Урок "Нагноительные заболевания лёгких"

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Саткинский медицинский техникум»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для обучающихся медицинских техникумов и колледжей

на тему: « Нагноительные заболевания лёгких»

ПМ 02 Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах

МДК 02.01.1 Сестринское дело в терапии

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Сатка 2022

Учебно-методическое пособие для обучающихся медицинских техникумов и колледжей  разработано в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Организация–разработчик: ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

Разработчик: Баширова А. В. – преподаватель

Рассмотрена на заседании предметно-цикловой комиссии лечебного дела и сестринского дел.

Протокол №____от «____»_________________ 2022 г.

Председатель____________________М. П. Чудинова

Утверждена:

Зам. директора по УВР_________________А. Н. Гильмиярова

СОДЕРЖАНИЕ

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА …………………………………..	4
Методические указания……………………………………………….	5
Требования, предъявляемые к студентам (знать, уметь, иметь представление)………………………………………………………………….	6
Формируемые компетенции……………………………………………	7
Вопросы вводного контроля……………………………………………	9
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания……….	10
Определение нагноительных заболеваний лёгких…………………	17
Классификация нагноительных заболеваний лёгких……………….	19
Абсцесс лёгкого……………………………………………………….	24
Гангрена лёгкого………………………………………………………	30
Бронхоэктатическая болезнь………………………………………. .	36
Практическая часть по теме занятия …………………………………	42
Задания для самоконтроля……………………………………………	51
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………	61
Приложение № 1 Эталоны ответов…………………………………..	62

1 Пояснительная записка

Актуальность. Воспалительные заболевания лёгких - одна из наиболее
сложных проблем. В настоящее время наблюдается
постоянный рост количества больных с острыми заболеваниями лёгких. Это
связано с возрастающим загрязнением окружающей среды, широким
нерациональным использованием антибиотиков, бытовой аллергией,
курением, неблагоприятными социальными факторами, возрастанием числа
лиц с вторичными иммунодефицитами различного происхождения. Однако
повышенный интерес к данной проблеме связан не только с большой
частотой случаев заболевания, но и особым характером течения
патологического процесса. Отмечается увеличение числа тяжелых и бурно
протекающих форм нагноительных заболеваний лёгких, сопровождающихся
грозными осложнениями. Быстро прогрессирующая гнойно-некротическая деструкция лёгких требует своевременной интенсивной терапии. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию необратимых изменений в организме и неблагоприятному исходу.

2 Методические указания

Учебно-методическое пособие практического занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности «Сестринское дело» и программой ПМ. 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях».

На данном занятии студенты демонстрируют знания, которые они приобрели при изучении темы, посвященной сестринскому уходу при гнойных заболеваниях легких. Студенты работают с тестовыми заданиями, решают ситуационные задачи по теме, демонстрируют технику проведения практических манипуляций в соответствии с алгоритмами, отвечают на устные вопросы по теме.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Фармакология», «Основы микробиологии», «Психология». Не лишним являются знания основ сестринского дела.

Для данной темы предусмотрено 4 часа практического занятия. Внеаудиторная работа представлена в форме презентаций, сообщений, буклетов, памяток на темы: «Патогенез гнойных заболеваний легкого», «Роль медсестры в профилактике гнойных заболеваний легкого», «Особенности диетотерапии при гнойных заболеваниях легкого».

Цели занятия:

-     организовать деятельность студентов по изучению и закреплению знаний сестринского ухода при нагноительных заболеваниях лёгких, причин их возникновения, клинических проявлений, диагностике, лечению, профилактике и роли медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса;

-     обеспечить формирование у студентов умений анализировать, сравнивать, выделять главное, формулировать проблемы пациентов при нагноительных заболеваниях лёгких;

-     содействовать развитию у студентов элементов самоконтроля, самооценки, самокоррекции учебной деятельности.

Развивающие цели:

– способствовать развитию памяти и речи;

– способствовать развитию логического мышления;

– развивать умение сравнивать, обобщать, анализировать.

Воспитательные цели:

– стремиться воспитать чувства милосердия, гуманизма, взаимопомощи;

– стремиться к воспитанию чувства ответственности за выполняемую работу, умения контролировать свои эмоции, воспитание чувства долга.

3 Требования, предъявляемые к студентам

Знать:

– определение понятия «нагноительных заболеваний лёгких»;

– причины, предрасполагающие факторы развития;

– классификация нагноительных заболеваний лёгких;

– клинические проявления нагноительных заболеваний лёгких;

– принципы диагностики и лечения;

– механизм действия и группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения нагноительных заболеваний лёгких;

– проблемы пациентов и варианты их решения;

– особенности сестринского ухода при нагноительных заболеваний лёгких.

Уметь:

-                    осуществлять сестринский уход при различных нагноительных заболеваниях лёгких ;

-                    эффективно общаться с пациентом в процессе учебной деятельности;

-                    соблюдать принципы профессиональной этики.

4 Формируемые компетенции

ПК 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2 Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3 Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4 Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования

ПК 2.5  Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделия  и изделия медицинского назначения в ходе лечебно- диагностического процесса.

ПК 2.6  Вести утвержденную медицинскую  документацию.

ПК 2.7 Осуществлять реабилитационные мероприятия.

ПК 2.8 Оказывать паллиативную помощь.

Процесс изучения дисциплины направлен на формирование у обучающегося следующих общих компетенций, включающих в себя способность:

ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной.

5  Вопросы вводного контроля

Дополните :

1.                 Сущность дыхания состоит в поддержании в организме оптимального уровня … … процессов.

2.                 Дыхательная система состоит из дыхательных путей и парных паренхиматозных органов органов … .

3.                 Наружная оболочка дыхательных путей состоит из … .

4.                 Средняя оболочка дыхательных путей состоит из … и … .

5.                 Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта … … .

6.                 Лёгкие – главный дыхательный орган, в котором происходит … .

7.                 Начальным отделом дыхательных путей является … … .

8.                 Полость носа разделена … на две половины.

9.                 В каждой половине полости носа на латеральной стенке находится три носовые … .

10.             Раковины разделяют три новых … (хода).

11.             Переднюю меньшую часть полости носа называют … … носа.

12.             Заднюю, большую часть полости носа называют … … носа.

13.             Слизистая полости носа покрыта … эпителием.

14.             Слизистая полости носа имеет большое количество одноклеточных … желёз.

15.             Бокаловидные клетки слизистой оболочки собственно полости носа вырабатывают … .

16.             В слизистой оболочке поверхностно расположена густая сеть …

17.             В полости носа воздух качественно изменяется: …, …, …, … .

18.             Слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхнего отдела перегородки называется … областью.

19.             Воспаление слизистой оболочки полости носа называют … .

20.             В верхний носовой ход открываются … пазуха и задние … ячейки.

21.             Гортань расположена в переднем отделе … на уровне ….… шейных позвонков.

22.             Скелет гортани образован …, к которым прикреплены … .

23.             Внутри гортань выстлана … оболочкой.

24.             Слизистая оболочка на боковых стенках полости гортани в голосовой части образует две … .

25.             Верхняя складка слизистой гортани называется складкой … .

2.1 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания

Дыхательная система человека – совокупность органов, обеспечивающих внешнее дыхание, или обмен газов между кровью и внешней средой и ряд других функций.

Дыхательные пути делятся на 3 отдела: верхний (нос и глотка); средний (гортань,трахея, бронхи); нижний (бронхиолы и альвеолы).

Функция дыхательной системы: 

-     поступление в организм кислорода;

-     выведение из организма углекислого газа;

-     выведение из организма газообразных продуктов метаболизма;

-     терморегуляция;

-     синтетическая: в тканях лёгких синтезируются некоторые биологически активные вещества: гепарин, липиды и др.;

-     кроветворная: в лёгких созревают тучные клетки и базофилы;

-     депонирующая: капилляры лёгких могут накапливать большое количество крови;

-     всасывательная: с поверхности лёгких легко всасываются эфир, хлороформ, никотин и многие другие вещества.

Носовая полость

-                   Полости носа и глотки являются верхними дыхательными путями. Нос образован системой хрящей, благодаря которым носовые ходы всегда открыты. В самом начале носовых ходов располагаются мелкие волоски, которые задерживают крупные пылевые частицы вдыхаемого воздуха.  

-                   Носовая полость выстлана изнутри слизистой оболочкой, пронизанной кровеносными сосудами. Она содержит большое количество слизистых желез (150 желез).

Рис. 1 Дыхательные пути

Слизь препятствует размножению микробов. Из кровеносных капилляров на поверхность слизистой оболочки выходит большое количество лейкоцитов-фагоцитов, которые уничтожают микробную флору.

Кроме того, слизистая оболочка может значительно изменяться в своем объёме. Когда стенки её сосудов сокращаются, она сжимается, носовые ходы расширяются, и человек легко и свободно дышит.

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей образована мерцательным эпителием. Движение ресничек отдельной клетки и всего эпителиального пласта строго координировано: каждая предыдущая ресничка в фазах своего движения опережает на определённый промежуток времени последующую, поэтому поверхность эпителия волнообразно подвижна — «мерцает». Движение ресничек помогает сохранять дыхательные пути в чистоте, удаляя вредные вещества.

В верхней части носовой полости находятся органы обоняния.

Функция носовых ходов:

-     фильтрация микроорганизмов;

-     фильтрация пыли;

-     увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха;

-     слизь смывает все отфильтрованное в желудочно-кишечный тракт.

Полость разделена решётчатой костью на две половины. Костные пластинки разделяют обе половины на узкие, сообщающиеся между собой ходы.

В полость носа открываются пазухи воздухоносных костей: гайморова, лобная и др. Эти пазухи называются придаточными пазухами носа. Они выстланы тонкой слизистой оболочкой, содержащей небольшое количество слизистых желез. Все эти перегородки и раковины, а также многочисленные придаточные полости черепных костей резко увеличивают объём и поверхность стенок носовой полости. 

Далее ходы открываются двумя носоглоточными отверстиями (хоанами) в глотку, расположенную позади носовой и ротовой полости.

Нижняя часть глотки переходит в две трубки: дыхательную (спереди) и пищевод (сзади). Таким образом, глотка является общим отделом для пищеварительной и дыхательной системы.

Гортань

Верхнюю часть дыхательной трубки составляет гортань, расположенная в передней части шеи. Большая часть гортани также выстлана слизистой оболочкой из мерцательного (ресничного) эпителия. 

Гортань состоит из подвижно соединённых между собой хрящей: перстневидного, щитовидного (образует кадык, или адамово яблоко) и двух черпаловидных хрящей.

Надгортанник 

Прикрывает вход в гортань в момент глотания пищи. Передним концом надгортанник соединён с щитовидным хрящом.

Рис. 2 Гортань

Хрящи гортани соединены между собой суставами, а промежутки между хрящами затянуты соединительнотканными перепонками.

В гортани находятся голосовой аппарат, состоящий из голосовых связок и голосовых мышц; их функция — голосообразование. 

Рис. 3 Голосовой аппарат

Голосовые связки покрыты многослойным плоским эпителием и слизистых желез не имеют. Увлажнение голосовых связок происходит благодаря оттеканию слизи из вышележащих отделов.К гортани снаружи прилегает щитовидная железа.Спереди гортань защищена передними мышцами шеи. 

Трахея и бронхи

Трахея – дыхательная трубка длиной около 12 см.

Она составлена из 16−20 хрящевых полуколец, которые не смыкаются сзади; полукольца предотвращают спадание трахеи во время выдоха.

Задняя часть трахеи и промежутки между хрящевыми полукольцами затянуты соединительнотканной перепонкой. Позади трахеи лежит пищевод, стенка которого во время прохождения пищевого комка слегка выпячивается в её просвет.

На уровне IV-V грудных позвонков трахея делится на два крупных первичных бронха, отходящих в правое и левое лёгкие. Это место деления носит название бифуркации (разветвления).

Через левый бронх перегибается дуга аорты, а правый огибается идущей сзади наперёд непарной веной. По выражению старых анатомов, «дуга аорты сидит верхом на левом бронхе, а непарная вена – на правом».

Хрящевые кольца, расположенные в стенках трахеи и бронхах, делают эти трубки упругими и неспадающимися, благодаря чему воздух по ним проходит легко и беспрепятственно. Внутренняя поверхность всего дыхательного пути (трахеи, бронхов и части бронхиол) покрыта слизистой оболочкой из многорядного мерцательного эпителия.

Устройство дыхательных путей обеспечивает согревание, увлажнение и очищение поступающего со вдохом воздуха. Частицы пыли мерцательным эпителием продвигаются кверху и с кашлем и чиханием удаляются наружу. Микробы обезвреживаются лимфоцитами слизистой оболочки.

Лёгкие

Лёгкие (правое и левое) находятся в грудной полости под защитой грудной клетки.

Плевра

Лёгкие покрыты плеврой.

Плевра – тонкая, гладкая и влажная, богатая эластическими волокнами серозная оболочка, одевающая каждое из лёгких.

Различают лёгочную плевру, плотно срощенную с тканью лёгкого, и пристеночную плевру, выстилающую изнутри стенки грудной клетки. 

У корней лёгких лёгочная плевра переходит в пристеночную. Таким образом, вокруг каждого лёгкого образуется герметически замкнутая плевральная полость, представляющая узкую щель между лёгочной и пристеночной плеврой. Плевральная полость заполнена небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки, облегчающей дыхательные движения лёгких.

 

 

 

 

 

 

Рис. 4 Плевра

 

 

 

Средостение

Средостение – пространство между правым и левым плевральными мешками. Оно ограничено спереди грудиной с реберными хрящами, сзади — позвоночником.

В средостении располагаются сердце с крупными сосудами, трахея, пищевод, вилочковая железа, нервы диафрагмы и грудной лимфатический проток.

Бронхиальное дерево

Глубокими бороздами правое лёгкое разделено на три доли, а левое – на две. У левого лёгкого на стороне, обращённой к срединной линии, имеется углубление, которым оно прилежит к сердцу. 

В каждое лёгкое с внутренней стороны входят толстые пучки, состоящие из первичного бронха, лёгочной артерии и нервов, а выходят по две лёгочные вены и лимфатические сосуды. Все эти бронхиально-сосудистые пучки, вместе взятые, образуют корень лёгкого. Вокруг лёгочных корней расположено большое количество бронхиальных лимфатических узлов.

Входя в лёгкие, левый бронх делится на две, а правый — на три ветви по числу лёгочных долей. В лёгких бронхи образуют так называемое бронхиальное дерево. С каждой новой «веточкой» диаметр бронхов уменьшается, пока они не становятся совсем микроскопическими бронхиолами с диаметром в 0,5 мм. В мягких стенках бронхиол имеются гладкие мышечные волокна и нет хрящевых полуколец. Таких бронхиол насчитывается до 25 млн.

Рис. 5 Бронхиальное дерево

Бронхиолы переходят в ветвистые альвеолярные ходы, которые оканчиваются лёгочными мешочками, стенки которых усыпаны
вздутиями – лёгочными альвеолами. Стенки альвеол пронизаны сетью капилляров: в них происходит газообмен.

Альвеолярные ходы и альвеолы обвиты множеством упругих соединительнотканных и эластических волокон, которые составляют также основу мельчайших бронхов и бронхиол, благодаря чему лёгочная ткань легко растягивается во время вдоха и снова спадается во время выдоха.

Альвеолы

Альвеолы образованы сетью тончайших эластических волокон. Внутренняя поверхность альвеол выстлана однослойным плоским эпителием. Стенки эпителия вырабатывают сурфактант – поверхностно-активное вещество, выстилающее изнутри альвеолы и препятствующее их спаданию. 

Под эпителием лёгочных пузырьков залегает густая сеть капилляров, на которые разбиваются конечные ветви лёгочной артерии. Через соприкасающиеся стенки альвеол и капилляров происходит газообмен при дыхании. Попав в кровь, кислород связывается с гемоглобином и разносится по всему организму, снабжая клетки и ткани. 

До рождения плод через лёгкие не дышит и лёгочные пузырьки находятся в спавшемся состоянии; после рождения с первым же вдохом альвеолы раздуваются и остаются расправленными на всю жизнь, сохраняя в себе некоторое количество воздуха даже при самом глубоком выдохе.

Рис.6 Альвеолы

1.      Определение нагноительных заболеваний лёгких

Абсцесс легкого является патологическим процессом, характеризую-
щимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной
ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции
и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непоражен-
ных участков пиогенной капсулой.

Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и не-
склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойно-
гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической
структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления
и неотторгнутого некроза.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде
случаев врожденное, заболевание, характеризующееся необратимыми изме-
нениями (расширением, деформацией) бронхов (бронхоэктазами), сопровож-
дающимися их функциональной неполноценностью, нарушением дренажной
функции и хроническим гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном
дереве, перибронхиальном пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы,
цирроза в паренхиме легкого.

2.2 Классификация нагноительных заболеваний лёгких

Классификация абсцессов легкого:

1. По характеру течения (по временным критериям):

– острый;

– деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;

– хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно),в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.

1.   По клинико-морфологической форме:

– острый абсцесс без секвестрации,

– острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).

Абсцесс без секвестрации — гнойно-некротическое воспаление легкого
с бактериальным и(или) аутолитическим протеолизом некроза, характери-
зующееся образованием одиночной (или множественной) ограниченной по-
лости в легочной ткани с четкой демаркацией от жизнеспособной легочной
ткани и гнойным содержимым.

Абсцесс с секвестрацией – некроз участка легкого с последующим
протеолизом его по периферии с формированием полости с демаркацией от
жизнеспособной легочной ткани с пристеночными или свободно лежащими
тканевыми секвестрами.

2.                 По этиологии:

– деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условноанаэ-
робной флорой;

– деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;

– деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной
флорой;

– деструктивные процессы, вызванные небактериальными

возбудителями(грибы, простейшие и т. д.).

3.                 По механизму инфицирования:

– бронхогенные (аспирационные, ингаляционные, постпневмонические, обтурационные)

– гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиеми-
ческие);

– травматические;

– из пограничных тканей и органов, т. е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный).

4.                 По распространенности процесса:

– одиночные;

– множественные, в том числе одно- и двусторонние.

5.                 По расположению:

– периферические;

– центральные.

Это деление может касаться лишь абсцессов относительно небольшого
размера.

7. По тяжести течения (по Я. Н. Шойхету, 2002):

– легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;

– средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент);

– тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса,сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;

– крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.

8. По наличию осложнений:

– неосложненные;

– осложненные.

К осложнениям следует относить:

– пиоторакс (эмпиему);

– пиопневмоторакс;

– пневмоторакс;

– флегмону грудной стенки;

– плевроторакальный свищ;

– аспирацию гнойного отделяемого в здоровое легкое;

– пневмонию, абсцесс или гангрену с контралатеральной стороны;

– легочное кровотечение;

– бактериемический шок;

– респираторный дистресс-синдром;

– сепсис, септикопиемию;

– прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной
стороны при первично одностороннем процессе;

– прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит,
острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром;

– синдром полиорганной недостаточности.

9. Типы абсцедирования (по И. С. Колесникову, 1988):

– 1-й тип характеризуется поначалу благоприятной динамикой пневмонического процесса, после чего вновь возникает ухудшение состояния, повышение температуры, усиление болей в грудной клетке с последующим выделением гнойной мокроты. Абсцесс при этом формируется через 12–20дней после начала пневмонии;

– 2-й тип характеризуется симптомами затянувшейся пневмонии и без-
успешностью проводимого лечения: температура тела держится на высоких цифрах, постепенно появляется и увеличивается количество гнойной мокроты. Формирование легочного гнойника происходит в течение 20–30 дней от начала пневмонии;

– 3-й тип характеризуется быстротой развития гнойно-деструктивного
процесса в легком, когда у больных уже с первых дней заболевания отмечается выделение гнойной, нередко зловонной мокроты, не характерной для типичной пневмонии. Данный тип свойственен аспирационному механизму, преобладающему в патогенезе гангрены легких.

Классификация гангрены легкого:

1. По распространенности:

– лобарная;

– субтотальная;

– тотальная.

2.     Односторонняя и двусторонняя.

Классификация бронхоэктатической болезни:

1. По этиологии бронхоэктазов: врожденные (в сочетании с другими пороками развития: синдром Зиверта–Картагенера — бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом; синдром Турпина–Коста бронхоэктазы в сочетании с эктазией пищевода, пищеводно-трахеальной фистулой и позвоночно-реберными пороками развития);

– приобретенные (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония, бронхит, синуит, туберкулез, травма, аспирация).

2. Этиопатогенетическая классификация (W. M. Thurbeck, M. D. Iseman):

-                   постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей); обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);

-                   ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термические повреждения);

-                   аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационные пневмонии, санационные процедуры);

-                   генетически детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной

-                   дискинезии, синдром Юинга);

-                   врожденные аномалии– дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость);

-                   первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные расстройства, дисфункция нейтрофилов);

-                   дефицит или аномалии α1-антитрипсина;

-                   хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (идиопатический легочный фиброз, коллагенозы, саркоидоз);

-                   идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит);

-                   другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез/микоз,ВИЧ-инфекция/СПИД, «синдром желтых ногтей», радиационное повреждение).

3. По распространенности:

-                   локализованные (односторонне поражение);

-                    диффузные (двустороннее поражение).

6.                 По форме:

-                   цилиндрические;

-                   веретенообразные;

-                   мешотчатые,
 кистоподобные;

-                   смешанные.

7.                 По наличию ателектаза легкого:

– без ателектаза;

– с ателектазом

8.                 Стадии заболевания:

– I (начальная);

– II (нагноения бронхоэктазов);

– III (деструкции).

9.                 По клиническому течению:

– фаза обострения;

– фаза ремиссии.

10.             По форме течения:

– интермиттирующее течение;

– осложненное течение (легочное кровотечение, спонтанный пневмото-
ракс, эмпиема плевры, абсцесс легкого, цирроз легкого, сепсис, язва желудка
и ДПК, амилоидоз.

2.3  Абсцесс лёгкого

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей.

Абсцесс легкого входит в группу «инфекционных деструкций легких», или «деструктивных пневмонитов». Среди всех нагноительных процессов в легких на долю абсцесса приходится 25-40%. Абсцессы легочной ткани в 3-4 раза чаще регистрируются у мужчин. Типичный портрет пациента - мужчина среднего возраста (40-50 лет), социально неустроенный, злоупотребляющий алкоголем, с длительным стажем курильщика. Более половины абсцессов образуется в верхней доле правого легкого. Актуальность проблематики в современной пульмонологии обусловлена высокой частотой неудовлетворительных исходов.

Этиология

Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. Возбудители чаще всего проникают в полость легкого бронхогенным путем. В качестве провоцирующего фактора выступают:

1.                 Поражения рта и ЛОР-органов. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.) существует вероятность инфицирования легочной ткани.

2.                 Аспирация. Аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, попадание инородных тел тоже может стать причиной абсцесса легких.

3.                 Поражение сосудов легких. Вторичное бронхогенное инфицирование возможно при инфаркте легкого, который происходит из-за эмболии одной из ветвей легочной артерии.

4.                 Сепсис. Варианты заражения гематогенным путем, когда инфекция попадает в легочные капилляры при бактериемии (сепсисе) встречаются редко.

5.                 Травматические повреждения. Во время военных действий и террористических актов абсцесс легкого может образоваться вследствие прямого повреждения или ранения грудной клетки.

В группу риска входят люди с заболеваниями, при которых возрастает вероятность гнойного воспаления, например больные сахарным диабетом. При бронхоэктатической болезни появляется вероятность аспирации зараженной мокротой. При хроническом алкоголизме возможна аспирация рвотными массами, химически-агрессивная среда которых так же может спровоцировать абсцесс легкого.

Патогенез

Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость. Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза. Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может самоподдерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).

Клиническая картина

Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. В период образования гнойной полости отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, порой гектического типа, сухой кашель, одышка, подъем температуры. Но в некоторых случаях клинические проявления могут быть слабо выраженными, например, при алкоголизме болей практически не наблюдается, а температура редко поднимается до субфебрильной.

С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость. Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот, развитие гнойной полости носит стремительный характер и тогда через 2-3 дня начинается второй период болезни.

Во время второго периода абсцесса легкого происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты происходит «полным ртом». За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости.

Симптомы лихорадки и интоксикации после отхождения мокроты начинают снижаться, самочувствие пациента улучшается, анализы крови так же подтверждают угасание инфекционного процесса. Но четкое разделение между периодами наблюдается не всегда, если дренирующий бронх небольшого диаметра, то отхождение мокроты может быть умеренным.

Если причиной абсцесса легкого является гнилостная микрофлора, то из-за зловонного запаха мокроты, пребывание пациента в общей палате невозможно. После длительного стояния в емкости происходит расслоение мокроты: нижний густой и плотный слой сероватого цвета с крошковидным тканевым детритом, средний слой состоит из жидкой гнойной мокроты и содержит большое количество слюны, а в верхних слоях находится пенистая серозная жидкость.

Осложнения

Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Также возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов, а в случае распространения инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок. Примерно в 20% случаев острый гнойный процесс трансформируется в хронический.

Диагностика

Обследование осуществляет врач-пульмонолог. При визуальном осмотре часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично. Для уточнения диагноза назначаются следующие процедуры:

1.                 Рентгенография легких. Является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза, а также для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний.

2.                 Другие инструментальные методики. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого. При подозрении на развитие плеврита осуществляется плевральная пункция.

3.                 Анализы мокроты. Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию с последующим бакпосевом мокроты выполняют для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

4.                 Общее исследование крови. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, присутствуют признаки анемии.

5.                 Биохимический анализ крови. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови.

6.                 Исследование мочи. В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7 Абсцесс легкого на рентген

 

Лечение

Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 20-30 см Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Т-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 2-3 месяца — хирургическое лечение. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению.

При неэффективности лечения в течение 6-8 нед. больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции. Гангрена лёгких встречается редко, отличается тяжёлым течением, выраженной интоксикацией, откашливанием шоколадного цвета мокроты со зловонным запахом. Назначают антибиотии широкого спектра действия парентерально; при их неэффективности показано оперативное лечение.

Оперативное лечение абсцессов заключается в санации полости абсцесса. Возможно проведение чрескожной пункции. Производится Rg - исследование лёгких с наложением метки на область предполагаемой пункции. Затем таким же способом, как и при торакоцентезе производится пункция, в полость абсцесса заводится дренажная трубка. Далее назначается комплексная антибактериальная терапия. Ещё одним вариантом оперативного лечения является бронхоскопическая санация абсцесса (проводится при достаточно близком расположении абсцесса к главному бронху).

Контрольные вопросы.

1.     Что происходит во втором периоде абсцесса лёгкого?

2.     Какие осложнения возникают при абсцессе лёгкого?

3.     Внезапное появление обильной гнойной мокроты на фоне гектической лихорадки наблюдается при каком заболевании?

4.     Для абсцесса легкого характерна лихорадка

5.     Приоритетная проблема пациента после прорыва абсцесса легкого в бронх?

6.     Характер мокроты при абсцессе легкого?

2.4 Гангрена лёгкого

Гангрена легкого – это деструктивный процесс в легких, характеризующийся гнойно-гнилостным некрозом обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации, с тенденцией к дальнейшему распространению.

Этиология

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора. Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др. Суммирование патогенных возможностей ассоциантов вызывает взаимное усиление их вирулентности и повышение устойчивости к антибиотикотерапии.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка. Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, синуситы, фарингиты и др

Пути передачи

Аспирационный механизм развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дыхательные пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Подобный механизм встречается при аспирационной пневмонии; дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе; состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-моз­говыми травмами. При аспирации имеет значение не только факт попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротического про­цесса и гангрены легкого. Нередко вторичное инфицирование легкого присоединяется на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом, тромбоэмболии легочной артерии.

Контактный механизм возникновения гангрены легкого связан с местными гнойно-воспалительными процессами: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, абсцессом легкого и др. Как промежуточная форма инфекционной деструк­ции легочной ткани, рассматривается гангренозный абсцесс легкого, при котором формируется полость гнойно-ихорозного распада, содержащая расплавляющиеся секвестры легочной ткани. В клинико-диагностической практике между острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого не всегда удается провести четкую границу.

Травматический. В некоторых случаях гангрена легкого является следствием непосредственного инфицирования легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки.

Гематогенный и лимфогенный. Данные механизмы инфицирования наблюдаются реже: при сепсисе, остеомиелите, ангине, гнойном паротите, остром аппендиците, дивертикулезе, кишечной непроходимости и т. д.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи. Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене легкого сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и активных радикалов, что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

Клиника

В начале заболевания возникает гектическая лихорадка, сопровождаю-
щаяся потрясающими ознобами и проливными потами, резко усиливается
интоксикация. Беспокоит боль в грудной клетке, кашель с мокротой с не-
приятным запахом, дыхание зловонное. В мокроте — обрывки легочной
ткани (секвестры).При перкуссии над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Крюкова–Зауэрбруха), при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области появляется кашель (симптом Кисслинга). Перкуторная картина меняется быстро: увеличивается зона притупления, на ее фоне возникают участки более высокого звука вследствие распада некротизированной ткани.При аускультации дыхание ослаблено или становится бронхиальным. После прорыва распадающихся участков в бронхи появляется обильная грязно-серая мокрота (до 1 литра в сутки) со зловонным запахом.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

Диагностическая тактика при гангрене легкого предполагает сопоставление клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участ­ком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокали­берные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание. Диагноз подтверждают:

Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости. Рис. 5

Анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам.

Бронхоскопия. При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью.

Анализа крови. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Рис. 8 Гангрена легкого

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого является сложной задачей, стоящей перед клиницистами - пульмонологами и торакальными хирургами. Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства.

Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать резекцию легких в объеме одной-двух долей или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).

Контрольные вопросы.

1.     Составьте план обследования больного с подозрением на гангрену  легкого.

2.     У вас на приеме больной с жалобами на кровохарканье. Какова ваша тактика?

3.     Что такое секвестры?

4.     При каком заболевании встречаются секвестры?

5.     Что означает симптом симптом Крюкова–Зауэрбруха?

2.5 Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Этиология

Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.

Патогенез

Хроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи.

Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке.

Клиника

Начальная стадия заболевания характеризуется клиникой бронхита
и бронхопневмоний, возникающих не часто.

Стадия нагноения бронхоэктазов соответствует клинике острого легочного нагноения. Кашель с гнойной мокротой сохраняется и в светлых
промежутках, объем отделяемой мокроты — до 30 мл/сут, а при обострении
процесса интенсивность кашля усиливается, объем мокроты увеличивается
до 300 мл/сут и более, иногда достигая 1 л, она приобретает неприятный за-
пах, становится двуслойной (при отстаивании), нередко возникает кровохарканье (у 25–34 % пациентов).

Одышка и синдром бронхиальной обструкции возникают в 40 % случаев, боль в грудной клетке на стороне поражения отмечают обычно при
обострении заболевания, развитии перифокальной пневмонии и парапневмонического плеврита. В период обострения заболевания появляются признаки интоксикации: продолжительное повышение температуры тела (обычно до 38 °С), потливость, слабость, недомогание.
Стадия деструкции – нагноительный процесс переходит на интерстициальную ткань. Отделяется гнойная мокрота, иногда кровохарканье, наблюдают выраженную интоксикацию, истощающую пациента. Грудная клетка может быть деформирована вследствие пневмофиброза и эмфиземы легких. Физикально при аускультации легких определяют множество влажных и сухих хрипов. В 10-15 % случаев наблюдают изменения концевых фаланг пальцев рук – форма «барабанных палочек» и ногтей – форма «часовых стекол». Присоединяются тяжелые расстройства в виде дыхательной, сердечной, печеночной и почечной недостаточности. К основным признакам бронхоэктатической болезни, отличающей ее от абсцесса легких, относят длительное течение (нередко с детства); обострения, начинающиеся с увеличения отхождения мокроты; локализацию чаще в нижних отделах; отсутствие в мокроте эластических волокон. Как правило, бронхоэктатическую болезнь диагностируют в поздние сроки от начала заболевания.

Диагностика

При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы.

На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов –
бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.

Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное иногда бронхографией, позволяет поставить правильный диагноз. Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа.

Рис. 9 Рентгенограмма лёгких при  бронхоэктатической болезни

Рис. 10 Компьютерная томограмма лёгких при бронхоэктатической болезни

Лечение

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни - удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).

Контрольные вопросы.

1.     Для диагностики бронхоэктазов наиболее информативен метод обследования?

2.     Какие симптомы наиболее информативны для бронхоэктатической болезни?

3.     Перечислите осложнения при бронхоэктатической болезни?

4.     Характер мокроты при бронхоэктатической болезни?

5.     Этиологическими факторами развития бронхоэктатической болезни являются?

3.1 Практическая часть по теме занятия

Внутримышечное введение лекарственного препарата

№ п/п	Перечень практических действий	Форма представления	Примерный текст комментариев аккредитуемого
1.	Установить контакт с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль)	Выполнить / Сказать	«Здравствуйте! Меня зовут _______ (ФИО). Вам необходимо провести процедуру введения лекарственного препарата в ягодичную мышцу»
2.	Идентифицировать пациента (попросить пациента представиться)	Сказать	«Представьтесь, пожалуйста». Как я могу к Вам обращаться?»
3.	Сверить ФИО пациента с медицинской документацией	Сказать	«Пациент идентифицирован в соответствии с листом назначений»
4.	Объяснить ход и цель процедуры (уточнить аллергологический анамнез)	Сказать	«По   назначению   врача   я   проведу Введение лекарственного препарата _________(указать наименование в соответствии условием) внутримышечно (верхний наружный квадрант ягодицы) для уменьшения болевых ощущений. Процедура проводится в положении лежа на животе на кушетке. В течение процедуры   прошу   Вас   не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния», «Пациент не отмечает аллергию на данное лекарственное средство»
5.	Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру	Сказать	«Вы согласны на проведение данной процедуры?»  «У пациента нет возражений на проведение данной процедуры»
	Подготовка к процедуре
6.	Предложить пациенту занять удобное положение на кушетке лежа на животе	Сказать	«Займите удобное положение на кушетке в положении лежа на животе или я могу вам в этом помочь»
7.	Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы	Выполнить/ Сказать	«Герметичность упаковки одноразового шприца не нарушена. Визуальная целостность упаковки одноразового шприца сохранена. Срок годности соответствует сроку хранения»
8.	Проверить герметичность упаковки и срок годности иглы для инъекции	Выполнить/ Сказать	«Герметичность упаковки иглы для инъекций не нарушена. Визуальная целостность упаковки сохранена. Срок годности соответствует сроку хранения»
9.	Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразовых спиртовых салфеток	Выполнить/ Сказать	«Герметичность упаковки одноразовых спиртовых салфеток не нарушена. Визуальная целостность упаковки сохранена. Срок годности соответствует сроку хранения»
10.	Взять упаковку с лекарственным препаратом, сверить его наименование с назначением врача, проверить дозировку, объем и срок годности	Выполнить / Сказать	«Наименование, дозировка, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений»
11.	Выложить на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты	Выполнить
	Выполнение процедуры
12.	Надеть средства защиты (маску одноразовую)	Выполнить
13.	Обработать руки гигиеническим способом	Сказать	«Обрабатываем руки гигиеническим способом»
14.	Надеть нестерильные перчатки	Выполнить
15.	Вскрыть поочередно 4 одноразовые спиртовые салфетками и не вынимая из упаковки оставить на манипуляционном столе	Выполнить
16.	Взять ампулу с лекарственным средством в доминантную руку, чтобы специально нанесенный цветной маркер был обращен к аккредитуемому	Выполнить
17.	Прочитать на ампуле название препарата, объем и дозировку	Сказать	«Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация и дозировка соответствуют листу назначений»

18.	Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части	Выполнить
19.	Обработать шейку ампулы первой стерильной спиртовой салфеткой	Выполнить
20.	Обернуть этой же спиртовой салфеткой головку ампулы	Выполнить
21.	Вскрыть ампулу резким движением пальцев руки "от себя "	Выполнить
22.	Вскрытую ампулу с лекарственным средством поставить на манипуляционный стол	Выполнить
23.	Спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) и упаковку от нее поместить в емкость для медицинских отходов класса «А»	Выполнить
24.	Вскрыть упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня	Выполнить
25.	Взяться за рукоятку поршня и обеспечить соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы)	Выполнить
26.	Взять собранный шприц из упаковки, снять колпачок с иглы, придерживая иглу за канюлю	Выполнить
27.	Поместить колпачок из-под иглы в емкость для медицинских отходов класса «А»	Выполнить
28.	Ввести иглу в ампулу, стоящую на столе и набрать нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца	Выполнить
29.	Поместить пустую ампулу в емкость для медицинских отходов класса «А»	Выполнить
30.	Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца	Выполнить
31.	Поместить иглу в непрокалываемый контейнер отходов касса «Б»	Выполнить
32.	Выложить шприц без иглы на стерильную поверхность упаковки от шприца	Выполнить
33.	Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и взяв шприц, присоединить шприц к канюле иглы	Выполнить
34.	Поместить упаковку от иглы в емкость для медицинских отходов класса «А»	Выполнить
35.	Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы	Выполнить
36.	Положить собранный шприц с лекарственным препаратом в упаковку	Выполнить
37.	Попросить пациента освободить от одежды ягодичную область для инъекции (верхний наружный квадрант ягодицы)	Сказать	«Освободите от одежды ягодичную область для инъекции или я могу вам в этом помочь»
38.	Осмотреть и пропальпировать предполагаемое место инъекции	Выполнить
39.	Обработать двукратно место инъекции 2 и 3 спиртовыми салфетками	Выполнить
40.	Использованные спиртовые салфетки и упаковки от них поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б»	Выполнить
41.	Туго натянуть кожу пациента в месте инъекции большим и указательным пальцами одной руки, а в доминантную руку взять шприц, придерживая канюлю иглы	Выполнить
42.	Ввести иглу быстрым движением руки под углом 900 на 2/3 её длины	Выполнить
43.	Потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в конюле иглы	Выполнить
44.	Медленно ввести лекарственный препарат в мышцу не доминантной рукой	Выполнить
45.	Извлечь иглу, прижав к месту инъекции 4-ю спиртовую салфетку, не отрывая руки с салфеткой, слегка помассировать место введения лекарственного препарата	Выполнить
	Завершение процедуры
46.	Отсоединить иглу от шприца с помощью иглосъемника и поместить в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б»	Выполнить
47.	Шприц в неразобранном виде поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б»	Выполнить
48.	Убедиться в отсутствии наружного кровотечения в области инъекции	Сказать	«Наружное кровотечение в области инъекции отсутствует»
49.	Поместить спиртовую салфетку, использованную при инъекции в емкость для медицинских отходов класса «Б»	Выполнить
50.	Упаковку от шприца и упаковку от салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «А»	Выполнить
51.	Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания.	Сказать	«Обрабатываем рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками методом протирания двукратно с интервалом 15 минут»
52.	Салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б»	Сказать	«Салфетки помещаем в емкость для медицинских отходов класса «Б»
53.	Снять перчатки	Выполнить
54.	Поместить перчатки в емкость для отходов класса «Б»	Выполнить
55.	Снять медицинскую одноразовую маску	Выполнить
56.	Поместить маску в емкость для отходов класса «Б»	Выполнить
57.	Обработать руки гигиеническим способом	Сказать	«Обрабатываем руки гигиеническим способом»
58.	Уточнить у пациента о его самочувствии	Сказать	«Как Вы себя чувствуете? Пациент чувствует себя удовлетворительно»
59.	Сделать запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации	Выполнить

ПОДСЧЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Цель: оценка состояния сердечно-сосудистой системы и общего состояния пациента

Показания: контроль за состоянием пациента

Противопоказания: нет

Оснащение:

·         Секундомер или часы с секундной стрелкой

·         Лист наблюдения за пациентом

Алгоритм действий:

1.      Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его

2.      Положить свою руку на лучевую артерию пациента, как для подсчета пульса (чтобы отвлечь внимание пациента)

3.      Подсчитать число движений грудной клетки или эпигастральной области за 1 минуту (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение)

4.      Внести полученные цифровые данные в лист наблюдения

Примечание:

Частота дыхания у взрослого в норме 16-18 в минуту. Частое дыхание - тахинноэ. Редкое дыхание - брадипноэ

«Сбор мокроты для общего клинического анализа»

Цель: определить физико-химические свойства и клеточный состав мокроты. Показания: заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Оснащение :  чистую сухую широкогорлую банку из прозрачного стекла 50-100 мл; - напишите и наклейте на наружную стенку банки направление (отделение, № палаты, ФИО пациента, возраст, цель исследования, дата); - кипяченую воду Т⁰- 37°С в количестве 0,5 - 0,7л.

Алгоритм действия: 1. Проведите инструктаж с пациентом о правилах сбора мокроты на исследование и получите его согласие.

2. Мокрота собирается рано утром (натощак) до приема пищи.

3. Попросите пациента: - почистить зубы утром за 2 часа до сбора мокроты;

-       прополоскать полость рта и глотки кипяченой водой непосредственно перед сбором мокроты;

-       встать или сесть прямо;

-       держать банку для сбора мокроты у нижней губы, не касаясь ее:

-       сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а затем покашлять;

-       собрать ее в банку в количестве не менее 3-5 мл;

-       закрыть банку с мокротой крышкой.

4. Осмотрите собранную мокроту и отправьте ее в лабораторию в течение 2 часов после ее сбора.

Примечание:

- если собранная мокрота составляет менее 3-5 мл, то процедуру сбора мокроты необходимо повторить: - пациентам надо указать на то, что исследованию подлежит только мокрота, отделяющаяся при кашле, а не при отхаркивании.

«Сбор мокроты на атипичные клетки»

Цель: обнаружение опухолевых клеток в мокроте.

Показания: заболевания органов дыхания, подозрение на онкозаболевания.

Оснащение : - чистую сухую широкогорлую банку из прозрачного стекла 50-200 мл. - напишите и наклейте на наружную стенку банки направление (отделение, № палаты, ФИО пациента возраст, цель исследования, дата).

Алгоритм действия:

1. Дайте пациенту информацию о правилах сбора мокроты на исследование и получите его согласие.

2. Мокрота собирается рано утром (натощак) до приема пищи,

3. Попросите пациента:

-       почистить зубы утром за 2 часа до сбора мокроты: - прополоскать полость рта и глотки кипяченой водой непосредственно перед сбором мокроты.

-       встать или сесть прямо.

-       держать банку для сбора мокроты нижней губы.

-       сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а затем покашлять.

4. Соберите отошедшую свежевыделенную мокроту в количестве 3 – 5 мл. в банку, закройте ее крышкой.

5. Осмотрите собранную мокроту и достаньте ее в лабораторию не позднее 1 часа после сбора материала, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

КОНТРОЛЬНЫЙ БЛОК

1.                 Дайте определение.

A.               Абсцесс лёгкого- это…

B.                Бронхоэктатическая болезнь-это…

C.                Гангрена лёгкого- это…

2.                 Дополните фразы:

A.               При критическом падении температуры у больного возможно развитие….

B.                Действия медсестры при данном осложнении(независимые вмешательства):

C.                Какие изменения наблюдаются концевых фаланг пальцев рук у 10-15% случаев при бронхоэктатической болезни?

3.     Перечислите функции лёгких

Тестовые задания

1.Основная причина приобретенных бронхоэктазов

а) бронхиальная астма

б) пневмония

в) хронический бронхит

г) сухой плеврит

2.Заболевание, характеризующееся развитием воспаления в расширенных бронхах

а) абсцесс легкого

б) бронхоэктатическая болезнь

в) пневмония

г) экссудативный плеврит

3.Основной симптом бронхоэктатической болезни

а) слабость

б) снижение аппетита

в) недомогание

г) кашель с гнойной мокротой

4.Пациент выделяет мокроту по утрам полным ртом при

а) бронхиальной астме

б) бронхоэктатической болезни

в) пневмонии

г) экссудативном плеврите

5.Характер мокроты при бронхоэктатической болезни

а) гнойная

б) "ржавая"

в) розовая пенистая

г) стекловидная

6.Наиболее информативный метод диагностики бронхоэктатической болезни

а) бронхография

б) рентгеноскопия

в) спирометрия

г) флюорография

7.Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стекол" встречаются при

а) хронических заболеваниях дыхательной системы

б) острых заболеваниях дыхательной системы

в) острых заболеваниях пищеварительной системы

г) хронических заболеваниях пищеварительной системы

8.Дренажное положение придается пациенту с целью

а) снижения лихорадки

б) уменьшения одышки

в) расширения бронхов

г) облегчения отхождения мокроты

9.Осложнения бронхоэктатической болезни

а) лихорадка

б) приступ экспираторного удушья

в) кашель с гнойной мокротой

г) легочное кровотечение

10.При сборе мокроты на общий анализ пациента необходимо обеспечить

а) сухой пробиркой

б) сухой банкой

в) стерильной пробиркой

г) стерильной банкой

11.При выделении большого количества гнойной мокроты в питании пациента рекомендуется

а) увеличить количество соли

б) увеличить количество белка

в) уменьшить количество соли

г) уменьшить количество белка

12.Рентгенологическое исследование бронхов с применением контрастного вещества

а) бронхоскопия

б) бронхография

в) томография

г) флюорография

13.Абсцесс легкого – это

а) воспаление легкого

б) воспаление плевры

в) образование полости с гноем

г) накопление жидкости в плевральной полости

14.Заболевание, которое может осложниться абсцессом легкого

а) острый бронхит

б) пневмония

в) бронхиальная астма

г) сухой плеврит

15.Внезапное появление обильной гнойной мокроты на фоне гектической лихорадки наблюдается при

а) абсцессе легкого

б) бронхиальной астме

в) пневмонии

г) сухом плеврите

16.Для абсцесса легкого характерна лихорадка

а) волнообразная

б) гектическая

в) извращенная

г) постоянная

17.Приоритетная проблема пациента после прорыва абсцесса легкого в бронх

а) лихорадка

б) слабость

в) кровохарканье

г) кашель с гнойной мокротой

18.Осложнения абсцесса легкого

а) недомогание

б) головная боль

в) кашель с гнойной мокротой

г) легочное кровотечение

19. Характер мокроты при абсцессе легкого

а) гнойная

б) слизистая

в) стекловидная

г) "ржавая"

20.При лечении абсцесса легкого используются препараты

а) антибиотики

б) диуретики

в) антигистаминные

г) кортикостероиды

Ситуационные задачи

Задача №1

Пациент 47 лет, автослесарь, находится на лечении в пульмонологическом отделении стационара по поводу обострения бронхоэктатической болезни.

Пациента беспокоит кашель с отделением желтовато-зеленой мокроты с неприятным запахом (приблизительно половина стакана в сутки). Карманной плевательницей не пользуется, мокроту сплёвывает в платок или в газету, иногда в раковину. Назначенные врачом препараты принимает нерегулярно, так как часто забывает о часах приёма.

Курит с 18-ти лет по пачке сигарет в день и продолжает курить, хотя отмечает усиление кашля после курения, особенно утром.

Аппетит сохранён, вегетарианец. Мало пьёт жидкости. Пользуется съёмным протезом верхней челюсти.

Пациент волнуется в связи с предстоящей бронхоскопией, спрашивает, болезненна ли и опасна эта процедура, можно ли её сделать под наркозом.

По объективным данным ЧДД 18 в минуту, пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура 37,2 С.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задача №2

В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: абсцедирующая пневмония нижней доли слева, хронический бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой.

ОБЪЕКТИВНО: температура 39,5° С, ЧСС 98 в минуту, ЧДД 22 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. В легких отставание левой половины грудной клетки в дыхании, перкуторно притупление, аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, влажные и сухие хрипы, при рентгенологическом исследовании выявляются округлые тени с тенденцией к слиянию.

Задание:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алексеев, С. А. Гнойно-деструктивные заболевания легких и
плевры: учеб.-метод. пособие / С. А. Алексеев, С. Н.Шнитко.Минск : БГМУ, 2018. – 30 с.

2. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учеб. / В. К. Гостищев. 5-е изд., перераб. идоп. М. : 2018. – 736 с.

3. Хирургические болезни : учеб. / под ред. А. П. Черноусова.
М. : ГЭОТАР-Медиа,2019. – 664с.

4. Клиническая хирургия : науч. рук. : в 2 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. М. : 2019. – 832с.

5. Ковалев, А. И. Школа неотложной хирургической практики /
А. И. Ковалев,Ю. Т. Цуканов. 2-е изд., испр. и доп. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2019. – 743с.

6. Макинтайр, Р. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии : пер. с англ. /Р. Макинтайр, Г. Стейгман, Б. Эйман ; под ред. В. А. Кубышкина. М. : 2019. – 744с. с.

7. Общая хирургия : учеб. пособие / Г. П. Рычагов [и др.] ; под ред.
Г. П. Рычагова, П. В. Горелика, Ю. Б. Мартова. Минск : Итерперссервис, 2018. – 928 с.

8. Основы клинической хирургии : практ. рук. / под ред.
Н. А. Кузнецова. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 672 с.

9. Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний : сб.инструктив.-метод. док. Минск : РИМБ, 2018. – 243 с.

10. Шотт, А. В. Курс лекций по частной хирургии / А. В. Шотт,
В. А. Шотт.Минск : Аскар, 2017. – 528 с.

11. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства : в 2 т. / под ред.
А. Е. Борисова. 2-е изд., расш. и доп. СПб. : Скифия-принт, 2016. – 400 с.

Приложение № 1

Эталоны ответов на вводный контроль

1	окислительно-восстановительных процессов
2	легких
3	адвентиция
4	костный, хрящевой
5	слизистая оболочка
6	газообмен
7	носовая полость
8	перегородкой
9	раковины
10	хода
11	преддверие
12	собственно полость
13	мерцательным
14	слизистая
15	слизь
16	кровеносных сосудов
17	увлажняется, очищается, обезвреживается, согревается
18	обонятельной
19	ринит
20	клиновидные пазухи и задние решетчатые ячейки
21	шеи IV-VI ш. позвонков
22	хрящами, мышцы
23	слизистой
24	складки
25	преддверия

Приложение № 2

Эталоны ответов на контролирующий блок

1.                 Задание

А. Абсцесс лёгкого - это гнойно-деструктивный ограниченный процесс в лёгких. Характеризуется образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым в лёгочной паренхиме, окружённых грануляционной тканью, зоной перифокальной воспалительной инфильтрации

В. Бронхоэктатическая болезнь- необратимое расширение бронхов в результате гнойно-воспалительного разрушения бронхиальной стенки.

С. Гангрена лёгких- это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани отграничительной капсулой и имеющий склонность к прогрессированию, что обычно обусловливает крайне тяжелое общее состояние больного.

2. Задание

А. Колапс

В. Пациента в состоянии коллапса укладывают на горизонтальную поверхность со слегка приподнятыми ногами. При рвоте голову поворачивают так, чтобы отделяемое свободно стекало наружу, а не попадало в дыхательные пути. ВДП очищают двумя пальцами, обернутыми марлевым тампоном или чистой тканевой салфеткой. Перечень дальнейших терапевтических мероприятий зависит от этапа коллапса:

·                     Стадия симпатотонии. Показаны процедуры, направленные на купирование сосудистого спазма. Внутримышечно вводят папаверин, дибазол, но-шпу. Для предотвращения гипотонии и стабилизации гемодинамики используют стероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон). Рекомендована постановка периферического венозного катетера, контроль артериального давления и общего состояния пациента.

·                     Ваготония и паралитическая стадия. Для восстановления ОЦК проводят инфузии кристаллоидных растворов, в которые при необходимости добавляют кардиотонические средства. Для профилактики аспирации желудочного содержимого на догоспитальном этапе пациенту устанавливают воздуховод или ларингеальную маску. Однократно вводят глюкокортикостероиды в дозе, соответствующей возрасту больного, кордиамин, кофеин. Патологическое дыхание является показанием для перевода на ИВЛ.

С. В виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол»

3. Задание

1. Дыхательная

2. Выделительная

3. Депонирование крови

4. Метоболическая

5. Свёртывание крови

6. Защитная

Приложение № 2

Эталоны ответов на тест

1	в
2	б
3	г
4	б
5	а
6	а
7	а
8	г
9	г
10	б
11	б
12	б
13	в
14	б
15	а
16	б
17	г
18	г
19	а
20	а

Приложение № 3

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача №1

Проблемы пациента:

- пациент не умеет правильно откашливаться и не понимает, что это необходимо;

- пациент не понимает необходимости усиленного белкового питания при влажном кашле;

- пациент не понимает необходимости пить больше жидкости;

- пациент не осознаёт факторы риска, негативно сказывающиеся на его состоянии здоровья (курение, недостаточное потребление жидкости, нерациональное питание, нерегулярный приём лекарств);

- пациент испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с необходимостью проведения бронхоскопии.

Приоритетная проблема: пациент не умеет правильно откашливаться и не понимает, что это необходимо.

Цель: пациент будет пользоваться карманной плевательницей в течение всего времени

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Беседа о необходимости использования ингалятора	Обеспечение права на информированное согласие
2. Демонстрация карманной плевательницы и правил пользования ею	Обеспечение наглядности обучения
3. Контроль ежедневно	Оценка достижения цели
4Обучение технике эффективного откашливания	Для облегчения состояния

Оценка эффективности: пациент откашливает мокроту, пользуясь карманной плевательницей. Пациент знает, как нужно дезинфицировать плевательницу в домашних условиях. Цель достигнута.

Задача №2

Проблемы пациента:

Настоящие: одышку, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, легочного кровотечения, возникновение новых абсцессов в легких, прорыв гнойника в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры, метастазы абсцессов в мозг, печень и другие органы, сепсис.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.	Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).	Осуществляется в период подъема температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).	Для снижения интоксикации.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазы-вать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.	Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.	Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.	Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии	Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложне-ний со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры:	- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; - приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; - сменить белье, протереть насухо.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.