Методическая разработка лекционного занятия по теме: "Кровотечение.Гемостаз"

Министерство здравоохранения Саратовской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области

«Балаковский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

по теме:

« Кровотечения. Гемостаз»

МДК 02.02 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Специальность  ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

Курс 3               

Балаково

2017 г.

Тема: Кровотечения. Гемостаз. Методическая разработка лекционного занятия по МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля. Автор: Суетова Инна Петровна. Балаково, 2017г. – 38 страницы издания:

«Утверждено» на заседании ЦМК 1 Протокол №__ от «__» ____ 201__ г. Председатель ЦМК   (Ф.И.О.)___________Каширова В.Ю.             (подпись председателя)

«Согласовано» с методическим кабинетом колледжа методист колледжа (Ф.И.О.)____________Каширова В.Ю.                    (подпись методиста)

СОДЕРЖАНИЕ

1.     Пояснительная записка…………………………………………….4

2.     Технологическая карта лекционного занятия ……………………5

3.     План изложения теоретического материала ……………………..7

4.     Теоретический материал по теме занятия………………………...8

5.     Основные понятия и термины по теме …………………………...36

6.     Контрольно – оценочный материал……………………………….37

7.     Список рекомендуемой литературы…………………………….....38

Пояснительная записка

Методическая разработка лекционного занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности «Лечебное дело» и программой ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.02 «Лечение пациентов хирургического профиля». 

В методической разработке изложены понятия об кровотечении и кровопотере, объеме циркулирующей крови. Детально рассматриваются симптомы массивной кровопотери, методы временной и окончательной остановки кровотечения, лабораторные показатели при острой кровопотере, оказание неотложной помощи, правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей, принципы лечения и ухода.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего основ сестринского дела, анатомии и физиологии человека. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Фармакология».

Изучение МДК 02.02 «Лечение пациентов хирургического профиля» поможет в освоении других междисциплинарных курсов, изучаемых студентами на следующем году обучения: МДК 03.01 УТ Неотложные состояния в хирургии и травматологии, МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно – гигиеническое образование населения.

Для изучения данной темы предусмотрено 2 часа лекционного, 4 часа практического занятия, 3 часа внеаудиторной работы, что составляет 9 часов.

Технологическая карта лекционного занятия

Учебные цели занятия: сформировать у студентов представление об кровотечении и кровопотере, методах остановки кровотечения.

Иметь представление:

1. О показателях адекватности кровообращения, ОЦК, критериях оценки кровопотери.

Знать:

1.Причины, виды кровотечений.

2.Осложнения кровотечений.

3.Методы остановки кровотечений.

4.Принципы лечения, роль фельдшера при оказании неотложной помощи.

Изучение представленной темы способствует формированию следующих профессиональных компетенций: ПК 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8.

В ходе изучения темы «Асептика и антисептика в хирургии» осваиваются следующие общие компетенции: ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 7, ОК 8, ОК 9, ОК 10, ОК 11, ОК 12, ОК 13.

Материальное обеспечение учебного занятия:

1.презентация,

2.мультимедийная установка,

3.ноутбук.

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

Содержание занятия	Время	Методические указания
1. Организационный момент	2 мин.	Организация начала занятия, проверка внешнего вида студентов, регистрация отсутствующих.
2. Формулировка темы, ее мотивация, цели занятия	3 мин.	Сообщение темы и цели занятия, акцентирование внимания на ее значимость; сообщение плана занятия.
3. Проверка исходного уровня знаний	5 мин.	Проверка исходного уровня знания с помощью вопросов для фронтального опроса.
4. Изложение нового материала	70 мин.	Изложение нового материала по плану лекции.
5. Закрепление нового материала и подведение итогов занятия	5 мин.	Фронтальный опрос среди студентов, разъясняя трудные для их понимания вопросы.
6. Задание на самоподготовку	2 мин.	Сообщение домашнего задания и задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов. Рекомендации по выполнению задания.
7. Задание на дом	3 мин.

План изложения теоретического материала

1.     Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения.

2.     Причины кровотечений (нарушение сосудистой стенки, нарушение проницаемости сосудистой стенки, нарушения химизма крови).

3.     Виды кровотечений. Классификация кровотечений (по источнику, по интенсивности, по характеру проявления, по отношению к внешней среде, по времени возникновения).

4.     Местные симптомы кровотечения.

5.      Общие симптомы массивной кровопотери.

6.     Понятие о критериях и оценки величины кровопотери. Лабораторные показатели при острой кровопотере.

7.     Осложнения кровотечений (острая анемия, геморрагический шок, воздушная эмболия, сдавление органов и тканей, коагулопатия).

8.     Методы временной остановки кровотечения (изменение положения тела, наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки, пальцевое прижатие сосуда в ране и на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима, тугая тампонада раны, применение холода). Определение вида кровотечения и подбор наиболее оптимального метода временного гемостаза.

9.     Методы окончательной остановки кровотечения (механические, физические, химические, биологические).

10. Распознавание признаков геморрагического шока и оказание неотложной помощи. Тактика ведения пациента. Принципы лечения и ухода. Критерии эффективности лечения.

11. Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ.

12. Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением.

Содержание теоретического материала

1.     Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения

Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела. Например, в организме человека массой 60 кг (60:13) масса крови будет составлять приблизительно 4.600 мл. В кровеносной системе взрослого человека циркулирует определенное количество крови, называемое объемом циркулирующей крови (ОЦК). В среднем этот объем составляет от 2,5 до 5,0 л крови. Приблизительно ОЦК можно рассчитать по формуле:

ОЦК = Масса тела * 50

Например, у человека массой тела 60 кг ОЦК будет составлять 60*50= 3.000 мл. остальная кровь находится в депо.

Мониторинг кровообращения осуществляют путем пальпации пульса, определяя ЧСС и пульсовые характеристики; измерением АД. Показатели АД являются ведущими в гемодинамическом контроле.

(Гемодинамика, т. е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объемом циркулирующей крови (ОЦК).)

Кровотечение - истечение  крови из просвета кровеносного сосуда во внешнюю среду, ткани или полости организма в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

При кровотечении кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. Если кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает ( имбибирует ) окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.  При гематоме  излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью. 

2.Причины кровотечений

1. Механические повреждения стенки сосуда (травма: укол, разрез, отрыв, размозжение и т. п.)

2. Патологические изменения сосудистой стенки (гнойное расплавление (аррозия), некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе).

3. Нарушение проницаемости сосудистой стенки и изменение состава крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический

шок, при котором развивается синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания).

3. Виды кровотечений. Классификация кровотечений (по источнику, по интенсивности, по характеру проявления, по отношению к внешней среде, по времени возникновения)

В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать следующие виды кровотечений:

1. Постагрессивное кровотечение. Такое кровотечение возникает вследствие механи­ческой прямой травмы кровеносного сосуда: разрез, разрыв сосу­да и т. д.

2. Патологическое кровотечение. Этот вид кровотечения воз­никает из-за патологических изменений в стенке сосудов или при изменениях состава крови. Стенка кровеносного сосуда может быть аррозирована возникшим рядом с ней воспалительным или язвен­ным процессом.

Классификация по источнику кровотечения

1.     Капиллярное кро­вотечение. При таком кровотечении кровоточит вся

раневая поверх­ность по типу росы.

2.     Венозное кровотечение. Из периферического конца поврежден­ной

вены вытекает спокойной струей кровь темно-вишневого цве­та. При повреждении крупных вен возможен смертельный исход. При ранениях крупных вен шеи возникает смертельно опасная воз­душная эмболия.

3.     Артериальное кровотечение. Из центрального конца поврежден­ной

артерии массивно изливается пульсирующей струей алая кровь. При повреждении крупных артерий очень быстро наступает смерть вследствие большой кровопотери, несовместимой с жизнью.

4.     Паренхиматозное кровотечение. Паренхиматозные органы (пе­чень,

селезенка, почки) имеют разветвленную сеть артериальных, венозных и капиллярных сосудов, заключенных в паренхиму этих органов. В связи с тем что сосуды этих органов не спадаются, крово­течения из них обильные и самостоятельно не останавливаются.

Классификация кровотечений по связи с внешней средой

1.      На­ружное кровотечение. При явном наружном кровотечении кровь

изливается из раны наружу. Кровотечение в просвет по­лых органов, сообщающихся с внешней средой (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), называется наружным скрытым.

2.     Внутреннее кровотечение - кровотече­ние в замкнутые полости тела

человека, не имеющие выхода во внеш­нюю среду. Это кровотечения в плевральную полость, полости брю­шины, перикарда, черепа сустава. К внутренним также относятся кровотечения в мягкие ткани, вещество головного или спинного моз­га — гематомы.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости. Он возникает при повреждениях межреберных артерий, поврежде­ниях и заболеваниях органов грудной клетки. Различают малый, средний и большой гемотораксы. При малом гемотораксе кровь ска­пливается только в реберно-диафрагмальном синусе в количестве около 500 мл. При среднем гемотораксе кровь достигает угла лопат­ки. При большом гемотораксе кровь располагается выше угла лопат­ки и может заполнять всю плевральную полость.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, степени сдавления и смещения легких и органов средо­стения. Больные обычно беспокойны, испытывают сильные боли в груди, одышку. Отмечаются бледность и цианоз кожи, кашель (мо­жет быть с кровью), тахикардия, тахипноэ, снижение артериально­го давления. При перкуссии грудной клетки определяется ту­пой звук; дыхание и голосовое дрожание ослаблены.

Гемоперикардиум — скопление крови в полости перикар­да возникает при ранениях и закрытых повреждениях сердца и пе­рикарда. Больной беспокоен, испытывает сильные боли в области сердца, чувство страха смерти, одышку. Выражение лица испуган­ное. Отмечаются тахикардия, слабый пульс. Артериальное давление низкое, тоны сердца глухие, сердечный толчок не определяется. При нарастании этих симптомов наступает опасное осложнение — там­понада (сдавление) сердца.

Гемоперитонеум — это скопление крови в полости брюшины. Он может возникнуть при проникающих ранениях или закрытой (тупой) травме живота с повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, при нарушенной внематочной беременности, апоплексии (разрыве) яичника или в послеопера­ционном периоде в результате соскальзывания лигатуры (нить, используемая для перевязки сосудов) с сосуда.

Гемартроз — это скопление крови в полости сустава при его травмах или заболеваниях крови. Количество излившейся в сустав крови никогда не бывает большим в связи с малым объемом поло­сти.

Гематомы — это скопление крови в мягких тканях (забрюшинная, межмышечная, подкожная, внутричерепная гематома и др.). При повреждении артерии гематома может пульсировать. Кровопотеря при гематомах варьирует от незначительной (при кровоподтеках) до нескольких литров, например при забрюшинных гематомах. Внутричерепные гематомы опасны сдавлением и разрушением мозга и требуют экстренной операции — трепанации черепа и остановки кровотечения. Гематома может вызвать сдавление артерий и вен конечности, что приводит к развитию ишемической
гангрены.

3.     Смешанное кровотечение. Такое кровотечение сочетает в себе признаки наружного и внутреннего. Обычно оно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях. При этом часто возникает несоответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотече­ний. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее кровотечение.

Классификация по времени возникновения кровотечения

1.     Первичное кровотечение возникает в момент повреждения со­суда.

2.     Раннее вторичное кровотечение возникает из того же сосуда че­рез

несколько часов или 1 —3 сут после остановки первичного кро­вотечения. Это может произойти вследствие повышения АД и вы­талкивания тромба струей крови, соскальзывания лигатуры с сосу­да, недостаточного гемостаза во время операции.

3.     Позднее вторичное кровотечение обычно происходит через 7—12 сут и

более вследствие гнойного расплавления стенки сосуда или тромба, прорезывания лигатуры и других причин.

Классификация кровотечений по длительности

Бывают острые и хронические кровотечения. При острых кровотечениях кровь изливается в больших количе­ствах в течение короткого времени.

При хронических кровотечениях кровь изливается длительное время небольшими порциями (гастродуоденальное, геморроидаль­ное, маточное кровотечения и др.).

Классификация кровотечений по повторяемости

Выделяют од­нократное и многократное кровотечения. К многократным кровоте­чениям может приводить длительно текущий воспалительный про­цесс в ране.

4.Местные симптомы кровотечения

Местные проявления легочного кровотечения. Кровотечение ле­гочного происхождения начинается с приступообразного кашля с выделением алой крови с примесью пузырьков воздуха (пенистая кровь) — кровохарканья.

Местные проявления желудочно-кишечного кровотечения. При повреждении слизистой оболочки желудка (язва желудка, гастрит) может быть кровавая рвота, рвота «кофейной гущей» и черный (дег­теобразный) стул.

Местные проявления маточного кровотечения. Различают две основные группы маточных кровотечений: меноррагию и метроррагию.

Меноррагия — это маточное кровотечение, связанное с менстру­альным циклом. Менструация начинается в срок, но не прекраща­ется через 2—3 сут (как это бывает в норме), а продолжается 10— 12 сут. Кровотечение при этом бывает обильным — до 200 мл и бо­лее.

Метроррагия — это нерегулярные беспорядочные маточные кро­вотечения, не связанные с менструальным циклом.

Местные проявления носового кровотечения. Обычно кровь обильно поступает как наружу через носовые отверстия, так и в по­лость глотки и рта, что вызывает кашель, иногда рвоту. Носовое кровотечение может останавливаться самопроизвольно или продол­жаться в течение длительного времени.

Местные проявления гемоторакса. При осмотре видно, что меж­реберные промежутки сглажены и даже выбухают. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой или во­обще не участвует в акте дыхания. При перкуссии грудной клетки определяется тупой звук; везикулярное дыхание и голосовое дрожание ослаблены. Ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки определяется жид­кость в плевральной полости. Во время диагностической пункции из плевральной полости эвакуируется кровь.

Местные проявления гемоперикардиума. Раненые, находящие­ся в сознании, испытывают чувство болезненного напряжения в об­ласти сердца с иррадиацией боли в левое плечо и затруднение ды­хания.

Местные проявления гемоперитонеума. Отмечаются внезапная резкая боль с развитием признаков «острого живота», особенно в области поврежденного органа, ограничение его участия в дыхании. В отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление перкуторного звука, смещающееся при изменении положения тела пациента.

Местные проявления гемартроза. Местными симптомами гемар­троза являются: увеличение объема сустава, резкая болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. От­мечается также симптом баллотирования надколенника.

Местные проявления гематомы. Наблюдаются нарастающая при­пухлость, резкое напряжение тканей, сильная боль, исчезновение пульса на периферической артерии, резкая бледность и похолода­ние кожных покровов ниже гематомы. При пальпации обнаружива­ется симптом флюктуации, может определяться пульсация гемато­мы, а при аускультации — сосудистый шум.

5.Общие симптомы массивной кровопотери.

При острой кровопотере пострадавшие жалуются на сильную жажду, сухость во рту, сердцебиение, одышку, чувство страха, голо­вокружение. Они отмечают мелькание «мушек» перед глазами, по­темнение в глазах, тошноту. Сознание обычно длительно сохраня­ется. Постепенно оно угнетается (возникают ступор, сопор, кома). Нарастают слабость, сонливость, заторможенность, иногда, наобо­рот, возникает возбуждение.

Объективными симптомами острой кровопотери являются блед­ность и влажность кожи, заостренные черты лица, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, падение АД. Количество мочи снижает­ся вплоть до анурии. В крови прогрессирует снижение гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht). Развивается ацидоз.

6.Понятие о критериях и оценки величины кровопотери. Лабораторные показатели при острой кровопотере.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой кровопотери.

При легкой степени кровопотеря составляет примерно 10—12 % ОЦК. Артериальное (систолическое) давление при этом снижается до 100 мм рт. ст., пульс учащается до 100 ударов в 1 мин.

При средней степени кровопотеря составляет 12 — 20 % ОЦК. Систолическое давление снижается до 70—90 мм рт. ст., пульс учащается до 120 — 140 ударов в 1 мин. Он слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Из-за низкого систолического давления снижаются диурез и температура тела.

При тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК составляет 20—30%. Систолическое давление становится ниже 70 мм рт. ст., пульс учащается до 160 ударов в 1 мин. Отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, выраженная одышка, слабый пульс.

Для оценки тяжести состояния пациента и количества кровопо­тери можно использовать шоковый индекс Алъговера, который явля­ется отношением частоты пульса к величине систолического давле­ния. В норме он равен 0,5. Например, у пациента пульс 60 ударов в 1 мин, систолическое АД — 120 мм рт. ст. Таким образом,

И_ш=60/120=0,5

При кровотечении пульс учащается, систолическое АД снижает­ся, величина шокового индекса увеличивается. Например, у паци­ента пульс 120 ударов в 1 мин, систолическое АД — 60 мм рт. ст. Ин­декс Алъговера составит:

И_ш=120/60=2

Кровопотеря составляет 2 л.

Гематокрит (Ht)— это соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных элементов. В норме у мужчин он составляет 40—50 %, у женщин — 37 — 47 %.

Величину кровопотери можно определить по специальной табли­це (табл.1).

Определяя удельный вес крови и другие показатели, представ­ленные в таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об интенсивности кровотечения.

Кровопотеря, мл	АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Гемогло­бин, г/л	Гематокрит, %	Удельный вес крови
До 500	110—120	До 100	109—103	44—40	1,057—1,054
До 1000	100 — 70	100—110	101—83	38—32	1,053—1,050
До 1500	9 — 70	110—120	89—63	30—23	1,049—1,044
Более 1 500	Менее 70	Более 120	Менее 72	Менее 23	Менее 1,044

Таб.1 Определение величины кровопотери по Барашкову

Лабораторные показатели при кровотечениях

Для правильной оценки состояния пациента необходимо знать содержание эритро­цитов, гемоглобина, гематокрита. Исследование крови проводят сра­зу после поступления пациента в стационар и повторяют в дальней­шем. Впервые часы сильного кровотечения результаты исследова­ния не отражают истинное состояние пациента. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть в норме. Поз­же, под воздействием инфузионной терапии и гемодилюции их ко­личество резко снижается.

7.Осложнения кровотечений 

Геморрагический шок. Внезапное уменьшение ОЦК на 1 — 3 л вызывает резкое «ухудшение» функции сердца, прогрессирующее па­дение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой геморрагический шок. При этом происходит спазм сосудов (капил­ляров), уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов. Из-за этого кровь в легких плохо на­сыщается кислородом — возникает кислородное голодание. Затем в кровеносное русло из тканей поступает тканевая жидкость, и раз­вивается клеточная дегидратация (обезвоживание). Уменьшение ОЦК, активация тромбоцитов и плазменного гемостаза, замедленный ток крови в ка­пиллярах ведут к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Выделяют три степени геморрагического шока (табл. 2).

При компенсированном шоке кровопотеря восстанавливается благодаря компенсаторным возможностям организма пациента. При этом основное значение имеют следующие механизмы:

1) при кровопотере происходит спазм мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо;

2) учащается сердечная деятельность и ускоряется ток крови;

3) очень быстро начинается поступление в сосудистое русло жид­кости из тканей;

4) учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких, а это компен­сирует кислородное голодание.

Для декомпенсированного обратимого шока характерны более глубокие расстройства кровообращения. Если удалось остановить кровотечение, проводят экстренную интенсивную терапию, иначе могут возникнуть необратимые нарушения.

При декомпенсированном необратимом шоке: уменьшается ско­рость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монет­ные столбики» (агрегация), нарушается тканевой газообмен, разви­вается острая анемия и гипоксия головного мозга. Смерть наступа­ет от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятель­ности из-за тяжелой кислородной недостаточности.

Профилактика геморрагического шока должна начинаться мак­симально быстро. Пострадавшему необходимо придать горизонталь­ное положение, верхнюю часть туловища опускают, дают горячий чай. При геморрагическом шоке у беременных нельзя опускать верх­нюю часть туловища, чтобы не усиливать гипоксию плода. Еще до определения группы крови и проведения проб на совместимость сле­дует начать введение кровезамещающих жидкостей (альбумин, про­теин, полиглюкин, реополиглюкин) с целью восполнения ОЦК. По­казана оксигенотерапия.

Таблица 2. Основные показатели при оценке степени шока

Шок	Систо­лическое АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Индекс Альговера	Дефи­цит ОЦК, %	Гематокрит, %	Диурез	Кожные по­кровы	Состояние сознания
Компенси­рованный	Более 80	100, слабого наполне ния	0,7—1,2	Менее 25	Более 23	Сниже­ние в 1,5 — 2,0 раза, но не менее 30 мл/ч	Бледность, кожа влаж­ная, симптом «пятна»	Возбуж ден, в сознании
Декомпенсированный:
обрати­мый	50 — 70	120—140, слабого наполне ния	1,3—1,4	30—40		Олигурия (менее 30 мл/ч)	Мраморность кожи, похолодание, ногтевые ложа цианотич ны	Спутан ное
необрати­мый	менее 50	Более 140, слабого наполне ния	Более 1,4	Более 50	Менее 23	Анурия	Акроциа ноз	Отсутст ву­ет

Симптом белого пятна - появление  длительно неисчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти больного после надавливания пальцем;

 наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах 

конечностей, нарушении симпатической иннервации (удлинение времени капиллярного заполнения более 2 с после надавливания на кожу).

Воздушная эмболия. Крупные магистральные вены, в том числе и вены шеи, при ранениях не спадаются. В момент глубокого вдоха в них возникает отрицательное давление, и воздух через зияющую рану вены может попасть в правое предсердие, правый желудочек, легочные артерии или через артериовенозные анастомозы в левую половину сердца и вызвать воздушную эмболию коронарных или мозговых сосудов со смертельным исходом. Профилактика воздуш­ной эмболии заключается в наложении давящей повязки на рану.

Сдавление органов и тканей. При внутренних кровотечениях из­лившаяся кровь может сдавить жизненно важные органы (мозг, серд­це, легкое и др.), в результате чего их функция резко нарушается вплоть до полного прекращения.

Коагулопатия (ДВС-синдром). При возникновении кровотечения начинает активизироваться свертывающая система — увеличивает­ся количество фибриногена и протромбина. Это ведет к развитию гиперкоагуляционного состояния крови, благодаря чему излившая­ся кровь быстро сворачивается, а образовавшийся сгусток может за­крыть дефект в сосуде и вызвать остановку кровотечения. Это гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Одним из признаков этой фазы является тромбирование иглы при струйном или капельном введении лекарственных средств. При массивных кровотечениях концентрация свертывающих веществ резко снижается. Их боль­шое количество теряется с излившейся кровью, много тратится на тромбообразование в капиллярах.

Уменьшению концентрации свертывающих веществ в циркули­рующей крови способствует и гемодилюция, т. е. разбавление кро­ви жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Разви­вается гипокоагуляционное состояние крови, влекущее за собой вто­ричные (довольно часто со смертельным исходом), в том числе и диапедезные (через неповрежденную сосудистую стенку), кровотече­ния. Изливающаяся кровь не свертывается. На коже появляются петехии, синяки, венозные стазы, напоминающие трупные пятна.

8.Методы временной остановки кровотечения. Определение вида кровотечения и подбор наиболее оптимального метода временного гемостаза.

Методы временной остановки наружного кровотечения приме­няются при оказании первой медицинской помощи на месте трав­мы. Они предполагают быструю доставку пострадавшего в ЛПУ, где будет выполнена окончательная остановка кровотечения. Различа­ют следующие методы временного гемостаза:

1) пальцевое прижатие артерии к кости выше раны, а на шее и голове ниже раны;

2) придание поврежденной конечности возвышенного положе­ния;

3) наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении

4) максимальное сгибание конечности в суставе при артериаль­ном кровотечении;

5) наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении;

6) тугая тампонада раны;

7) прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

8) наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране при оказании первой медицинской помощи в условиях ФАП, здравпункта, хирургического кабинета поликлиники;

9) местное применение холода.

Пальцевое прижатие артерий. Прижатие артерий пальцами в определенных анатомических точках позволяет немедленно остано­вить кровотечение и подготовиться к более надежному гемостазу (рис.1 - 5).

Точка пальцевого прижатия височной артерии находится на 1 см кпереди и выше козелка уха. Наружную челюстную артерию при­жимают к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети. Точка пальцевого прижатия сонной артерии распо­лагается на уровне щитовидного хряща по передневнутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Артерия прижимается к VI шейному позвонку. Точка пальцевого прижатия подключичной артерии располагается в сере­дине надключичной области. Артерию прижимают сверху к перво­му ребру. Подмышечную артерию в подмышечной впадине прижи­мают к головке плечевой кости. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Лучевую ар­терию прижимают к лучевой кости в том месте, где обычно опреде­ляют пульс. Локтевую артерию придавливают к локтевой кости на­против точки прижатия лучевой артерии. Бедренную артерию при­жимают в паховой области к бугорку лонной кости. Подколенную артерию прижимают в середине подколенной ямки к болыпеберцовой кости. Точка пальцевого прижатия задней большеберцовой ар­терии находится позади внутренней лодыжки. Точка прижатия тыльной артерии стопы находится между первой и второй плюсневыми костями.

 

Рис.1 Места пальцевого прижатия артерий при остановке кровотечения:

1 – височной; 2 – подчелюстной; 3 – сонной; 4 – подключичной; 5 – подмышечной; 6 – плечевой; 7 лучевой и локтевой; 8 – бедренной; 9 - подколенной; 10- стопы.

 

Рис. 2 Пальцевое прижатие сонной артерии             Рис.3  Пальцевое прижатие плечевой артерии

Рис. 4 Временная остановка кровотечения из подключичной артерии: а) пальцевое прижатие артерии в середине надключичной области к бугорку 1 ребра; б) оттягивание руки книзу и назад

Рис.5 временная остановка кровотечения из поврежденной бедренной артерии: а) пальцевое прижатие; б) прижатие кулаком

Брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка.

Артерию на протяжении прижимают через кожные покровы к кости II—IV пальцами, ладонью или кулаком. Этим методом удается остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерий: сонной, подключичной, височной, плечевой, бедренной и др. К сожалению, пальцы человека, оказывающего помощь, быстро устают, кровотечение возобновляется.

         Придание поврежденной конечности возвышенного положения. Этот метод способствует опорожнению вен и уменьшению притока крови к ране.

Наложение артериального жгута. В настоящее время с целью временного гемостаза при артериальном кровотечении применяет­ся стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха. При его отсут­ствии можно использовать матерчатый жгут в виде тесьмы с закрут­кой и другие средства, но не проволоку, веревку и т. д.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута (рис. 6).

1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечно­стей. При повреждении сонной артерии с противоположной сторо­ны шеи накладывают импровизированную шину или шину Краме­ра с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича — рис. 7). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

2.Нельзя накладывать жгут на голую конечность.

3. Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Опти­мальная локализация жгута на верхней конечности — верхняя и нижняя треть плеча, на нижней конечности — область бедра. На среднюю треть плеча жгут накладывать нельзя, так как здесь на ко­сти лежит лучевой нерв. От раздавливания этого нерва разовьется паралич мышц предплечья и кисти.

4.Первый тур должен быть тугим, остальные — фиксирующими.

5.Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.

7. При правильно наложенном жгуте кровотечение останавлива­ется, пульс на артерии ниже жгута не определяется, кожа становит­ся бледной.

8.Под последний тур жгута фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения.

9.Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию
поврежденной конечности и обезболивание.

10. Жгут всегда должен быть виден.

11.В холодное время года конечность необходимо утеплить во из­бежание отморожения.

12.В летнее время жгут можно держать до 1 ч, в зимнее — не более 30 мин. Превышение времени чревато омертвением конечности.

13. Если время истекло: прижимают пальцами поврежденную артерию выше жгута; осторожно ослабляют жгут на 20—30 мин для восстановления кровообращения в поврежденной конечности; повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

 
Рис.6 Техника наложения жгута на бедро 

 

Рис. 7 Жгут Микулича при кровотечении из сонной артерии

Техника наложения жгута-закрутки (рис. 8).

Жгут – закрутка – это широкая полоса любой материи, завязанная вокруг пораженной конечности выше источника кровотечения. Сдавление производится вращением деревянной палочки, подведенного через полоску.

 

Рис. 9 Этапы наложения жгута - закрутки

Ошибки при наложении жгута.

Выделяют следующие основные ошибки:

1) наложения жгута не по показаниям;

2) слабое наложение жгута — артериальное кровотечение про­должается;

3) чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нерв­ных стволов и мышц;

4) отсутствие отметки даты и времени наложения жгута;

5) маскировка жгута под одеждой или бинтами;

6) наложение жгута на голое тело и далеко от раны;

7) наложение жгута в средней трети плеча;

8) доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.

После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечнососудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны.

При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.

Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Максимальное сгибание конечности в суставе. При отсутствии кровоостанавливающего жгута для остановки артериального крово­течения можно применить метод максимального сгибания конечно­сти в суставе (рис.9). При кровотечении из артерий предплечья или кисти эффективно максимальное сгибание руки в локтевом су­ставе с последующей фиксацией в этом положении. При кровотече­нии из артерий голени и стопы выполняется максимальное сгиба­ние ноги в коленном суставе. При кровотечении из бедренной арте­рии — максимальное сгибание ноги в тазобедренном суставе. При кровотечении из подключичной, подмышечной или плечевой арте­рий рекомендуется оба локтевых сустава с согнутыми предплечья­ми отвести назад почти до их соприкосновения и зафиксировать, на­пример, бинтом. Желательно вкладывать в область сгиба плотный валик.

Метод сгибания конечностей нельзя применять при переломе одной из костей, образующих сустав, в котором планируется макси­мальное сгибание. Сроки максимального сгибания конечности в су­ставе соответствуют срокам нахождения жгута.

 

Рис.9 Максимальное сгибание конечности в суставе: а) отведение локтевых суставов с согнутыми предплечьями почти до соприкосновения и фиксация; б) тазобедренный сустав; в) коленный сустав; г) локтевой сустав

Наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении. Этот метод дает хоро­ший результат, особенно если конечности при этом придается воз­вышенное положение. Манипуляция выполняется следу­ющим образом: на рану накладывают несколько салфеток, сверху на них кладут комок ваты или кусок бинта и туго прибинтовывают. На повязку сверху можно положить пузырь со льдом.

Тугая тампонада раны. При кровотечениях из глубокой раны, когда невозможно применить другие методы гемостаза, используют тугую тампонаду раны. Стерильным пинцетом или корнцангом в рану вводят стерильный тампон, туго ее заполняя. Наружный конец тампона должен быть виден, чтобы его не забыли в ране. Тугую там­понаду раны можно закончить наложением давящей повязки с мест­ным применением холода. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области под­коленной ямки, так как может произойти сдавление магистральных сосудов с последующим развитием гангрены конечности.

При неболь­шом носовом кровотечении простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Рекомендует­ся также ввести в нос тампон, смоченной 3 % раствором пере­киси водорода, и прижать его через крыло носа к пе­регородке. При отсутствии эффекта прибегают к передней тампона­де полости носа. На область затылка кладут пузырь со льдом, что реф­лекторным путем способствует уменьшению кровотечения.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В экстренных ситуациях, часто во время операций применяется прижатие крово­точащего сосуда в ране пальцами. В других ситуациях, если позволя­ет обстановка, надо быстро надеть стерильную перчатку или обрабо­тать руки антисептиками, ввести пальцы в рану и прижатием кровоточащего сосуда остановить кровотечение.

Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. Применяется во время операции, чтобы потом перевязать концы сосуда.

Использование холода. При местном воздействии холода проис­ходит спазм капилляров, что способствует уменьшению или даже остановке кровотечения. С этой целью обычно используется пузырь со льдом. Дольше 15 мин холод держать не рекомендуется, так как наступает паралич капилляров и кровотечение возобновляется.

Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени.
В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка.

9.Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательную остановку кровотечения выполняют в условиях хирургического стационара. Для этого используют механические, физические, химические и биологические способы.

Механические способы. К этим способам относятся перевязка кровоточащих сосудов, наложение сосудистого шва, перевязка кровоточащего сосуда на протяжении.

Физические способы. Эти способы включают применение электрокоагуляции, горячего физиологического раствора (45- 50⁰ С), холода.

Химические способы. К гемостатическим веществам, участвующим в процессе тромбообразования, относятся 10% растворы хлорида  кальция, глюконата кальция, раствор викасола. Инактиватором ферментов, разрушающих сгустки крови, является 5% раствор аминокапроновой кислоты, вводимый внутривенно капельно до 100 мл или внутрь при желудочно – кишечных кровотечениях. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют этамзилат (дицинон) 12,5% 2 мл.

Биологические способы. Гемостатические  вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. (Резорбтивное (системное) действие – действие вещества, развивающееся после его всасывания, поступления в общий кровоток, а затем в ткани.) к средствам общего резорбтивного действия относятся: донорская кровь с малыми сроками хранения, препараты крови – плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген,  ингибиторы протеаз (контрикал (трасилол), гордокс). Хороший гемостатический эффект дают лечебные сыворотки: противостолбнячная, противокоревая и др.

К биологическим средствам местного гемостаза относятся: гемостатическая губка, фибринная изогенная пленка, тромбин, биологический антисептический тампон и др.

Во время операций для остановки паренхиматозных кровотечений  в виде своеобразного биологического тампона используют пряди сальника в виде лоскута, кусочек мышечной ткани, жировую клетчатку.

10.Распознавание признаков геморрагического шока и оказание неотложной помощи. Тактика ведения пациента. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей. Принципы лечения и ухода. Критерии эффективности лечения.

Геморрагический шок  — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Стадия 1 (компенсированный шок)- кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД 90- 100 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин, слабого наполнения. 

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25- 40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД 70- 80 мм.рт.ст., тахикардия 110-120 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час. 

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., диастолическое не определяется, пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин. Кровопотеря до 50%.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется шоковый индекс (Альговера). При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70). 

Показания к госпитализации при наружных кровотечениях

• Тяжелая кровопотеря с нарушением гемодинамики и значением шокового индекса более 1.
• Продолжающееся кровотечение.
• Высокий риск угрозы рецидива кровотечения.
• Повреждение крупных сосудов.
• Необходимость применения жгута для остановки кровотечения.
• Кровотечение из яремных, полых вен и из венозных синусов.

Алгоритм неотложной помощи при массивной кровопотере и геморрагическом шоке

1.     При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку. На открытую рану следует наложить стерильную асептическую повязку. Если наблюдается венозное или капиллярное кровотечение туго забинтованная рана не будет кровоточить.

2.     Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери.

3.     Установка систем для переливания в 2 вены, налаживание переливания жидкости для скорейшего возмещения ОЦК. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов (физиологический раствор) до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену начинают инфузировать коллоидные растворы (полиглюкин) с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. При отсутствии полиглюкина на время транспортировки подойдет обычный физиологический раствор. При внутривенном введении полиглюкин достаточно быстро повышает АД и стойко его поддерживает на высоком уровне.

4.     Обеспечение свободного дыхания путем фиксации языка, установки воздуховода, при необходимости интубация и перевод на аппаратное дыхание или использование ручного мешка Амбу;

5.     Проведение обезболивания с помощью инъекции наркотических аналгетиков, кетамина.

6.     Введение кортикостероидов для поддержки артериального давления.

Следует помнить, что полиглюкин можно вводить и на фоне продолжающегося кровотечения, а введение реополиглюкина желательно производить только после окончательного гемостаза. Реополиглюкин обладает гипокоагуляционным эффектом (снижение свертывающей активности крови), оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

Транспортировка пострадавшего осуществляется на носилках в положении лёжа с опущенным головным концом, под контролем жизненно важных функций. Во время транспортировки - продолжение инфузионной терапии и оксигенотерапии. Экстренная госпитализация пострадавшего в хирургическое или реанимационное отделение стационара, оснащённое современной аппаратурой для проведения адекватной интенсивной терапии.

При поступлении пациента в отделение реанимации:

·         проводят катетеризацию подключичной вены, добавляют струйное введение полиглюкина к капельному вливанию физраствора;

·         постоянно измеряется артериальное давление, на кардиомониторе отмечается частота сердечных сокращений, фиксируется выделенное количество мочи по катетеру из мочевого пузыря;

·         при катетеризации вены берется кровь для выяснения степени потери ОЦК, анемии, группы крови и резус фактора;

·         после готовности анализов и диагностики среднетяжелой стадии шока заказывается эритроцитарная масса, производятся пробы на индивидуальную чувствительность, резус-совместимость;

·         при хорошей биологической пробе начинают гемотрансфузию, на ранних стадиях показано переливание плазмы, альбумина или протеина (белковых растворов);

·         при отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течении часа, в лечение добавляют введение таких препаратов, как адреналин, норадреналин, допамин, и других сосудосуживающих препаратов (после остановки кровотечения).

·         в целях устранения метаболического ацидоза необходимо вливание гидрокарбоната натрия.

Показанием к прекращению непрерывного вливания крови и кровезаменителей считается:

·         отсутствие новых признаков кровотечения в течение трех-четырех часов наблюдения;

·         восстановление стабильных цифр артериального давления;

·         наличие постоянного диуреза;

·         компенсация сердечной деятельности.

При наличии ран назначаются антибиотики для профилактики инфицирования.

Критерии эффективности оказания помощи:

·         стабилизация АД, ЧСС на показателях, не угрожающих жизни и обеспечивающих адекватную перфузию органов и тканей, т.е. АД не ниже 100/60 мм рт.ст. и ЧСС 100/мин;

·         ЦВД не ниже 4–6 мм вод.ст.;

·         минутный диурез не менее 1 мл и часовой не менее 60 мл;

·         насыщение крови кислородом не ниже 94–96%;

·         концентрация гемоглобина венозной крови не ниже 60 г/л;

·         показатель гематокрита венозной крови не ниже 20%;

·         концентрация общего белка плазмы крови не ниже 50 г/л;

·         отсутствие резких сдвигов кислотноосновного состояния и электролитного состава крови;

·         отсутствие острых нарушений питания миокарда.

Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) о наличии болей, дискомфорта, изменениях функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние раны.

12.Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением

Фельдшер скорой помощи или фельдшерско-акушерского пункта должен немедленно остановить наружное кровотечение и немедленно направить пострадавшего в лечебное учреждение.

При поступлении в отделение пациента с острой кровопотерей фельдшер, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:

·        укладывает больного на функциональную кровать и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;

·        проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;

·        берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-фактора (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);

·        накладывает электроды для кардиомониторинга;

·        при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;

·        регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).

Основные понятия и термины по теме

Объём циркулирующей крови (ОЦК) представляет собой гемодинамический показатель, который указывает на суммарный объём жидкой крови в функционирующих кровеносных сосудах. 

Гемодинамика – движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого).

Кровотечение - истечение  крови из просвета кровеносного сосуда во внешнюю среду, ткани или полости организма в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Внутреннее кровотечение - кровотече­ние в замкнутые полости тела

человека, не имеющие выхода во внеш­нюю среду.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости.

Гемоперикардиум — скопление крови в полости перикар­да

Гемоперитонеум — это скопление крови в полости брюшины.

Гемартроз — это скопление крови в полости сустава при его травмах или заболеваниях крови.

Гематомы — это скопление крови в мягких тканях (забрюшинная, межмышечная, подкожная, внутричерепная гематома и др.).

Шоковый индекс Алъговера-  отношением частоты пульса к величине систолического давле­ния.

Гематокрит (Ht)— это соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных элементов.

Гемодилюция управляемая (греч haima кровь + лат. dilutio разведение) — дозированное разбавление циркулирующей крови кровезамещающими средствами.

Контрольно – оценочный материал

1.     Перечислите причины кровотечений.

2.     Перечислите общие симптомы кровотечений.

3.     Перечислите осложнения кровотечений.

4.     При каком кровотечении накладывается кровоостанавливающий жгут?

5.     Какие методы временной остановки кровотечения применяются при венозном кровотечении?

6.     Какие методы временной остановки кровотечения применяются при артериальном кровотечении?

7.     Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная литература:

1.     Пряхин В.Ф., Хирургия: учебник для студентов учреждений среднего медицинского профессионального образования- М.: «Академия», 2012.- 464с.

2.     Пряхин В.Ф., Диагностика болезней хирургического профиля: учебник для студентов учреждений среднего медицинского профессионального образования- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016.- 592 с.

Дополнительная литература:

1.     Барыкина Н.В. Хирургия для фельдшеров. Практикум. – Ростов н/Д.: Феникс, 2014. – 480с.

2.     Гостищев ВК. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. Учебное пособие. – М., 2013. – 224 с.