Сообщение о несчастном
случае.
1. Наименование
организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес, телефон, факс,
адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого находится
организация, осуществляющая образовательную деятельность._________________________________________________________________________________________________________________________
2.
Дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое учебное занятие
(мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай, классификация несчастного случая.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.
Число пострадавших, в том числе погибших (если таковые
имеются).__________________________________________________________
4.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения пострадавшего
(пострадавших), в том числе погибшего (погибших). _____________________
________________________________________
5.
Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях
указывается для каждого пострадавшего отдельно).
__________________________________________________________________
6.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность передавшего
сообщение, дата и время (местное) сообщения.
__________________________________________________________________
7.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность принявшего
сообщение, дата и время (местное) получения сообщения.
__________________________________________________________________
ПРОТОКОЛ
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица,
проводившего
учебное занятие (мероприятие) в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
______________________
"__" ______________ 20__ г.
(место
составления
протокола)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в
составе:
Председателя
комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в
организации,
осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________________________________________________,
(фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководитель организации,
осуществляющей
образовательную деятельность)/учредитель
/членов/
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии
организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной
распорядительным актом ______________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя
комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении
______________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса) очевидца
несчастного случая, должностного лица
организации, осуществляющей
образовательную деятельность:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия,
имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2) дата
рождения __________________________________________________________
3) место
рождения <*>
_____________________________________________________
4) место
жительства и (или) регистрации <*> _______________________________
телефон <*>
_______________________________________________________________
5) место
работы или учебы <*>
_____________________________________________
6)
должность <*>
__________________________________________________________
7) иные
данные о личности опрашиваемого ___________________________________
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого)
Иные лица,
участвовавшие в опросе _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
лиц, участвовавших в опросе: другие члены
комиссии по расследованию несчастного
случая с обучающимся, законные
представители)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По
существу несчастного случая,
происшедшего "__" ______________ 20__ г.
с
_________________________________________________,
могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
пострадавшего)
___________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,
и
информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним
вопросы и ответы на них)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого, дата)
________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)
иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_________________________________________
С настоящим
протоколом ознакомлен _________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого, дата)
Протокол
прочитан вслух ___________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к
протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
Протокол
опроса составлен _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)
--------------------------------
<*> Заполняется при наличии
таких данных.
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
_________________________________________
"__" ______________ 20__ г.
(место составления)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в
составе:
Председателя
комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в
организации,
осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________________________________________________,
(фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей
образовательную деятельность)/учредитель
/членов/
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии
организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной
распорядительным актом ______________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
произведен
осмотр места несчастного случая, происшедшего _________________,
(указывается дата
несчастного
случая)
в
________________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
___________________________________________________________________________
(указывается
учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая
образовательную деятельность)
с
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)
Осмотр
проводился в присутствии ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
других лиц,
участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию
несчастного
случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1.
Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
___________________________________________________________________________
(изменилась
или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
___________________________________________________________________________
несчастного
случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание
места, где произошел несчастный случай ________________________
___________________________________________________________________________
(точное
место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства
обучения.)
3.
Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,
приспособления и других предметов, которыми были причинены
повреждения
(травма) <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать
конкретно их наличие и состояние)
4.
Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
<*>
_______________________________________________________________________
(блокировок,
средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений,
изоляции проводов.)
5. Наличие
и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший
<*>
___________________________________________________________________________
(наличие
средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их
соответствие
нормативным требованиям)
6. Наличие
общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________
7.
Состояние освещенности и температуры <*> _______________________________
___________________________________________________________________________
(наличие
приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе
осмотра проводилось ________________________________________________
(фотографирование, видеосъемка, прочее.)
С места
происшествия изъяты <*>:
__________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики
изъятых предметов)
К протоколу
осмотра прилагаются:
___________________________________________________________________________
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание
заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании
осмотра от
участвующих в осмотре лиц <*>
__________________________________
С настоящим
протоколом ознакомлены
___________________________________________________________________________
(подписи,
фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Замечания к
протоколу
___________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол
составлен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя
(члена) комиссии по расследованию несчастного случая
с
лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)
___________________________________________________________________________
_________________________________________
(подпись,
дата)
--------------------------------
<*> Заполняется при наличии
таких данных.
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность
МП _____________________
(дата)
АКТ N ____
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и
время несчастного случая ________________________________________
(час, число, месяц, год)
2.
Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ______________
___________________________________________________________________________
(наименование,
адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при
наличии)
учредителя
___________________________________________________________________________
3. Комиссия
по расследованию несчастного случая с обучающимся в
организации,
осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя
комиссии:
__________________________________________________________________________,
(фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей
образовательную деятельность)
/членов/
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
4. Сведения
о пострадавшем:
фамилия,
имя, отчество (при наличии) ______________________________________
пол
(мужской, женский) ____________________________________________________
дата
рождения _____________________________________________________________
класс,
группа, курс _______________________________________________________
5.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
учебное
занятие или мероприятие или ответственного за проведение
мероприятия,
во время которого произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
6.
Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим
___________________________________________________________________________
7. Место
несчастного случая _______________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее)
с
указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
смотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8.
Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер
полученных повреждений здоровья _______________________________
(на основании медицинского
заключения)
10.
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического
опьянения ____________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с результатом освидетельствования,
если не проводилось - указать)
11.
Очевидцы несчастного случая ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая
____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13.
Несчастный случай ___________________________________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)
деятельностью.
14. Лица,
допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых
и локальных
актов, явившихся причинами несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии,
имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием
статей,
пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных
актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся
причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего
акта)
15.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая
|
N
п/п
|
Наименование
мероприятия
|
Срок
исполнения
|
Исполнитель
|
Отметка
о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии ________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены
комиссии: ________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____
экз. составлен "__" ____________ 20__ г.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.