1515958
столько раз учителя, ученики и родители
посетили официальный сайт проекта «Инфоурок»
за прошедшие 24 часа
Добавить материал и получить бесплатное
свидетельство о публикации
в СМИ №ФС77-60625 от 20.01.2015

Скидка 0%

112 курсов профессиональной переподготовки от 3540 руб.

268 курсов повышения квалификации от 840 руб.

МОСКОВСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ АТТЕСТАЦИИ

Лицензия на осуществление образовательной деятельности №038767 выдана 26 сентября 2017 г. Департаменотом образования города Москвы

Инфоурок Другое Другие методич. материалыУчебно- методическое пособие для самоподготовке студентов

Учебно- методическое пособие для самоподготовке студентов

Международный конкурс

Идёт приём заявок

Подать заявку

Для учеников 1-11 классов и дошкольников

16 предметов

библиотека
материалов


Энгельсский Медицинский колледж






СБОРНИК

КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»






















Энгельс 2017год


Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи

Проблемно-ситуационные задачи



ЗАДАЧА 1

Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

  3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

  4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях.


Эталоны ответов

1. Острый бронхит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), бронхитический (сухой кашель);

  • острое начало заболевания;

  • связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура.

  • при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

3. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму.

4. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

  • Постельный режим, частое проветривание помещения.

  • Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

  • При сухом мучительном кашле в начале заболевания противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин).

  • Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).

  • При бронхоспазме бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол).

  • Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец).

  • Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).

  • Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен).

  • Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь).

  • При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, макролидов.

Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.

Профилактика:

  • закаливание организма

  • предупреждение острых респираторных инфекций

  • своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей

  • эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов)

  • санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности)

  • борьба с курением и алкоголизмом

5. Техника паровых ингаляций с эфирными маслами согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 2

Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.

Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

  4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.


Эталоны ответов

1.Хронический бронхит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, бронхитический синдром (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка), синдром ДН (одышка);

  • продолжительность заболевания (5 лет);

  • связь обострения с переохлаждением;

  • длительное выделение мокроты в стадии обострения;

  • наличие вредных привычек: курение.

2) объективные данные: субфебрильная температура .

  • при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка.

3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный, частое проветривание помещения.

  • Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

  • Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды и др.

  • Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин.

  • Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин).

  • Дыхательная гимнастика.

  • Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку.

  • Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция.

  • Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

  • Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления.

Профилактика:

первичная:

  • закаливание;

  • рациональное питание;

  • отказ от курения;

  • своевременное лечение острого бронхита;

  • вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом;

  • рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества);

  • санация очагов хронической инфекции;

  • своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей;

  • санаторно-курортное лечение.

5. Техника постановки горчичников согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 3

Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

  4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.


Эталоны ответов

1. Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, ст. обострения. Эмфизема легких. ДН.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

  • ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

  • связь возникновения приступов с периодом цветения;

  • связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

  • наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

  • наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

  • при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

  • при перкуссии легких коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

  • при аускультации сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность. Хроническое легочное сердце.

4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета гипоаллергенная.

  • Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.

  • Комбинированные препараты: беродуал.

  • Теофиллины: теопек.

  • Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед.

  • Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.

  • Дыхательная гимнастика.

  • Массаж.

  • Психотерапия.

  • Санаторно-курортное лечение.

Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.

Профилактика обострений:

  • устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;

  • проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;

  • диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;

  • проведение специфической гипосенсибилизации.

5. Техника использования карманного ингалятора согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 4

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.


Эталоны ответов

1. Пневмония правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;

  • острое начало заболевания;

2) объективные данные: лихорадка,

  • при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

  • при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;

  • при пальпации усиление голосового дрожания;

  • при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.

3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.

  • Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.

  • Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.

  • Антибактериальная терапия: антибиотики группы пенициллинов, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины, фторхинолоны.

  • Сосудистые средства: кофеин, кордиамин при снижении АД.

  • Оксигенотерапия.

  • Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.

  • Дезинтоксикационная терапия.

  • Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.

  • Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

  • Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.

  • Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.

  • Дыхательная гимнастика.

  • Массаж грудной клетки.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.

Профилактика:

  • закаливание организма;

  • рациональная физическая культура;

  • устранение фактора переохлаждения;

  • соблюдение гигиены труда.

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 5

Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Ухудшение наступило вчера вновь поднялась температура до 38,40С.

Объективно: температура - 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.


Эталоны ответов

1. Пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации;

  • одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;

  • постепенное начало (после ОРЗ);

2) объективные данные:

  • при перкуссии локальное притупление перкуторного звука;

  • при аускультации дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

3. Абсцедирование.

4. Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Постельный режим.

  • Диета № 15, обогащенная витаминами.

  • Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом.

  • Антибактериальная терапия: антибиотики группы пенициллинов, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины, фторхинолоны.

  • Сосудистые средства: кофеин, кордиамин при снижении АД.

  • Дезинтоксикационная терапия.

  • Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.

  • Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

  • Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

  • Оксигенотерапия.

  • Дыхательная гимнастика.

  • Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

  • закаливание организма;

  • рациональная физическая культура;

  • устранение фактора переохлаждения;

  • соблюдение гигиены труда.

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 6

Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.


Эталоны ответов

1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения. ДН.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;

  • длительность заболевания, наличие обострений;

2) объективные данные:

  • при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;

  • при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;

  • при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.

3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы),обильное щелочное питье.

  • Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны.

  • Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин.

  • Обильное щелочное питье: минеральные воды.

  • Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).

  • Витамины группы В, С.

  • Массаж грудной клетки.

  • Дыхательная гимнастика.

  • Лаваж (промывание) бронхов.

Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика:

первичная:

  • диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;

  • исключение влияния на организм вредных факторов производства;

  • борьба с курением;

  • закаливание;

  • своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)

  • вторичная:

  • своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;

  • рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;

  • своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.

5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 7

Фельдшер вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.

Объективно: температура 38,50С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний.


Эталоны ответов

1. Абсцесс в нижней доле правого легкого.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом;

2) объективные данные:

  • температура тела 38,50с;

  • при осмотре: гиперемия лица;

  • при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;

  • при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх округлое затенение, после прорыва округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.

3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета № 15, обогащенная белками и витаминами, обильное щелочное питье.

  • Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны.

  • Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.

  • Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально.

  • Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители.

  • Постуральный дренаж.

  • Лечебная бронхоскопия.

  • Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений.

Профилактика:

  • ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;

  • своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;

  • профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;

  • борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;

  • разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.

5. Техника в/в капельных вливаний согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 8

Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,30С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.

Объективно: температура - 370С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику в/к инъекций.


Эталоны ответов

1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель;

  • постепенное начало заболевания;

2) объективные данные:

  • при перкуссии: в верхней доле правого легкого участок притупления;

  • при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.

  • Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.

  • Оксигенотерапия.

  • Витамины.

  • Санаторно-курортное лечение.

  • Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений.

Профилактика:

1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;

2) санитарная:

  • оздоровление очагов туберкулезной инфекции;

  • санитарный и ветеринарный надзор;

  • санитарно-просветительная работа;

  • раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;

  • предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).

3) специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;

  • вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;

  • первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) через 5-7 лет;

  • химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года).

5. Техника в/к инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 9

Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,90С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.


Эталоны ответов

1.Рак правого легкого.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;

  • постепенное начало заболевания;

  • вредные привычки (курение);

2) объективные данные:

  • при осмотре: бледность кожи, дефицит массы тела;

  • при пальпации: увеличение лимфатических узлов;

  • при перкуссии: локальное притупление звука;

  • при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.

4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета № 15.

  • Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

  • Химиотерапия проводится после проведенной операции.

  • Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.

  • Противокашлевые препараты (наркотического действия).

  • При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.

  • Наркотические анальгетики.

  • Сердечно-сосудистые средства.

  • Оксигенотерапия.

  • Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика:

  • борьба с курением;

  • соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;

  • использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;

  • диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 10

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.


Эталоны ответов

1. Сухой плеврит справа.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации;

  • боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;

  • уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .

2) объективные данные:

  • при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

  • при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3. Экссудативный плеврит.

4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения:

  • Терапия основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.

  • Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.

Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.

Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 11

Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.


Эталоны ответов

1. Экссудативный плеврит справа.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;

  • постепенное начало заболевания;

  • вынужденное положение сидя;

2) объективные данные:

  • при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя

  • при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;

  • при пальпации: ослабление голосового дрожания;

  • при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затемнение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.

3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.

4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения:

  • Постельный режим (высокое изголовье).

  • Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.

  • Плевральная пункция:

  • диагностическая для уточнения этиологии заболевания.

  • лечебная для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.

  • Лечение основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.

  • В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

  • Анальгетики.

  • Переливание белковых препаратов, плазмы.

  • Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.

Профилактика:

  • повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);

  • рациональное питание;

  • предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;

  • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;

  • профилактика травматизма (травм грудной клетки);

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.

5. Техника п/к инъекции согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 12

К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.

Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. Ревматическая болезнь, ревматический эндомиокардит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, боли в области сердца;

  • молодой возраст;

  • наличие очагов хронической инфекции;

  • ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца, ХСН.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л

  • Антибактериальная терапия (антибиотики – пенициллинового ряда)

  • Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)

  • Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

  • санация очагов хронической инфекции;

  • своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

  • бициллинопрофилактика;

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 13

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.

Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.


Эталоны ответов

1. Ревматическая болезнь, ревматический полиартрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;

  • молодой возраст;

  • наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;

  • связь заболевания с предыдущей ангиной;

2) объективные данные:

  • при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.

3. При повторных ревматических атаках формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета № 10.

  • Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилинового ряда.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен.

  • Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

  • санация очагов хронической инфекции;

  • своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

  • бициллинопрофилактика;

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

5. Техника забора крови на биохимическое исследование согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 14

На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1.Ревматическая болезнь. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;

  • перенесенный ревматизм;

2) объективные данные:

  • при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ;

  • при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца

  • при перкуссии: расширение границ сердца вверх;

  • при аускультации: на верхушке сердца хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

  • Лечение основного заболевания – ревматической болезни.

  • Витамины (вит.В1)

  • Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин (по показаниям)

  • Диуретики: верошпирон, триампур

  • Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

  • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

  • круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

  • длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 15

Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1.Ревматическая болезнь, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.

Обоснование:

  1. данные анамнеза:

  • одышка и сердцебиение в состоянии покоя;

  • ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением;

  • состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;

2) объективные данные:

  • при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

  • Лечение основного заболевания (ревматизм)

  • Витамины (вит.В1)

  • Сердечные гликозиды (по показаниям)

  • Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

  • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

  • круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

  • длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия


ЗАДАЧА 16

К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии субкомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;

  • перенесенный бактериальный эндокардит;

2) объективные данные:

  • при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность, ХСН.

4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

  • Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты

  • Витамины (вит.В1)

  • Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

  • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

  • круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

  • длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 17

К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.

Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается грубый, скребущий систолический шум во втором межреберье справа от грудины, в точке Боткина – Эрба и на сонных артериях. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии субкомпенсации

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;

  • перенесенные заболевания частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит

  • 2) объективные данные:

  • при осмотре: бледность кожи;

  • при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;

  • при перкуссии: расширение границы сердца влево;

  • при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

  • Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты

  • Витамины

  • Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

  • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

  • круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

  • длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 18

Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. III степень, Риск III степени.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;

  • многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при пальпации: пульс твердый, напряженный;

  • при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте.

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки

  • Комбинированная терапия

  • Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин

  • Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл

  • В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол

  • Диуретики: верошпирон, гипотиазид

  • Комбинированные препараты: капозид, логимакс

  • Лечебная физкультура

  • Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

  • Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений

Профилактика:

  • режим труда и отдыха;

  • нормализация сна;

  • рациональное питание;

  • устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;

  • запрещение курения и употребления алкоголя;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;

  • поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 19

К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.

Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия, II стадии, III степени, риск IV.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;

  • онемение пальцев рук;

  • перемежающаяся хромота;

2) объективные данные:

  • при перкуссии: расширение границы сердца влево;

  • при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;

  • при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.

2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.

3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника, перитонит.

4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.

Принципы лечения:

  • Режим общий

  • Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ

  • Лечебная физкультура

  • Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин

  • Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота

  • Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар

  • Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин

  • Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин

  • Витамины: ксантинола никотинат

Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

  • рациональное питание;

  • регулярная физическая работа;

  • пребывание на свежем воздухе;

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;

  • нормализация массы тела;

  • ликвидация артериальной гипертензии;

  • коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);

  • диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;

  • назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 20

Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.

Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. ИБС: стенокардия, второй функциональный класс.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,

  • боли непродолжительные;

  • возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные:

  • избыточная масса тела;

2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

  • Самопомощь во время приступа стенокардии:

  • Удобно сесть

  • Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень

  • Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 дозы аэрозоля под язык

  • При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить

  • При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи

Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, кардикет-ретард, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция. Рекомендован прием аспирина 0,125 мг. в обед ежедневно.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

Профилактика первичная:

  • рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);

  • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

  • физическая активность;

  • вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;

  • профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;

  • правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 21

Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования

  3. Перечислите возможные осложнения

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

  5. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;

  • продолжительность боли 2 часа;

  • отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;

  • связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

2) объективные данные:

  • беспокойство больного;

  • приглушение сердечных тонов;

  • тахикардия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.

4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.

Неотложная помощь:

  • Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)

  • Антикоагулянты прямого действия (гепарин)

Принципы лечения:

  • Строгий постельный режим. Индивидуальный пост

  • Диета № 10, профилактика запоров

  • Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа

  • Антикоагулянты прямого действия: гепарин

  • Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота

  • Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг

После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • физическая активность;

  • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

  • психическая саморегуляция.

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;

  • лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;

  • рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;

  • решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;

  • решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 22

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,40С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II Б (III ст.NYHA) стадии.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования: перенесенный ранее инфаркт миокарда

  • признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

  • признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;

  • признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные :

  • при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.;

  • при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .

3. Острая сердечная недостаточность, увеличение стадии ХСН.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.

Принципы лечения:

  • Режим постельный, высокое изголовье

  • Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием

  • Оксигенотерапия

  • Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин

  • Диуретики: верошпирон, фуросемид

  • Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг, кардикет.

  • Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

  • Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)

  • Антикоагулянты прямого действия (гепарин)

5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.


Гастроэнтерология


К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.

Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5.Расскажите правила подготовки пациентки к ФЭГДС.


Эталоны ответов

1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • боль в эпигастральной области;

  • связь с приемом пищи;

  • отрыжка кислым, изжога;

  • нарушение режима питания;

2) объективные данные:

  • при осмотре языка обложенность;

  • при пальпации живота болезненность в эпигастральной области;

2.PH - метрия: повышенная кислотность. Эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.

3. Язвенная болезнь желудка.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты

  • Холинолитики: гастроцепин

  • Антациды: альмагель, маалокс

  • Эрадикация ХБП по схеме (аммоксициллин, кларитромицин, омепразол)

  • Спазмолитики: но-шпа, папаверин

  • Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин

  • Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол

  • Санаторно-курортное лечение

Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);

  • исключение сухоедения;

  • тщательное пережевывание пищи;

  • разнообразное питание;

  • запрещение курения, злоупотребления алкоголем;

  • санация очагов хронической инфекции;

  • при отсутствии зубов протезирование;

  • воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

  • соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;

  • осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты).

5. Студент рассказывает правила подготовки пациентки к ФЭГДС.

ЗАДАЧА 2

Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (злоупотреблял алкоголем). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

  5. Расскажите правила подготовки пациентки к ФЭГДС.


Эталоны ответов

1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание;

  • длительность заболевания;

  • связь обострения с погрешностями в диете;

  • вредные привычки: курение, употребление алкоголя;

2) объективные данные:

  • при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка

  • при пальпации: болезненность в эпигастральной области.

2. Общий анализ крови: может быть анемия: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, PH – метрия, эндоскопическое исследование желудка: бледность, атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки.

3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы.

4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы.

  • Заместительная терапия натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином

  • Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид

  • Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм

  • Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный. При соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);

  • исключение сухоедения;

  • тщательное пережевывание пищи;

  • разнообразное питание;

  • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

  • санация очагов хронической инфекции;

  • при отсутствии зубов протезирование;

  • воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

  • соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;

  • осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт.

5. Студент рассказывает правила подготовки пациентки к ФЭГДС.


ЗАДАЧА 3

Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Расскажите правила подготовки пациента к исследованию кала на скрытую кровь.


Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;

  • самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;

  • аппетит сохранен;

  • сезонность обострений;

  • связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;

  • вредные привычки курение;

2) объективные данные :

  • при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

  • при пальпации: болезненность в эпигастральной области;

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный

  • Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты)

  • Седативные средства: настойка валерианы, пустырника

  • Холинолитики: гастроцепин

  • Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин

  • Антациды: альмагель

  • Блокаторы протонной помпы: омепразол, лансопразол

  • Спазмолитики: галидор, но-шпа

  • Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол, кларитромицин и др.

  • Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

  • Санаторно-курортное лечение

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • соблюдение режима питания;

  • исключение курения и злоупотребления алкоголем;

  • психическая саморегуляция;

  • правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;

  • строгое соблюдение диетических рекомендаций;

  • проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Студент рассказывает правила подготовки пациента к исследованию кала на скрытую кровь.


ЗАДАЧА 4

Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.


Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока;

  • склонность к запорам;

  • похудание на фоне сохраненного аппетита;

  • вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные :

  • при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;

  • при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный

  • Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

  • Седативные средства: настойка валерианы, пустырника

  • Холинолитики: гастроцепин

  • Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин

  • Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол

  • Антациды: альмагель, маалокс

  • Спазмолитики: галидор, но-шпа

  • Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

  • Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

  • Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • соблюдение режима питания;

  • исключение курения и злоупотребления алкоголем;

  • психическая саморегуляция;

  • правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;

  • строгое соблюдение диетических рекомендаций;

  • проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Техника дуоденального зондирования согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 5

Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.

Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.

Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций.


Эталоны ответов

1. Рак желудка.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;

  • пожилой возраст;

  • наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;

2) объективные данные :

  • при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка;

  • при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.

3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы)

4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями

  • При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина)

  • При болях анальгетики ненаркотические и наркотические

  • Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты

Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • исключение курения и злоупотребления алкоголем;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка;

  • обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка;

  • оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала;

  • обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка;

  • строгое соблюдение диетических рекомендаций;

  • исключение курения и употребления алкоголя.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 6

К фельдшеру обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи.

Объективно: температура 36,90С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются “заеды”. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5.Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки на муляже.


Эталоны ответов

1. Хронический энтерит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

  • тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание;

  • непереносимость молока;

  • обострения в связи с приемом острой пищи;

  • длительность заболевания;

2) объективные данные:

  • при осмотре: бледность и сухость кожи, “заеды” в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

  • при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области;

2.Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки.

3.Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы)

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день.

  • Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол

  • Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан)

  • Вяжущие средства (висмут, дерматол)

  • Имодиум

  • Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим)

  • Витаминотерапия (В1, В6, РР, С)

  • Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды при тяжелом течении

Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений.

Профилактика:

  • рациональное питание;

  • устранение переедания и однообразного питания;

  • своевременное лечение заболеваний органов пищеварения.

5. Техника постановки газоотводной трубки согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 7

К фельдшеру обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет.

Объективно: температура тела 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки на муляже.


Эталоны ответов

1. Хронический колит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм;

  • слабость, повышенная утомляемость;

  • длительность заболевания;

2) объективные данные:

  • при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

  • при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.

3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.

4. Пациенту назначается амбулаторное лечение.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу.

  • Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол

  • Ферментные препараты: панзинорм, фестал

  • Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)

  • Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина

  • Слабительные средства (при запорах) лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины

  • Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон

  • Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях свечи с экстрактом красавки

Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии.

Профилактика:

  • своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

5. Техника постановки газоотводной трубки согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 8

Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.

Объективно: температура 37,30С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.


Эталоны ответов

1. Хронический вирусный гепатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;

  • перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;

2) объективные данные :

  • при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком;

  • при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.

3. Цирроз печени, печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный

  • Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки

  • Витаминотерапия: группа В

  • Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид

  • Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени

  • При наличии активного воспаления преднизолон или делагил (плаквенил)

  • При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей антибиотики широкого спектра действия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов;

  • устранение злоупотребления алкоголем;

  • соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов);

  • соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом;

  • строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения;

  • соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В;

  • вакцинация против вирусного гепатита В;

  • своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом;

  • соблюдение диетических рекомендаций

  • запрещение употребления алкоголя;

5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия


ЗАДАЧА 9

Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.


Эталоны ответов

1. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;

  • вредные привычки злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные:

  • при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;

  • признаки портальной гипертензии симптом “головы Медузы”;

  • отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;

  • увеличение живота;

  • при пальпации: увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.

3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим постельный

  • Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)

  • Гепатопротекторы: эссенциале

  • Ненасыщенные жирные кислоты

  • Витамины группы В

  • При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии глюкокортикостероиды

  • Трансплантация печени

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.

Профилактика:

  • своевременное лечение вирусных гепатитов;

  • устранение действия гепатотропных ядов;

  • запрещение курения;

  • рациональное питание ;

5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия;


ЗАДАЧА 10

Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.

Эталоны ответов

1. Хронический холецистит в стадии обострения

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • тупые ноющие боли в правом подреберье;

  • связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;

  • ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;

  • длительность заболевания;

2) объективные данные :

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

  • при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.

2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

3. Гепатит, панкреатит, ЖКБ.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

  • Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны

  • Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

  • Физиотерапия: в период стихания обострения парафиновые аппликации

  • Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

  • ограничение продуктов, богатых холестерином;

  • запрещение злоупотребления алкоголем;

  • регулярные занятия физическими упражнениями;

  • ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

  • вторичная:

  • соблюдение режима питания;

  • соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);

  • исключение употребления алкоголя;

  • занятия лечебной физкультурой;

  • фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);

  • регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

  • физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей);

  • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.);

  • профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.

5. Техника дуоденального зондирования по алгоритму действия.


ЗАДАЧА 11

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Желчнокаменная болезнь, приступ желчной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;

  • чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;

  • связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;

  • внезапное начало заболевания;

  • пожилой возраст, женский пол;

2) объективные данные :

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;

  • при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд

  • Антибиотики назначают при присоединении воспаления

  • Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор

  • Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики

  • Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) прием длительный, до 2-х лет

  • Литотрипсия (дробление камней)

  • Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца

  • Минеральные воды

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

  • ограничение продуктов, богатых холестерином;

  • запрещение злоупотребления алкоголем;

  • регулярные занятия физическими упражнениями;

  • ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

  • вторичная:

  • соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;

  • исключение употребления алкоголя;

  • занятия лечебной физкультурой;

  • регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

  • физиотерапевтические процедуры ;

  • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 12

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,20С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций


Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;

  • связь боли с приемом жирной пищи;

  • снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;

  • длительность заболевания;

  • сопутствующая патология желчного пузыря;

2) объективные данные :

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;

  • при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3. Сахарный диабет

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

  • Ингибиторы панкреатических ферментов трасилол, контрикал, гордокс

  • Антациды: альмагель, карбонат кальция

  • Антибиотики широкого спектра действия

  • Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин

  • Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ

  • Витамины: С, В2, А, Е

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • соблюдение режима питания;

  • исключение злоупотребления алкоголем

  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;

  • исключение острых, жирных и жареных продуктов;

  • исключение употребления алкоголя;

  • на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

5. Техника в/м инъекций по алгоритму действия





Нефрология


Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/120 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.


Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

  • связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные :

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

  • при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом поколачивания с обеих сторон;

  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Строгий постельный режим.

  • Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день диета № 7а (богатая калием картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

  • Антибиотики пенициллинового ряда.

  • Диуретики: салуретики.

  • Гипотензивные препараты: капотен

  • Антикоагулянты: гепарин.

  • При затянувшемся течении глюкокортикостероиды.

  • При значительном снижении диуреза гепарин.

  • Физиотерапия: диатермия на область почек.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

  • санация очагов хронической инфекции;

  • устранение фактора переохлаждения;

  • закаливание;

  • исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

  • рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

  • женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

  • противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

  • санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 2

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 160/120 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.


Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

  • перенесенный острый гломерулонефрит;

  • сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

  • связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные :

  • при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

  • Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

  • Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

  • Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

  • Антиагреганты: курантил.

  • Диуретики.

  • Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика:

первичная:

  • закаливание.

  • санация очагов хронической инфекции;

  • использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

  • эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

  • рациональное трудоустройство;

  • соблюдение режима труда и отдыха;

  • дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

  • своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

  • контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

  • занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 3

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы.

Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом поколачивания положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.


Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

  • связь заболевания с переохлаждением;

  • частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные :

  • при осмотре: гипертермия;

  • при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом поколачивания справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

  • Антибактериальная терапия (уроантисептики):

  • антибиотики: полусинтетические пенициллины ампициллин, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны: фурадонин, фурагин.

  • производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

  • Спазмолитики и анальгетики при болях.

  • Диуретики.

  • Физиотерапия (диатермия на область почек).

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика:

первичная:

  • закаливание, устранение фактора переохлаждения.

  • ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

  • санация очагов хронической инфекции;

  • тщательное соблюдение правил личной гигиены;

  • своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

  • своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

  • обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах фитотерапия медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

  • устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

  • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, после инъекции боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом поколачивания резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Объясните диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.


Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

  • наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

  • при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

  • при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета в зависимости от состава камней.

  • При явлениях воспаления антибактериальные препараты.

  • Спазмолитики и анальгетики.

  • Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

  • своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

  • устранение факторов, способствующих застою мочи ;

  • рациональное питание;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;

  • диетические рекомендации в зависимости от состава камней;

  • обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

  • при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

  • при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

  • при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);

  • пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

  • фитотерапия;

  • возможно проведение литотрипсии (дробления камней);

  • оперативное лечение.

5. Студент объясняет диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.


ЗАДАЧА 5

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.


Эталоны ответов

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;

  • наличие хронического заболевания почек;

  • объективные данные: субфебрильная температура;

  • при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

  • при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;

  • при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим постельный.

  • Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции обильное щелочное питье (3-4 л в сутки).

  • Симптоматическая терапия.

  • Очистительные клизмы, промывание желудка.

  • Хронический гемодиализ.

  • Трансплантация почек.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

  • своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;

  • выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

5. Техника промывания желудка согласно алгоритму действия.


Гематология


К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД .


Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

  • обильные и длительные менструации;

2) объективные данные :

  • при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.

  • при пальпации: пульс частый, мягкий;

  • при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

  • Режим общий

  • Диета с повышенным содержанием железа мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты

  • Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) лечение длительное, в течение нескольких месяцев

  • После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь мясо) и витаминов;

  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;

  • ранняя диагностика осложнения язвенной болезни скрытого кровотечения;

  • эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);

  • профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;

  • назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 2

К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного проведена гастрэктомия по поводу новообразования.

Объективно: температура: 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику измерения АД


Эталоны ответов

1. Состояние после гастрэктомии. В12 дефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;

  • проведенная ранее гастрэктомия;

2) объективные данные :

  • при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;

  • при пальпации: увеличение печени;

  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

3. Анемическая кома

4. Пациент нуждается в стационарном лечении

Принципы лечения:

  • Режим постельный

  • Диета с достаточным содержанием белков, витаминов

  • Витамин В12 в/м

Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

  • своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;

  • рациональное питание;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;

  • профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 3

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый лейкоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

2) объективные данные :

  • повышение температуры;

  • при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;

  • при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;

  • при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки

2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга..

3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг

4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

  • Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных

  • Диета полноценная, высококалорийная

  • Препараты цитостатического действия

  • Глюкокортикостероиды

  • Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений

  • Переливание компонентов крови

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия


ЗАДАЧА 4

Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .


Эталоны ответов

1. Хронический лимфолейкоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи;

  • пожилой возраст;

  • мужской пол;

2) объективные данные:

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;

  • при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.

3. Пневмония, сепсис, анемия

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета полноценная, высококалорийная

  • Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин)

  • Глюкокортикостероиды: преднизолон

  • Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии

Профилактика:

первичная:

  • устранение действия радиоактивных веществ;

  • соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом;

  • исключение инсоляции;

  • исключение переохлаждения.

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 5

К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение “синяков” даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба.

Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .


Эталоны ответов

1. Гемофилия.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний

  • наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии)

2) объективные данные :

  • бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний

2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания.

3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета разнообразная, высококалорийная

  • Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови

  • Гемостатическая терапия:

  • общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол

  • местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа

  • При больших кровоизлияниях в полость сустава пункция сустава и удаление крови

  • Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры)

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный.

Профилактика:

  • диспансерное наблюдение;

  • обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством.

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.



Эндокринология


Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, экзофтальм, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.


Эталоны ответов

1. Диффузный токсический зоб.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;

  • связь заболевания со стрессовой ситуацией;

2) объективные данные :

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;

  • при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;

  • при аускультации: тахикардия.

2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета с достаточным содержанием витаминов

  • Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия

  • В-адреноблокаторы: анаприлин

  • Седативные препараты: валериана, пустырник

  • При неэффективности: лечение радиоактивным йодом, хирургическое лечение

  • Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

  • психическая саморегуляция;

  • диспансерное наблюдение;

  • регулярный прием назначенных препаратов.

5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 2

Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.

Объективно: температура 35,40С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 100/60мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.


Эталоны ответов

1. Гипотиреоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;

  • объективные данные :

  • пониженная температура тела;

  • при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.

2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.

3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров.

  • Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика:

  • рациональное питание;

  • закаливание;

  • предупреждение переохлаждений;

  • своевременное лечение воспалительных заболеваний.

5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.


ЗАДАЧА 3

Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций


Эталоны ответов

1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;

  • молодой возраст;

2) объективные данные:

  • сухость и шелушение кожи;

  • недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии

Принципы лечения:

  • Режим палатный

  • Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день)

  • Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

  • Использование специальных аппаратов “искусственная поджелудочная железа” и “искусственная в-клетка”

Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета.

Профилактика:

  • рациональное питание;

  • психическая саморегуляция;

  • своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;

  • ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 4

Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.

Объективно: температура 36,60С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .


Эталоны ответов

1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;

  • пожилой возраст;

2) объективные данные:

  • сухость кожи, следы расчесов;

  • избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.

3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность

4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

  • Режим общий

  • Диета № 9. Нормализация массы тела

  • Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии

  • бигуаниды силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;

  • физическая активность;

  • предупреждение ожирения;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;

  • активное лечение атеросклероза;

  • своевременное лечение хронического панкреатита;

вторичная:

  • режим труда и отдыха;

  • соблюдение диеты;

  • своевременное и аккуратное применение лекарств.

5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.


Заболевания соединительной ткани


Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .


Эталоны ответов

1. Ревматоидный артрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • ноющие боли в мелких суставах, чувство скованности и тугоподвижности;

  • постепенное начало заболевания;

2) объективные данные: субфебрильная температура;

  • при осмотре: деформация мелких суставов кистей;

  • при пальпации: болезненность и ограничение движения в мелких суставах кистей;

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий.

3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких)

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный

  • Диета разнообразная, высококалорийная

  • Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин

  • Кризанол, пеницилламин

  • При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин)

  • Местное применение димексида

  • Физиотерапия

  • Лечебная физкультура

  • Массаж

  • Санаторно-курортное лечение

Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности.

Профилактика:

  • санация очагов хронической инфекции;

  • устранение фактора переохлаждения;

  • соблюдение режима труда и отдыха;

  • диспансерное наблюдение.

5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.


Аллергология


К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день.

Объективно: температура 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.


Эталоны ответов

1. Острая крапивница.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

  • сильный кожный зуд, появление волдырей;

  • связь заболевания с употреблением рыбы;

2) объективные данные:

  • субфебрильная температура;

  • при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи.

2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов.

3. Переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

  • Режим полупостельный.

  • Диета молочно-растительная, бессолевая.

  • Очистительная клизма.

  • Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии.

Профилактика:

  • исключение из питания продукта, вызвавшего аллергическую реакцию;

  • своевременное выявление и эффективное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;

  • проведение дегельминтизации .

5. Техника постановки очистительной клизмы согласно алгоритму действия.


Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях


В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.


Эталоны ответов

1. Бронхиальная астма, атопическая. приступный период.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента;

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола);

  • ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);

  • ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов):

  • эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);

  • ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью:

  • супрастин 2% раствор 1 мл в/м;

  • ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • вызвать “Скорую помощь” и госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.

3. Студент демонстрирует технику применения карманного ингалятора.


ЗАДАЧА 2

Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к мужчине 25 лет, который жаловался на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель, это состояние развилось резко после подъема тяжести. До этого в течение двух месяцев больной отмечал плохой аппетит, резкое похудание, выраженную слабость, быструю утомляемость, потливость (особенно по ночам), кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, по вечерам повышение температуры до 37,20-37,40. Пациент состоял на учете в противотуберкулезном диспансере.

Объективно: кожные покровы бледные. Пациент пониженного питания. Перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено. ЧДД 32 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о технике сбора мокроты на ВК.


Эталоны ответов

1. Туберкулез легких. Пневмоторакс справа.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • придать пациенту удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание;

  • расстегнуть стесняющую одежду, создать доступ свежего воздуха, чтобы улучшить состояние больного;

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • ввести анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1,0 мл в/м или в/в для купирования боли (препараты можно смешивать в одном шприце). Димедрол потенцирует действие анальгина;

  • дать один из противокашлевых препаратов для уменьшения кашля:

  • кодеин 0,015 (1 таблетка);

  • ввести один из вазопрессоров для повышения АД:

  • кофеин 10% раствор 1 мл п/к;

  • кордиамин 1 мл п/к;

  • мезатон 1% раствор 1 мл п/к;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает о технике сбора мокроты на ВК.


ЗАДАЧА 3

Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением “ржавой” мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 390. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.

Объективно: температура 36,80. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. ЧДД 32 в мин. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. Нижнедолевая правосторонняя пневмония. Коллапс.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • вытереть насухо пациента и поменять нательное и постельное белье;

  • уложить горизонтально, голову несколько опустить ниже туловища, чтобы улучшить приток крови к голове и уменьшить гипоксию. Пациента укрыть одеялом;

  • ввести один из вазопрессоров для повышения АД:

  • кофеин 10% раствор 1мл п/к;

  • кордиамин 1 мл п/к;

  • мезатон 1% раствор 1 мл п/к;

  • ввести преднизолон 30 мг в/м (для поддержания АД на нормальном уровне);

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ для лечения крупозной пневмонии.

3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.


ЗАДАЧА 4

После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталоны ответов

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;

  • ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:

  • промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно;

  • кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);

  • закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

  • ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

  • ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

  • дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кгмин.);

  • норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);

  • ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

3. Студент демонстрирует технику измерения АД.

ЗАДАЧА 5

В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.

Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.


Эталоны ответов

1. Гипертензивный криз I типа.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове;

  • обеспечить полный физический и психический покой;

  • обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);

  • ввести для снижения АД один из препаратов:

  • капотен 25 мг внутрь или сублингвально;

  • каптоприл 25 мг внутрь или сублингвально;

  • коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;

  • дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;

  • ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента.

3. Студент демонстрирует технику в/в инъекций.


ЗАДАЧА 6

Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.


Эталоны ответов

1. Постинфарктный кардиосклероз. Сердечная астма.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • записать ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;

  • усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу);

  • обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);

  • наложить на конечности венозные жгуты на 10-15 мин. и дать 1 таблетку нитроглицерина под язык (это позволит уменьшить приток крови к сердцу);

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 700 спирт);

  • дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30 мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);

  • ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ;

3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции.


ЗАДАЧА 7

После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

1. ИБС. Стенокардия напряжения.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;

  • дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 2 дозы нитроминта. При необходимости можно принять еще 3-4 таблетки нитроглицерина с интервалом 3-5 мин. (следить за АД);

  • дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.

3. Студент демонстрирует технику измерения АД.


ЗАДАЧА 8

Мужчина, 38 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на резкую слабость, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, 2 раза была рвота. В анамнезе ишемическая болезнь сердца.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, пульс 90 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Для исключения инфаркта миокарда фельдшер записала пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т ( монофазная кривая).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику внутримышечных инъекций.


Эталоны ответов

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант:

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим);

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов:

  • морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно;

  • фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата (необходимо следить за АД);

  • промедол 2% раствор 1-2 мл в/в медленно;

  • дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно;

  • закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

  • ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния.

3. Студент демонстрирует технику внутримышечных инъекций.


ЗАДАЧА 9

Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к пациенту 58 лет, который жаловался на резко возникшую одышку, выраженную слабость, неприятные ощущения в области сердца и неритмичные сокращения сердца. В анамнезе ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Состояние развилось после психоэмоциональных переживаний.

Объективно: кожные покровы умеренно цианотичные. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается диастолический шум. ЧСС 140 в мин. Пульс 120 уд./мин., нерегулярный, АД 120/80 мм рт.ст.

На ЭКГ: отсутствие зубцов Р; наличие волн ff в отведениях V1, V2; интервалы R-R нерегулярные.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1.Ревматическая болезнь. Стеноз левого венозного отверстия. Мерцательная аритмия тахисистолическая форма.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • придать удобное положение сидя;

  • обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • ввести один из препаратов для восстановления синусового ритма:

  • новокаинамид 10% раствор вводить в/в струйно со скоростью 1 мл в мин. или по 2 мл через 5 мин. до купирования аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 10 мл. При снижении АД новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина;

  • контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать больного в терапевтическое отделение ЛПУ при отсутствии эффекта;

3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.


ЗАДАЧА 10

Фельдшера “Скорой помощи” вызвали на дом к пациенту 45 лет, который болен уже 10 дней. Вначале беспокоили сильный озноб, повышение температуры до 390, сухой кашель, боли в груди слева, а через неделю при кашле начала выделяться гнойная мокрота в больших количествах с очень неприятным запахом. Вечером пациент отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве, и была вызвана бригада “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы различного калибра на фоне бронхиального дыхания. Тоны сердца ритмичные, пульс малого наполнения 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД.


Эталоны ответов

1. Абсцесс левого легкого, осложненный легочным кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • сократите разговор с пациентом до минимума с целью уменьшения кровотечения;

  • придайте пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;

  • поверните голову пациента на бок во избежание аспирации кровяных сгустков и асфиксии;

  • дайте воды со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения притока крови к легким;

  • осуществите гемостаз, который следует начинать с введения ингибиторов протеаз и аминокапроновой кислоты:

  • 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) развести в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и ввести в/в капельно, затем через ту же иглу -- 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты. Одновременно п/к ввести 1 мл 0,1% раствора атропина;

  • ввести хлористый кальций 10% раствор 10 мл в/в (действие препарата 5-6 часов, инъекцию можно повторить) или глюконат кальция 10% раствор 10 мл в/в медленно (2-3 мин). Ампулу с раствором перед введением подогреть до температуры тела;

  • ввести викасол 1% раствор 1-1,5 мл в/м (один раз в день);

  • ввести в/в медленно эуфиллин 2,4% раствор 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия;

  • контроль за АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в отделение грудной хирургии.

3. Студент демонстрирует технику подсчета ЧДД.


ЗАДАЧА 11

К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают “кофейную гущу”. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).


Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь желудка, ст. обострения, осложнившаяся желудочным кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • обеспечьте физический и психологический покой пациенту;

  • положите пузырь со льдом на область желудка с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения;

  • введите в/в медленно хлористый кальций 10% раствор 10 мл или глюконат кальция 10% раствор 10 мл (ионы кальция необходимы для свертывания крови);

  • введите в/м викасол 1% раствор 1-1,5 мл с целью гемостаза (препарат начинает действовать через 12-18 часов);

  • введите в/в капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мл;

  • контроль АД, пульсом для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).


ЗАДАЧА 12

Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Сегодня была 3 раза рвота и рвотные массы напоминали “кофейную гущу”.

Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый “печеночный язык”, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (“голова медузы”). Печень увеличена на 5 см, при пальпации безболезненная. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Составьте план подготовки пациента к биохимическому анализу крови.


Эталоны ответов

1. Цирроз печени. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • сократить до минимума разговор с больным;

  • придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;

  • запретить прием пищи;

  • ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления;

  • ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает план подготовки пациента к биохимическому анализу крови.

ЗАДАЧА 13

На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета. В течение 3-х лет страдает мочекаменной болезнью.

Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом поколачивания справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите технику сбора мочи по Нечипоренко.


Эталоны ответов

1. Мочекаменная болезнь. Почечная колика.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • положить на поясничную область справа грелку или сделать больному общую теплую ванну с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;

  • ввести для купирования болевого синдрома в/м или в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к;

  • ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов;

  • ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента.

  • госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает технику сбора мочи по Нечипоренко.


ЗАДАЧА 14

Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 380. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.

Объективно: на лице значительно выраженный отек , глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.


Эталоны ответов

1. Отек Квинке.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • отменить гентамицин;

  • введите антигистаминные препараты. Их можно вводить в/в на 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия:

  • супрастин 2% раствор 1-2 мл в/м;

  • введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);

  • госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).

3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции.


ЗАДАЧА 15

Молодая женщина 28 лет обратилась к фельдшеру здравпункта. В анамнезе тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

Жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, слабость, головокружение, жажду, шум в ушах.

Объективно: кожные покровы бледные, на коже конечностей, туловища имеются кровоизлияния в виде кровоподтеков и синяков. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

1. Тромбоцитопеническая пурпура, осложненная маточным кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • ввести в/в 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия (с целью гемостаза);

  • ввести средство, улучшающее адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов:

  • этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2-4 мл в/м или в/в;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в гинекологическое отделение ЛПУ.

3. Студент демонстрирует технику измерения АД.


ЗАДАЧА 16

Мужчина 29 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на выделение крови из носа в течение 15 мин., слабость, головокружение, тошноту, сердцебиение. В анамнезе гемофилия.

Объективно: кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт ст. Из носа струйкой вытекает кровь.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте внутривенное капельное введение жидкости.


Эталоны ответов

1. Гемофилия. Носовое кровотечение.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • усадить пациента, успокоить;

  • затампонировать нетуго полость носа или оросить ее холодным раствором тромбина, протромбина, аминокапроновой кислоты или адроксона для прекращения кровотечения;

  • дать внутрь аминокапроновую кислоту 0,1-0,2 г/кг массы тела с целью гемостаза;

  • ввести в/в струйно антигемофильные средства: концентрат фактора VIII или криопреципитат;

  • перелить плазму 15-20 мл/кг в/в струйно;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • направить срочно пациента в гематологическое отделение, если кровотечение остановить не удалось.

3. Студент демонстрирует внутривенное капельное введение жидкости.


ЗАДАЧА 17

К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите технику записи ЭКГ.

Эталоны ответов

1. ИБС. Пароксизмальная тахикардия.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • уложить пациента, успокоить;

  • снять ЭКГ для уточнения диагноза;

  • выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики;

  • для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо:

  • провести стимуляцию блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт);

  • заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос;

  • предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»;

  • попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд.

  • ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата:

  • новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно;

  • аймалин 2,5% раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.);

  • кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы;

  • обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг);

  • контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось).

3. Студент рассказывает технику записи ЭКГ.


ЗАДАЧА 18

Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к мужчине 32 лет. Жалобы на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, расстройство сна, апатию, тревогу, чрезмерную потливость, зевоту. Из анамнеза: 24 часа назад мужчина ел жареные грибы.

Объективно: пациент равнодушен к окружающему, эйфоричен. Кожные покровы бледные, влажные. Тремор рук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите технику постановки очистительной клизмы.

Эталоны ответов

1. Отравление бледной поганкой.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • промыть желудок через зонд независимо от времени употребления грибов, ввести солевое слабительное, активированный уголь или другой адсорбент в дозе 1 г/кг с целью выведения яда из организма;

  • обеспечить ингаляцию кислородом для уменьшения гипоксии

  • ввести детоксикационные средства:

  • 5% раствор глюкозы 1000 мл с инсулином 10-12 ЕД, 5% раствором аскорбиновой кислоты 10 мл, 5% раствором витамина B6 5 мл в/в капельно;

  • альбумин 200 мл 20% раствора в/в капельно;

  • полюглюкин 400 мл в/в капельно;

  • ввести унитиол 5% раствор 5 мл в/м для нейтрализации яда;

  • контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента срочно в токсикологическое отделение или отделение реанимации с опытными специалистами по проведению гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа, замещения крови.

3. Студент рассказывает технику постановки очистительной клизмы.


ЗАДАЧА 19

Фельдшер «Скорой помощи» вызван на дом к мужчине 53 лет. В анамнезе хронический алкоголизм. Жалобы на головные боли, слабость, онемение в правых конечностях, нарушение речи.

Объективно: опущен правый угол рта, ослаблена мышечная сила в правой руке, ноге. Тоны сердца приглушенны, пульс 100 уд./мин. АД – 85/60 мм рт.ст.

Для исключения инфаркта миокарда фельдшер снял пациенту ЭКГ, где обнаружил изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда, церебральный вариант.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • обеспечить строгий постельный режим;

  • обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

  • ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч;

  • ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

  • ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

  • норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин;

  • ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно.

  • контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

3. Студент демонстрирует технику измерения АД.


ЗАДАЧА 20

Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения , чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

1. Анафилактический шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;

  • обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания;

  • уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга;

  • ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;

  • ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;

  • обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии;

  • наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео- и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови;

  • ввести десенсибилизирующие средства (дипразин, тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м, циметадин 2 мл 10% раствора в/м) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами;

  • ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике;

  • осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД.

3. Студент демонстрирует технику измерения АД.


ЗАДАЧА 21

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.


Эталоны ответов

1. Митральный стеноз. Острая левожелудочковая недостаточность.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук;

  • наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца;

  • аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей;

  • провести оксигенотерапию через спирт или 10% раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 330 спирта от 5 до 10 мл;

  • дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде.

  • ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1% раствора морфина;

  • ввести в/в струйно по 2-10 мл 1% раствора лазикса в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

  • ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка;

  • осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких.

3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.


ЗАДАЧА 22

Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.

3. Расскажите о правилах хранения наркотических анальгетиков.


Эталоны ответов

1. Варикозная болезнь. Тромбоэмболия легочной артерии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики;

  • обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий;

  • провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;

  • инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл;

  • наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости;

  • ввести в/в 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на перефирическое сопротивление и церебральный кровоток);

  • ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии;

  • по показаниям ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона для купирования сердечной и дыхательной недостаточности;

  • осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа, для оказания неотложной помощи.

3. Студент рассказывает о правилах хранения наркотических анальгетиков.


ЗАДАЧА 23

Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная, покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки “немого” легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены на муляже.


Эталоны ответов

1. Бронхиальная астма. Астматический статус II степени.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;

  • отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета";

  • дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии;

  • ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в дозе 0,6-0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния с целью бронходилятации;

  • начать введение больших доз глюкокортикоидов - гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов;

  • введение антикоагулянтов (гепарин);

  • осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;

  • госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса.

3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены на муляже.


ЗАДАЧА 24

У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции.


Эталоны ответов

1. Вазодепрессорный обморок.

2. Алгоритм неотложной помощи:

  • придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение;

  • освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания;

  • обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух;

  • обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем , похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов;

  • обложить грелками, дать выпить горячий чай;

  • осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;

  • ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается);

  • порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки.

3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции.


ЗАДАЧА 25

Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 36 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110 уд./мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент St выше изолинии.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.


Эталоны ответов

1. Острый инфаркт миокарда, астматическая форма.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • создать физический и психический покой;

  • усадить пациента, обеспечив опору для спины и рук и опустив ему ноги для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца;

  • наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин. для разгрузки правых отделов сердца;

  • провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;

  • ввести вазадилятаторы венозного типа - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки с интервалом в 15-20 мин. или 1% раствор нитроглицерина в/в капельно со скоростью 8-10-15 капель в мин., следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мл рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин. из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета + 20 мл 5% раствора глюкоза);

  • ввести наркотические анальгетики 1% раствор морфина в/в с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови;

  • ввести в/в струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы для увеличения диуреза, расширения периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

  • осуществлять контроль за АД, PS, ЭКГ, для оценки состояния пациента;

  • госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после купирования отека легких.

3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.


ЗАДАЧА 26

Вызов фельдшера на дом. У мужчины 20 лет, состоящего на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, 60 мин. назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Больной сидит на корточках, зажав руками живот. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, разлитая болезненность по всему животу. Зона печеночной тупости уменьшена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.


Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

  • провести в/в капельное вливание 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы в объеме 400-800 мл для детоксикации организма и стабилизации центральной гемодинамики;

  • осуществлять контроль за PS, АД для оценки состояния гемодинамики;

  • госпитализировать срочно в хирургический стационар для оперативного лечения (транспортировку проводить на носилках для профилактики резкого снижения АД).

3. Студент рассказывает о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.


ЗАДАЧА 27

К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования на фантоме.


Эталоны ответов

1. ЖКБ. Приступ печеночной колики.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений;

  • ввести спазмолитики (но-шпа) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;

  • организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;

  • госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин.

3. Студент демонстрирует технику проведения дуоденального зондирования на муляже.


ЗАДАЧА 28

На фельдшерский пункт с улицы доставлен пациент. Он одет неопрятно, на одежде следы рвотных масс, запах алкоголя и мочи. Т-36º. В контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители движениями. Лицо пастозное, гиперемировано, симметричное. Видимых повреждений нет. Зрачки симметричные, слегка сужены, реакция их на свет снижена. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 26 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 уд./мин. АД 105/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику промывания желудка на фантоме.


Эталоны ответов

1. Алкогольная кома.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • провести промывание желудка (кома является относительным противопоказанием для промывания желудка и необходимо убедиться, что зонд не находится в дыхательных путях), ввести солевое слабительное, активированный уголь через зонд для освобождения ЖКТ от отравляющего вещества;

  • начать инфузионную терапию (реополиглюкин и полиглюкин, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды в/в) для выведения всосавшегося алкоголя из органов и тканей;

  • ввести унитиола 5% - 10 мл, тиосульфата натрия 30% - 30-40 мл в/в для нейтрализации отравляющего вещества;

  • ввести в/в манитол 15% (разовая доза 1-1,5 г/кг), лазикс 2-4 мл, оксибутират натрия 10-20 мл, преднизолон 120-150 мг для борьбы с отеком мозга;

  • провести оксигенотерапию для борьбы с гипоксией мозга;

  • госпитализировать больного в токсикологическое отделение. Во время транспортировки проводить профилактику устранения острых дыхательных нарушений (аспирации рвотных масс, западения языка).

3. Студент демонстрирует технику промывания желудка на фантоме.


ЗАДАЧА 29

Молодая женщина, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, повторную рвоту, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела 6 часов назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета. Кожа бледная, холодный пот. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый с примесью слизи и крови. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг при обращении 48 кг).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о технике взятия испражнений для бактериологического исследования.


Эталоны ответов

1. Пищевая токсикоинфекция. Обезвоженность II степени. Острая сосудистая недостаточность (коллапс).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • назначить прием пищи в соответствии с аппетитом, дополняя недостающий объем питания спецрастворами;

  • назначить в первые 2-4 часа для восстановления объема циркулирующей крови дробно внутрь “Регидрон”. На II этапе провести возмещение продолжающихся потерь жидкости (последовательно за одинаковый интервал времени, например, за 6 часов);

  • начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в регидратацию в объеме 50% от общего объема жидкости, используя “Трисоль”, “Ацесоль”, “Лактасол”. Продолжительность терапии 2-4 часа. В первые 30 мин. ввести половинную дозу от инфузионного объема;

  • ввести в/в медленно 0,5 мл 1% раствора мезатона в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия для нормализации тонуса сосудов. Можно использовать кордиамин, кофеин;

  • ввести в/в (в/м) преднизолон 30 мг для повышения АД;

  • проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют увеличение массы тела на примерную величину дефицита, увеличение диуреза, нормализация АД и т.д;

  • госпитализировать при стабилизации состояния в инфекционный стационар.

3.Студент рассказывает технику взятия испражнений для бактериологического исследования.


ЗАДАЧА 30

Из населенного пункта в медпункт доставлен мужчина, 55 лет, с жалобами на усиление кашля, ощущения боли в грудной клетке и “теплой струи”. Пациент возбужден, испуган, бледен. Изо рта выделяется розово-красная пенистая кровь синхронно кашлевым толчкам с небольшой струйкой из носа. Питание снижено. Увеличение надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. В анамнезе рак легкого.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.


Эталоны ответов

1. Легочное кровотечение. Геморрагический шок I степени.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

  • успокоить больного-волнение и физическое напряжение могут усилить кровотечение;

  • придать пациенту полусидячее положение в постели, чтобы облегчить отхаркивание и предупредить затекание крови в другое легкое. Дать специальную емкость для сбора отделяемого из ротоглотки;

  • запретить разговаривать и курить;

  • положить пузырь со льдом на грудную клетку;

ввести для остановки кровотечения:

  • в/в 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через эту иглу 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и п/к 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости и уменьшает кровонаполнение легких;

  • хлористый кальций 10%-10 мл в/в (по показаниям повторно через 5-6 часов). Ионы кальция необходимы для свертывания крови;

  • викасол 1 % 1-1,5 мл в/м 1 раз в сутки (действие его проявляется через 12-18 часов, викасол участвует в образовании протромбина);

  • осуществлять контроль за гемодинамикой (АД, PS, почасовой диурез);

  • госпитализировать в специализированное отделение, так как невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений.

3. Студент демонстрирует технику внутривенных инъекций.


ЗАДАЧА 31

Мужчина 65 лет обратился на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Эти жалобы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца- усилилась одышка, он может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации- аритмия, акцент II тона на аорте. Увеличение границы сердца влево. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс 80 уд./мин.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику применения грелки.


Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени. Гипертензивный криз II типа.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха;

  • поставить горчичники на затылок, сделать горячие ножные ванны;

провести медикаментозное лечение для снижения АД и уменьшения объема циркулирующей крови:

  • фурасемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. до достижения эффекта;

  • либо фурасемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до получения эффекта;

  • осуществлять контроль за состоянием пациента (АД и PS);

  • госпитализировать в стационар для обследования и подбора гипотензивных препаратов.

3. Студент демонстрирует технику применения грелки.


ЗАДАЧА 32

К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о технике записи ЭКГ.


Эталоны ответов

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце;

  • дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.);

ввести для обезболивания:

  • нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005% раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно использовать 1-2 мл таламонала;

  • или наркотические анальгетики (1-2 мл 1% раствора морфина, 2% раствора промедола или 2% раствора омнапона в/в + 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков;

  • ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1;

  • ввести в/в 10-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений;

  • осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ);

  • госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар.

3. Студент рассказывает о технике записи ЭКГ.


ЗАДАЧА 33

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику пальпации пульса.


Эталоны ответов

1. Инфаркт миокарда. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;

  • провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;

  • приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;

  • проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

  • прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;

  • осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

  • прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

3. Студент демонстрирует технику пальпации пульса.

ЗАДАЧА 34

Фельдшера здравпункта вызвали в столовую предприятия. У мужчины 20 лет во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Пациент растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Масса тела соответствует росту пациента.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения роста.


Эталоны ответов

1. Частичная закупорка дыхательных путей.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • попросить окружающих вызвать бригаду «Скорая помощь», если кашель продолжается несколько минут, так как имеется большая вероятность необходимости оказания мед. помощи;

  • выполнить абдоминальные толчки для восстановления проходимости дыхательных путей;

  • повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание;

  • начать оказывать при потере сознания помощь как при полной закупорке дыхательных путей.

3. Студент демонстрирует технику измерения роста.


ЗАДАЧА 35

Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 18 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите о технике сбора мочи на сахар.


Эталоны ответов

1. СД1, декомпенсация. Гипогликемическая кома.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

  • придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс;

  • произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии;

  • ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось - 2мл 10% раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен - 1мл 0,1% раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м.

  • ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5% глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга;

  • установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.

3. Студент рассказывает о технике сбора мочи на сахар.


ЗАДАЧА 36

Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение недели отмечались слабость, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось - пациентка из социально неблагополучной семьи. Отмечается рубеоз лица. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. “Мягкие” глазные яблоки. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Во время осмотра потеряла сознание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ - 2 часа.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику подкожного введения инсулина.


Эталоны ответов

1. СД 1, декомпенсация. Диабетическая кома.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

  • ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы с целью исключения гипогликемии;

  • придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии;

  • согреть пациента, избегая применения грелок из-за опасности ожога;

  • организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;

  • определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;

  • ввести хлорид натрия 0,45% - 500 мл с целью регидратации в/в капельно;

  • ввести 6-8 ед. быстродействующего инсулина в/в (или в/м, п/к) при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;

  • ввести в/в коргликон 0,06%- 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности;

  • контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.);

  • госпитализировать в эндокринологическое отделение.

3. Студент демонстрирует технику подкожного введения инсулина.


ЗАДАЧА 37

Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Ее беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница). “Пылающие” лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Увеличение щитовидной железы до II-III степени. Тремор рук. Температура 390. Тоны сердца усилены, систолический шум. АД 160/50 мм рт.столба. Пульс 150 уд./мин.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.


Эталоны ответов

1. Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксический криз.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • ввести в/в йодид натрия 10 %-10 мл или назначить 30-40 капель йодида калия 3 раза в день внутрь с целью подавления секреции тиреоидных гормонов;

  • дать внутрь антитиреоидные препараты метимазол 60-80 мг или пропилтиоурацил 600-800 мг (далее препарат вводят 300-400 мг каждые 6 часов) для снижения функции щитовидной железы;

  • ввести в/в 100 мг кортизола с целью заместительной терапии острой надпочечниковой недостаточности;

  • перелить в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, гемодез с дезинтоксикационной целью;

  • инъецировать обзидан, анаприлин в/в медленно по 2-10 мл каждые 3-4 часа или назначить их внутрь по 20-120 мг каждые 4-6 часов для блокады -адренорецепторов;

  • ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06%- 0,5 мл) для поддержания сердечной деятельности;

  • проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t);

  • госпитализировать срочно в эндокринологический стационар.

3. Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции.

ЗАДАЧА 38

Пациентка, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на прогрессирующую потерю массы тела, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул. Ухудшение состояния связывает с перенесенным 2 недели тому назад острым респираторным вирусным заболеванием. В анамнезе заболевание почек и длительная терапия кортикостероидами. Обращает внимание чрезмерная пигментация околососковой и генитальной области. Кожа и слизистые сухие. Мышечная сила снижена. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения 100 уд./мин. Тоны сердца приглушены.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.


Эталоны ответов

  1. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Адреналовый (надпочечниковый) криз.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

  • ввести немедленно в/в 100 мг кортизола в течение 5-10 мин с заместительной целью. Дополнительно вводят еще 300 мг кортизола в течение следующих 24 часов;

  • инъецировать ДОКСА 1мл (5 мг) в/м для заместительной терапии минералокортикоидами;