Учебное пособие для самостоятельной работы "Основы сестринского процесса"

ОБПОУ «КБМК»

ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

33

Областное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение «Курский базовый медицинский колледж»

Г.М. Давыдова

И.Я. Кириченко

О.Ю. Мезенцева

Т.В. Окунская

Л.В. Пахомова

Е.В. Рыбникова

Л.Л. Черных

Основы сестринского процесса

учебное пособие по оформлению

сестринской карты ухода

Курск - 2016

2

Основы сестринского процесса

ББК 57.6

О11 Основы сестринского процесса: учебное пособие по ведению сестринского процесса

и      оформлению сестринской карты ухода / Г.М. Давыдова, И.Я. Кириченко, О.Ю. Мезенцева, Т.В. Окунская, Л.В. Пахомова, Е.В. Рыбникова, Л.Л. Черных; под. ред. Е.В. Рыбниковой, Т.В. Окунской. — 3-е изд.: перераб. и доп. — Курск : ОБПОУ

«КБМК», 2016. — 36 с.

Учебное пособие предназначено для работы студентов на практических за-нятиях по профессиональным модулям: «Решение проблем пациента путем сест-ринского ухода. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра»; «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах». Разрабо-тано в соответствии с Федеральными государственными образовательными стан-дартами специальностей "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское де-ло" и рекомендовано к использованию в медицинских колледжах.

Рецензенты:

КОНДРАТЕНКО Г. Н. — главная медицинская сестра ОБУЗ «Курская обла-стная клиническая больница», главный внештатный специалист Курской области по сестринской делу.

АЛОВСКАЯ Н. Б. — старшая медицинская сестра пульмонологического от-деления ОБУЗ «КОКБ»

© ОБПОУ « КБМК», 2016

© Коллектив авторов, 2016

3

Оглавление

Пояснительная записка ……………………………………………………………….. 5

I этап сестринского процесса – сбор информации ………………………………….. 6

II  этап сестринского процесса – сестринская диагностика ………………………… 8 III этап сестринского процесса – планирование …………………………………….. 12 IV этап сестринского процесса - осуществление плана сестринского ухода……… 20 V этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода …………………….. 21

Заключительный этап – оформление карты сестринского ухода ………………….. 22

Примеры решения проблемы пациента ……………………………………………… 22

4

Предисловие

Учебное пособие «Основы сестринского процесса» предназначено для оказания методической помощи

студентам при осуществлении сестринского процесса.

В     пособии дается краткое описание основных этапов сестринского процесса, даются рекомендации по стратегии общения с пациентом, его родственниками,

приводятся примеры методов решения проблем пациента.

Внимание! При цитировании текста данного пособия ссылка на данный источник обязательна (см. выходные данные на стр. 2).

5

I этап сестринского процесса – сбор информации

(СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть се-стринского дела состоит в уходе за больным человеком и в том, каким образом сестра осущест-вляет этот уход. Независимо от формы план сестринского ухода должен предусматривать не-прерывность сестринского процесса. Помимо плана сестринская документация содержит био-графические данные пациента и результаты сестринской оценки его состояния.

Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя только общепринятые сокращения.

При первом же контакте с пациентом сестра начинает собирать информацию.

Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных источников.

1)  от самого пациента;

2)   родителей и других родственников, знакомых, соседей по палате, случайных людей, свидетелей случившегося;

3)   врачей, медицинских сестёр, членов бригады скорой помощи, санитарок;

4)   из медицинской документации: карты стационарного больного, амбулаторной карты, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данных обследования и т.п.;

5)   из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов сест-ринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п.

На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факто-рах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Сбор информации очень важен. Неправильно собранная информация влечет за собой ошибочные действия медсестры. Недостаточная информация сопровождается неадекватными действиями.

Стратегия общения с пациентом

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Субъективная информация-это информация полученная со слов пациента.

При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение

к  пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому пер-соналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.

Цели проведения опроса:

•  установление доверительных отношений с пациентом;

•  ознакомление пациента с курсом лечения;

•  выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;

•  выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

•  получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.

В  начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, со-общить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чув-ствовать себя комфортно.

Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись

в  стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, стра-шатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на

6

участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания. Пациента необходимо успоко-ить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.

При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему ин-формацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы.

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной об-становке без отвлечения и не будет прерываться.

Называйте пациента по имени и отчеству, и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокой-ны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необхо-димо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов.

Чтобы составить заключение о проблемах пациента и заполнить сестринскую историю болезни с картой сестринского процесса, по которой Вы будете работать.

Сначала спросите: «Что Вас беспокоит?».

Жалобы пациента определяются в настоящий момент, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить свои ощущения. Затем студент задает вопросы, позволяющие систе-матизировать и детализировать жалобы. Если у пациента есть боли, Вы должны выяснить:

1)     место локализации;

2)     иррадиацию (куда отдает?);

3)     характер (что она напоминает?);

4)     интенсивность (насколько она сильна?);

5)     время появления (когда она начинается, как долго длится, и как часто появляется?);

6)     обстоятельства, при которых она возникает (факторы окружающей среды, эмоциональ-ные реакции или другие обстоятельства);

7)     факторы, усугубляющие или облегчающие боль (физическая или эмоциональная нагруз-ка, переохлаждение, приём лекарственных препаратов (что именно, в каких количествах)

и т.п.);

8)     сопутствующие проявления (одышка, артериальная гипертен-зия, ишурия, головокруже-ние, тахикардия, расширение зрачков, вынужденная поза, характер мимики и т.п.).

Подобным образом можно детализировать и другие проявления заболевания или состояния пациента (тошноту и рвоту, задержку стула, диарею, беспокойство и т.п.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Объективное обследование – обследование, полученное путем осмотра, пальпации, пер-куссии и аускультации, а также данные исследований.

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента - выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты. Неред-ко болезненное состояние пациента вызвано нарушением нормального функционирования ор-гана или системы в целом.

Оцените физиологические данные пациента (состояние сознания, положение в постели и

т. д.).

Измерьте артериальное давление, температуру тела, исследуйте пульс, частоту дыха-тельных движений, определите состояние кожных покровов. Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

7

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инст-рументальных исследований. При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела принятую в данной больнице. Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

-       состояние его здоровья с учетом каждой из 10 фундаментальных потребностей;

-       что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

-       что этот человек делает, или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой потребно-сти;

-       как и в какой степени нынешнее состояние здоровья человека или его социальные потребно-сти мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;

-       какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья;

-       способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья и род-ственники;

-       врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

-       предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Результаты, полученные в процессе сестринского обследования, фиксируют в сестрин-ской истории болезни.

Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления жиз-недеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития (например, мла-денец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и изменения поведения в связи с заболеванием.

Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента осу-ществлять самоуход в домашних условиях.

Медицинская сестра оценивает состояние здоровья пациента с учетом нарушенных по-требностей:

1.      Потребность в нормальном дыхании.

2.      Потребность в адекватном питании и питье.

3.      Потребность в физиологических отправлениях.

4.      Потребность в движении.

5.      Потребность во сне.

6.      Потребность в одежде и соблюдении личной гигиены.

7.      Потребность в поддержании нормальной температуры тела.

8.      Потребность в поддержании безопасной окружающей среды.

9.      Потребность в общении.

10.  Потребность в труде и отдыхе.

II   этап сестринского процесса – сестринская диагностика

В   рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:

-       - физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);

-       - психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недос-татком информации о заболевании);

-       - духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема доб-ровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений

8

с родственниками, возникающие в связи с болезнью);

-       - социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).

После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает, анализирует полученные результаты и делает определенные выводы. Они становятся теми проблемами, т.е. сестринскими диагнозами, которые являются предметом сестринского ухода. Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут отно-ситься не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится

и   к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

В   зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делят-ся на существующие и потенциальные.

Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспо-койство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас».

Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оператив-ным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут поя-виться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.

Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколь-ко. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревож-ность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал по-могает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

Сестринские диагнозы классифицируют по значимости:

- первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;

- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;

- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

9

Варианты проблем пациента, связанные с неудовлетворением потребности

1.    в нормальном дыхании.

·      незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль;

·      неумение использовать плевательницу;

·      неумение использовать ингалятор;

·      сухой кашель;

·      кашель с выделением мокроты;

·      одышка (указать вид);

·      затрудненное носовое дыхание (указать причину);

·      риск инфекции дыхательных путей (указать причину);

·      дыхательной аппаратурой и т.п.;

·      страх смерти от удушья;

·      повышение АД;

·      понижение АД;

2.    в адекватном питании и питье

·      незнание принципов рационального адекватного диетического питания;

·      отсутствие мотивации для соблюдения принципов питания;

·      неадекватное питание либо приёмом жидкости вследствие того или иного заболевания;

·      невозможность самостоятельного приёма пищи, жидкости;

·      изжога;

·      тошнота, рвота;

·      жажда, сухость во рту;

3.    в адекватном выделении

·      запор;

·      диарея;

·      недержание мочи;

·      недержание кала;

·      страх перед возможным недержанием кала, мочи;

·      невозможность самостоятельно посещать туалет;

·      необходимость посещать туалет в ночное время;

·      чувство стеснения, связанное с …;

·      наличие постоянного внешнего катетера;

·      наличие постоянного катетера Фолея;

·      наличие у пациента илео-, коло- или цистостомы;

4.    в движении

·      риск развития или усугубление имеющихся пролежней;

·      зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться и т.д.);

·      развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;

·      состояние депрессии, обусловленное потерей независимости

10

·      при осуществлении повседневной жизнедеятельности;

·      неумение определить величину адекватной физической нагрузки;

·      отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;

·      несоблюдение режима двигательной активности и др.;

5.    в нормальном сне Нарушение сна, связанное с:

·      непривычным микроклиматом в палате (жарко, душно, холодно);

·      шумом, ярким светом, темнотой (некоторые люди боятся темноты);

·      необходимостью вынужденного положения во время сна;

·      храпом;

·      болью;

6.    в одежде и личной гигиене

·      дефицит знаний пациента (родственников) об уходе (элементах ухода) — уточнить, на-пример: пациент не знает, как правильно чистить зубы, и др.;

·      дефицит самоухода — уточнить, например: пациент не умеет застёгивать пуговицы на ру-башке одной рукой, и др.;

7.      в поддержании нормальной температуры тела

·      лихорадка (1 период) ощущение озноба головная боль снижение аппетита;

·      лихорадка (II период);

·      чувство жара, головная боль;

·      лихорадка (III период)резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение;

8.    в поддержании безопасной окружающей среды

·      аллергическая реакция;

·      курение (др. вредная поведенческая привычка);

·      наличие падений в анамнезе;

·      частые стрессовые ситуации;

·      невозможность самостоятельно принимать лекарства;

·      необходимость постоянного приема лекарственных препаратов;

·      дефицит знаний о правильном приеме лекарственных препаратов и пр.;

·      боль (указать характер, локализацию, интенсивность);

·      беспокойство по поводу заболевания;

·      страх перед операцией (или исследованием, процедурой и т.п.);

·      дефицит знаний о заболевании, методах его лечения, о профилактике осложнений;

9.    в общении

·      ухудшение познавательных способностей и памяти;

·      нарушение речи (причина);

·      нарушение памяти (причина);

·      нарушение зрения (причина);

·      нарушение слуха (причина);

11

10.  в труде и отдыхе

·      утрата трудоспособности;

·      изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении;

·      отсутствие возможности отдыхать в связи с заболеванием (состоянием).

По каждой нарушенной потребности возможны и другие формулировки сестринских ди-агнозов.

III  этап сестринского процесса – планирование ухода

Планирование – категория, определяющая сестринское поведение при определении це-лей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегии для достижения целей. Во время планирования устанавливаются приоритеты, определяются цели, ожидаемые результаты и формируется план сестринского ухода.

Помимо общения с пациентом и его семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу.

После установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приори-теты в соответствии с серьезностью диагноза. Установление приоритетов - это метод, по кото-рому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента. Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может присту-пить к осуществлению ухода по всем ним одновременно после их установления. Сестра выби-рает приоритетные диагнозы в зависимости от срочности, природы предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами.

Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Сестрин-ские диагнозы, которые могут повлечь гибель пациента, если не оказать срочную помощь, об-ладают первичным приоритетом.

Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни нужды пациента.

Сестринские диагнозы вторичного приоритета: нужды пациента, которые не имеют пря-мого отношения к заболеванию или его прогнозу.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов:

·      краткосрочные (меньше одной недели);

·      долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, в течение недель и месяцев.

При определении целей сестринских действий можно использовать стандарты сестрин-ской практики по типичным проблемам пациентов. Примеры стандартов: ОСТ «Протокол веде-ния больных. Пролежни», «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

Стандарты - базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечи-вающих достижение целей вне зависимости от конкретной ситуации; формальное описание ожидаемых сестринских вмешательств.

Сестринский персонал должен уметь при составлении индивидуального плана ухода применить стандарт к конкретной клинической ситуации. Можно исключить любой пункт стандарта из индивидуального плана или включить дополнительный, не предусмотренный в стандарте, при условии логического обоснования своей точки зрения.

12

Ожидаемый результат является особым ступенчатым понятием, который ведет к дости-жению целей и определению причины заболевания для проведения диагностики. Результатом является изменение поведения пациента, как реакции на сестринский уход. Под результатом подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социального, эмо-ционального и духовного состояния. Ожидаемые результаты вытекают из кратко и долгосроч-ных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах.

ПЛАН УХОДА

После формулировки целей медсестра составляет план ухода за больным, т. е. письмен-ное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных дейст-вий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

План ухода координирует сестринский уход, обеспечивает продолжение ухода и пере-числяет критерии результатов, по которым оценивается уход.

Целесообразно составлять два плана ухода: первый – в соответствии с настоящим со-стоянием пациента, второй – на случай возникновения у пациента неотложных состояний и ос-ложнений, характерных для заболевания или состояния пациента.

План №1 представлен в таблице. Здесь приводятся элементы вариантов планирования независимых и зависимых сестринских вмешательств.

	Планирование						Мероприятия по реализации ухода
	Обеспечение	соблюдения				1. Разъяснение пациенту: какой режим ему назначен врачом и
	пациентом		лечебно-				почему ему следует его соблюдать.
	охранительного режима					2. Обеспечение щажения психики пациента ( тишина, приглу-
							шенный свет).
						3.	Придание пациенту соответствующего положения в постели
							(Фаулера, Симса, на боку, на спине или др.).
						4.	Первичная оценка боли с помощью шкалы оценки боли и
							борьба с болью.
						5.	Контроль соблюдения назначенного режима двигательной ак-
							тивности (строгого постельного, постельного, палатного, об-
							щего).
						6.	Контроль соблюдения режима дня в отделении (режима про-
							цедур, отдыха, обхода врачей и т.п.).
	Контроль за функциональ-					1. Наблюдение и оценка общего состояния пациента.
	ными  показателями  орга-					2. Измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела, массы тела,
	низма						диуреза (др. показателей по указанию врача), оценка резуль-
							татов.
						3.	Определение и оценка характеристик пульса.
						4.	Контроль водного баланса.
						5.	Регистрация полученных результатов в листе динамического
							наблюдения.
	Обеспечение	соблюдения				1. Разъяснение пациенту диеты, назначенной врачом: цель дие-
	пациентом	назначенного					ты, разрешенные и запрещенные продукты, характер обра-
	лечебного питания						ботки продуктов, режим и особенности питания.
						2. Беседа с родственниками пациента о содержании передач и

13

Планирование				Мероприятия по реализации ухода
				необходимости поддержки пациента в соблюдении назначен-
				ной диеты.
			3.	Контроль содержания передач.
Соблюдение		санитарно-	1.	Выполнение всех манипуляции по алгоритмам, с соблюдени-
противоэпидемического				ем асептики и антисептики.
режима			2.	Соблюдение требований инфекционной безопасности при об-
				ращении с биоматериалами пациента.
			3.	Применение дез. растворов для дезинфекции оснащения и
				предметов ухода за пациентом в соответствии с инструкция-
				ми.
			4.	Правильная утилизация отходов.
			5.	Контроль работы младшего медперсонала (своевременность и
				качество влажной уборки палаты и процедурного кабинета,
				поста медицинской сестры; кварцевание и проветривание па-
				лат (время процедуры) и т.д.).
			6.	Контроль санитарного состояния тумбочек и холодильников.
Подготовка больного к ин-			1.	Объяснение пациенту сути назначенного исследования (цель,
струментальным и лабора-				характер, правила подготовки). При необходимости обеспе-
торным	методам исследо-			чить пациента памяткой о подготовке к исследованию.
вания			2.	Постановка проб на чувствительность к диагностическому
				препарату (при необходимости).
			3. Сопровождение (транспортировка) на исследование (и обрат-
				но в палату), контроль состояния пациента при транспорти-
				ровке.
Помощь	в самоуходе или		1.	Выполнение (или помощь в выполнении) мероприятий по
личной гигиене.				уходу за глазами, полостью рта, умывание, бритье, и т д.
			2.	Профилактика пролежней и опрелостей.
			3.	Уход за промежностью и туалет наружных половых органов.
			4.	Смена нательного и постельного белья.
Выполнение		назначений	1.	Раздача лекарственных средств (название препарата, дози-
врача				ровка).
			2.	Выполнение инъекций (название препарата, дозировка).
			3.	Прочие технические манипуляции по назначению врача.
Проведение		мероприятий	1.	Консультирование пациента или его родственников по вопро-
вторичной профилактики в				сам профилактики его заболевания (в т.ч. обострений, реци-
соответствии с заболевани-				дива и т.п.) в пределах компетенции медсестры.
ем пациента.			2.	Обучение  пациента  или  его  родственников  правильному
				приему лекарственных препаратов, назначенных врачом (ус-
				ловия приема, кратность и пр.).
			3. Обучение пациента самоуходу или его родственников необ-
				ходимым элементам ухода, правильному выполнению про-
				стых мероприятий и манипуляций (объяснение, демонстра-
				ция, контроль освоения).
			4. Рекомендации пациенту и/или его родственникам по уходу,
				назначенному лечению, изменению образа жизни в связи с

14

Планирование				Мероприятия по реализации ухода
				заболеванием.
		5. Проведение с пациентом «Школы здоровья» в соответствии с
				его заболеванием.
		6. Участие в проведении диспансерного наблюдения за пациен-
				том по его заболеванию (по Приказу МЗ РФ от 21.12.2012
				№1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерно-
				го наблюдения".
Проведение	мероприятий	1.	Дать рекомендации по соблюдению всех элементов здорового
первичной	профилактики		образа жизни (рис. 1а-б).
заболеваний.		2.	Школа здоровья по ЗОЖ или его элементам.
		3.	Диспансеризация.

а                                                                                                             б

Рис. 1. Элементы ЗОЖ

План № 2 составляется на случай возникновения у пациента неотложных состояний и осложнений, характерных для заболевания или состояния пациента. Размещается план перед планированием выполнения назначений врача.

План № 2 с примерами представлен в таблице.

Планирование			Реализация ухода
Оказание экстренной по-		Обязательные мероприятия при любом неотложном состоянии
мощи  при	неотложных	пациента:
состояниях	или ослож-	1.	Срочный вызов врача через третье лицо (санитарка, родствен-
нениях основного забо-			ник и т.п.).
левания		2.	Выполнение мероприятий доврачебной помощи согласно ал-
			горитмам экстренной медицинской помощи.
		3.	Мониторинг состояния пациента до прихода врача.
		4.	Выполнение назначений врача.
		5.	Наблюдение за состоянием пациента до выведения из неот-
			ложного состояния.
Оказание	экстренной	1.	Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него
доврачебной	помощи		положении тела со слегка возвышенным головным концом.

15

Планирование			Реализация ухода
при боли за грудиной (в			Обеспечьте тепло и покой.
области сердца)		2.	Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки 0,5 - 1 мг
			или спрей 0,4 мг - 1 дозу), при необходимости повторить при-
			ём через 5 мин. При необходимости и нормальном уровне АД
			— повторение каждые 5—10 мин по назначению врача.
		3.	Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте
			больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой
			кислоты.
		4.	Спросить пациента о препаратах, которые он принимает.
		5.	Следить, чтобы пациент соблюдал абсолютный постельный
			режим. Не оставляйте больного без присмотра.
Оказание	экстренной	1.	Помочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой ворот-
доврачебной	помощи		ник.
при бронхоспазме		2. Положение — с приподнятым головным концом, при воз-
			можности сидя с упором для рук (для подключения дополни-
			тельной дыхательной мускулатуры).

3.    Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаж-дение.

4.    Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту.

5.    Найти препараты, которые принимает больной, и показать их врачу.

6.    Приготовить к приходу врача:

-       ингаляции через небулайзер в течение 10-15 мин: Сальбутамол —2,5-5,0 мг; Фенотерол — 0,5-1,0 мг (при тяжё-лом приступе до 2,0 мг); Ипратропия бромид — по 0,4-2,0 мл

(0,1-0,5 мг).

-    Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно.

-       Будесонид 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.

Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.

7.    Не давать пить и есть.

8.    Не оставлять больного без присмотра.

Оказание	экстренной	1.	Уложите больного с приподнятым головным концом.
доврачебной	помощи	2.	Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные
при резком	повышении		препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной
АД			дозе.
		3.	Измерьте пульс, АД и запишите цифры.
		4.	Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу.
		5.	Приготовьте к приходу врача:
			-  Пропранолол 10-40 мг внутрь

16

	Планирование			Реализация ухода
				-  Клонидин 0,075-0,150 мг под язык
				-  Каптоприл 25 мг под язык
				-  Нифедипин 10 мг под язык
			6.	Не оставлять больного без присмотра.
Оказание		экстренной	1.	Перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.
доврачебной		помощи		Для обеспечения максимального притока крови к мозгу сле-
при обмороке				дует уложить пациента на спину, приподняв ноги, или уса-
				дить, опустив его голову между коленями.
			2.	Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстег-
				нуть воротник, стесняющую одежду. Открыть окно для уве-
				личения притока воздуха.
			3.	Брызнуть холодной водой на лицо.
			4.	Осторожно поднести к ноздрям больного на 0,5-1 с неболь-
				шой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака
				(нашатырным спиртом).
			5.	При длительном отсутствии сознания — стабильное положе-
				ние на боку.
			6.	Если больной перестаёт дышать, начать сердечно-лёгочную
				реанимацию по алгоритму элементарной СЛР
				(НМС=30 : ИВЛ=2).
			7.	Оксигенотерапия.
			8.	Контроль ЧСС, АД.
			9.	Не оставляйте больного без присмотра.
Оказание		экстренной	-	Прекращение дальнейшего поступления аллергена в орга-
доврачебной		помощи		низм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из
при шоковом состоянии				следующих действий.
1.	Анафилактический		-	Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают
шок				жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослаб-
				ляют жгут на 1—2 мин).
			-	Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной
				иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как
				при таком способе возможно выдавливание яда из оставшего-
				ся на жале резервуара ядовитой железы насекомого.
			-	К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со
				льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.
			-	Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции
				или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) с 5
				мл изотонического раствора натрия хлорида.
			-	Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладыва-
				ют больного (с опущенной головной частью), поворачивают
				его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными мас-
				сами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съём-
				ные зубные протезы при их наличии.
			Остальные мероприятия проводятся по назначению врача:

17

Планирование		Реализация ухода
	-  Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адрена-
		лина) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем
		допускается введение через одежду (допустимо подкожное
		введение). При необходимости повторные инъекции делают
		каждые 5—20 мин, контролируя АД.
	-  Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после че-
		го начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра
		натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрос-
		лых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела - для детей.
	-	Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокорти-
		коиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3
		мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1-
		2 мг/кг массы тела) в/в струйно.
	-  При сохраняющейся артериальной гипотензии, после воспол-
		нения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения
		систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со
		скоростью 4-10 мкг/кг/ мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин.
		Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-
		ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят
		со скоростью 2-11 капель в минуту.
	-  При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг под-
		кожно, при необходимости вводят ту же дозу повторно через
		5-10 мин.
	-	При манифестировании бронхоспазма показано ингаляцион-
		ное введение b2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг
		предпочтительно через небулайзер).
	-	В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих
		хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В слу-
		чае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.
	-  Необходимо осуществлять постоянный контроль за функция-
		ми дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (изме-
		ряя ЧСС и АД).
	-	Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных меро-
		приятий.
2. Геморрагический (ги-	-	Следует придать горизонтальное положение пациенту с при-
поволемический) шок		поднятыми нижними конечностями и обеспечить свободную
		проходимость дыхательных путей.
	-  Устранить основную причину развития шока (остановка кро-
		вотечения).
	-  Подать увлажнённый 100% кислород через маску или носовой
		катетер.
	Остальные мероприятия проводятся по назначению врача
	-  Инфузии 0,9% раствора натрия хлорида, растворов декстрана,
		5% раствора альбумина из расчёта20 мл/кг/ч.
	-  Допамин в/в в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин.

18

Планирование		Реализация ухода
	-  20-40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кг.
	-  Контроль ЧСС и АД в процессе инфузии.
Оказание	экстренной  1.	Нельзя переносить больного, поднимать голову и сажать па-
доврачебной	помощи	циента; следует оставить его там, где он находится и не ме-
при коме		нять положение тела.
	2.	Не следует проводить мероприятия, влияющие на температу-
		ру тела (обрызгивать больного водой, класть грелки к ногам,
		лёд на голову и т.д.).
	3.	Нельзя пытаться напоить и проверять, глотает ли пациент.
	4.	Не следует давать нюхать больному нашатырный спирт.
	5.	Рекомендуется аккуратно повернуть голову немного набок,
		вынуть съёмные зубные протезы, остатки пищи изо рта.
	6.	Установить катетер в периферическую вену (для возможного
		проведения адекватной инфузионной терапии).
	7.	Приготовить для диагностического введения 40% р-ра глюко-
		зы (с раствором тиамина в дозе 100 мг).

Лечебные мероприятия (по назначению врача):

1.   Восстановление и поддержание адекватного дыхания:

-    санация дыхательных путей для восстановления их проходи-мости,

-       установка воздуховода или фиксация языка языкодержателм,

-       ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку,

-       по показаниям – асситирование врачу при трахео- или кони-котомии.

-       Оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку).

-       Перед интубацией трахеи - премедикация 0,1% р-ром атропи-

на (0,5-1 мл).

2.   Катетеризация периферической вены.

3.    Купирование гипогликемии: вне зависимости от уровня гли-кемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогликемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20—40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают.

4.     Для профилактики острой энцефалопатии перед введением глюкозы необходимо ввести тиамин (при отсутствии его непере-носимости) в дозе 100 мг (2 мл 5% р-ра).

5.   Восстановление и поддержание адекватного кровообращения: -  При снижении АД - капельное введение 1000-2000 мл/сут 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400-500 мл полиглюкина с присоединением при неэффективности инфу-

зионной терапии допамина, норэпинефрина.

-  В артериальной гипертензии - коррекция повышенного АД до значений не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст.) в/в введением

19

Планирование			Реализация ухода
		1250-2500 мг магния сульфата (5-10 мл 25% р-ра) болюсно в
		течение 7-10 мин или капельно. При незначительном повы-
		шении АД - в/в введение аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).
		6. Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях
		(преимущественно путём дефибрилляции).
		7. В/в метилпреднизолон или дексаметазон (0,5-1 мл).
		8. При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы -
		глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г (8-10 таб.), Се-
		макс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю), Мексидол в дозе
		до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюсно за 5-7 мин.
		9. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом
		подозрении на травму.
		10.	Катетеризация мочевого пузыря (по строгим показаниям!).
		11.	Установка назогастрального зонда (после интубации тра-
			хеи).
		12.	Лечебно-диагностическое применение антидотов.
		13.	При подозрении на отравление через рот - промывание же-
			лудка через зонд с введением сорбента (фильтрум, карбо-
			лен).
		14.	Нормализация температуры тела:
		- при переохлаждении - согревание пациента (без использования
		грелок) и внутривенное введение подогретых растворов;
		- при выраженной гипертермии — холодные компрессы на го-
		лову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или рас-
		творами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фарма-
		кологическими методами (50% раствор метамизола натрия).
		15.	Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.
		16.	Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м.
		17.	Контроль состояния пациента при проведении лечения.
Оказание	экстренной	Элементарная СЛР с контролем ее эффективности до прихода
доврачебной	помощи	врача.
при  терминальном  со-
стоянии

IV этап сестринского процесса - осуществление плана сестринского ухода

Для успешного выполнения сестринский персонал должен хорошо знать все типы сест-ринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в его компетенцию.

Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое при-водит в действие план ухода за пациентом или любую задачу этого плана. Это могут быть: под-держка, лечение, забота, обучение.

20

Сестринский персонал выполняет специальные сестринские вмешательства, которые мо-гут быть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми. Кроме этого, есть сестринские вмешательства, которые должны основываться на приказах и стандартах сестринской практики.

Основой сестринской практики выступают познавательные, межличностные и психомо-торные навыки. Отсутствие опыта и должной квалификации не может служить оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.

В   карте сестринского наблюдения за пациентом чаще регистрируются действия сестры, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания.

Сестринские вмешательства могут включать:

·      оказание помощи в выполнении действий, связанных с жизненными потребностями;

·      советы и инструкции больному и членам его семьи;

·      уход за больным для достижения лечебных целей;

·      создание условий для скорейшего достижения лечебных целей;

·      наблюдение и оценку работы всех участников ухода.

Основа сестринской практики — познавательные, межличностные и психомоторные на-

выки.

Приступая к выполнению определённого сестринского действия, следует чётко пред-ставлять цель, причину вмешательства, возможные осложнения и реакции пациента, для того, чтобы в случае необходимости скорректировать уход.

V этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода

Систематический процесс оценки требует от медсестры мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Кода стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выяснить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется с начала в поисках допущенной ошибки.

Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями: краткосрочными – ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочными – в со-ответствующие сроки.

21

Так как во время учебной практики Вы будете курировать больного 3-5 дней, в графе «Оценка» у Вас должно быть 3-5 записей, указывающих, есть ли прогресс в уходе за больным или нет. Если цели ухода достигнуты, Вы фиксируете это в данной графе, ставите дату, свою подпись. Если несмотря на весь Ваш уход цели не достигнуты, то необходимо выяснить причи-ны неудачи, повторить сестринский процесс с I этапа.

Заключительный этап – оформление карты сестринского ухода

После работы по карте сестринского ухода Вы приступаете к работе с «Листом динами-ческой оценки пациента», делая соответствующие отметки в его графах. Вес, суточный диурез, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений отмечаются цифрами. Остальные графы «+» и «–».

Затем Вы оформляете лист лекарственных препаратов. В него выписываются из листа врачебных назначений все получаемые пациентом лекарственные препараты, указывается для каждого из них: фармакологическая группа, фармакологическое действие, показания к приме-нению, побочные действия, доза и особенности введения препарата, для чего используется справочная и дополнительную литературу.

Примеры решения проблемы пациента

Пример решения проблемы пациента «Наличие фактора риска развития ХНИЗ»

ПЛАНИРОВАНИЕ		МЕРОПРИЯТИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ УХОДА
Рекомендации по	1. Энергетическая ценность пищи должна быть ограничена количеством
рациональному пи-	калорий необходимых для сохранения (или достижения) здорового веса
танию.	тела с ИМТ 25 кг/м2.
	2.	Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10% от общего ка-
	лоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты.
	3.	Потребление менее 5 г соли в день.
	4.	Потребление 30-45 г клетчатки (пищевых волокон) в день, из цельно-
	зерновых продуктов.
	5.	Потребление 200 г фруктов в день (2-3 порции).
	6.	Потребление 200 г овощей в день (2-3 порции).
	7.	Потребление рыбы, по крайней мере, два раза в неделю, один из кото-
	рых будет жирная рыба.
	8.	Исключение потребления алкоголя.
	9.	Потребление 1,5 – 2 л питьевой воды.
Рекомендации по	1. 2,5-5 ч в неделю обычной физической активности или аэробных тре-
физической актив-	нировок, умеренной интенсивности, или 1-2,5 ч в неделю на более ин-
ности	тенсивные физические упражнения. Тренировки распределяются не ме-
	нее, чем на 5 раз в неделю.
	2.	В течение дня не реже 1 раза в час менять положение тела и проводить
	разминку длительностью 5 -15 минут каждые 3-4 часа.
	3.	Предпочтительные виды физической активности – ходьба, плавание.
Рекомендации по	1. Контроль уровня АД. Если хотя бы один раз зафиксировано давление
самоконтролю	выше 140/90 мм рт.ст., то в дальнейшем контроль АД осуществляется
уровня факторов	ежедневно.
риска ХНИЗ.	2. Контроль веса с расчетом ИМТ.
	3.	Контроль значений окружности талии.

22

ПЛАНИРОВАНИЕ				МЕРОПРИЯТИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ УХОДА
			4. Контроль уровня глюкозы и холестерина в крови экспресс-методом.
Рекомендации по			1. Информирование и мотивирование к прохождению диспансеризации.
прохождению про-			2. Информирование и мотивирование к прохождению профилактических
филактических ос-			осмотров в поликлинике.
мотров.			3. Информирование и мотивирование к прохождению профилактических
			осмотров в Центрах здоровья.
Контроль уровня			1. Контроль показателей.
суммарного сер-			2. Определение уровня ССС-риска по шкале SCORE.
дечно-сосудистого			3. Проведение ШЗ по отказу от курения и др. поведенческих рисков
риска.
Обучение методам			1. Обучение в ШЗ.
ранней диагности-
ки
Пример решения проблемы пациента: неподвижный пациент
			План сестринских вмешательств
Сестринские		Мотивация		Реализация	Оценка
вмешательства
1. Оказать по-		Для умень-		1. Вызвала врача.	Боль уменьши-
мощь пациенту		шения боли,		2. Уложила пациента в положение, в ко-	лась с 5 баллов
при сильной бо-		улучшения		тором боль чувствуется меньше.	до 2.
ли в спине:		состояния.		3. Ввела пациенту по назначению врача	Пациент спо-
- Сообщить вра-				обезболивающее средство: кеторол 1 мл	коен.
чу о проблеме				(30 мг трометамина кеторолака) по алго-
пациента.				ритму.
- Обеспечить				4. Спросила о самочувствии после инъ-
удобное поло-				екции.
жение.				5. Беседовала с пациентом о том, что че-
- Выполнять на-				рез некоторое время ему станет лучше,
значения вра-				пыталась отвлечь его от боли.
ча.				6. Внушала надежду на улучшение со-
- Применить ме-				стояния.
тоды отвлече-				7. Осуществляла контроль ЧДД, АД и
ния пациента.				пульса, оценку боли по шкале боли
- Следить за				8. Зарегистрировала результаты в листе
				динамического наблюдения.
функциональ-
ными показа-
телями орга-
низма
Обеспечить со-		Для облег-		Контролировала положение пациента в	Пациент внеш-
блюдение ле-		чения со-		постели, придала ему удобное положе-	не спокоен,
чебно-охрани-		стояния и		ние.	режим соблю-
тельного режима		эффективно-		Проветрила палату.	дается.

23

Сестринские	Мотивация	Реализация	Оценка
вмешательства
	го лечения	Попросила остальных пациентов в палате
		не шуметь.
		Посоветовала пациенту отдохнуть.
Контролировать	Для умень-	Контролировала соблюдение пациентом	Родственники
соблюдение дие-	шения на-	диеты и режима питания.	демонстрируют
ты №15 — лег-	грузки на	Провела беседу с пациентом и ухажи-	знания о диете
коусвояемой	ССС, обес-	вающими родственниками об особенно-	и понимают
	печения ор-	стях диеты при неподвижности и необхо-	необходимость
	ганизма	димости ее соблюдения.	ее соблюдения
	полноцен-	Проверила усвоение знаний родственни-	пациентом
	ными со-	ками о диете, задавала вопросы, проверя-
	ставляющи-	ла правильность ответов.
	ми пищи.
Информировать с	Для эффек-	Объяснила пациенту и его родственникам	Пациент и род-
пациента и его	тивного ле-	сущность заболевания, методы лечения,	ственники де-
родственников о	чения и	возможные осложнения и их профилак-	монстрируют
сущности заболе-	профилак-	тику.	знания о заболе-
вания, возмож-	тики ослож-	Ответила на возникшие у них вопросы.	вании, его лече-
ных осложнениях	нений.	Проверила усвоение знаний, задавала во-	нии и профилак-
и их профилакти-		просы, убедилась в правильности отве-	тике осложне-
ке.		тов.	ний
Вести наблюде-	Для контро-	Наблюдала за общим состоянием пациен-	Состояние па-
ние за состояни-	ля динамики	та.	циента и пока-
ем пациента и	состояния,	Оценивала показатели пульса, измеряла	затели ста-
показателями	своевремен-	температуру тела, АД, ЧДД, отмечала	бильные.
жизнедеятельно-	ной диагно-	результаты в листе динамического на-
сти	стики ос-	блюдения.
	ложнений
Обеспечить ги-	Для поддер-	Осуществляла умывание пациента и уход	Кожа чистая,
гиенический	жания лич-	за полостью рта.	опрелостей нет.
уход за пациен-	ной гигиены	Осуществляла подмывание и уход кожей	Ухаживающие
том	и нормаль-	промежности.	родственники
	ного состоя-	Объяснила ухаживающим родственникам	демонст-
	ния кожи и	необходимость применения впитываю-	рируют знания
	слизистых	щих материалов для ухода, памперсов,	о правильном
		профилактики опрелостей и поддержания	уходе за кожей.
		кожи в чистоте, смазывания уязвимых
		мест кремом.
Обеспечить па-	Для поддер-	Осуществляла мероприятия по профи-	Кожа чистая,
циенту профи-	жания кожи	лактике пролежней и регистрировала их в	пролежней нет.
лактику пролеж-	уязвимых	карте наблюдения за больным с пролеж-	Родственники
ней	мест в нор-	нями.	демон-
	мальном со-	Провела беседу о необходимости чаще	стрируют зна-

24

Сестринские	Мотивация	Реализация	Оценка
вмешательства
	стоянии,	менять положение тела, осторожно пово-	ния о профи-
	профилак-	рачивая пациента, осматривать уязвимые	лактике про-
	тики про-	места для профилактики пролежней.	лежней.
	лежней	Проконсультировала ухаживающих род-
		ственников о причинах и местах появле-
		ния пролежней, методах их профилакти-
		ки. Ответила на возникшие у родствен-
		ников вопросы.
		Проверила усвоение знаний, задавала во-
		просы, убедилась в правильности ответов
		ухаживающих за пациентом родственни-
		ков.
Контроль за ра-	Для профи-	Следила за регулярным отхождением га-	После клизмы
ботой кишечни-	лактики за-	зов.	стул отошел,
ка пациента	поров и ме-	По назначению врача сделала пациенту	газы отходят
	теоризма	очистительную клизму.	нерегулярно,
		При позыве на дефекацию обеспечила	метеоризма
		пациента ширмой и судном, провела не-	нет.
		обходимый уход за областью промежно-
		сти после дефекации.
		Провела обеззараживание выделений и
		дезинфекцию судна.
Выполнять на-	Для эффек-	По назначению врача дала пациенту ибу-	Лечение паци-
значения врача.	тивного ле-	профен 0,2 по 1 таб. 2 раза в день,	ента продолжа-
	чения.	Вводила внутримышечно, чередуя через	ется
		день, растворы витамина В1 1 мл и вита-
		мина В6 1 мл.
Обеспечить до-	Для уточне-	Объяснила пациенту и ухаживающим	Обследование
полнительное	ния диагноза	родственникам необходимость назначен-	проведено.
обследование	и коррекции	ных методов обследования, правила под-	Результаты об-
пациента	лечения.	готовки к ним.	следования за-
		По назначению врача взяла кровь из вены	несены в исто-
		пациента на биохимическое исследова-	рию болезни
		ние.	пациента
		Собрала мочу пациента для общего ана-
		лиза по алгоритму.
		Сопровождала пациента (на каталке) в
		рентгенкабинет для рентгенографии по-
		звоночника.
		Обеспечила наличие результатов обсле-
		дования в истории болезни пациента.
Обеспечить па-	Для профи-	Объяснила пациенту необходимость ды-	Пациент пра-
циенту профи-	лактики ос-	хательной гимнастики, показала необхо-	вильно осуще-
лактику пневмо-	ложнений	димые упражнения (приложение).	ствляет дыха-

25

Сестринские	Мотивация	Реализация	Оценка
вмешательства
нии		Контролировала периодическое выпол-	тельную гим-
		нение пациентом этих упражнений.	настику.
		Проконсультировала ухаживающих род-
		ственников о методах профилактики
		пневмонии. Ответила на возникшие у
		родственников вопросы.
		Проверила усвоение знаний, задавала во-
		просы, убедилась в правильности ответов
		ухаживающих за пациентом родственни-
		ков.
Обеспечить со-	Для профи-	Проводила дезинфекцию оснащения и	Сан-эпид. ре-
блюдение сани-	лактики	предметов ухода.	жим не нару-
тарно-	ВБИ	Соблюдала асептику при проведении	шается.
противоэпиде-		инъекций
мического ре-		Выполняла сан-эпид. требования при ра-
жима		боте с биоматериалами пациента.
		Обеспечила правильную утилизацию от-
		ходов.
		Контролировала работу младшего мед-
		персонала.

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С ПРОЛЕЖНЯМИ

1.      Ф.И.О. пациента: Моргулин Алексей Юрьевич

2.  Пол: мужской

3.  Возраст (полных лет): 57 лет

2.      Место жительства: Курская обл., Конышевский район, п. Конышевка, ул. Школьная, д.2.

3.      Палата: №1

4.      Клинический диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом L1-2 позвонков. Компрессионный перелом Th12 позвонка со сдавлением. Ушиб спинного мозга. Травмати-ческая нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов.

5.      Начало реализации плана ухода: 11.05.2014 г., 9 часов 00 минут.

6.      Окончание реализации плана ухода: 13.05.2014 г., 14 часов 00 минут.

26

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент Моргулин Алексей Юрьевич

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информа-цию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последст-виях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ве-дения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ РФ от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут ослож-ниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра: ___________ (подпись медсестры)

«11» мая 2014 г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ____________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения боль-ных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)

___________________________(подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при бе-седе _____________ (подпись медсестры), _____________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался соб-ственноручно_________________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения боль-ных. Пролежни» утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123) ____________________________( подпись, Ф.И.О).

II.  Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование				Баллы по шкале Ватерлоу
Масса тела		0		1	2			3
Тип кожи		0		1	1			1		1		2		3
Пол		1		2
Возраст		1		2	3			4		5
Особые факторы риска		8		5	5			2		1
Недержание		0		1	2			3
Подвижность		0		1	2			3		4		5
Аппетит		0		1	2			3
Неврологические расстройства		4		5		6
Обширное оперативное вмешательство ниже поя-		5			Более 2 ч на столе
са/травма									5
Лекарственная терапия		4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Итоговая сумма баллов: 24

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

27

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия      1 2 3 4

Медсестра ________________________________ (подпись медсестры)

Согласовано с врачом ______________________ (подпись врача)

III.  Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: 11.05.2014 г., 9 часов 00 минут.

Окончание реализации плана ухода: 13.05.2014 г., 14 часов 00 минут.

	Мероприятия		Дата
		11	12	13
1.	Утром по шкале Ватерлоу (баллов)	24	23	23
2.	Изменение положения состояние постели:
	8-10 ч положение – Фаулера	+	+	+
	10-12 ч положение – на правом боку	+	+	+
	12-14 ч положение – Симса	+	+	+
	14-16 ч положение – Фаулера	+	+	+
	16-18 ч положение – на левом боку	+	+	+
	18-20 ч положение – Фаулера	+	+	+
	20-22 ч положение – Симса	+	+	+
	22-24 ч положение – на правом боку	+	+	+
	0-2 ч положение – на левом боку	+	+	+
	2-4 ч положение – Симса	+	+	+
	4-6 ч положение – на правом боку	+	+	+
	6-8 ч положение – на левом боку	+	+	+
3.	Гигиенические процедуры:	+	+	+
обмывание		+		+
душ
ванна
4.	Обучение пациента самоуходу и изменению положения в постели	+	+	+
5.	Обучение родственников уходу и технике правильного переме-	+	+	+
щения пациента
6.	Количество съеденной пищи в процентах:	+	+	+
завтрак — 20%; обед — 50%; полдник — 15%; ужин— 15%
7.	Количество белка в граммах:	120	125	130
8.	Получено жидкости: 2000 мл	2000	2000	2000
9-13 ч: 800 мл; 13-18 ч: 750 мл; 18-22 ч: 450 мл		+	+	+
9.	Поролоновые прокладки используются под: участки риска + про-	+	+	+
тивопролежневый поролоновый матрац
10. Проведен массаж вокруг участков всех зон риска с использова-		4	4	3
нием увлажняющего крема для тела (раз в сутки)
11. Для поддержания умеренной влажности использовались: пам-		+	+	+
персы и впитывающие пеленки
9.	Замечания и комментарии:	-	+	+
Жалоб нет, пролежни отсутствуют
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись: _____________________

28

IV. План ухода за пациентом

	Сестринские вмешательства	Кратность
1.	Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1	Ежедневно
	раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	1 раз
2.	Изменение положения пациента каждые 2 часа:	Ежедневно
8-10 ч положение – Фаулера		12 раз
10-12 ч положение – на правом боку
12-14 ч положение – Симса
14-16 ч положение – Фаулера
16-18 ч положение – на левом боку
18-20 ч положение – Фаулера
20-22 ч положение – Симса
22-24 ч положение – на правом боку
0-2 ч положение – на левом боку
2-4 ч положение – Симса
4-6 ч положение – на правом боку
6-8 ч положение – на левом боку
3.	Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно
		2-3 раза
4.	Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2	Ежедневно
	часа)	12 раз
5.	Обучение родственников пациента технике правильного перемеще-	По индивиду-
	ния (приподнимая над кроватью) и правилам основного ухода	альной про-
		грамме
6.	Определение количества съеденной пищи (количество белка не ме-	Ежедневно
	нее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	4 раза
7.	Обеспечение употребления не менее 2 л жидкости в сутки:	В течение дня
	с  900 – 1300 ч. – 800 мл;
	с 1300 – 1800 ч. – 750 мл;
	с 1800 – 2200 ч. – 450 мл
8.	Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, ис-	В течение дня
	ключающих давление на кожу, и противопролежневого матраца
9.	При недержании:	В течение дня
- мочи — смена подгузников каждые 4 часа,
- кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последую-
щей бережной гигиенической процедурой
10.	При усилении болей — консультация врача	В течение дня
11.	Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели	В течение дня
	(точек давления) с помощью приспособлений — перекладин, по-
	ручней и др., обучение безопасному перемещению с помощью рук
12.	Массаж кожи вокруг участков риска развития пролежней	До 4 раз в день
13.	Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его к	В течение дня
	их выполнению
14.	Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влаж-	В течение дня
	ности

29

Оценка результатов сестринской курации

За время курации состояние пациента было стабильным, никаких осложнений и ухудше-ния состояния не наступило. В течение всего периода осуществления профилактики пролежней уязвимые участки оставались в неповрежденном состоянии.

Настоящие проблемы пациента были полностью решены в пределах периода реабилита-

ции.

Информированность пациента и его родственников, осуществляющих ежедневный уход за пациентом, о его лечении и реабилитационных мероприятиях, о профилактике пролежней и осложнений полная.

Цели сестринского ухода по итогам курации достигнута.

Пациент продолжает лечение и реабилитацию.

Пример решения проблем пациента хирургического профиля (множественные ожоги)

Нарушенные потребности:

1.      Сон

2.      Личная гигиена и смена одежды

3.      Поддержание безопасности окружающей среды

4.      Движение

5.      Общение

6.      Труд и отдых

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

1.      Боль в области ожоговых ран

2.      Нарушение целостности кожных покровов (вследствие наличия ожоговых ран передней, на-ружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей II (4%), IIIА (16%), IIIВ (12%) поверхности тела

3.      Дефицит самоухода

4.      Прерывистый сон вследствие боли в ожоговых ранах при попытке движений нижними ко-нечностями)

5.      Затруднение самостоятельного передвижения (вследствие болей в ожоговых ранах)

6.      Общая слабость

7.      Дефицит знаний о заболевании, его лечении, осложнениях и их профилактике

8.      Отсутствие трудоспособности

Приоритетные проблемы:

1.      Боль в области ожоговых ран

2.      Нарушение целостности кожных покровов (вследствие наличия ожоговых ран передней, на-ружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей II (4%), IIIА (16%), IIIВ (12%) поверхности тела

Потенциальные проблемы:

1.      Риск ухудшения состояния.

2.      Риск развития осложнений (присоединения вторичной инфекции, появления пролежней, анемии, дистрофии, застойной пневмонии, почечной недостаточности).

30

Цели сестринского ухода:

Краткосрочные цели: пациент будет знать необходимую информацию о заболевании, диетотерапии, отметит уменьшение болей к концу недели.

Долгосрочная цель: к моменту выписки пациент не будет испытывать болей, будет де-монстрировать знания о рациональной ЛФК и диетотерапии для восстановления после ожого-вой болезни.

План сестринских вмешательств

Сестринские		Мотивация			Реализация				Оценка
вмешательства
Оказать	помощь	Для  уменьше-		1. Сообщила врачу о проблеме паци-					Боль уменьши-
пациенту при уси-		ния	боли,	ента.					лась с 7 баллов
лении боли в об-		улучшения  со-		2. Уложила пациента в постель, по-					до 2.
ласти	ожоговых	стояния.		правила подушку и расправила про-					Пациент	отме-
ран				стыню, попросила не вставать и не					чает   улучше-
				двигаться.					ние состояния.
				3. Проветрила палату, открыла фор-					Цель достигну-
				точку, обеспечила доступ свежего воз-					та.  Уход  про-
				духа.					должать.
				4. Беседовала с пациентом о том, что
				через  некоторое  время  ему  станет
				лучше, пыталась отвлечь его от боли.
				Внушала надежду на улучшение со-
				стояния.
				5. По назначению врача ввела внутри-
				мышечно раствор кеторола (кеторола-
				ка трометамина 30 мг) 1 мл.
				6. Осуществляла контроль состояния,
				ЧДД,  АД,  пульса,  зарегистрировала
				результат в листе динамического на-
				блюдения.
Обеспечить со-		Для улучшения		Контролировала соблюдение				пациен-	Пациент	со-
блюдение лечеб-		состояния	и	том назначенного врачом постельного					блюдает назна-
но- охранитель-		эффективного		режима.					ченный	режим
ного режима		лечения		Обеспечила   физический				комфорт,	двигательной
				придала ему удобное положение в по-					активности.
				стели.					Цель достигну-
				Проветрила палату.					та.  Уход  про-
				Беседовала с пациентом о значении					должать.
				режима для скорейшего выздоровле-
				ния и профилактики осложнений, объ-
				яснила	необходимость		осторожного,
				щадящего раны движения в постели,
				значения  постепенного			расширения
				объема	двигательной	активности для
				выздоровления.
				Убедила	пациента  в	необходимости
				соблюдать назначенный врачом режим

31

Сестринские

Мотивация

Реализация

Оценка

вмешательства

двигательной активности.

Побеседовала с родственниками паци-

ента, убедила их оказывать пациенту

необходимую помощь и поддержку.

Контролировать

Для улучшения

Контролировала соблюдение пациен-

Пациент

со-

соблюдение на-

состояния

и

том диеты №11, назначенной врачом.

блюдает диету,

значенной диеты

снижения

рис-

Провела с пациентом беседу об осо-

он

сам

и

его

ка осложнений

бенностях питания при ожогах в пе-

родственники

риоде лечения и реабилитации, объяс-

понимают

не-

нила необходимость его соблюдения.

обходимость ее

Проверила усвоение знаний пациен-

соблюдения.

том о  диете, задавал ему вопросы,

Цель достигну-

проверял правильность ответов.

та.

Уход

про-

Снабдила пациента памяткой о пита-

должать.

нии после тяжелых ожогов.

Провела беседу с родственниками па-

циента о характере передач пациенту,

задавала контрольные вопросы, убе-

дилась в их правильных ответах.

Проверяла

содержимое  передач

от

родственников.

Подготовить

па-

Для точной ди-

Объяснила пациенту сущность назна-

Все

назначен-

циента

к  допол-

агностики

за-

ченных

врачом видов

обследования,

ные

виды

об-

нительным  мето-

болевания  (со-

правила подготовки к ним.

следования.

дам

исследова-

стояния)

Обеспечила

своевременное взятие

у

Результаты

об-

ния.

пациента назначенных общих анали-

следования

за-

зов крови и мочи.

несены в исто-

Взяла кровь у пациента для биохими-

рию

болезни

ческого

исследования,

назначенного

пациента. Цель

врачом (на общий белок и его фрак-

достигнута.

ции, глюкозу крови, холестерин, били-

Уход

продол-

рубин, АСТ, АЛТ, остаточный азот,

жать.

миоглобин, фибриноген).

Произвела посев раневого отделяемого

на микрофлору и чувствительность к

антибиотикам.

Транспортировала пациента (на катал-

ке) в кабинет ЭКГ для снятия ЭКГ и

обратно.

Обеспечила наличие результатов об-

следования в истории болезни пациен-

та.

Контролировать

Для диагности-

Наблюдала за общим состоянием па-

Состояние

па-

показатели

жиз-

ки состояния и

циента.

циента

не

недеятельности.

своевременной

Измеряла температуру

тела 2 раза

в

ухудшается,

32

Сестринские		Мотивация			Реализация		Оценка
вмешательства
Вести  наблюде-		диагностики		сутки.			показатели
ние за состоянием		осложнений		Исследовала и оценивала характери-			стабильные.
пациента				стики пульса.			Цель достигну-
				Измеряла пациенту АД на обеих ру-			та.  Уход  про-
				ках.			должать.
				Подсчитывала ЧДД.
				Результаты оценивала и зарегистриро-
				вала в листе динамического наблюде-
				ния.
Выполнять	на-	Для	эффектив-	По назначению врача после получения			Пациент  отме-
значения врача		ного лечения		от пациента добровольного информи-			чает	улучше-
				рованного согласия:			ние состояния.
				- вводила внутримышечно Цефотак-			Все назначения
				сим 2,0 в разведении водой для инъек-			врача	выпол-
				ций 1:2 2 раза в сутки;			няются.
				- осуществляла отмачивание		повязок	Цель достигну-
				пациента в теплом слабом растворе			та.  Уход  про-
				перманганата калия;			должать.
				- за 20 мин перед перевязкой внутри-
				мышечно	ввела  пациенту	раствор
				промедола 1% 1 мл;
				- помогала в перевязочной медсестре
				проводить перевязку: обработку ране-
				вых поверхностей орошением раство-
				ром диоксидина, наложение асептиче-
				ской влажно-высыхающей повязки на
				раны, смоченной в 0,02% растворе фу-
				рацилина. После перевязки проверила
				состояние пациента, ответил на инте-
				ресующие пациента вопросы.
Контролировать		Для коррекции		Подсчитывала суточное потребление			Водный баланс
суточный диурез,		лечения, свое-		пациентом жидкости, принимаемой с			пациента соот-
водный баланс		временной ди-		питьем и пищей.			ветствует тече-
		агностики ос-		Измеряла суточный диурез (количест-			нию заболева-
		ложнений		во суточной мочи).			ния, не нарас-
				Определяла водный баланс.			тает. Цель дос-
				Сообщила врачу результат.			тигнута.
				Зарегистрировала полученные резуль-
				таты в листе динамического наблюде-
				ния и температурном листе.
Обеспечивать со-		Для	профилак-	Соблюдала	требования СанПиН при		Требования
блюдение сани-		тики	внутри-	работе  с  биоматериалами  пациента,			сан.-п/эпид.
тарно- противо-		больничной		при проведении инъекций и перевязок.			режима соблю-
эпидемического		инфекции		Проводила дезинфекцию оснащения и			даются	без за-
режима				предметов ухода за пациентом.			мечаний.

33

Сестринские			Мотивация	Реализация		Оценка
вмешательства
				Проводила кварцевание палаты.		Цель достигну-
				Обеспечивала  правильную	утилиза-	та.  Уход  про-
				цию отходов.		должать.
				Контролировала   работу	младшего
				медперсонала, режим и качество те-
				кущих уборок в палате пациента.
Информировать			Для эффектив-	Провела беседу с пациентом о его за-		Пациент и	его
пациента	и	его	ного лечения и	болевании, о причинах возникновения,		родственники
родственников		о	профилактики	методах лечения, возможных ослож-		демонстрируют
сущности заболе-			осложнений	нениях и их профилактике.		знания о забо-
вания,	возмож-			Ответила на возникшие у пациента и		левании,	его
ных осложнениях				родственников вопросы.		лечении и про-
и их профилакти-				Проверила усвоение пациентом зна-		филактике	ос-
ке				ний, задавала вопросы пациенту, убе-		ложнений.
				дилась в правильности ответов.		Цель достигну-
						та.  Уход  про-
						должать.

34

Внимание!

При цитировании текста пособия «Основы сестринского процесса» ссылка на данный источник

обязательна (см. выходные данные на стр. 2).

35

Г.М. Давыдова, И.Я. Кириченко, О.Ю. Мезенцева,

Т.В. Окунская, Л.В. Пахомова, Е.В. Рыбникова, Л.Л. Черных

Основы сестринского процесса:

учебное пособие по ведению сестринского процесса и оформлению сестринской карты ухода

Оформление и верстка Т.В Окунская

Редакторы: Е.В. Рыбникова, Т.В. Окунская

Курский базовый медицинский колледж

305000, г. Курск, ул. М. Горького, 15

Подписано в печать 20.10.2016.

Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 2,25.

ОБПОУ «КБМК», 2016

36

Краткое описание документа:

Учебное пособие предназначено для работы студентов на практических занятиях по профессиональным модулям: «Решение проблем пациента путем сестринского ухода. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра»; «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах». Разработано в соответствии с Федеральными государственными образовательными стандартами специальностей "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело" и рекомендовано к использованию в медицинских колледжах.