Директору МОУ СОШ № 26 г. Иванова
___Иванова И.
И._____________________
____________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя нуждающегося в
психолого-
медико-социальной помощи)
проживающего (фактически) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
зарегистрированного
по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
Заявление о согласии родителей (законных представителей)
на психолого-медико-социальное сопровождение несовершеннолетнего
Я,____________________________________________________________________________________________
/ФИО
родителей (законных представителей)/
даю свое согласие на
психолого-медико-социальное сопровождение моего ребенка
__________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Психолого-медико-социальное
сопровождение ребенка в школе может включать в себя:
- диагностику;
- участие ребенка в развивающих, коррекционных или профилактических
занятиях;
- консультирование
родителей и детей (по желанию);
- при необходимости -
посещение ребенком в школе коррекционно-развивающей группы;
Администрация
и члены педагогического коллектива обязуются:
- предоставлять информацию о результатах
психолого-педагогического и медико-социального обследования ребенка при
обращении родителей (законных
представителей);
- не разглашать
личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его
родителями (законными
представителями).
Конфиденциальность может быть нарушена в
следующих ситуациях:
1.
Если ребенок сообщит о намерении нанести
серьезный вред себе или другим лицам
2.
Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним
или другими.
3. Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными
органами.
О таких ситуациях Вы будете информированы.
|
Родители (законные представители) имеют
право:
- обратиться к администрации и членам педагогического коллектива по интересующему вопросу;
- отказаться от
психолого-медико-социального сопровождения ребенка (или отдельных его
компонентов указанных выше), предоставив заявление об отказе на имя
директора школы.
Заявление
действует весь период пребывания ребенка в образовательном учреждении.
« »
20 г. _________________________
(подпись)
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.