Восстановление речи при моторной афазии

ОНМК-Острое нарушение мозгового кровообращения, завершившееся инсультом — это состояние, сопровождающееся прекращением кровотока в какой-либо из структур головного мозга из-за острой сосудистой недостаточности в одном из мозговых сосудов. Это приводит к стойкому нарушению неврологической функции из-за гибели участка нервной ткани.

У каждой ткани в организме человека есть своя потребность в кислороде и питательных веществах, которые поступают с кровью по артериям. Нервная ткань в организме человека имеет высокоинтенсивный обмен веществ. Интенсивность кровообращения в головном мозга- одна из самых высоких в организме, обусловлено это именно из-за высокой потребности в кислороде и питательных веществах. При прекращении этого доступа сначала в нервных клетках (нейронах) нарушается функция, а затем они погибают (если не восстановилось кровообращение).

Участок погибшей нервной ткани и является, по сути, субстратом инсульта. Погибшая мозговая ткань не может выполнять возложенные на него изначально функции. Характер и степень утраты их и обусловливают клиническую картину после инсульта. Чем больше участок- тем грубее нарушены функции..

Самыми частыми последствиями ОНМК являются: 

• нарушение речи (афазия, дизартрия)
• ухудшение зрения
• снижение силы и подвижности в конечностях
• нарушение чувствительности 
• нарушение координации движений ,  в результате которых могут появляться шаткость при ходьбе и головокружения
• нарушения памяти, обусловленные когнитивным дефицитом.

В результате инсульта или черепно-мозговой  травмы пациент может частично или совсем не понимать обращенную речь, а  речь может отсутствовать , чаще всего невролог напишет диагноз моторная афазия Впрочем, иногда даже понимание речи может быть условным, ситуативным.

Первое, о чем необходимо помнить : – не паниковать, даже при тяжелом поражении коры головного мозга восстановление речи возможно. И второе, знайте, что нарушение речи больного не связано с нарушением интеллекта. Страдающий афазией не «поглупел», не стал плохо слышать. Пострадала только речь: возможность говорить звуки и соединять их в слова, иногда даже понимать сложные речевые высказывания – что они значат. Вы должны разговаривать спокойно, четко, не громким голосом. Не стремитесь  все сказать за больного сами – дайте возможность  высказаться, но если больной застрял на каком-то слове или звуке и никак не может сформулировать желаемое – мягко отвлеките. Моторная афазия делает человека неспособным произвольно (по собственному желанию) произнести отдельные звуки речи или слова (серию звуков, собранных в слово).Выделяют 2 формы  моторной афазии , в зависимости от зоны поражения:

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны мозга (нижнетеменных отделов левой гемисферы).Главная проблема для таких больных — невозможность (или огромная сложность) по собственному желанию произнести отдельные звуки речи.

Человек не может совершить по заданию движения губами и языком, воспроизвести определенный звук речи, больной  ищет правильную позу языка, губ, зубов, но эти органы его не слушаются и звук произнести не получается. Хотя непроизвольно, спонтанно –  артикуляционные движения или звуки речи им доступны. Чаще всего в речи больного присутствует эмоциональное слово (эмбол), или краткое восклицание — словосочетание, которое человек использовал часто до заболевания. Это может быть имя близкого родственника,  ругательство или такие эмоциональные слова, как «вот – вот», «мне», «ай яй яй», «ну и ну» и т.п.. Понимание речи страдает вторично, нарушается чтение и письмо.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении заднее-лобных отделов коры (нижних отделов премоторной зоны). Эта зона обеспечивает возможность слияния отдельных артикуляционных поз (и, следовательно, произносимых звуков) в слова.Основным проявлением эфферентной моторной афазии является трудность в переключении от одного звука к другому в процессе произнесения слова и фразы. Речь больного как бы «разорванная», появляются застревание на каком-то слоге  и повторение слогов или слов — так называемые речевые персеверации («ли ли ли» вместо «лиса»), скандированная речь («к о ш к а» вместо «кошка», «хо ро шо» вместо «хорошо» ). При легком или средней тяжести поражении могут быть аграмматизмы по типу телеграфного стиля.  Понимание чужой речи может быть ограничено — персеверации мешают полноценному пониманию. Нарушается чтение и письмо, больному доступно глобальное, реже — угадывающее или послоговое чтение. Логопед-афазиолог  подскажет с чего надо начинать занятия с пациентом.

Вот некоторые рекомендации для восстановления речи после перенесенного ОНМК

1. Приучайте больного к ежедневным(дозированным ) речевым занятиям,  время: от 10-15 минут в первые дни и недели после заболевания, доводя в последствии до 30 -40 минут. Предъявляемые  картинки, должны быть узнаваемыми для восприятия, а  тексты  не  должны быть совсем мелкими
2. Если наблюдаются нарушения в движении ведущей руки (парез,или плегия), то надо приучать пациента пользоваться левой рукой(для правшей)
3. Растормаживание речи: необходимо начать с  повторением больным автоматизированных речевых рядов: дни недели, месяцы, времена года,  счет от 1 до 10 (от 1 до 20 … и т.д.), пословицы, поговорки, петь знакомые песни, которые знал и любил ваш близкий и побуждать его договаривать или полностью проговаривать эти ряды.  
4.  Рассматривайте семейные альбомы и просите показать, назвать имена знакомых и родственников. Это важный этап, с которого необходимо начинать восстановление речи у пациентов с моторной афазией.
5. Если моторная афазия выражена по эфферентному типу – отбивайте ритм одновременно с повторением слов, пусть пациент «простукивает» слова по слогам и одновременно старается их произнести: лож – ка, мо – ло – ко… Или вы начинаете и/или  сопряженно произносите с пациентом слова.
6. Просите отвечать  на вопросы одним словом , вызывайте слова; «да», «нет» или утвердительным/отрицательным жестом: «Ты покушал»?, «Ты спал?»  Еще один вариант вопросов -провакационные вопросы: «Ты живешь в Америке?», «Ты живешь в России?», «Ты живешь на Луне?», «Тебя зовут Петр Иванович?», «Тебя зовут Игорь Степанович?»… Затем задаем вопросы, ответ на которые провоцирует сказать отдельные слова, употребляемые в вопросе: «Ты хочешь суп?» Ответы: «Хочу», «буду», «знаю»Эти задания разряжают обстановку и способствуют лучшему включению в процесс растормаживания речи.
7. Задания типа :Покажи…Это должны быть знакомые предметы из серии «продукты», «посуда»,  «мебель», «одежда», предметы из профессиональных интересов человека или его хобби. Играйте в (используйте детские предметные лото, домино).
8. Если некоторые слова уже доступны, вызываем простой диалог на бытовые темы, начинаем вводить в речь больного глаголы. Задаем вопросы и помогаем сформулировать ответы фразой, включая в нее глаголы. Как только речь начала восстанавливаться – бросайте автоматизированные ряды и сразу же переходите к употреблению глаголов! Провоцируйте употребление слов-действий: «Что ты будешь делать?» — «Буду кушать суп!» «На стуле что делают?» — «На стуле сидят» «Ты устал, тебе нужно сейчас что сделать?» — «Мне надо отдохнуть. Я буду спать» «Расческой что делают?» — «Расчесывают волосы».
9. Одновременно с появлением возможности сказать слова – подключаем упражнения в глобальном чтении (чтении целым словом, когда образ слова угадывается целиком, а не побуквенно). Мы просим больного подложить надписи к нескольким картинкам знакомых обиходных предметов.
10.  Следующее упражнение: прочесть и переписать (с вашей помощью) знакомые слова. Если ведущая правая рука совершенно неподвижна, учим писать левой рукой. Убеждайте больного, что это возможно и совсем не сложно, хотя и непривычно, у него получится отлично писать левой рукой,  надо только постараться.   В дальнейшем (при успешном восстановлении глобального чтения) даем упражнения на восстановление аналитического чтения: назвать букву, написать букву,  составить из слогов слово, составить из букв слово, из слов составить предложение, вставить в слово пропущенный слог или букву.
11. При эфферентной афазии  необходимо вести особую работу по выработке умения переключаться с одного звука на другой, сливать слова в слоги. Затем — тренироваться произносить слова сначала  с простой слоговой структурой (коза, кот, радуга), а затем подключать более сложные слова (кнут, рецепт, галстук).  Так же при эфферентной афазии необходимо делать акцент на восстановление ритмической структуры слов, тренируясь в делении слов на слоги, выделении ударного слога,   ритмизированном отстукивании, охтлопывании слов, подборе  похожих по звуко-ритмической структуре слов.
12. Еще одно направление – восстановление счетных операций. Предложите больному решить простой пример в пределах 5, 10 на сложение, вычитание (2 + 3) =….  (3 – 2) = …  (5 + 4) =…  Постепенно увеличивайте разрядность (в пределах 10, в пределах 20, 30, 100) и включайте умножение, деление.
13. Далее уже проводятся упражнения по восстановлению фразовой речи: составление предложений по сюжетным картинкам, чтение и пересказ фраз и предложений в букваре, книге. Очень хорошо использовать отрывки из знакомых произведений, которые больной мог помнить наизусть – их можно распечатать и читать, переписывать отдельные предложения. Одновременно включаем в речь антонимы (один дом высокий, а другой наоборот низкий), обобщения (кошка, собака, корова – домашние животные), синонимы (смелый, храбрый). Предлагаем упражнения на словоизменение (стул без чего  — без ножки), словообразование(это чей хвост  — кошачий хвост). И т.д.
14. И в заключении хочется напомнить  родственникам , что  на раннем этапе восстановления речи  не спешить с переходом с одного вида работы на другой , Работайте  на малом количестве  материала !Не переутомляйте пациента !