Курсовая работа

Роль медицинского лаборанта в исследовании биохимических показателей работы печени в норме и патологии

ВВЕДЕНИЕ

Самый большой и один из самых значимых органов в человеческом организме является печень. Она принимает участие во всех обменных процессах в организме и выполняет огромное число функций, поэтому без нее человек вообще не смог бы существовать. В странах европейского региона ВОЗ ежегодно регистрирует около 100 тысяч случаев гепатита А.

Заболевания печени занимают существенное место среди причин ранней нетрудоспособности и смертности населения. Ежегодно ими заболевает более 1 миллиона жителей земного шара. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности среди лиц трудоспособного возраста.

Частота цирроза печени в Российской федерации составляет 3,5%, в Республике Ингущетии показатель смертности 186 от цирроза печени за 10 лет вырос с 7,4 до 22,2 на 100 тыс. населения.

Хронические заболевания печени чрезвычайно широко распространены и поэтому представляют серьезную проблему для здравоохранения во всем мире.

Ежегодно вирусный гепатит становится причиной 1,4 млн. случаев смерти. По данным ВОЗ треть населения земли инфицирована вирусами гепатитов, в мире насчитывается около 2 млрд. человек, инфицированных вирусом гепатита В, 130-170 млн. человек - вирусом гепатита С, ежегодно регистрируется около 1,5 млн. случаев заболевания гепатитом А. Во многих странах регистрируются вспышки этой инфекции, связанные с употреблением воды и пищевых продуктов, контаминированных вирусом гепатита А.

Возбудителем чаще всего является вирус гепатита В. Прогноз неблагоприятный: около 40% заболевших новорожденных выздоравливают, у 35% из них развивается цирроз печени, 10-15% погибают сразу и около 20% умирают в течение 2 лет.

Цель исследования: провести сравнительную характеристику биохимических методов исследования работы печени в норме и патологии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Произвести обзор литературы по теме исследования;

2. Проанализировать статистические данные;

3. Осуществить анализ различных методик тест-систем;

4. Сделать выводы, разработать рекомендации.

Объект исследования: методы лабораторной диагностики заболеваний печени.

Предмет исследования: анализ статистических отчетов биохимической лаборатории ИРКБ.

Границы исследования: 2016-2018 годы

Методы исследования:

1.Статистический – анализ годовых отчетов ГАУЗ ИРКБ.

2.Аналитический – изучение вопросов связанных распространенностью

патологии печени по литературным и интернет источникам и биохимических методах лабораторной диагностики.

В первой главе дипломной работы проведѐн анализ информации

литературных источников.

Вторая (экспериментальная) глава посвящена сравнительному анализа работы биохимическим показателям работы печени в норме и патологии

1. Болезни печени и желчевыводящих путей.

В эту группу входят неопухолевые заболевания печени и желчевыводящих путей.

Классификация болезней печени базируется на 3 принципах: патогенетическом, этиологическом, морфологическом.

По патогенетическому принципу выделяют 2 группы болезней: наследственные, приобретенные.

Приобретенные болезни подразделяются на первичные и вторичные.

По этиологическому принципу болезни печени делятся на 5 групп:

- постинфекционные;

- постинтаксикационные;

- алиментарные;

- метаболические;

- дисциркуляторные.

По морфологическому принципу выделяют 3 группы болезней:

- гепатозы (основной патоморфологический процесс - повреждение);

- гепатиты (основной патоморфологический процесс - воспаление)

- циррозы (основной патоморфологический процесс - дисрегенерация).

Это основная классификация, в рамках которой работают этиологический и патогенетический принципы.

1.1.ГЕПАТОЗЫ. Выделяют 2 типа гепатозов: наследственные гепатозы, приобретенные гепатозы.

Наследственные гепатозы. Это тезарисмозы, главным содержанием которых являются ферментопатии по различным видам метаболизма. Наследственные гепатозы могут развиваться при:

- гликогеновых болезнях;

- наследственных липидозах;

- нарушении обмена аминокислот;

- мукополисахаридозах;

- пигментозах;

- минералозах.

Во всех этих патологических состояниях в гепатоцитах происходит накопление соответствующих веществ , что ведет к дистрофии, некрозу гепатоцитов и в конце концов к развитию цирроза печени.

Приобретеные гепатозы.

Выделяют 2 самостоятельных типа приобретенных гепатозов;

- острый гепатоз.

- хронический гепатоз.

Острый гепатоз (токсическая дистрофия печени). Это прогрессирующий некроз печени, который развивается под воздействие мощного повреждающего фактора.

Причины острых гепатозов: экзогенные яды,эндогенные отравления, инфекции.

Экзогенные яды: ядовитые грибы, соли тяжелых металлов, многоатомные спирты, мышьяк и фосфор, недоброкачественная пища.

Эндогенные отравления: поздние токсикозы беременных (эклампсия), тиреотоксикоз.

Инфекции: вариант вирусного гепатита - молниеносная летальная форма, при которой осуществляется массивная агрессия собственных Т- лимфоцитов против гепатоцитов.

Клинико-патоморфологическая характеристика острого гепатоза.

Выделяют 3 стадии болезни: желтая дистрофия, красная дистрофия,неполная регенерация.

1. Стадия желтой дистрофии. Длительность 14 дней.

Первые 3 дня болезни. Печень несколько увеличена в размерах, уплотнена, ярко-желтого цвета. Микроскопическая картина: повсеместно жировая дистрофия гепатоцитов и очаги некроза в центре долек.

3- 14 дни болезни. Происходит стремительное уменьшение печени в размерах. Печень тает на глазах. Она становится морщинистой, дряблой, серо-глинистого цвета.

При микроскопическом исследовании определяются следующие изменения:

- некроз и аутолиз;

- скопления детрита;

- рассасывание детрита;

- остатки небольших групп гепатоцитов на периферии долек.

2. Стадия красной дистрофии.

Это 3я неделя болезни. От печени остается небольшой красноватый комочек под диафрагмой. При микроскопическом исследовании отмечаются остатки печеночных клеток, полнокровная строма, некроз, массы детрита, единичные гепатоциты.

Исход болезни: смерть от печеночной недостаточности в острый период болезни или переход в 3ю стадию.

3. Стадия неполной регенерации.

Наступает после стадии красной дистрофии при условии выживания больного. Продолжается она неопределенное время и завершается развитием постнекротического цирроза. Больной обычно погибает через 5 лет от цирротических осложнений.

Изменения внутренних органов при остром гепатозе это:

- Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.

- Геморрагический диатез.

- Желтуха.

Острая почечная недостаточность (некротический нефроз). Гепаторенальный синдром со смертельным исходом.

Дистрофия, отек, кровоизлияния, некроз в центральной нервной системе, миокарде, поджелудочной железе.

Хронический гепатоз.

Жировой гепатоз . Стеатоз . Это хроническое заболевание, которое развивается в печени при длительном действии повреждающего фактора малой интенсивности.

Этио-патогенез болезни связан с действием 4 групп повреждающих факторов:

Хронические интоксикации - алкоголем, промышленными и сельскохозяйчственными ядами.

Эндокринно-метаболические факторы при сахарном диабете и ожирении.

Алиментарные факторы - недостаток белков, витаминов, липотропных веществ.

Длительная гипоксия при сердечной, духательной недостаточности и при общей анемии.

В наших условиях причиной жирового гепатоза чаще всего является алкоголь.

Алкогольный гепатоз.

Патогенез. При длительном употреблении алкоголя срабатывают 3 группы патогенетических факторов: конуренция, ферментопатия,интоксикация.

Конкуренция. Из двух вероятных энергоносителей – алкоголь и нейтральные жиры для гепатоцита более предпочительным является этанол. Это небольшая и достаточно энергоемкая молекула. Следовательно, при длительном употреблении этанола интенсивно работают ферменты, расщепляющие этанол. Тогда как ферментные системы, расщепляющие липиды не функционируют. В итоге развивается ферментопатия и происходит накопление липидов в цитоплазме гепатоцитов. В дальнейшем к ферментопатии присоединяется интоксикация, поскольку этанол не полностью сгорает и от него остаются ядовитые продукты. Этот фактор также усиливает повреждение гепатоцита и способствует развитию жирового стеатоза в нем.

Течение болезни длительное и зависит от многих факторов - интенсивности употребления этанола, качества винных изделий, состояния организма.

Динамика жирового гепатоза. Выделяют 4 стадии:

Стадия простого ожирения.

Стадия мезенхимальной реакции.

Стадия предцирроза с перестройкой дольковых структур.

Стадия цирроза.

Патоморфология.

Макроскопические проявления – печень увеличена в размерах, плотная, желто-коричневого цвета.

Микроскопические проявления – мелкокапельная жировая дистрофия - крупнокапельная жировая дистрофия - перстневидные клетки – некроз гепатоцитов – жировые кисты - фибропластическая реакция мезинхимы – цирроз печени.

В финале алкогольного гепатоза больные погибают от портальной гипертензии, желтухи, печеночной недостаточности, от рака печени.

1.2. ГЕПАТИТЫ. Воспалительные заболевания печени. Классификация.

По течению - острые и хронические.

Этио-патогенез - первичные и вторичные.

Первичные гепатиты являются самостоятельными формами болезни.

Их 3: вирусный гепатит,алкогольный гепатит,лекарственный гепатит.

Вторичные гепатиты - это симптомы основного заболевания: туберкулеза, сифилиса, малярии, дизентерии и т. д.

Клинико-морфологические особенности болезни рассмотрим на примере 2х первичных гепатитов:

1. вирусном;

2. алкогольном.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ. Варианты – острый и хронический.

ОСТРЫЙ вирусный гепатит.

Инфекционная желтуха. Болезнь Боткина. Известнен давно.

Вирусная природа болезни установлена только в 1962г. В настоящее время выделено несколько видов вируса. Но чаще всего болезнь вызывают 2 вируса – А и В.

Болезнь Боткина передается только от человека человеку.

Вирус А – вызывает инфекционный гепатит. Это РНК вирус. Он имеет небольшие размеры, устойчив к действию факторов внешней среды. Проникает в организм фекально-оральным путем.

Вирус В – вызвает сывороточный гепатит. Это ДНК вирус. Имеет большие размеры, мало устойчив к действиям факторов внешней среды. Способы заражения - иньекции, трансфузии, операции, удаление зубов, половой путь, гинекологические осмотры.

Патогенез. Вирусы первоначально проникают в геном Т лимфоцита и направляют его разрушительные действия против собственных тканей, в том числе и против гепатоцита. Действие лимфоцита осществляется через его проникновение в цитоплазму гепатоцита и инициацию внутреннего ферментного взрыва. Большую роль в развитии болезни играет и генетический фактор. Это прежде всего наличие определенной комбинации генов в системе генов, ответственных за иммунитет. При наличии генов В8В12 развиваются тяжелые формы болезни, В7 – легкие формы, ВW15 - имеет место только носительство, эти лица не болеют вирусным гепатитом.

Выделяют 5 форм вирусного гепатита:

- Субклиническая.

- Безжелтушная.

- Желтушная.

- Злокачественная.

- Холестатическая.

1. Субклиническая форма.

Болезнь не проявляется ни клинически, ни патоморфологически. В сущности это здоровые люди. Но они являются вирусоносителями и поэтому опасны как источник заражения других лиц.

2. Безжелтушная форма.

Клинико-морфологические проявления болезни проявляютя весьма умеренно. Обычно такие больные испытывают общую слабость, недомогание, болевые ощущения в мышцах. Отмечается небольшое повышение температуры. Выраженных дистрофичеких изменений в печени и других органах нет. Болезнь часто диагностируют как легкую форму гриппа. Эти лица опасны как носители инфекции.

3. Желтушная форма.

Это средне-тяжелая форма. Она протекает по классическим законам циклического инфекционного заболевания. Выделяют 4 стадии болезни: инкубационный период, преджелтушный период, желтушный период, выздоровление.

1) Инкубационный период. Длительность: инфекционный гепатит от 5 до 50 дней; сывороточный гепатит – от 40 до 180 дней.

В этот период происходит:

- внедрение вируса;

- первая репродукция в эпителий кишечника или клетках РЭС;

- репродукция вируса в лимфатических узлах.

2) Преджелтушный период. Длительность- 7 дней.

В этот период происходит: первая генерализация и фиксация на лимфоцитах и эритроцитах и попадание вируса в печень.

3) Желтушный период. Длительность 7 дней.

В этот период происходит:

- повреждение гепатоцитов;

- вторичная генерализация и фиксация вируса на гепатоцитах.

4) Выздоровление. Длительность – 2-3 недели.

В этот период происходит:

- освобождение от вируса;

- репарация.

Патоморфологические изменения в печени.

1) Инкубационный период. Печень в обычном состоянии.

2) Преджелтушный период. Печень несколько увеличена в размерах, в ней отмечаются полнокровие, дистрофия гепатоцитов, лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, гипертрофия митохондрий.

3) Желтушный период. Дистрофия и некроз гептоцитов. Гиалиновые тельца. Холестаз. Инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Явления иммуноцитолиза- киллерный эффект Т лимфацита против гепатоцита. Ход процесса – контакт Т лимфоцита с гепатоцитом (периполез) - внедрение Т лимфоцита в гепатоцит (эмпиреполез) - ферментный взрыв и полное разрушение гепатоцита. Одновременно с разрушением гепатоцитов активизируются процессы пролиферации гепатоцитов.

4) Выздоровление. Варианты: полное восстановление, восстановление с ущербом,переход в хронический гепатит.

3. Злокачественная форма.

Она же обозначается, как молниеносная, летальная форма. Для нее характерно массивное повреждение печени – белковая дистрофия и некроз. В итоге развивается печеночная недостаточность. Это есть вариант токсической дистрофии печени вирусного генеза.

4. Холестатическая форма.

Характеризуется вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, холестазом и обязательным переходом в хронический вирусный гепатит. В печени отмечаются : расширение желчных капилляров, желчные тромбы, скопления пигмента в гепатоцитах, холангит, холангиолит, воспалительная инфильтрация стромы, дистрофия гепатоцитов и одновременно их пролиферация.

ХРОНИЧЕСКИЙ вирусный гепатит.

Выделяют 2 формы болезни: агрессивный гепатит, персистирующий гепатит.

Агрессивный гепатит (тяжелая форма болезни). Проявления:

- мощная воспалительная инфильтрация вокруг и внутри долек;

- очаги некроза с гибелью части печеночной балки (ступенчатый некроз) или всей балки (мостовой некроз);

- пролиферативные процессы в строме и одновременно регенерация гепатоцитов;

- фиброз.

Динамика процесса: большая белая печень,большая пестрая печень,

большая узловая печень, цирроз печени.

Переход в цирроз печени происходит сравниетельно быстро.

Персистирующий гепатит (легкая форма болезни). Проявления:

- слабо выраженная очаговая воспалительная инфильтрация;

- умеренная дистрофия;

- гиперплазия гепатоцитов;

- очаговый склероз.

Переход в цирроз печени происходит очень медленно в течение десятилетий и при соответствующем лечении его можно избежать.

АЛКОГОЛЬНЫЙ гепатит. Варианты – острый и хронический.

Болезнь связана с появлением под влиянием длительной алкогольной интоксикации патологического белка - алкогольного гиалина. Алкогольный гиалин является антигеном и под его воздействием развивается аутоагрессия соответствующими иммунными комплексами против печени. В итоге развивается иммунный гепатит.

1) Острый алкогольный гепатит. Проявления:

- небольшое увеличение печени;

- жировой гепатоз;

- некроз и лейкоцитарная инфильтрация;

- наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах и в строме.

Исход болезни: полное восстановление после прекращения употребления алкоголя, переход в хронический алкогольный гепатит при продолжении употребления алкоголя.

2) Хронический алкогольный гепатит. Формы: персистирующая, агрессивная.

Чаще протекает в относительно легкой персистирующей форме. Однако при постоянной алкогольной интоксикации хронический алкогольный гепатит завершается развитием: цирроза печени, даже рака печени.

1.3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Цирроз (рыжый) печени. Хроническое заболевание. Финал гепатозов и хронических гепатитов. Патоморфологическая основа болезни - дисрегенерация. Проявления – фибропластический процесс в печени и узловая деформация печени.

Классификация. Принципы: морфологический, морфогененический; этиологический, клинико-морфологический.

1) Морфологические типы циррозов: мелкоузловой, крупноузловой, смешенный.

Мелкоузловой тип - узлы в печени меньше 1 см.

Крупноузловой тип – узлы в печени до 5 см.

Смешанный тип – разнокалиберные узлы в печени.

2) Морфогененические типы циррозов.

4 типа:

1. Постнекротический тип. Развивается после токсической дистрофии печени и характеризуется как макроузловой цирроз. Печень представляет уродливое нагромождение нескольких крупных узлов печечночной ткани, разделенных друг от друга мощными пластами фиброзной ткани.

2. Портальный тип. Характеризуется разрастанием фиброзной ткани по ходу разветвлений воротной вены. Печень в финале болезни заметно уменьшается в размере. Поверхность ее мелко-бугристая, а на разрезе отмечаются прослойнки фиброзной ткани вокруг мелких узлов печеночной ткани. Микроскопически это выглядит в виде колец фиброза вокруг долек. Отсюда еще одно название – аннулярный цирроз печени. Этот тип цирроза часто является исходом хронического вирусного и алкогольного гепатитов.

3. Билиарный тип. Является исходом хронических воспалительных процессов желчных протоков. Это мелкоузловой цирроз.

4. Смешанный тип. Развивается чаще при комбинации вирусного гепатита и воспаления желче-выводящих путей. Это обычно мелкоузловой цирроз.

3) Этиологические типы цирроза. 5 типов:

- Инфекционный – исход вирусных и бактериальных инфекций.

- Токсический – результат длительного воздействия экзогенных и эндогенных ядов.

- Билиарный – это исход хронических воспалительных процессов в желче-выводящих путях.

- Метаболический – итог врожденных и прибретенных нарушений различных видов обмена вещееств.

- Дисциркуляторный - развивается при хроническом венозном застое в печени при недостаточности правого отдела сердца или тромбозе печеночных вен (мускатная печень).

Наиболее частыми этиологическими факторами цирроза печени являются вирусная инфекция и алкоголь.

4) Клинико-морфологические типы циррозов. 3 типа:

- с печеночной недостаточностью;

- с развитием портальной гипертензии;

- по активности процесса - активный, неактивный, умеренный.

Динамика цирротического процесса в печени складывается из следующих компонетов:

- дистрофия и некроз гепатоцитов, усиление регенерации с появлением узлов и ложных долек;

- капиляризация синусов и нарушение кровотока, внедольковое порто-кавальное шунтирование;

- гипоксия с последющим повреждением гепатоцитов;

- активизацией фибробластов и разрастанием фиброзной ткани вокруг долек и внутри долек (цирроз);

- порочный круг: фиброз- гипоксия – повреждение гепатоцитов – узлы – регенераты и фиброз.

Последствия фиброза – портальная гипертензия вследствие блокировки путей перехода крови через сосуды печени в печеночные вены.

Портальная гипертензия ведет к развитию анастомозов, по которым кровь из воротной вены переходит в нижнюю или верхнюю полые вены.

Особую роль играют 3 внепеченочных анастомоза: пищевой, пупочный, ректальный.

При недостаточности анастомозов происходит выпотевание жидких частей крови в брюшную полость – асцит. Асцит- это финальный этап болезни. Даже при лечении путем удаления асцитической жидкости больные живут не дольше 6 месяцев.

Одним из грозных осложнений цирроза печени является кровотечение из вен анастомозов. Чаще такое осложнение развивается при аррозии расширенных вен пищевода, которые располагаются близко к поверхности и поэтому легко травмируются.

Изменения в других органах при циррозе печени. Это:

- испленомегалия;

- острая почечная недостаточность или гломерулосклероз;

- гипертрофия и дистрофия миокарда правого желудочка;

- полнокровие, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность;

- полнокровие, отек, дистрофия головного мозга.

Длительность болезни разная и зависит от активности процесса.

ХОЛЕЦИСТИТ. Виды – острый и хронический.

1) Острый холецистит.

Этиология: стафилококки, кишечная палочка, глисты (описторхоз), вирус, камни.

Патогенез: дискенезия желчных путей, болезни желудка, застой (беременность, гипотония).

Патоморфология – виды: катаральный, фибринозный, гнойный, гангренозный.

Осложнения: распространение гнойного процесса, эмпиема желчного пузыря, прободение – перитонит.

2) Хронический холецистит.

Это длительное заболевание. Характеризуется периодами обострения и затухания. В итоге развиваются – фиброз, деформации, атрофия. Может быть причиной билиарного цирроза печени При обострении развиваются такие же осложнения, как и при остром холецистите.

1.4. ЖЕЛЧЕ-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Этио-патогенез. Факторы: переедание, возраст, беременности, инфекции, дискенезии; наследственная патология холестеринового обмена и гиперхолестеринемия; нарушение коллоидных свойств желчи и функции печени; рубцовые язвы 12 перстной кишки.

Динамика камнеобразования: появление ядра камнеобразования (белковая масса + холестерин) - уменьшение коллоидных свойств желчи - выпадение в осадок пигментов, кальция, холестерина.

Патоморфология. Размеры камней – от минимальных до крупных диаметром до 4-5 см. Форм - разная. Число – от 1 до 14.000. Состав - пигменты, известь и другие вещества

Варианты течения:

1) неосложненный - камни не вызывают патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей;

2) осложненный.

Виды осложнений: холецистит, панкреатит, сепсис; закупорка желчных протоков – желтуха; водянка желчного пузыря; перфорация, перитонит, кровотечение.

1.5. Основы клинической лабораторной диагностики заболеваний печени.

Клиническая лабораторная диагностика имеет ведущее значение в гепатологии. Биохимические тесты не являются строго специфичными, но по их результатам можно сделать заключение о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также судить об активности и тяжести процесса. В комплексе биохимических исследований остаётся важным изучение ферментного статуса, пигментного обмена, белкового состава сыворотки, осадочных проб и выделительной функции печени.

Доминирующее значение в лабораторной диагностике заболеваний гепатобилиарной системы имеет определение активности ферментов, генез которых осуществляется гепатоцитами и клетками эпителия жёлчных протоков.

В клинической практике энзимы условно подразделяют на секреторные, экскреторные и индикаторные. Секреторные энзимы - синтезируются гепатоцитами и у здоровых людей выделяются в плазму, выполняя в ней определённые функции. К ним относят холинэстеразу, церулоплазмин, про- и частично антикоагулянты.

Экскреторные энзимы - образуются в печени и частично в других тканях, в том числе, в жёлчных выводных протоках, и в обычных условиях выделяются с жёлчью (щелочная фосфатаза, г-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза, 5′-нуклеотидаза, в-глюкуронидаза).

Экскреторные энзимы по локализации делятся на следующие группы: 1) универсально-распространенные ферменты, активность которых обнаруживается не только в печени, но и в других органах ;

2) печёночно-специфические (органоспецифические) – энзимы, активность которых исключительно или в максимальной степени регистрируется в печени;

3) клеточно-специфические биокатализаторы – преимущественно локализуются в гепатоцитах, в купферовских клетках или холангиоцитах;

4) органеллоспецифические – являются маркёрами определённых компартментов гепатоцита: цитоплазматические, митохондриальные, митохондриально-цитоплазматические, лизосомальные, микросомальные. Этим ферментам присущи внутриклеточные каталитические эффекты, и они являются наиболее диагностически важными. В физиологических условиях активность некоторых из них в плазме крови низкая, а при глубоких повреждениях печени - возрастает.

Кроме определения ферментативной активности проводят функциональные пробы печени. Это биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени. Прежде всего, пробы проводят больным с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови: уровня билирубина; цифр холестерина; концентрации глюкозы; активности трансаминаз, г-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы.

1.6. Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени.

В большинстве случаев заболеваний печени клинические тесты уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики.

Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:

1) цитолиза;

2) холестаза (внутри- и внепечёночного);

3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);

4) воспаления;

5) шунтирования печени;

6) регенерации и опухолевого роста.

При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.

1.6.1 Синдром цитолиза.

Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность, если же она погибает, то говорят о некрозе.

При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.

Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.

Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.

Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.

1.6.2 Синдром холестаза.

Обусловлен сдвигами в жёлчевыделительной функции печёночных клеток с нарушением образования жёлчной мицеллы и поражением мельчайших жёлчных ходов при внутрипечёночном холестазе. Внепечёночный холестаз связан с механическими препятствиями для нормального оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных путях.

При синдроме холестаза повышается активности экскреторных ферментов, наблюдается гиперхолестеринемия, увеличивается содержание фосфолипидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), солей жёлчных кислот. Возможна гипербилирубинемия за счёт связанной фракции, уменьшается концентрации альбуминов и увеличивается содержания б, в- и г-глобулинов в сыворотке крови.

При синдроме холестаза важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы, которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который представлен различными изомерами, т. к. при синдроме отмечается максимальный рост щелочной фосфатазы. Определение активности лейцинаминопептидазы (ЛАП), гидролизующей N-концевые остатки аминокислот в белках так же важно при холестазе. При вирусном гепатите активность ЛАП, как и аминотрансфераз, усилена (и в 100 раз может превышать верхнюю границу физиологического уровня).

У больных холестатическими формами повреждения печени регистрируются сдвиги пигментного обмена. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Билирубин за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную окраску. С другой стороны, в моче отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость.

1.6.3 Синдром гепатодепрессии (малой недостаточности печени).

В основном характеризуется нарушением синтетической функции. При синдроме наблюдается понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови, количественные сдвиги уровня глюкозы крови, уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов, гипохолестеринемия, падение значений II, V, VII факторов свёртывания крови, гипербилирубинемия за счёт роста вклада свободной фракции, изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уевердиновой, антипириновой, галактозной, кофеиновой).

По диагностической ценности гепатодепрессивный синдром значительно уступает цитолитическому. Однако биохимические индикаторы этого страдания играют важную роль для определения тяжести заболевания и выявления тяжёлой печёночно-клеточной недостаточности, характерной для молниеносных форм. Наиболее чувствительными критериями являются антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые у большинства больных с синдромом гепатодепрессии со средней степенью тяжести снижены.

В повседневной практике пока широко используются тесты средней чувствительности – протромбиновый индекс и активность холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови. В организме человека определяют два вида ХЭ: истинную ацетилхолинэстеразу и псевдохолинэстеразу. Первая гидролизует ацетилхолин, и ею богаты нервная ткань и эритроциты, вторая синтезируется в основном в гепатоцитах и расщепляет как холиновые, так и нехолиновые эфиры. Активность ХЭ является важным лабораторно-диагностическим параметром, характеризующим функциональное состояние печени. При данном синдроме активность ХЭ угнетается. К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы.

Установлено, что чем тяжелее течение острого гепатита, тем чаще наблюдается гипогликемия. При острой печёночной недостаточности снижение уровня этого моносахарида в крови развивается у каждого четвертого пациента.

Дисбаланс белкового спектра сыворотки крови характеризуется гипоальбуминемией и повышением величин глобулинов за счет г-фракции. При лёгкой форме гепатита количество протеинов не изменено, при более тяжёлых – отмечается гиперпротеинемия на фоне снижения цифр альбуминов. Вторичная гипоальбуминемия при хронических поражениях печени (тяжелом длительном вирусном гепатите, ЦП) служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она может привести к падению онкотического давления плазмы крови, развитию отёков, и впоследствии к асциту.

Нарушения липидного обмена, а именно, гипохолестеринемия особенно для эфиросвязанной фракции, отмечаются при остром вирусном гепатите, злокачественных опухолях печени. Наибольшее диагностическое значение имеет определение фракционного состава холестерина и отдельных липопротеинов (прежде всего ЛПВП) плазмы крови.

Изменения пигментного обмена при нарушении функции части печёночных клеток характеризуются гипербилирубинемией за счёт свободного билирубина. В зависимости от уровня метаболического блока выделяют повреждения на следующих этапах: в активном транспорте свободной фракции из крови в клетки печени и в образовании билирубинглюкуронидов в гепатоцитах.

1.6.4 Синдром воспаления.

Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление.

Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы. Для синдрома воспаления характерно: гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли г-глобулинов, повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA, изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана), появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам.

В клинико-диагностических лабораториях находят широкое применение пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (б-, в-, г-глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме.

1.6.5. Синдром шунтирования печени.

Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины – липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов.

При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация - один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии.

1.6.6 Синдром регенерации и опухлевого роста печени.

Его индикатором является обнаружение в сыворотке крови больших количеств б-фетопротеина (в 8 раз и более по сравнению с нормой). Малые повышения уровня этого гликопротеина (в 1,5-4 раза) чаще встречаются при усилении регенерации, в частности при активном циррозе печени. Вообще, переход синдрома в хронический гепатит, далее в цирроз и рак можно рассматривать как единый патологический процесс.