Методическая разработка на тему: "Сестринский уход при сахарном диабете"

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области

«Балаковский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

для преподавателей

по теме:

«Сестринский уход при сахарном диабете»

МДК 02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

ПМ 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах»

Специальность Сестринское дело

Курс 3

Балаково

2020 г

Тема: «Сестринский уход при сахарном диабете».

Методическая разработка практического занятия по МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» ПМ 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах»

Автор: Преподаватель ГАПОУ СО «Балаковский медицинский колледж» Бунтукова Татьяна Александровна, Балаково, 2020 г., 42 страницы издания.

«Утверждено»

на заседании ЦМК ______________

Протокол №__ от «__» ____ 201__ г.

Председатель ЦМК (Ф.И.О.)________________________

(подпись председателя)

«Согласовано»

с методическим кабинетом колледжа

методист колледжа

(Ф.И.О.)________________________

(подпись методиста)

СОДЕРЖАНИЕ

1.                 Пояснительная записка………………………………………4

2.                 Технологическая карта доклинического занятия…….……5

3.                 Теоретический материал по теме занятия …………………9

4.                 Практическая часть………………………………………….18

5.                 Контрольно – оценочный материал……………………….....20

6.                 Критерии оценок различных видов работ на занятии..….32

7.                 Список рекомендуемой литературы……………….………34

1.                 Пояснительная записка

Методическая разработка практического занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 060501 «Сестринское дело» и программой ПМ. 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях».

На данном занятии студенты демонстрируют знания, которые они приобрели при изучении блока тем, посвященных сестринскому уходу при сахарном диабете. Студенты работают с тестовыми заданиями, решают ситуационные задачи по теме, демонстрируют технику проведения практических манипуляций в соответствии с алгоритмами, отвечают на устные вопросы по теме.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Фармакология», «Основы микробиологии», «Психология».

Для данной темы предусмотрено 4 часа практического занятия. Внеаудиторная работа представлена в форме презентаций, сообщений, буклетов, памяток на темы: «Организация лечебного питания при сахарном диабете», «Профилактика осложнений сахарного диабета», «Современные методы лечения сахарного диабета», составление студентами кроссвордов по теме.

2.                 Технологическая карта доклинического занятия

Учебные цели занятия: Закрепить и расширить теоретические знания, помочь студентам в приобретении практических навыков.

Студент должен знать: Основные методы обследования – субъективные, объективные, особенности сестринского обследования при сахарном диабете. Алгоритмы подготовки пациентов к дополнительным методам исследования. Причины, клинику, методы диагностики, осложнения, принципы лечения, профилактику сахарного диабета, алгоритмы манипуляций, проблемы пациентов с сахарным диабетом.

Уметь владеть навыком: сестринский процесс при уходе за пациентами, выполнять сестринские манипуляции по уходу, подготовить пациента к специальным методам диагностики, оформлять мед документацию, оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Осваиваемые профессиональные компетенции:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК 2.8. Оказывать паллиативную помощь.

Осваиваемые общие компетенции:

OK 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

OK 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

OK 14. Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Материальное обеспечение учебного занятия:

1.Методическая разработка

2.Ноутбук

3.Тестовые задания

4.Карточки с заданиями для студентов (ситуационные задачи, практические манипуляции)

5. Оснащение для выполнения зачетных практических манипуляций

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

Содержание занятия

Время

Методические указания

1. Организация занятия

2 минуты

Уточнить готовность студентов к занятию, отметить отсутствующих студентов, уделить внимание внешнему виду, форме одежды студента.

2. Формулировка темы, ее мотивация

3 минуты

Сообщить тему занятия, особое внимание акцентировать на её значимость, сообщить план занятия

3. Определение целей занятия

5 минут

Сообщить цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.

4. Контроль исходного уровня знаний

10 минут

Провести тестовый контроль

5. Проверка выполнения внеаудиторной самостоятельной работы

5 минут

Проверить наличие выполненной внеаудиторной работы у студентов

6. Вводный инструктаж

20 минут

Сообщить теоретический материал, ознакомить с картой самостоятельной работы, инструктировать по работе с ней.

7.Самостоятельная работа

120 минут

Выполнить поэтапно

Повторить теоретический материал по теме: «Сестринский уход при сахарном диабете»

30 минут

При изучении теоретического материала использовать методическое пособие.

Решить ситуационную задачу

20 минут

Решение в виде карты сестринского процесса записать письменно.

Подготовка к выполнению практического задания

10 минут

Для выполнения практического задания, студенты разделяются на малые группы с распределением роли медсестры и пациента

Выполнение практического задания

30 минут

Отрабатывают практический навык в соответствие с алгоритмом действия.

Подготовка к ответу на теоретические вопросы по теме

15 минут

При подготовке рекомендуется использовать материал учебного пособия

Ответ на теоретические вопросы

15 минут

Ответ строится на основе материала методического пособия.

8. Подведение итогов занятия.

10 минут

Оценить деятельность каждого студента, отметить слабые стороны. Оценить достижение целей занятия. Выставить оценки в журнал.

9. Задание на дом.

5 минут

Озвучить тему следующего занятия с указанием дополнительной литературы для подготовки домашнего задания, дать задание для выполнения внеаудиторной работы.

3.                 Теоретический материал по теме занятия

Поджелудочная железа – непарный орган, расположенный в брюшной полости слева, окруженный петлей 12 ПК и селезёнкой. Масса у взрослых 80 г.

Выполняет 2 функции: экзокринную и эндокринную. Экзокринная – выработка панкреатического сока.

Эндокринная – секреция гормонов, которая осуществляется скоплением клеток, называемыми островками Лангерганса. Альфа клетки вырабатывают глюкагон, β клетки – инсулин. Эти гормоны регулируют уровень глюкозы в крови. Глюкоза является источником энергии. В печени и мышцах имеется запас глюкозы в виде гликогена.

Норма глюкозы в крови натощак 3,3 – 5,5 ммоль\л.

Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови с помощью глюкогенеза (образование глюкозы из гликогена) и глюконеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров).

Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки, тем самым понижая ее содержание в крови, способствует образованию гликогена в печени и мышцах.

Инсулин влияет на белковый обмен – повышает интенсивность синтеза белка, и жировой обмен – предотвращает повышенное отложение жира.

В организме есть инсулинзависимые ткани: мышечная, жировая, нервная, печень. Их функционирование зависит от инсулина либо на этапе проникновения глюкозы в них (мышечная и жировая ткань), либо на этапе внутриклеточных процессов (печеночная ткань).

При недостатке инсулина снижается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы, снижается синтез гликогена, происходит его распад – это приводит к повышению сахара в крови, то есть развивается гипергликемия и глюкозурия.

Вследствие повышения глюкозы в моче снижается реабсорбция воды и развивается полиурия, это вызывает жажду. Полиурия ведет к потере электролитов, снижается синтез белков, нарушается жировой обмен, что ведет к похуданию. Происходит усиленный распад жирных кислот и образование кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты), что может приводить к развитию диабетической (кетоацидотической) комы.

Сахарный диабет – это метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией, развивающейся в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина, сопровождающееся хроническим течением и нарушением всех видов обмена: углеводного, жирового, белкового, минерального, водно-солевого.

 Эпидемиология – страдают 1-10% населения земного шара.

Классификация:

1 – Сахарный диабет 1 типа инсулинозависимый

Развивается в результате  гибели β клеток и развивается абсолютная недостаточность инсулина. Составляет 8-10% от всех случаев СД.

2 – Сахарный диабет 2 типа инсулинонезависимый

Около 90%, характеризуется резистентностью к инсулину, то есть снижается чувствительность тканей к действию инсулина и развивается относительная недостаточность инсулина.

Этиология СД 1 типа

1.                 Генетический фактор

2.                 Аутоимунные заболевания: аутоимунный тиреоидит, диффузный токсический зоб. При этих заболеваниях вырабатываются антитела против клеток поджелудочной железы

3.                 Вирусные инфекции (вирус гриппа, краснухи, эпид паротита, гепатита)

4.                 Биологический (возраст до 30 лет, пики заболеваемости 4-6 лет, 12-16 лет)

Особенности:

1.                 Почти всегда связь с инфекциями или аутоимунными заболеваниями

2.                 Быстро прогрессирует

3.                 Склонность к кетоацидозу

4.                 Всегда инсулинозависимый (инсулина в крови нет или мало)

5.                 Масса тела в норме или снижена

Этиология СД 2 типа

1.                 Генетический фактор

2.                 Ожирение (при большом количестве жировой ткани в организме снижается чувствительность тканей к инсулину)

3.                 Нерациональное питание – переедание, несбалансированность углеводов и жиров, недостаток клетчатки

4.                 Гиподинамия

5.                  Соматические заболевания – ИБС, атеросклероз, АГ (при длительном течении снижается чувствительность тканей к инсулину)

6.                 Стрессы (сопутствует большое количество в крови адреналина норадреналина глюкокортикостероидов)

7.                 Гормональные расстройства (климакс)

8.                 Нарушения липидного обмена

9.                 Биологический фактор – старше 40 лет

Особенности:

1.                 Инсулиннезависимый

2.                 Частое сочетание с атеросклерозом и ИБС

3.                 Несклонность к кетоацидозу

4.                 Масса тела чаще повышена

Способствовать возникновению СД может прием некоторых ЛП: глюкокортикостероиды, никотиновая кислота, некоторые диуретики, бета адреноблокаторы.

КЛИНИКА

Основные симптомы: полиурия, полидипсия, похудание (для СД 1 типа).

Гипергликемия, глюкозурия.

КОЖА: Зуд, склонность к появлению трещин, сухость, легко присоединяются инфекции (так как снижается синтез антител, ферментов, снижается регенерация), в области щек и надбровных дуг гиперемия.

МЫШЦЫ: Склонность к атрофии из-за нарушения белкового обмена

КОСТИ: Остеоартропатии

ДЫХАНИЕ: Частые ОРВИ и пневмонии, сухость дыхательных путей, частое сочетание с туберкулезом.

ССС: При СД 1 типа симптомы появляются через 5-8 лет.

При СД 2 типа патология ссс уже есть при постановке диагноза СД. Токсические продукты, которые накапливаются при окислении жиров повреждают сосуды: атеросклероз, ангиопатия, АГ, ишемические инсульты.

ПИЩЕВАРЕНИЕ: Вязкая слюна,  кариес, стоматиты, гингивиты, пародонтоз, анацидный гастрит, дискенезия ЖВП, холестаз, склонность к диарее.

ПОЧКИ: Пиелонефрит, гломерулосклероз, диабетическая нефропатия.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: сухость слизистых, зуд промежности, нарушения менструального цикла.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: развитие диабетической нейропатии.

ДИАГНОСТИКА:

1.                 Оральный глюкозотолерантный тест проводится натощак: исследуется исходное содержание глюкозы в крови натощак, далее принимают 75 г глюкозы в половине стакана воды и кровь берут через 2 часа.

	НАТОЩАК	ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА
НОРМА	3,3 – 5,5 ммоль\л	Менее 7,8 ммоль\л
НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ	5,5 – 6,1 ммоль\л	7,8 – 11,1 ммоль\л
СД	Больше 6,1 ммоль\л	Больше 11,1 ммоль\л

2.                 Исследование мочи – глюкозурия, гиперстенурия, кетонурия, протеинурия при развитии нефропатии

3.                 УЗИ поджелудочной железы, почек

4.                 ЭКГ

ЛЕЧЕНИЕ:

Основной принцип – это максимальная компенсация нарушения обменных процессов.

Методы лечения:

1.                 Диета стол №9

2.                 Физическая активность

3.                 Назначение пероральных сахароснижающих препаратов

4.                 Инсулинотерапия.

Диетотерапия:

Основной принцип – ограничение и устранение быстрых углеводов, обеспечение организма физиологическим количеством белков, жиров, углеводов, витаминов для идеальной массы тела, максимальная компенсация углеводного обмена и метаболических нарушений.

Рекомендации при СД 1 типа углеводы 55-60%, белки 15-20%, жиры 20-25%. Кратность приема 3-6 раз.

Исключают: углеводы – сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки.

Рекомендовано: зерновые, молочные продукты, некоторые овощи.

Для определения необходимого количества углеводных продуктов пользуются понятием «хлебная единица». 1ХЕ это количество продукта, содержащее 12 г углеводов.

1ХЕ содержится в 1 кусочке черного хлеба (25г), 1 ст молока, 1 среднее яблоко, 1,5 ст л макарон, 2 ст л крупы. За один прием пищи можно съесть не более 6-8 ХЕ.

Для усвоения 1 ХЕ требуется 1-2 ЕД инсулина.

Ориентировочная потребность в углеводах в сутки:

·                   Люди с дефицитом массы телаили занятые тяжелым физическим трудом 25-30 ХЕ;

·                   Люди с нормальным весом выполняющие средне тяжелую работу 20-22 ХЕ;

·                   Люди с сидячей работой 15-18 ХЕ;

·                   Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом 12-14ХЕ;

·                   Пациенты с избыточным весом 10 ХЕ;

·                   Пациенты с ожирением 6-8ХЕ.

Рекомендации при СД 2 типа

Диетотерапия – основной метод лечения.

1.                 Питание низкокалорийное (не более 1200 ккал). При выборе продуктов их разделяют на 3 группы:

- высококалорийные – богатые жирами и углеводами (масло, майонез, сметана, сыр, мед, сахар, сладкие напитки, орехи, виноград, семечки), их употреблять не следует

- калорийные продукты, богатые углеводами и  белками (рыба, молоко, яйцо, картофель, кукуруза, макароны, хлеб, фрукты ) – употреблять ограниченно

- с низкой калорийностью (овощи кроме картофеля и кукурузы, зелень, грибы) их употребление не ограничено

2.  Продукты готовят на пару, отваривают, ограничивают жареное.

3. Питание дробное 4-6 р\с, приемы пищи должны быть ровно распределены в течение дня. 1 завтрак 25%, 2 завтрак 15%, обед 30%, полдник 10%, ужин 20%.

Физические нагрузки в лечении СД 2 типа

Вид и интенсивность определяется возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием пациента.

Рекомендованы ежедневные  однотипные дозированные физические нагрузки с учетом состояния ссс, уровня АД и толерантности к ней (чем выше исходное АД, тем ниже переносимость физ нагрузки): ходьба, плавание, езда на велосипеде. Для пожилых достаточно 30-45 минут.

Физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль\л и повышают более 14 ммоль\л в момент начала упражнений поэтому необходим контроль гликемии до, во время и после нагрузки.

Медикаментозная терапия

1.                 Пероральные сахароснижающие препараты – стимулируют активность β клеток и повышают чувствительность тканей к инсулину, поэтому могут использоваться только при относительной недостаточности инсулина.

А) препараты сульфанилмочевины – манинил, диабетон, глюренорм;

Б) бигуаниды – адебид, метформин, фенформин

В) ингибиторы альфа глюкозидазы – глюкобай, акарбоза.

2.  Инсулинотерапия – подбирается индивидуально с учетом диетического режима и уровня физической активности.

ВИДЫ ИНСУЛИНА

Вид инсулина	Начало действия	Максим действия	Продолжительность
Быстрого действия – Хумалог, Новорапид	Через 5 мин	1 час	2-4 часа
Короткого действия Актрапид, Хумулин-Р	Через 30 мин	2-3 часа	4-6 часов
Продолжительного Монотард, Хумулин- Н	Через 2 часа	4-6 часов	14-18 часов
Длительного  Ультраленте, Лантус	Через 6- 10 часов	Нет пика	20-30 часов

Инсулин может вводиться п\к, в\м, в\в.

Инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, быстрого  - перед, во время или сразу после еды.

Дозу подбирает врач. Инсулин выпускается во флаконах по 5 мл, в 1мл – 40ЕД.

Быстрее всасывается инсулин из брюшной стенки.

Пациент должен знать правила введения и хранения инсулина.

Осложнения инсулинотерапии:

- гипогликемия

- местные аллергические реакции

- постинъекционные липодистрофии

Существуют средства самоконтроля:

1.                 Тест полоски для определения сахара в крови, моче;

2.                 Глюкометр  - контроль гликемии при стабильном СД не менее 1 раз в неделю, а при лабильном 4-5 раз в день. Пациенту необходимо вести дневник самоконтроля.

Осложнения сахарного диабета

Поздние:

1.                 Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия – на глазном дне кровоизлияния, отечность, в терминальной стадии слепота. Необходим осмотр окулиста 1 раз в год. Нефропатия – поражаются почечные клубочки, количество функционирующих нефронов сокращается, развивается нефросклероз.

Нейропатия – нарушается чувствительность, парастезии, гангрена.

2.                 Диабетическая макроангиопатия: ИБС, ССН, цереброваскулярные заб (инсульт), поражение периферических сосудов в том числе облитерирующий атеросклероз и развитие гангрены.

Синдром диабетической стопы – это патологическое состояние стопы при СД, характеризуется поражением кожи, суставов и проявляется трофическими язвами.

Осмотр стопы: красная, бледная или цианотичная, отеки, состояние ногтей (грибок), язвенные поражения (подошва, пальцы, голени), пульсация на сосудах стоп.

 Ранние:

1.                  кетоацидотическая кома

2.                 гипогликемическая кома

Основные признаки	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Причины	1. прием некачественных инсулинов (просроченный, замороженный) 2. отказ от диеты или от введения инсулина или недостаточная доза 3. развитие тяжелых заболеваний (инсульт, инфаркт, пневмония) 4.стресс, психические травмы 5.операции 6. тяжелые физические нагрузки	1. передозировка инсулина 2. задержка с приемом пищи после введения инсулина 3. излишняя физическая нагрузка 4. злоупотребление алкоголем
Начало	Медленное развитие (2-3 недели)	5-10 минут
Основные жалобы при прекоме	Нарастающая жажда, полиурия, слабость, головная боль, боль в животе, тошнота и рвота	Чувство голода, потливость, слабость, дрожь в коленях, бледность, головокружение, нарушение координации движений, двоение в глазах, онемение языка, неадекватное поведение, напоминает пьяного человека.
Признаки комы	1. Сознание отсутствует 2. запах ацетона 3. глубокое дыхание  Куссмауля 4. кожа сухая 5. тургор кожи снижен 6. глазные яблоки мягкие 7. мышечный тонус снижен 8. АД снижено (гипотония) 9. тахикардия	1. сознание отсутствует 2. запаха ацетона нет 3. Дыхание свободное 4. кожа влажная 5. тургор кожи в норме 6. глазные яблоки твердые 7. тонус мышц повышен (судороги) 8. АД норма 9. Пульс - норма
Неотложка	Соблюдение диеты №9. Коррекция доз инсулина. Прием щелочных минеральных вод. Обращение к врачу. Госпитализация в реанимацию. Срочно сдают кровь на глюкозу, мочу на глюкозу и ацетон. В\в доступ 250 мл натрия хлорид и 20 ЕД инсулина, контроль сахара в крови, в\в капельно 4% р-р бикарбоната натрия.	Срочно выпить стакан сладкого чая, съесть кусочек сахара, с собой необходимо иметь сладкое (пищевая аптечка). Срочное в\в струйное введение 20-40 мл 40% глюкозы, контроль сахара крови.

Сестринский уход

1.                 Рекомендации по диете (стол №9)

2.                 Носить с собой «пищевую аптечку»

3.                 Рекомендации по режиму труда и

4.                 Избегать тяжелой физической нагрузки, сауны, бани

5.                 Обучить технике набора и введения инсулина

6.                 Обучить родственников контролю и пациента самоконтролю уровня глюкозы, сахара и ацетона в моче (тест полоски), АД, масса тела, состояние стоп (кожа, пульсация артерий, суставы)

7.                 Обучить ведению дневника самоконтроля

8.                 Обучить пациента самопомощи и родственников помощи

9.                 Обучить правилам личной гигиены, уходу за стопами

10.            Беседа о ЗОЖ и рекомендации обучение в школе диабета

4. Практическая часть по теме занятия

Алгоритмы практических манипуляций

Чек-лист по выполнении подкожного введения лекарственных средств

№	Действие (элемент)	Отметка о выполнении Да/Нет
1	Подготовка оснащения:
2	Манипуляционный столик
3	Кушетка
4	Шприц одноразовый емкостью 1 мл и две иглы длинной 15мм
5	Лоток стерильный
6	Лоток не стерильный для расходуемого материала
7	Пилочка (для открытия ампул)
8	Нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона)
9	Емкости для дезинфекции
10	Непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б
11	Антисептический раствор для обработки инъекционного поля, шейки ампулы, резиновой пробки флакона
12	Антисептический раствор для обработки рук
13	Дезинфицирующее средство
14	Стерильные салфетки или шарики (ватные или марлевые)
15	Перчатки не стерильные
16	Идентифицировать пациента, представиться
17	Объяснить ход и цель процедуры
18	Получить согласие пациента на предстоящую процедуру
19	Убедиться в том, что пациент переносит данное лекарственное средство
20	Взять упаковку и проверить пригодность лекарственного средства
21	Наименование
22	Дозу
23	Срок годности на упаковке, определить по внешнему виду
24	Сверить с назначением врача
25	Предложить пациенту или помочь ему занять удобное положение: сидя или лежа
26	Обработать руки гигиеническим способом, осушить
27	Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.
28	Надеть нестерильные перчатки
29	Взять упаковку и проверить пригодность шприца:
30	Срок годности
31	Герметичность упаковки
32	Набрать лекарственный препарат в шприц
33	Набор лекарственного средства в шприц из ампулы:
34	Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в широкой части
35	Подпилить ампулу пилочкой
36	Обработать шейку ампулы антисептическим раствором
37	Вскрыть ампулу
38	Набрать лекарственный препарат в шприц
39	Выпустить воздух из шприца
40	Набор лекарственного средства из флакона, закрытого алюминиевой крышкой:
41	Ø    Прочитать на флаконе название лекарственного препарата, дозировку, срок годности
42	Ø    Отогнуть не стерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку
43	Ø    Протереть резиновую пробку ватным шариком или салфеткой, смоченной антисептическим раствором
44	Ø    Ввести иглу под углом 90 градусов во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата
45	Ø    Извлечь иглу из флакона, заменить ее на новую стерильную иглу, проверить ее проходимость
46	Положить собранный шприц и стерильные шарики в стерильный лоток
47	Выбрать, осмотреть и про пальпировать область предполагаемой инъекции для выявления противопоказаний для избежание возможных осложнений
48	Обработать место инъекции не менее чем двумя салфетками или шариками, смоченными антисептическим раствором. Дождаться его высыхания.
49	Собрать кожу пациента в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз
50	Взять шприц другой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем.
51	Ввести иглу со шприцем быстрым движением под углом 45° на 2/3 ее длины
52	Потянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд
53	Медленно ввести лекарственный препарат в подкожную жировую клетчатку.
54	Извлечь иглу, прижать к месту инъекции шарик с кожным антисептическим раствором, не отрывая руки с шариком, слегка помассировать место введения лекарственного препарата.
55	Подвергнуть дезинфекции весь расходуемый материал. Снять нестерильные перчатки, поместить в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.
56	Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
57	Уточнить у пациента его самочувствие.
58	Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию
Итог:

4. Контрольно – оценочный материал (с эталонами ответов)

Теоретические вопросы для контроля знаний

1. Дайте определение понятия «Сахарный диабет»?

2. Назовите причины развития сахарного диабета.

3. Клинические проявления сахарного диабета?

4. Назовите методы диагностики сахарного диабета.

5. Современные методы лечения сахарного диабета?

 Эталоны ответов:

1. Сахарный диабет – это метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией, развивающейся в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина, сопровождающееся хроническим течением и нарушением всех видов обмена: углеводного, жирового, белкового, минерального, водно-солевого.

2. Этиология СД 1 типа

1.                 Генетический фактор

2.                 Аутоимунные заболевания: аутоимунный тиреоидит, диффузный токсический зоб. При этих заболеваниях вырабатываются антитела против клеток поджелудочной железы

3.                 Вирусные инфекции (вирус гриппа, краснухи, эпид паротита, гепатита)

4.                 Биологический (возраст до 30 лет, пики заболеваемости 4-6 лет, 12-16 лет)

Этиология СД 2 типа

1.                 Генетический фактор

2.                 Ожирение (при большом количестве жировой ткани в организме снижается чувствительность тканей к инсулину)

3.                 Нерациональное питание – переедание, несбалансированность углеводов и жиров, недостаток клетчатки

4.                 Гиподинамия

5.                  Соматические заболевания – ИБС, атеросклероз, АГ (при длительном течении снижается чувствительность тканей к инсулину)

6.                 Стрессы (сопутствует большое количество в крови адреналина норадреналина глюкокортикостероидов)

7.                 Гормональные расстройства (климакс)

8.                 Нарушения липидного обмена

9.                 Биологический фактор – старше 40 лет

3. КЛИНИКА: Основные симптомы: полиурия, полидипсия, похудание (для СД 1 типа).

Гипергликемия, глюкозурия.

КОЖА: Зуд, склонность к появлению трещин, сухость, легко присоединяются инфекции (так как снижается синтез антител, ферментов, снижается регенерация), в области щек и надбровных дуг гиперемия.

МЫШЦЫ: Склонность к атрофии из-за нарушения белкового обмена

КОСТИ: Остеоартропатии

ДЫХАНИЕ: Частые ОРВИ и пневмонии, сухость дыхательных путей, частое сочетание с туберкулезом.

ССС: При СД 1 типа симптомы появляются через 5-8 лет.

При СД 2 типа патология ссс уже есть при постановке диагноза СД. Токсические продукты, которые накапливаются при окислении жиров повреждают сосуды: атеросклероз, ангиопатия, АГ, ишемические инсульты.

ПИЩЕВАРЕНИЕ: Вязкая слюна,  кариес, стоматиты, гингивиты, пародонтоз, анацидный гастрит, дискенезия ЖВП, холестаз, склонность к диарее.

ПОЧКИ: Пиелонефрит, гломерулосклероз, диабетическая нефропатия.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: сухость слизистых, зуд промежности, нарушения менструального цикла.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: развитие диабетической нейропатии.

4. ДИАГНОСТИКА:

1.                 Оральный глюкозотолерантный тест проводится натощак: исследуется исходное содержание глюкозы в крови натощак, далее принимают 75 г глюкозы в половине стакана воды и кровь берут через 2 часа.

	НАТОЩАК	ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА
НОРМА	3,3 – 5,5 ммоль\л	Менее 7,8 ммоль\л
НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ	5,5 – 6,1 ммоль\л	7,8 – 11,1 ммоль\л
СД	Больше 6,1 ммоль\л	Больше 11,1 ммоль\л

2.                 Исследование мочи – глюкозурия, гиперстенурия, кетонурия, протеинурия при развитии нефропатии

3.                 УЗИ поджелудочной железы, почек

4.                 ЭКГ

5. ЛЕЧЕНИЕ:

Основной принцип – это максимальная компенсация нарушения обменных процессов.

Методы лечения:

5.                 Диета стол №9

6.                 Физическая активность

7.                 Назначение пероральных сахароснижающих препаратов

8.                 Инсулинотерапия.

Диетотерапия:

Основной принцип – ограничение и устранение быстрых углеводов, обеспечение организма физиологическим количеством белков, жиров, углеводов, витаминов для идеальной массы тела, максимальная компенсация углеводного обмена и метаболических нарушений.

Рекомендации при СД 1 типа углеводы 55-60%, белки 15-20%, жиры 20-25%. Кратность приема 3-6 раз.

Исключают: углеводы – сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки.

Рекомендовано: зерновые, молочные продукты, некоторые овощи.

Для определения необходимого количества углеводных продуктов пользуются понятием «хлебная единица». 1ХЕ это количество продукта, содержащее 12 г углеводов.

1ХЕ содержится в 1 кусочке черного хлеба (25г), 1 ст молока, 1 среднее яблоко, 1,5 ст л макарон, 2 ст л крупы. За один прием пищи можно съесть не более 6-8 ХЕ.

Для усвоения 1 ХЕ требуется 1-2 ЕД инсулина.

Ориентировочная потребность в углеводах в сутки:

·                   Люди с дефицитом массы телаили занятые тяжелым физическим трудом 25-30 ХЕ;

·                   Люди с нормальным весом выполняющие средне тяжелую работу 20-22 ХЕ;

·                   Люди с сидячей работой 15-18 ХЕ;

·                   Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом 12-14ХЕ;

·                   Пациенты с избыточным весом 10 ХЕ;

·                   Пациенты с ожирением 6-8ХЕ.

Рекомендации при СД 2 типа

Диетотерапия – основной метод лечения.

2.                 Питание низкокалорийное (не более 1200 ккал). При выборе продуктов их разделяют на 3 группы:

- высококалорийные – богатые жирами и углеводами (масло, майонез, сметана, сыр, мед, сахар, сладкие напитки, орехи, виноград, семечки), их употреблять не следует

- калорийные продукты, богатые углеводами и  белками (рыба, молоко, яйцо, картофель, кукуруза, макароны, хлеб, фрукты ) – употреблять ограниченно

- с низкой калорийностью (овощи кроме картофеля и кукурузы, зелень, грибы) их употребление не ограничено

2.  Продукты готовят на пару, отваривают, ограничивают жареное.

3. Питание дробное 4-6 р\с, приемы пищи должны быть ровно распределены в течение дня. 1 завтрак 25%, 2 завтрак 15%, обед 30%, полдник 10%, ужин 20%.

Физические нагрузки в лечении СД 2 типа

Вид и интенсивность определяется возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием пациента.

Рекомендованы ежедневные  однотипные дозированные физические нагрузки с учетом состояния ссс, уровня АД и толерантности к ней (чем выше исходное АД, тем ниже переносимость физ нагрузки): ходьба, плавание, езда на велосипеде. Для пожилых достаточно 30-45 минут.

Физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль\л и повышают более 14 ммоль\л в момент начала упражнений поэтому необходим контроль гликемии до, во время и после нагрузки.

Медикаментозная терапия

2.                 Пероральные сахароснижающие препараты – стимулируют активность β клеток и повышают чувствительность тканей к инсулину, поэтому могут использоваться только при относительной недостаточности инсулина.

А) препараты сульфанилмочевины – манинил, диабетон, глюренорм;

Б) бигуаниды – адебид, метформин, фенформин

В) ингибиторы альфа глюкозидазы – глюкобай, акарбоза.

2.  Инсулинотерапия – подбирается индивидуально с учетом диетического режима и уровня физической активности.

ВИДЫ ИНСУЛИНА

Вид инсулина	Начало действия	Максим действия	Продолжительность
Быстрого действия – Хумалог, Новорапид	Через 5 мин	1 час	2-4 часа
Короткого действия Актрапид, Хумулин-Р	Через 30 мин	2-3 часа	4-6 часов
Продолжительного Монотард, Хумулин- Н	Через 2 часа	4-6 часов	14-18 часов
Длительного  Ультраленте, Лантус	Через 6- 10 часов	Нет пика	20-30 часов

Инсулин может вводиться п\к, в\м, в\в.

Инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, быстрого  - перед, во время или сразу после еды.

Дозу подбирает врач. Инсулин выпускается во флаконах по 5 мл, в 1мл – 40ЕД.

Быстрее всасывается инсулин из брюшной стенки.

Пациент должен знать правила введения и хранения инсулина.

Тестовые задания

1.  Осложнение сахарного диабета

а) кетоацидотическая  кома

б) гипертонический криз

в) отек легких

г) легочное кровотечение

2.  При кетоацидотической коме кожные покровы пациента

а) влажные

б) гиперемированные

в) желтушные

г) сухие

3.  При кетоацидотической коме у пациента медсестра определяет в выдыхаемом воздухе

а) запах алкоголя

б) запах аммиака

в) запах ацетона

г) отсутствие запаха

4.  Зависимое сестринское вмешательство при кетоацидотической коме – введение

а) инсулина, хлорида калия

б) клофелина, пентамина

в) папаверина, дибазола

г) морфина, гепарина

5.  Основные симптомы гипогликемического состояния

а) боли в области сердца, одышка

б) одышка, сухой кашель

в) отеки, головная боль

г) чувство голода, потливость

6.  При гипогликемической коме кожные покровы пациента

а) влажные

б) гиперемированные

в) желтушные

г) сухие

7.  При гипогликемической коме у пациента в выдыхаемом воздухе медсестра определяет

а) запах алкоголя

б) запах аммиака

в) запах ацетона

г) отсутствие запаха

8.  Независимое сестринское вмешательство при гипогликемическом состоянии

а) введение дибазола

б) введение инсулина

в) напоить сладким чаем

г) напоить отваром шиповника

9.  Зависимое сестринское вмешательство при гипогликемической коме - введение

а) инсулина

б) глюкозы

в) морфина

г) нитроглицерина

10. При лечении пациента с сахарным диабетом I типа без сопутствующего ожирения медсестра рекомендует диету

а) вариант с повышенным содержанием белка

б) вариант с пониженным содержанием белка

в) вариант с пониженной калорийностью

г) основной вариант стандартной

11. При лечении сахарного диабета I типа используется

а) букарбан

б) актрапид

в) манинил

г) диформин

12. При лечении сахарного диабета II типа используется

а) амарил

б) инсулин

в) хомофан

г) хоморап

13.     Гликемический и глюкозурический профиль используют для оценки эффективности терапии при

а) гипотиреозе

б) эндемическом зобе

в) диффузном токсическом зобе

г) сахарном диабете

14. Хроническое осложнение сахарного диабета, которое может привести к слепоте

а)     диабетическая нефропатия

б)    диабетическая ретинопатия

в)     диабетическая ангиопатия

г)     диабетическая нейропатия

15. Одна из причин возникновения гипергликемической комы

а)     передозировка инсулина

б)    недостаточное введение инсулина

в)     поздний или пропущенный прием пищи

г)     увеличение содержания белка в диете

16. Потенциальная проблема пациента при сахарном диабете

а) потеря зрения

б) остеопороз

в) легочное кровотечение

г) печеночная кома

17. При сахарном диабете в анализе крови отмечается

а) гиперпротеинемия

б) гипопротеинемия

в) гипергликемия

г) гипербилирубинемия

18. При сахарном диабете в анализе мочи отмечается

а) бактериурия

б) глюкозурия

в) фосфатурия

г) пиурия

19. Высокая относительная плотность мочи при сахарном диабете обусловлена появлением в ней

а) белка

б) глюкозы

в) билирубина

г) лейкоцитов

20. Сахарный диабет – это заболевание, обусловленное недостаточностью в организме

а) гемоглобина

б) сахара

в) инсулина

г) витаминов

Эталоны ответов на тестовые задания

1. а

2. г

3. в

4. а

5. г

6. а

7. г

8. в

9. б

10. а

11. б

12. а

13. г

14. б

15. б

16. а

17. в

18. б

19. б

20. в

Ситуационная задача

Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом сахарный диабет I типа.

Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, плохо спит, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Задания:

1.   Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2.   Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.

Эталон ответа:

Проблемы пациента

Настоящие:

- жажда;

- полиурия;

- учащенное мочеиспускание;

- кожный зуд;

- слабость;

- опасение за исход заболевания;

Потенциальные:

- риск развития гипо- и гипергликемической ком;

- риск развития диабетической стопы;

- риск развития ретинопатии.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.

Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.

План	Мотивация
1. Обеспечить питание согласно диете №9.	Для нормализации углеводного обмена.
2. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный режим.	Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни.	Для активного участия пациента в лечении.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче.	Для коррекции дозы инсулина.
5. Обеспечить гигиенический уход за кожными покровами.	Для предупреждения присоединения инфекций.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.	Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).	Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой № 9.	Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.

Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.

5. Критерии оценок различных видов работ на занятии

Устный опрос

«5» - грамотный логичный полный ответ в соответствии с учебным материалом, умение увязывать знания теории с практикой.

«4» - грамотно изложенный ответ на основе усвоенного материала с характеристикой основных понятий, но с отдельными неточностями в содержании.

«3» - в ответе прослеживается знание основных разделов материала, но изложение неполное, непоследовательное с неточностями в определении понятий.

«2» - ответ неуверенный, неполный, беспорядочно излагается, не выделяется главное, допускаются ошибки в определении понятий.

Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи по специальности:

5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действий;

4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действий;

3 «удовлетворительно» – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действий;

2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических манипуляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную помощь.

Критерии оценивания тестового задания:

- 91-100% правильных ответов - "отлично";

- 81-90% правильных ответов - "хорошо";

- 71-80% правильных ответов - "удовлетворительно";

- 70% и менее правильных ответов - "неудовлетворительно

6.  Список рекомендованной литературы

Основная литература:

1.Смолева Э. В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи.-Изд. 3-е.-Ростов н/Д: Феникс, 2019.-473с

2.Обуховец Т. П. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: практикум.-Изд. 3-е, стер.- Ростов н\Д: Феникс, 2019.-412 с.: ил.- (Медицина)

Дополнительная литература:

1.Щукин Ю. В. Методы исследования пациента.- Ростов н/Д: Феникс, 2018.-287 с.: ил.- (Медицина)

Интернет – ресурсы:

1.http://vmede.org/index.phpboard=1.0

2.http://sestrinskoedelo.ru/obschenie_v_sestrinskom_delе