Ренальная денервация

• 1 слайд

  Ренальная денервация – новый метод лечения пациентов с резистентной артериальной гипертонией
  

• 2 слайд

  35%
  Treated &
  Controlled
  35%
  Treated but
  Uncontrolled
  2
  Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
  Родионов Антон Владимирович,
  кандидат медицинских наук, врач-кардиолог,
  доцент кафедры факультетской терапии №1
  Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
  ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
  

• 3 слайд

  35%
  Treated &
  Controlled
  30%
  Untreated
  3
  Программа симпозиума
  Эпидемиология, резистентность к лечению, роль СНС
  
  Выявление пациентов с резистентной АГ для проведения ренальной денервации
  
  Процедура ренальной денервации. Система Symplicity
  
  Доказательная база: доклинические и клинические данные применения системы Symplicity
  
  Программа ренальной денервации: от отбора пациентов к последующему наблюдению
  

• 4 слайд

  В 2000 году 972 миллиона человек (26% взрослой популяции) страдали АГ.
  По прогнозам, в 2025 году АГ будет страдать 1,56 миллиарда человек (29 %).
  Большая часть ожидаемого прироста придется на экономически развивающиеся регионы.
  Эпидемиология артериальной гипертензии
  Kearney PM, et al. Lancet. 2005;365:217-223.
  Распространенность АГ
  в различных регионах мира
  Количество людей, страдающих АГ (миллионов)
  Страны с развитой рыночной экономикой
  Бывшие социалистические страны
  Индия
  Латинская Америка
  и Карибский бассейн
  Ближневосточный регион
  Китай
  Остальная Азия и острова
  Африка
  

• 5 слайд

  Распространенность АГ увеличивается с возрастом
  Kearney PM, et al. Lancet. 2005; 365:217-223.
  *В странах с развитой рыночной экономикой, а именно: США, Канаде, Испании, Англии, Германии, Греции, Италии, Швеции, Австралии и Японии.
  

• 6 слайд

  Риск смерти от ССЗ
  СAД/ДAД, мм рт. ст.
  0
  1
  2
  3
  4
  5
  6
  7
  8
  115/75
  135/85
  155/95
  175/105
  Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний удваивается с повышением АД на каждые 20/10 мм рт. ст.*
  2x
  8x
  4x
  ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
  СAД — систолическое артериальное давление.
  ДAД — диастолическое артериальное давление.
  *У лиц в возрасте от 40 до 69 лет (10-летний период исследования), начиная с AД 115/75 мм рт. ст.
  Lewington S, et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.
  

• 7 слайд

  ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; АКА — атеросклероз коронарных артерий.
  *Среди прочих факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — дислипидемия, курение, ожирение и диабет.
  Адаптировано и воспроизведено с разрешения Dzau VJ, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
  Dzau VJ. et al. Circulation. 2006; 114:2850-2870.
  Застойная сердечная недостаточность
  Атеросклероз/ГЛЖ
  Ишемия миокарда
  Коронаротромбоз
  Инфаркт миокарда
  Аритмии
  Дилятация
  желудочков
  Артериальная гипертензия
  Сердечная недостаточность
  в терминальной стадии
  Артериальная гипертензия - ведущая причина сердечно-сосудистых заболеваний
  Континуум сердечно-сосудистых заболеваний
  

• 8 слайд

  
  Адаптировано из Messerli FH, et al. Lancet. 2007; 370:591-603.
  Последствия АГ: поражения органов-мишеней
  Прегипертензия
  Стабильная АГ
  Гипертрофия
  ЛЖ
  Протеинурия
  Нефросклероз
  Бессимптомное
  Малосимптомное
  Симптомное
  Инсульт
  Терминальная
  стадия почечной
  недостаточности
  Инфаркт
  миокарда
  Застойная
  сердечная
  недостаточность
  Желудочковая
  тахикардия/
  фибрилляция
  СМЕРТЬ
  
  Ретинопатия
  Энцефалопатия
  Ишемическая болезнь сердца:
  стенокардия
  Систолическая/
  диастолическая
  дисфункция
  Предсердная
  фибрилляция
  Желудочковая аритмия
  Хроническая
  почечная
  недостаточность
  Деменция
  Преходящее нарушение мозгового кровообращения
  Заболевание полисимптомное или в терминальной стадии
  

• 9 слайд

  Paul Dudley White, MD. Heart Disease, First Edition, 1931
  «…IN FACT, FOR AUGHT WE KNOW, THE HYPERTENSION MAY BE AN IMPORTANT COMPENSATORY MECHANISM WHICH SHOULD NOT BE TAMPERED WITH, EVEN WERE IT CERTAIN THAT WE COULD CONTROL IT»
  «…Можно полагать, что артериальная гипертония — это важный компенсаторный механизм, в который не следует вмешиваться, даже если им возможно было бы управлять»
  

• 10 слайд

  Лечение ГБ в 30-х гг. XX века
  Режим, ограничение соли, жидкости и углеводов
  Психотерапия, люминал, бром, валериана
  Фолликулин, синэстрол, тестостерон
  Диуретин, ангиотрофин, папаверин
  Санаторно-курортное лечение
  М.П.Кончаловский, 1939 г.
  

• 11 слайд

  CK Friedberg, 1966
  « IN A PATIENT WITH MILD BENIGN HYPERTENSION, I.E. BLOOD PRESSURE <220/<100 MMHG, THERE IS NO INDICATION FOR USE OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS.»
  «Пациент с мягкой доброкачественной артериальной гипертонией, т.е. уровнем АД <220/<100 мм рт. ст. (!) не нуждается в назначении антигипертензивных препаратов»
  

• 12 слайд

  Лечение ГБ в 60-х гг. XX века
  Режим, ограничение соли, жидкости и углеводов
  Лечебный охранительный сон, хлоралгидрат, барбамил, люминал, валериана
  Фолликулин, синэстрол, тестостерон,
  Папаверин, диуретин, серно-кислая магнезия, ангиотрофин
  Санаторно-курортное лечение
  Е.М.Тареев, 1961 г.
  

• 13 слайд

  Классификация уровней АД по ESH-ESC (2007)
  Целевые уровни АД
  Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. (JNC)
  Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25:1751-1762. (ESH/ESC)
  Mancia G, et al. J Hypertens. 2009; 27:2121-2158. (ESH)
  ?
  

• 14 слайд

  Алгоритм начала лечения АГ согласно ESH-ESC
  ГТ — гипертензия. САД — систолическое артериальное давление. ДАД — диастолическое артериальное давление. МС — метаболический синдром.
  ПО — субклиническое повреждение органа. ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание.
  
  Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007; 28:1462-1536.
  

• 15 слайд

  Тиоцианат калия,
  диета Кемпнера, пояснично-спинная симпатэктомия
  
  1940-е
  1950
  1960-е
  1970-е
  1980-е
  1990-е
  2000
  Прогресс в лечении АГ
  1989
  История Европейского общества по гипертензии. Европейское общество по гипертензии.
  http://www.eshonline.org/About/ESHinBrief.aspx
  
  2004
  2003
  1985
  1967
  1976
  

• 16 слайд

  Доктор Реджинальд Г. Смитвик
  Симпатэктомия: история вопроса
  1952
  

• 17 слайд

• 18 слайд

  БКК — блокатор кальциевых каналов.
  ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
  БРА — блокатор рецептора ангиотензина.
  ИР — ингибитор ренина.
  1. Chobanian AV. N Engl J Med. 2009; 361:878-887.
  2. История Европейского общества по гипертензии. Европейское общество по гипертензии.
  http://www.eshonline.org/About/ESHinBrief.aspx. Просмотрено 27 июля 2011 года.
  
  
  Rauwolfia serpentina,
  ганглиоблокаторы,
  гидралазин,
  гуанетидин,
  тиазидные диуретики
  Тиоцианат калия,
  диета Кемпнера, пояснично-спинная симпатэктомия
  
  1940-е
  1950
  1960-е
  1970-е
  1980-е
  1990-е
  2000
  Прогресс в лечении АГ
  Агонисты α2-адренергических рецепторов,
  спиронолактон,
  β- блокаторы
  БКК
  БРА
  
  ИР
  1989
  Основано Европейское общество по гипертензии (ESH)
  2004
  Опубликованы руководства JNC 7
  2003
  Опубликованы
  руководства
  ESH-ESC
  1985
  Основано Американское общество по гипертензии (ASH)
  1967
  Антагонисты α1-адренергических рецепторов,
  ИАПФ
  Первое совместное исследование VA
  1976
  Опубликованы руководства JNC 1
  

• 19 слайд

  Причины:
  1. псевдорезистентная АГ
  причина во враче
  причина в пациенте
  независимые причины
  2. резистентная (рефрактерная) АГ (в мире ~6,5 млн. больных, в России до 15% от количества всех больных АГ)
  Медикаментозная терапия не всегда эффективна
  35%
  контроль АД на терапии достигнут
  
  30%
  не получают
  лечение
  35%
  контроль АД на терапии не достигнут
  
  

• 20 слайд

  Причины, по которым не удается достичь целевого АД
  Связанные с врачом
  Врача не придерживается принципов рациональной
  антигипертензивной терапии
  Терапевтическая инертность
  Связанные с пациентом
  Недостаточная осведомленность и осознание рисков и осложнений АГ
  Нездоровый образ жизни
  Алкоголь, курение, избыточное потребление соли
  Низкая мотивация к изменениям в поведении
  

• 21 слайд

  Причины, по которым пациенты не принимают лекарства
  Нет прибора с функцией напоминания – 20%
  ЛС мешают повседневной деятельности – 25%
  Побочные эффекты ЛС – 28%
  Считают, что ЛС не нужны – 30%
  ЛС не помогает – 32%
  Жаль денег на приобретение ЛС – 33%
  Исчезли симптомы АГ – 35%
  Забыл принять ЛС – 64%
  
  
  
  
  
  
  
  Данные опроса 270 больных АГ 1-2 cтепени; 18 поликлиник г. Москвы, 2010 г
  

• 22 слайд

  Некомплаентность
  Van Wijk BLG, et al. J Hypertens. 2005; 23:2101-2107.
  Плохое соблюдение режима приема гипотензивных препаратов — частая причина псевдорезистентности
  Через 10 лет только 39% пациентов продолжают принимать гипотензивные препараты
  В течение всего 1 года около 38% пациентов уже прекращают принимать препараты.
  

• 23 слайд

  Патогенез артериальной гипертензии
  Гиперсимпатикотония
  Увеличение
  жесткости
  артерий
  Увеличение
  сердечного выброса
  Вазоконстрикция
  и увеличение венозного
  возврата
  Увеличение
  высвобождения ренина
  Задержка
  натрия и воды
  Повышение
  системного
  сопротивления
  
  Courtesy of JL Izzo Jr, MD.
  

• 24 слайд

  Резистентная АГ и гиперактивация симпатической нервной системы
  Papademetriou V, et al. Int J Hypertens. 2011; doi:10.4061/2011/196518.
  
  
  Большинство пациентов
  с резистентной АГ
  и отсутствием идентифицируемых вторичных причин обладают гиперактивацией симпатической нервной системы
  
  

• 25 слайд

   Сужение сосудов
   Сократимость/скорость
   Ренин
   Na+/объем
   ПК/СКФ
  Анг II
  Альдо
   Артериальное давление
   Нейрогормоны
  Повреждение или нарушение функции почек =  афферентная активность
  Увеличивает центральный,
  т. е. системный, симпатический поток
  Взаимное влияние почечных нервов и СНС
  Адаптировано из Schlaich MP, et al. Hypertension. 2009; 54:1195-1201.
  

• 26 слайд

   Артериальное давление
   Нейрогормоны
  ГЛЖ
  Ишемия
  Аритмия
  Сердечная недостаточность
   СКФ
  Ишемия
  Почечная недостаточность
  Толщины стенки
   Податливости
  Атеросклероз
  Хронический эффект повышенной симпатической нервной активности
  Адаптировано из Schlaich MP, et al. Hypertension. 2009; 54:1195-1201.
  

• 27 слайд

  Спилловер норадреналина
  измеряет количество медиатора, избегающего нейронального захвата и местного метаболизма и «перетекающего» в системный кровоток
  Микронейрография – регистрация активность мышечных симпатических
  нервов (MSNA)
  Активность центральных
  симпатических нервов
  Активность почечных
  симпатических нервов
  Esler M. J Appl Physiol. 2010; 108:227-237.
  Количественная оценка активности СНС человека
  Нормальный транспорт норадреналина
  Аксон
  ДГФГ
  20 %
  
  ДГФГ
  Моноамино-
  ксидаза
  α2
  ß2
  
  80 %
  
  Синаптиче-
  скийпузырек
  Нормальный транспорт норадреналина
  Норадреналин
  Клеточная мембрана
  Цитоплазма
  ß1
  
  ß2
  
  α1
  Адренергические рецепторы
  to spill over (англ.) - перетекать
  

• 28 слайд

  Доказательства: прямое определение снижения симпатической активности
  Пациент 59 лет с эссенциальной АГ, принимающий 7 гипотензивных препаратов:
  Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934.
  Исходно
  
  
  
  1 месяц
  
  
  
  12 месяцев
  

• 29 слайд

  Симпатический тонус повышен при многих разновидностях АГ
  
  Гиперактивация СНС при АГ
  s-MSNA — активность одиночных эфферентных
  симпатических нервов.
  ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.
  *P < 0,05 по сравнению с пограничной гипертензией.
  †P < 0,05 по сравнению с гипертензией синдрома
  белого халата.
  ‡P < 0,05 по сравнению с нормальным давлением.
  §P < 0,05 по сравнению с верхней границей
  нормального давления.
  ¶P < 0,05 по сравнению с первичной гипертензией 1-й стадии.
  #P < 0,05 по сравнению с первичной гипертензией 2/3-й стадии.
  Адаптировано из Smith P, et al. Am J Hypertens. 2004; 17:217-222.
  Базовая
  активность
  (нормальное АД)
  *†
  *†
  ‡
  *
  †‡§
  *द
  †‡§#
  Люди
  с нормальным АД
  Верхняя граница нормального давления
  Синдром белого халата
  Пограничная АГ
  Эссенциальная АГ. Стадия 1
  Эссенциальная АГ. Стадия 2/3
  Эссенциальная АГ с ГЛЖ
  Симпатическая активность в минуту
  

• 30 слайд

  Пожилой возраст1
  Высокие исходные цифры АД1
  Ожирение1
  Избыточное употребление соли1
  Хроническая почечная недостаточность1
  Сахарный диабет1
  Обструктивное апноэ во сне
  Избыток альдостерона1
  Особенности пациентов с резистентной АГ и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
  Многие из этих состояний также коррелируют с повышенной активностью СНС2.
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  Tsioufis C, et al. Int J Hypertens. 2011; doi:10.4061/2011/642416.
  

• 31 слайд

  Хроническая активация симпатической нервной системы также характерна для:
  Возможно, воздействие на АГ — это только начало…
  Почечная
  недостаточность1, 2
  Сердечная
  недостаточность1, 2
  Сахарный
  диабет2, 3
  Апноэ во
  сне2, 3
  Ожирение2, 3
  Schlaich MP, et al. Hypertension. 2009;54:1195-1201.
  Izzo JL, Black HR, Sica DA, eds. Hypertension Primer. 4th ed. 2008.
  Tsioufis C, et al. Int J Hypertens. 2011:642416.
  Ренальная
  денервация
  

• 32 слайд

  Эпидемиология, резистентность к лечению, роль СНС
  
  Выявление пациентов с резистентной АГ для проведения ренальной денервации
  
  Процедура ренальной денервации. Система Symplicity
  
  Доказательная база: доклинические и клинические данные применения системы Symplicity
  
  Программа ренальной денервации: от отбора пациентов к последующему наблюдению
  32
  Программа симпозиума
  

• 33 слайд

  35%
  Treated &
  Controlled
  30%
  Untreated
  35%
  Treated but
  Uncontrolled
  33
  Резистентная артериальная гипертензия
  

• 34 слайд

  Включает всех пациентов, у которых не достигнут контроль АД при проведении лечения, включая пациентов с неадекватным режимом лечения, плохо соблюдающих правила, с невыявленной вторичной гипертензией, равно как и пациентов с истинной невосприимчивостью к лечению1.
  Стойкая
  гипертензия
  Неконтролируемая (неуправляемая) АГ
  Резистентная АГ
  
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007; 28:1462-1536.
  Определение резистентной АГ
  АД, которое остается выше целевого, несмотря на применение ≥3 антигипертензивных препаратов разных классов; в идеале один из препаратов - диуретик1.
  План лечения должен учитывать меры по изменению образа жизни2.
  Включает пациентов, которые достигают контроля над АД, но для этого требуется ≥4 антигипертензивных препаратов1.
  Неконтролируемая гипертензия
  

• 35 слайд

  Не все пациенты
  с неконтролируемой АГ резистентны
  к лечению….
  Пациенты с артериальной гипертензией
  

• 36 слайд

  Не все пациенты
  с неконтролируемой АГ резистентны
  к лечению…
  Характеристики пациента
  Характеристики заболевания
  Варианты лечения
  
  …Врач должен выделять подходящих кандидатов для ренальной денервации.
  Пациенты с артериальной гипертензией
  

• 37 слайд

  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.
  Mahfoud F, et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011;136:2418;doi:10.1055/s-0031-1272580.
  Кардиолог
  Терапевт
  Исключить эффект белого халата (СМАД)
  
  Измененить факторы, способствующие повышению АД*
  
  Выявить вторичные причины АГ **
  Оптимизация
  медикаментоз
  ной терапии
  Направление к опытному интервенционисту
  Выполнение исследования почечных сосудов для подтверждения соответствия анатомии для ренальной денервации, совместное решение кардиолога и интервенциониста
  Ренальная
  денервация
  Алгоритм отбора пациентов для ренальной денервации
  Истинная эссенциальная резистентная АГ (исключены вторичные причины)
  Сохраненная почечная функция: клубочковая фильтрация ≥45 мл/мин/1.73м2
  Прием оптимальной полнодозовой комбинированной терапии, более 3-х препаратов, включая диуретик
  Нивелированы факторы, способствующие повышению АД
  Резистентная АГ?
  

• 38 слайд

  Подтверждение данных измерений АД
  Исключение псевдорезистентность
  Выявление и устранение способствующих АГ факторов
  Исключение вторичных причин
  Оптимизация фармакотерапии
  Алгоритм подтверждения резистентности АД
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  

• 39 слайд

  Выявление резистентной АГ (1)
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.
  Подтверждение резистентности к терапии
  Офисное АД >140/90 или 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью, назначение 3 или более антигипертензивных препаратов в оптимальных дозировках, в том числе диуретик, если это возможно,или офисное АД достигает целевого уровня, но пациенту требуется 4 или более антигипертензивных препаратов
  Исключение псевдорезистентности
  Соблюдает ли пациент назначенный режим? Получение офисных домашних результатов измерения АД, а также СМАД для исключения синдрома белого халата
  

• 40 слайд

  Выявление резистентной АГ (2)
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  Выявление и устранение способствующих факторов образа жизни
  Ожирение
  Отсутствие физической активности
  Чрезмерное употребление алкоголя
  Диета с высоким содержанием соли и низким содержанием клетчатки
  Отмена или сокращение приема препаратов, повышающих АД
  Нестероидные противовоспалительные препараты
  Симпатомиметические средства
  Стимуляторы
  Оральные контрацептивы
  Солодка
  Эфедра
  

• 41 слайд

  Изменение образа жизни обязательны для пациентов, независимо от необходимости применения гипотензивной терапии или ее отсутствия.
  Изменения образа жизни, которые снижают АД
  и сердечно-сосудистый риск, включают:
  отказ от курения
  снижение веса
  снижение потребления алкоголя
  физические упражнения
  снижение потребления соли
  изменения питания (больше фруктов/овощей, меньше жира)
  
  Тактика ведения пациентов с АГ:
  изменение образа жизни
  Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28:1462-1536.
  К сожалению, долгосрочное соблюдение мер по изменению образа жизни встречается редко
  

• 42 слайд

  Выявление резистентной АГ (3)
  Исключение вторичных причин гипертензии
  Обструктивное апноэ во сне
  Первичный альдостеронизм
  Хроническая почечная недостаточность
  Стеноз почечной артерии
  Феохромоцитома
  Синдром Кушинга
  Коарктация аорты
  
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  

• 43 слайд

  Причины формирования резистентной артериальной гипертензии
  Hypertension. 2011; 58: 811-817
  

• 44 слайд

  Вазоренальная АГ (ESC:2011)
  

• 45 слайд

  Гиперкортицизм: исследование суточной экскреции кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест (1 мг), определение ночного кортизола в слюне
  Первичный гиперальдостеронизм: исследование концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) и активности ренина плазмы крови (АРП)
  Феохромоцитома: исследование суточной экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой
  
  КТ не позволяет судить о гормональной активности!
  Диагностика эндокринных артериальных гипертензий: ключевые исследования
  

• 46 слайд

  Гиперкортицизм:
  алгоритм диагностического поиска
  Исследование суточной экскреции кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест (1 мг), определение ночного кортизола в слюне
  Гиперкортицизм подтвержден
  КТ, МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, большой дексаметазоновый тест
  Опухоль надпочечника (синдром Иценко-Кушинга)
  Аденома гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга)
  АКТГ-эктопированный синдром)
  Исключить функциональный гиперкортицизм (алкогольный псевдокушинг, юношеский диспитуитаризм
  

• 47 слайд

  Гиперальдостеронизм:
  алгоритм диагностического поиска
  
  Исследование концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) и активности ренина плазмы крови (АРП)
  ÝКАП, ßАРП
  ÝКАП, ÝАРП
  Первичный гиперальдостеронизм (?)
  Вторичный гиперальдостеронизм
  Проведение функциональных проб
  КТ надпочечников
  Лечение спиронолактоном
  Планируется операция
  Селективная флебография с забором крови на гормоны из надпочечниковых вен
  Операция не планируется
  Операция
  2-стор.
  1-стор.
  

• 48 слайд

  Феохромоцитома:
  алгоритм диагностического поиска
  
  Исследование суточной экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой
  Повышение более чем в 2 раза
  КТ, МРТ надпочечников
  Опухоль надпочечника (феохромоцитома)
  Опухоль не найдена
  Сцинтиграфия с 131-метайодбензилгуанидином (MIBG) для поиска опухоли хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации
  Выявлен очаг накопления РФП*
  Прицельная МРТ (поиск параганглиомы)
  *РФП - радиофармпрепарат
  

• 49 слайд

  Выявление резистентной АГ(4)
  Фармакотерапия
  Назначение терапии диуретиками в максимальных дозах, включая возможное добавление спироналоктона.
  
  Комбинирование средств с различными механизмами действия.
  
  Использование петлевых диуретиков у пациентов с хронической почечной недостаточностью и/или пациентов, получающих сильнодействующие сосудорасширяющие средства (например, миноксидил).
  Обращение к специалисту
  Обращение к соответствующему специалисту при наличии известной или подозреваемой вторичной причины АГ.
  
  Обращение к специалисту по лечению АГ, если АД не поддается контролю через 6 месяцев лечения.
  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117:e510-e526.
  

• 50 слайд

  Гипотензивные препараты:
  рациональные комбинации
  Антагонисты кальция
  Тиазидные диуретики
  -блокаторы
  Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензиновых рецепторов
  Mancia G, et al. J Hypertens. 2009; 27:2121-2158. (ESH)
  

• 51 слайд

  Cпиронолактон (25 мг) при резистентной АГ: исследование ASPIRANT
  Vaclavik J et al. Hypertension. 2011;57:1069-1075.
  

• 52 слайд

  Добавление 25 мг спиронолактона больным с резистентной АГ
  

• 53 слайд

  Исследование PHARES:
  последовательная блокада нефрона или
  последовательная блокада РАС
  

• 54 слайд

  Исследование PHARES:
  последовательная блокада нефрона или
  последовательная блокада РАС
  • Последовательная блокада нефрона (SNB)
  ◦ Последовательная блокада ренин-ангиотензиновой системы (SRASB)
  

• 55 слайд

  Не всегда возможно достигнуть целевых уровней АД с помощью комбинированной гипотензивной терапии
  Kearney PM, et al. J Hypertens. 2004; 22:11-19.
  Процент пациентов (%)
  53
  41
  34
  29
  61
  50
  16
  

• 56 слайд

  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.
  Mahfoud F, et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011;136:2418;doi:10.1055/s-0031-1272580.
  Предполагаемая резистентная АГ:
  АД
  ≥3 препаратов
  Исключение псевдорезистент
  ности*
  
  Изменение способствующих факторов
  
  Выявление вторичных
  причин
  Оптимизация
  медикаментоз
  ной терапии
  Совместное решение кардиолога и интервенциониста
  Направление к опытному интервенционисту
  Выполнение ангиографии почечных сосудов для подтверждения соответствия анатомии для RDN
  Процедура ренальной денервации
  Алгоритм отбора пациентов для ренальной денервации
  Определение первичной пригодности для ренальной денервации:
  Офисное САД 160 мм рт. ст. (≥150 мм рт. ст. у пациентов с СД 2) и ≥3 гипотензивных препарата
  рСКФ ≥45 мл/мин/1.73м2
  *Work up should include 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to exclude white-coat effect.
  

• 57 слайд

  57
  Почечная ангиограмма
  Приемлемая анатомия
  Отсутствие препятствующих кровотоку обструкций
  Длина сосуда≥ 20 мм
  Диаметр целевой зоны ≥ 4 мм
  Отсутствие в анамнезе почечной ангиопластики, постоянных почечных стентов и аортальных трансплантатов
  

• 58 слайд

  Тактика ведения пациентов с АГ
  Образ жизни
  Медикаментозная терапия
  ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ
  ВМЕШАТЕЛЬСТВО
  

• 59 слайд

  Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.
  Mahfoud F, et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011;136:2418;doi:10.1055/s-0031-1272580.
  Кардиолог
  Терапевт
  Исключить эффект белого халата (СМАД)
  
  Измененить факторы, способствующие повышению АД*
  
  Выявить вторичные причины АГ **
  Оптимизация
  медикаментоз
  ной терапии
  Направление к опытному интервенционисту
  Выполнение исследования почечных сосудов для подтверждения соответствия анатомии для ренальной денервации, совместное решение кардиолога и интервенциониста
  Ренальная
  денервация
  Алгоритм отбора пациентов для ренальной денервации
  Истинная эссенциальная резистентная АГ (исключены вторичные причины)
  Сохраненная почечная функция: клубочковая фильтрация ≥45 мл/мин/1,73м2
  Прием оптимальной полнодозовой комбинированной терапии, более 3-х препаратов, включая диуретик
  Нивелированы факторы, способствующие повышению АД
  Резистентная АГ?
  

• 60 слайд

  Эпидемиология, резистентность к лечению, роль СНС
  
  Выявление пациентов с резистентной АГ для проведения ренальной денервации
  
  Процедура ренальной денервации. Система Symplicity
  
  Доказательная база: доклинические и клинические данные применения системы Symplicity
  
  Программа ренальной денервации: от отбора пациентов к последующему наблюдению
  60
  Программа симпозиума
  

• 61 слайд

  Эпидемиология, резистентность к лечению, роль СНС
  
  Выявление пациентов с резистентной АГ для проведения ренальной денервации
  
  Процедура ренальной денервации. Система Symplicity
  
  Доказательная база: доклинические и клинические данные применения системы Symplicity
  
  Программа ренальной денервации: от отбора пациентов к последующему наблюдению
  61
  Программа симпозиума
  

• 62 слайд

  Как формируется доказательная база?
  ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  
  ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
  

• 63 слайд

  Масштабное исследование (более 300 моделей)
  Ангиография и гистология: 7, 30, 60 и 180 суткам
  Отсутствие стеноза или сужения просвета в артериях, подвергшихся манипуляции
  Алгоритм ВЧ-генератора оптимизирован для минимизации повреждения сосудов
  Безопасность: доклинические исследования
  

• 64 слайд

  Гистология нерва через шесть месяцев после процедуры (свиная модель)
  
  Окраска гематоксилин-эозином
  Воспроизведено с разрешения Rippy MK, et. al. Clin Res Cardiol. 2011; doi:101007s00392-011-0346-8.
  Нерв из необработанного сосуда. Периартериальный нервный пучок, окруженный тонкой волокнистой соединительнотканной оболочкой (периневрием).
  Нерв из обработанного сосуда. Периартериальный нервный пучок обладает гиперклеточным строением, а периневрий утолщен и приобрел фиброзное строение.
  Нерв из необработанного сосуда
  Нерв из обработанного сосуда
  

• 65 слайд

  Разрешено к распространению только в странах, в которых допущена к использованию система денервации почек Symplicity. В США и Японии не распространяется.
  Trademarks may be registered and are the property of their respective owners. © 2012 Medtronic, Inc. Все права защищены. UC201201191EE
  Первое у человека (Австралия)
  Серия пилотных исследований (Европа, США и Австралия)
  Symplicity HTN-2
  Первое РКИ(Европа и Австралия)
  SYMPLICITY HTN-3
  Ключевое клиническое исследование в США
  Глобальный регистр SYMPLICITY
  
  Расширенные показания при АГ
  
  Постмаркетинговый регистр (США)
  SYMPLICITY при сердечной недостаточности
  Symplicity HTN-1
  Пилотные исследования с новыми показаниями
  В комплексной программе клинических исследований SYMPLICITY проводится наблюдение за более чем 5000 пациентами с различными показаниями
  

• 66 слайд

  SYMPLICITY HTN-1
  Начальная когорта – описана в журнале Lancet в 2009 г.:
  Первое нерандомизированное исследование у человека
  45 пациентов с рефрактерной АГ (САД≥160 мм рт. ст. на ≥3 антигипертензивных средствах, включая диуретик, рСКФ ≥ 45 мл/мин)
  - 12-месячные данные
  
  Расширенная когорта – данный отчет (Symplicity HTN-1):
  Расширенная когорта больных (n=153)
  36-месячный период наблюдения
  Lancet. 2009;373:1275-1281
  

• 67 слайд

  Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.
  Исходная характеристика пациентов
  

• 68 слайд

  Профиль безопасности
  38 минут – медиана времени от первой до последней абляции
  В среднем 4 абляции в одной артерии
  Внутривенные наркотики и седативные препараты для купирования боли во время подачи ВЧ-энергии
  Отсутствие поломок, неисправностей катетера или генератора
  Отсутствие серьезных осложнений
  Небольшие осложнения у 4 из 153:
  1 диссекция почечной артерии во время проведения катетера (до подачи ВЧ-энергии), без осложнений
  3 осложнения в месте доступа в бедренную артерию, без последствий
  

• 69 слайд

  Профиль безопасности
  81 пациент: КТ-ангиографией через 6 месяцев, МР-ангиографией или дуплексным УЗИ
  Отсутствие сосудистых аномалий на всех участках воздействия ВЧ-энергией
  Один случай прогрессирования уже имеющегося стеноза, не обусловленное воздействием ВЧ-энергии (стентирование без дальнейших последствий)
  Две смерти в период наблюдения; оба случая не связаны с устройством или лечением
  Отсутствие ортостатической гипотонии или электролитных нарушений
  Отсутствие изменений функции почек (∆ рСКФ)
  12 месяцев: -2,9 мл/мин/1,73 м2 (стат. незначимо.)
  
  Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.
  

• 70 слайд

  Разрешено к распространению только в странах, в которых допущена к использованию система денервации почек Symplicity. В США и Японии не распространяется.
  Trademarks may be registered and are the property of their respective owners. © 2012 Medtronic, Inc. Все права защищены. UC201201191EE
  Статистически значимое устойчивое снижение АД за трехлетний период
  p <0,01 для Δ относительно исходных значений за все сроки
  Систолическое
  Диастолическое
  6 мес
  1 год
  2 года
  3 года
  

• 71 слайд

  Разрешено к распространению только в странах, в которых допущена к использованию система денервации почек Symplicity. В США и Японии не распространяется.
  Trademarks may be registered and are the property of their respective owners. © 2012 Medtronic, Inc. Все права защищены. UC201201191EE
  Доля эффективно леченных пациентов – респондеров увеличивается со временем
  Респондеры – пациенты со снижением офисного САД на ≥10 мм рт. ст.
  (n=143)
  (n=148)
  (n=144)
  (n=130)
  (n=107)
  (n=59)
  (n=24)
  (n=24)
  Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
  

• 72 слайд

  SYMPLICITY HTN-2: рандомизированное контролируемое клиническое исследование подтверждает хорошие результаты ренальной денервации
  Пациенты: 106 пациентов рандомизированы 1:1 в группs RDN vs контроль
  Клинические центры: 24 центра в Европе, Австралии и Новой Зеландии
  
  Критерии включения:
  Офисное САД ≥160 мм рт. ст. (≥150 мм рт. ст. при сахарном диабете 2 типа)
  Стабильная схема медикаментозного лечения, включающая 3 или больше антигипертензивных препаратов (в том числе диуретик)
  Возраст 18–85 лет
  Критерии исключения:
  Гемодинамически или анатомически значимые аномалии почечной артерии или вмешательства на почечных артериях в анамнезе
  СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (формула MDRD)
  Сахарный диабет I типа
  Противопоказания к МРТ
  Стеноз сердечных клапанов, при котором снижение АД было бы опасным
  ИМ, нестабильная стенокардия или острое нарушение мозгового кровообращения за последние 6 месяцев
  Ключевые критерии включения и исключения
  Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)
  

• 73 слайд

  Скрининг (n=190)
  Исключены во время скрининга, до рандомизации (n=84)
  
  САД< 160 при первом посещении (после 2-недельного подтверждения соблюдения схемы лечения) (n=36; 19%)
  Неподходящая анатомия (n=30; 16%)
  Отказ от участия (n=10; 5%)
  Другие критерии исключения, обнаруженные после подписания информированного согласия (n=8; 4%)
  Рандомизированы (n=106)
  Распределены в группу RDN
  n=52 лечение
  n=49 пригодных для анализа
  Распределены в контрольную группу
  n=54 контрольные
  n=51 пригодные для анализа
  12 мес после RDN
  n=47
  Согласно протоколу, 6 мес. после RDN (переходная группа)
  n=35
  С отклонениями от протокола, 6 мес, RDN не проводилась n=9
  * Подвергнутые переходу с САД, не соответствующим критериям включения (<160 мм рт. ст.)
  SYMPLICITY HTN-2: дизайн исследования
  Переходная группа через 6 мес.
  n=46
  2 выбыли из наблюдения
  

• 74 слайд

  Разрешено к распространению только в странах, в которых допущена к использованию система денервации почек Symplicity. В США и Японии не распространяется.
  Trademarks may be registered and are the property of their respective owners. © 2012 Medtronic, Inc. Все права защищены. UC201201191EE
  SYMPLICITY HTN-2: исходная характеристика
  * n = 42 для RDN и n = 43 для контроля. Для межгрупповых сравнений отношения альб./креат. в моче использован критерии суммы рангов Вилкоксона для двух независимых выборок.
  † n = 39 для ДП и n = 42 для контроля.
  Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)
  

• 75 слайд

  Разрешено к распространению только в странах, в которых допущена к использованию система денервации почек Symplicity. В США и Японии не распространяется.
  Trademarks may be registered and are the property of their respective owners. © 2012 Medtronic, Inc. Все права защищены. UC201201191EE
  Безопасность вмешательства в расширенной когорте пациентов
  Один случай расслоения почечной артерии при введении контрастного вещества в ходе ангиографии. Участок расслоения стентирован без каких-либо последствий.
  Один случай продлённой госпитализации у пациента из переходной группы из-за артериальной гипотонии после RDN. Снижено количество антигипертензивных препаратов, и пациент выписан без последствий
  Ни одного случая стеноза или аневризмы артерии, обусловленного РЧ-энергией, не наблюдалось ни в одной из групп
  Небольшие нежелательные события (вся когорта)
  1 ложная аневризма бедренной артерии, излеченная ручной компрессией
  1 снижение АД, после вмешательства, потребовавшее снижения дозировок антигипертензивных препаратов
  1 инфекция мочевых путей
  1 продленная госпитализация для обследования по поводу парестезии
  1 случай боли в спине, назначены обезболивающие, выздоровление через 1 месяц
  Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)
  

• 76 слайд

  SYMPLICITY HTN-2: эффективность
  ∆ между исходным и через 6 мес (мм рт. ст.)
  Первичная конечная точка:
  У 84% пациентов из группы RDN отмечено снижение САД на ≥10 мм рт. ст.
  У 10% из группы RDN снижения САД не отмечено
  Систолическое
  Диастоли-
  ческое
  Систоли-
  ческое
  Диастоли-
  ческое
  Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)
  RDN (n= 43)
  ∆ между исходным и через 18 мес (мм рт. ст.)
  Систолическое
  Диастоли-
  ческое
  Первичная конечная точка
  (6 мес после рандомизации)
  Самый поздний срок за период наблюдения
  (18 мес после рандомизации)
  p <0,01 для ∆ с исходным
  p <0,01 для различий между группами RDN и контролем
  

• 77 слайд

  Функция почек
  Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.
  

• 78 слайд

  Исследование SYMPLICITY HTN-3: обзор
  Дизайн
  Многоцентровое (90 центров в США), проспективное,
  рандомизированное, слепое, контролируемое исследование
  Популяция: 530 пациентов с резистентной АГ
  Лечение
  группа лечения (ренальная катетерная системой SymplicityTM плюс базовая антигипертензивная терапия)
  контрольная группа (фиктивная процедура* плюс базовая антигипертензивная терапия)
  Первичные конечные точки
  динамика офисного САД через 6 месяцев
  безопасность
  *Почечная ангиография может рассматриваться как фиктивная процедура в контрольной группе.
  САД=систолическое артериальное давление
  Kandzari D et al. Clin Cardiol. 2012.
  

• 79 слайд

  Исследование SYMPLICITY HTN-3:
  основные критерии включения/исключения
  Критерии включения
  Возраст 18-80 лет
  Повышение офисного САД (≥160 мм рт. ст.)
  Стабильная медикаментозная терапия, в т.ч. ≥3
  антигипертензивных препаратов в максимальной дозе, из которых один диуретик
  Не планируется смены терапии ≥6 месяцев
  Критерии исключения
  Подходящая анатомия почечных артерий
  Среднее САД по данным СМАД <135 мм рт. ст.
  рСКФ <45 мл/мин/1,73м2
  >1 госпитализация по поводу гипертонического криза за последний год
  Сахарный диабет 1 типа
  Беременность, лактация или планируемая беременность
  Kandzari D et al. Clin Cardiol. 2012.
  

• 80 слайд

  Влияние ренальной денервации на показатели углеводного обмена у пациентов с резистентной АГ
  25 пациентов, 11 контроль
  Возраст 56.9 ± 1 год
  Индекс массы тела 31.4 ± 5.5 кг/м²
  СД 2 типа или прием оральных гипогликемических препаратов
  Критерий исключения - инсулиностерапия
  Исходное АД: 178/94 ± 16/13 мм рт. ст.
  Количество гипотензивных препаратов 5.6 ± 1.4
  Mahfoud et al. European Society of Cardiology. 2010.
  

• 81 слайд

  Снижение HOMA-IR индекса через 1 и 3 месяцев после денервации
  *достоверное снижение (p<0.05) в сравнением с исходным
  HOmeostasisModelAssessment-InsulinResistance (HOMA-IR) = (FPI x FPG)/405
  
  Mahfoud et al. European Society of Cardiology. 2010.
  

• 82 слайд

  Регресс ГЛЖ и улучшение функции ЛЖ
  Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) у пациентов АГ- самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений
  RDN не только снижает АД у пациентов с резистентной АГ, но и способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ и улучшает диастолическую функцию
  

• 83 слайд

  Краткие данные по SYMPLICITY HTN-1 за 3 года
  и по SYMPLICITY HTN-2 за 1 год
  Устойчивое снижение АД за период до трех лет
  В рамках Symplicity HTN-1 лечение первому пациенту проведено в июне 2007 г.
  Три года сбора данных не выявляют уменьшения эффекта и демонстрируют долгосрочную безопасность
  Через 3 года — 100% пациентов являются респондерами (снижение АД > 10 мм рт. ст.), через 6 месяцев наблюдения доля респондеров — 71 %.
  Результаты подтверждены в рандомизированном исследовании
  В группе Symplicity HTN-2 за 12 месяцев наблюдения стойкий эффект лечения
  У пациентов контрольной переходной группы тоже выявлено статистически значимое снижение АД
  

• 84 слайд

  http://www.medtronicrdn.com
  

• 85 слайд

  GLOBAL SYMPLICITY REGISTRY
  proSpective registrY for syMPathetic renaL denervatIon in seleCted Indications Through 3-5 Years
  
  Проспективный мультицентровой глобальный регистр ренальной денервации стартовал в январе 2012 года
  RDN
  Heart Failure
  Insulin Resist.
  Other
  AFib
  Sleep Apnea
  Chronic Kidney Disease
  HTN
  

• 86 слайд

• 87 слайд

• 88 слайд

  Экономическая эффективность ренальной денервации при резистентной АГ
  

• 89 слайд

  Экономическая эффективность ренальной денервации при резистентной АГ
  Экономическая выгода = 3.071 $ / один год жизни с поправкой на качество жизни
  

• 90 слайд

  30%
  Untreated
  90
  Программа симпозиума
  Эпидемиология, резистентность к лечению, роль СНС
  
  Выявление пациентов с резистентной АГ для проведения ренальной денервации
  
  Процедура ренальной денервации. Система Symplicity
  
  Доказательная база: доклинические и клинические данные применения системы Symplicity
  
  Программа ренальной денервации: от отбора пациентов к последующему наблюдению
  

• 91 слайд

  Подтверждение пригодности для ренальной денервации и получение информированного согласия на процедуру в соответствии с местными стандартами
  ИР
  Через несколько месяцев месяцев
  За несколько недель
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  За несколько дней
  Процедура
  ренальной
  денервации
  На следующий день
  Диспансерное
  наблюдение пациента
  Через несколько дней
  В день процедуры
  Отбор пациента
  Диспансерное
  наблюдение пациента
  Обследование перед процедурой
  Обследование после процедуры
  Алгоритм обследования и наблюдения
  

• 92 слайд

  Оценка пациента перед ренальной денервацией: клиническая оценка и обследование
  Перед RDN
  После RDN
  Проведение объективного обследования
  Оценка АД
  
  
  Оценка функции почек
  Сывороточный креатинин
  Цистатин С
  Проверка на наличие других состояний, которые могут воспрепятствовать ренальной денервации, например, недавно перенесенный инфаркт миокарда, беременность и др.
  Обследование почечных артерий
  
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  

• 93 слайд

  Проанализируйте медикаментозную терапию:
  Подчеркните необходимость соблюдения текущего режима приема гипотензивных препаратов
  Результаты могут появиться не сразу.
  Очень важно придерживаться текущего режима лечения, если не указано иное
  Получите письменное информированное согласие в соответствии с местными стандартами.
  Оценка пациента перед ренальной денервацией: информация для пациента
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  

• 94 слайд

  Изложите, чего ожидать перед, во время и после процедуры
  Временной график ожидаемых изменений АД
  Схема купирования боли
  Препараты, которые будут назначены до, во время и после процедуры
  Необходимость постоянного диспансерного наблюдения
  Подчеркните важность диспансерного наблюдения и постоянного общения пациента и врача
  
  Оценка пациента перед ренальной денервацией: ожидания пациента
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  

• 95 слайд

  Оценка пациента сразу после ренальной денервации: клиническая оценка и обследование
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  Проведение объективного обследования
  Оценка АД и ЧСС
  
  
  
  Оценка почечных артерий согласно местным стандартам
  Оценка функции почек
  Сывороточный креатинин
  Цистатин С
  Фиксирование любых нежелательных явлений
  Перед ренальной денервацией
  После ренальной денервации
  

• 96 слайд

  Общение с пациентом
  Обсудите необходимость диспансерного наблюдения
  у лечащего врача.
  Еще раз подчеркните необходимость продолжения соблюдения текущего режима гипотензивной терапии.
  Общение с направившим лечащим врачом
  Описание процедуры
  Напоминание об ожидаемых результатах.
  Контроль за выполнением режима гипотензивной терапии
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  Оценка пациента сразу послe ренальной денервации. Информация для пациента и
  письменный отчет о процедуре
  

• 97 слайд

  Диспансерное наблюдение
  Christian Ukena, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
  Исследователи Symplicity HTN-1. Hypertension. 2011; 57:911-917.
  

• 98 слайд

  Ренальная симпатическая денервация — новый перспективный метод лечения АГ и, возможно, других состояний, связанных с патологической активацией СНС
  Для достижения успеха очень важно правильно отбирать пациентов
  Поставить диагноз «истинной» резистентной АГ
  Выполнить необходимые процедуры до и после ренальной денервации
  После процедуры — диспансерное наблюдение, хороший контакт между пациентом и врачом и непрерывный прием гипотензивных препаратов
  Резюме
  

• 99 слайд

  Родионов Антон ВладимировичE-mail: [e-mail]
  Спасибо за внимание!