был уверен, что Джон сядет. Джон действительно уселся.

Спустя шесть месяцев после первичного обследования

В течение всего курса лечения родители заполнили еще два сенсорных

опросника. Один был заполнен по просьбе терапевта, другой по собственной

инициативе. Сравнение результатов заполнения первого и второго опросника

выявило улучшение по нескольким параметрам. Опросник является субъективным

способом оценки, и за счет улучшения состояния Джона, родители стали

испытывать более высокие надежды, нежели это было в начале. Еще большие

изменения были обнаружены при сравнении результатов первого (см. таблицу 7) и

третьего опроса. Bennett и Peterson (1995), оценивая надежность Опросника для

оценки тактильных функций детей младшего школьного возраста, отметили, что

матери часто оценивают своих детей ниже, чем дети оценивают себя сами.

Занижение __________оценок родителями Джона при заполнении первого опросника хорошо

согласуется с данными этого исследования. Повторная оценка с помощью MAP не

выявила у Джона каких-либо проблемных областей. У него не было никаких

признаков волнения при выполнении пальцевой пробы, результаты по Основному

показателю также оказались нормальными. Во время исследования он был очень

общительным и даже просил разрешить ему взобраться терапевту на спину, чтобы

поездить, как на лошади. Родители были поражены его желанием принять участие в

столь рискованной игре и той симпатией, которую он проявил к чужому человеку.

Спустя восемь месяцев после первичного обследования

После Рождественских каникул Джон стал ходить в школу. Его мама

прислала нам письмо, в котором сообщила, что все идет великолепно, что она не

может вытащить Джона из школы домой!

15

Обсуждение

Вышеприведенный случай иллюстрирует проведение диагностики синдрома

сенсорной защиты, который был описан Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991).

От точности диагноза зависит то, насколько успешным окажется терапия.

В описанном случае всестороннее обследование показало, что синдром сенсорной

защиты не осложнен какими-либо другими нарушениями центральной нервной

системы, выявление же данного синдрома позволило подобрать адекватное

лечение. Если бы мы ошибочно поставили диагноз синдром Аспергера, терапия,

применяемая при этом синдроме, могла бы привести к усилению сенсорной защиты

и привела бы к появлению поведенческих проблем. Это бы произошло, если бы

Джона стали бы насильно вовлекать в ту или иную деятельность. На самом деле,

именно этот подход и применялся раньше по отношению к Джону, однако,

абсолютно безрезультатно. Occupational терапевт обладает необходимой квали-

фикацией для постановки диагноза сенсорная защита.

Приведенный пример описывает те успехи, которые достигаются благодаря

лечению, и подтверждает мысль Wilbarger и Wilbarger (1990), что направленное

сенсорное воздействие, осуществляемое в рамках техники сенсорной суммации,

может приводить к «излечению» сенсорной защиты. Reisman и Gross (1992),

используя _ЛЂ__˜___мпсихофизиологические методы измерения активности вегетативной

нервной системы, показали, что мощное тактильное воздействие приводит к

снижению интенсивности вегетативной реакции в ответ на многие сенсорные

воздействия, таким образом, показав тот потенциал, который имеет техника,

основанная на тактильном воздействии, для нормализации вегетативной

реактивности при сенсорной защите. Reisman и Gross в этом исследовании также

выявили положительные функциональные изменения у взрослых испытуемых,

отражающиеся на их повседневной жизни.

Лечение синдрома сенсорной защиты должно быть направлено как на саму

сенсорную защиту, так и на сопровождающие ее поведенческие особенности.

В случае Джона более хороших результатов удавалось добиться, когда наряду с

работой, направленной на сенсорную защиту, проводилась также модификация

среды. После проведения процедуры сенсорной суммации уровень активности

Джона резко возрос. Первый автор наблюдал это и в случае других детей.

Из клинической практики следует, что сенсорная суммация приводит к увеличению

уровня активности с последующей его стабилизацией на уровне, превосходящем

тот, что был до лечения. Wilbarger и Wilbarger (1991) также отмечают увеличение

уровня исследовательской активности.

Этот случай иллюстрирует синдром сенсорной защиты в «чистой» форме.

То есть здесь не было каких-либо сопутствующих нарушений. Диагностический и

терапевтический опыт, который был получен нами в случае Джона, позволяет нам

говорить, что три уровня тяжести синдрома сенсорной защиты, выделенные

Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991), оказались бы гораздо более ясными в

диагностическом и терапевтическом плане, если бы третий уровень был вынесен

в совершенно отдельный класс (см. таблицы 4 и 8). Исходя из этого, в этой статье

предлагается следующее деление уровней, выделенных Wilbarger и Wilbarger:

Класс 1 «Чистый» синдром сенсорной защиты, имеющий две степени

выраженности: легкую и умеренную; Класс 2 Иные клинические состояния

с признаками синдрома сенсорной защиты. Используя эту классификацию, случай

Джона можно отнести ко второму уровню 1-го класса.

16

Таблица 8

Предложенная классификация синдрома сенсорной защиты

Класс Описание

Класс 1

«Чистый» синдром сенсорной защиты.

1-й уровень

легкий

Дети, которые кажутся вполне «нормальными», могут характе-

ризоваться повышенной избирательностью, гиперчувствитель-

ностью, легкой гиперактивностью, сопротивляемостью к

изменениям, слабостью контроля. Их могут раздражать

некоторые, далеко не все, ощущения. Они могут быть особенно

избирательны в одежде, еде. Они проявляют гиперпроизволь-

ность при вступлении в контакт с другими людьми; при

длительном контакте в условиях гиперпроизвольности может

происходить эмоциональный срыв, напоминающий слабый

стресс или вообще не доходящий до уровня стресса.

2-й уровень

умеренный

Синдром такой степени тяжести влияет на два или более

аспектов во всех остальных отношениях «нормальной» жизни

ребенка. Такие дети имеют проблемы в общении с другими –

они проявляют либо повышенную агрессивность, либо самоизо-

лируются от сверстников. Нарушаются навыки самообслужи-

вания. В школьном или дошкольном возрасте наблюдаются

проблемы с вниманием и поведенческие проблемы. Возможнос-

ти воздействия через объяснение и игру могут быть ограничены

из-за страха перед новыми ситуациями и тенденции защищать

устоявшиеся порядки.

Класс 2

Иные клинические состояния с признаками синдрома сенсорной защиты.

Общая

поведенческая

установка

Устойчивое избегание некоторых видов ощущений или поиск

определенных сенсорных впечатлений. Терапия, направленная

на сенсорную защиту, может снижать сенсорные проблемы и

повышать эффективность других форм терапии.

Фрагильная Х-

хромосома

Есть данные, что для этих детей очень важно лечение,

воздействующее на сенсорную защиту. Можно предположить,

что для таких детей сенсорные воздействия являются наиболее

важными видами терапии.

Задержка

развития

Лечение, направленное на сенсорную защиту, может способст-

вовать развитию таких детей.

Расстройства

аутистического

спектра

Сенсорные воздействия могут быть как приятны, так и невыно-

симы для ребенка. Сенсорные воздействия осуществляются

наряду с другими формами терапии, которые могут варьировать

от одного случая к другому.

Дефицит

внимания (ADD /

ADHD)

Возможное использование терапии сенсорной защиты здесь

направлено на коррекцию процессов переработки сенсорной

информации, которая способствовала бы более полному ее

использованию. Предполагается, что сенсорная терапия с

использованием сильных надавливаний может способствовать

релаксации.

Церебральный

паралич

Терапия, направленная на сенсорную защиту, может

способствовать осознанию своих конечностей.

Противопоказанием является высокая спастичность.

17

Точность диагноза и адекватность прогноза – это преимущество клас-

сификации, где 3-й уровень отделяется от 1-го и 2-го. Так, например, в случае

Джона не было выделено никаких иных нарушений, помимо синдрома сенсорной

защиты. Методы, которые использовались в проводимой occupational терапии, и

программа, которая была дана на дом, были направлены именно на это состояние,

и только на него. Прогноз был изначально оптимистичным, и результаты лечения

вполне это подтвердили. В отличие от этого, когда на occupational терапию

направляют ребенка с «Иными клиническими состояниями с признаками синдрома

сенсорной защиты», тот вклад, который в поведенческие нарушения вносит

сенсорная защита, бывает очень нелегко отдифференцировать от влияния других

факторов. Клиническая практика первого автора показывает, что в тех случаях,

когда синдром сенсорной защиты сочетается с другими нарушениями, оказывается

очень трудно заранее оценить эффективность, которую будет иметь техника

сенсорной суммации. В отличие от этого, в тех случаях, когда речь идет о «чистом»

синдроме сенсорной защиты, как в случае Джона, эта техника оказывала почти

чудодейственный эффект. Предположительное основание такого различия в том,

что у детей, у которых не выявлено других нарушений, отсутствуют какие-либо

морфологические изменения или нарушения центральной нервной системы. Таким

образом, при лечении сенсорной защиты и сопровождающих ее поведенческих

нарушений удается вполне нормализовать процесс переработки сенсорной

информации. У детей с Иными клиническими состояниями часто наблюдается

ослабление процессов переработки сенсорной информации, а также другие

нарушения и изменения, затрагивающие центральную нервную систему. В силу

этого, даже в том случае, когда терапия сенсорной защиты содействуют общему

лечению, полная нормализация процессов переработки сенсорной информации

может оказаться невозможной.

Предполагается, что уровни внутри 2-го класса представляют собой те или

иные клинические состояния. Для того чтобы выяснить, можно ли выделенные

клинические состояния разделить на уровни с точки зрения выраженности

сенсорной защиты, необходимо проводить дальнейшие исследования. Например,

может оказаться, что терапия, направленная на сенсорную защиту, является более

адекватной для лечения таких состояний, как задержка психического развития,

нежели для лечения состояний, включающих нарушения речи, таких как

нарушения аутистического спектра. Первый автор отмечает, что у детей, у которых

с синдромом сенсорной защиты сочетаются речевые нарушения, не удается достичь

столь значительных результатов, как в случае Джона. Таблица 8 вносит в этом

отношении некоторые уточнения, однако мы хотим обратить внимание, что список

состояний, описанных в рамках 2-го класса, может быть не совсем полным. Можно

предполагать, что большинство детей, встречающихся в клинической практике,

можно отнести скорее к 2-му, чем к 1-му классу.

Заключение

В рамках occupational терапии правильная постановка диагноза у детей

с синдромом сенсорной защиты является крайне важной, поскольку неправильный

диагноз может приводить к неадекватному лечению. Случай, представленный в

этой статье, – пример ребенка, у которого был «чистый» синдром сенсорной

защиты умеренной степени тяжести. Техника сенсорной суммации, описанная

Wilbarger и Wilbarger (1991), в случае Джона оказалась чрезвычайно эффективной,

что еще раз подтверждает мысль Wilbarger и Wilbarger о том, что сенсорная защита

18

может быть излечена. Последующий опыт диагностики и лечения синдрома

сенсорной защиты показал, что уровни, выделяемые Wilbarger и Wilbarger (1991),

распадаются на два класса. 1-й класс назван «чистым» синдромом сенсорной

защиты, включающим 1-й и 2-й уровни из оригинальной классификации.

Класс 2 соответствует третьему уровню из оригинальной классификации, и к нему

относятся дети, у которых имеются иные клинические состояния с признаками

синдрома сенсорной защиты. Необходимо провести дополнительные исследования,

чтобы выяснить, могут ли уровни, выделенные во 2-м классе, соотноситься

с уровнями тяжести синдрома сенсорной защиты.

Представленный случай – пример одного из детей, имеющих синдром

сенсорной защиты в чистом виде. Последующие сообщения о таких детях смогут

прояснить наши представления о тех различных поведенческих проявлениях,

которые могут сопровождать синдром сенсорной защиты. Occupational терапия

может предложить отработанную систему терапевтических воздействий для людей

с чистым синдромом сенсорной защиты, которая может оказаться чрезвычайно

эффективной с точки зрения нормализации их жизни. Джон – один из таких людей.

Ссылки

Ayres, J. (1975). Sensory integration and learning disorders. Los Angeles: Western Psychological

Services.

Bennett, J., и Peterson, C. (1995). The Touch Inventory for Elementary-School-Aged Children: Testretest

reliability and mother-child correlations. American Journal of Occupational Therapy, 49, 795–

801.

Copley, A., и Murchland, L. (1996). Why is the world scary for Shane, or David, or Kate, or Daniel, or

Lisa, or ….? Understanding sensory modulation disorders in children. In Proceedings of the Australian

Association of Occupational Therapists South Australia Inc., 5th State Conference. Adelaide:

Australian Association of Occupational Therapists South Australia Inc.

Ehlers, S., и Gillberg, C. (1993). The epidemiology of Asperger syndrome. A total population study.

Journal of Child Psychological Psychiatry, 34, 1327–1350.

Freeman, B. (1993). The syndrome of autism: update and guidelines for diagnosis. Infants and Young

Children, 6, 1–11.

Kinnearly, M., Oliver, B., и Wilbarger, P. (1995). A phenomenological study of sensory defensiveness

in adults. American Journal of Occupational Therapy, 49, 444–451.

Miller, L. (1988). Miller Assessment for Preschoolers. Administration and interpretation. New York:

The Psychological Corporation.

Provost, B., и Oetter, P. (1993). The Sensory Rating Scale for Infants and Young Children:

development and reliability. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 13, 15–31.

Reisman, J., и Gross, A. (1992). Psychophysiological measurement of treatment effects in an adult with

sensory defensiveness. Canadian Journal of Occupational Therapy, 59, 248–257.

Royeen, C., и Lane, S. (1991). Tactile Processing and sensory defensiveness. In Fisher, A., Murray, E.,

и Bundy, A. (eds). Sensory integration. Theory and practice (pp. 108–133). Philadelphia: F. A. Davis

Company.

Simblett, G., и Wilson, D. (1993). Asperger’s syndrome: three cases and a discussion. Journal of

Intellectual Disability Research, 37, 85–94.

The Budget Macquarie Dictionary (1982). Butler, S (Ed.). Sydney: Macquarie Library.

Wilbarger, P., и Wilbarger, J. (1990). Introduction to sensory defensiveness (Audio-tape). Denver:

Avanti Educational Programs.

Wilbarger, P., и Wilbarger, J. (1991). Sensory defensiveness in children aged 2–12. An intervention

guide for parents and other caretakers. Denver: Avanti Educational Programs.__