Методические указания для дистанционного занятия по психологии "Психология умирания"

ТЕМА. ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ.

1. Выполните ЗАДАНИЯ 1-3 (стр. 1-4), используя ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ (стр. 5-12) и дополнительную информацию по теме из сети Internet.

2. Отправьте отчет о выполнении заданий; файл (расширение на выбор: – DOC, DOCX, PDF) на E-mail (электронную почту) преподавателя. Объедините в один файл, пожалуйста и укажите группу, бригаду, фамилию, имя, дату занятия по расписанию, № темы. Например: Иванова Марина_132_1_11.05_№5.

3. Срок выполнения задания 2 дня, включая дату занятия по расписанию (см. в названии файла). Если выполненное задание прислано позже – оценка будет снижена за несвоевременность

ЗАДАНИЕ 1.

Кратко ответьте на вопросы

БЛОК УСТНЫХ ОТВЕТОВ

1.        В каком возрасте вы впервые столкнулись со смертью?

2.        Вспомните свою реакцию и впечатления?

3.        Какую философскую позицию по отношению к жизни и смерти вы выработали? Кратко определите, что такое жизнь и что такое смерть.

4.        Какие литературные произведения (или кинофильмы), в которых умирает (погибает) главный герой вы помните? Какие из этих произведений повлияли на ваше сознание наиболее сильно?

5.        Почему неизлечимая тяжёлая болезнь или смерть близкого человека является для человека сильнейшим внутренним кризисом?

БЛОК ПИСЬМЕННЫХ ОТВЕТОВ

1.            Если у больного выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, можно ли с ним говорить на эту тему?

2.     Почему у постели пациента, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо контролировать свою речь и осторожно выражаться о состоянии пациента и его перспективах?

3.     Как вы ответите на вопрос тяжелобольного человека: «Я скоро умру?» (см. ПАМЯТКА 1., стр. 8-9)

4.     В чем заключается психологическая помощь семье и близким умирающего? (см. ПАМЯТКА 2., стр. 10-11)

5.     Какие стрессовые ситуации существуют в деятельности персонала, ухаживающего за умирающим?

6.     Охарактеризуйте возможные формы поддержки персонала, ухаживающего за умирающим?

ЗАДАНИЕ 2.

В следующих пунктах выберите один или несколько правильных ответов

Если Вы выполняете задание в ручном режиме (в тетради), то рядом с номером вопроса ставите букву правильного по Вашему мнению ответа.

Например:

1-б; 2-б, в; 3-а, б; 4-а и т.д. (кроме п. 2).

Если Вы используете электронный вариант, то можно просто выделить правильный по Вашему мнению ответ любым цветом (кроме п. 2).

1.   Какой компонент является самым главным в работе с умирающим пациентом?

а) комфорт (чистота, тишина, тепло…)

б) обезболивание

в) возможность общения

2.   Определите последовательность реакций: (например: д, в, б, а, г)

а) «Почему именно я?»

б) «Господи, почему я не могу плакать?»

в) «Этого не может быть!»

г) «Обещаю выполнять все назначения…»

д) «Мне легче умирать, потому что я сознаю, что за всем этим стоит…»

3.   На стадии торга человек может вступать в переговоры:

а) с самим собой

б) с Богом

в) с медработниками

г) с родственниками

д) все ответы верны

4.   Как называется хроническое кризисное состояние, вызванное утратой близкого человека?

а) затянувшийся шок

б) патологическая скорбь

в) горевание

5.   Танатология – это дисциплина, относящаяся к:

а) философии;

б) культурологии;

в) психологии;

г) медицине.

6.   Эвтаназия – это:

а) самоубийство пациента;

б) ускорение смерти неизлечимо больного пациента;

в) убийство тяжелобольного пациента.

7.   Знает ли пациент о приближении смерти на стадии отрицания?

а) да, но эмоционально отторгает все мысли об этом;

б) не знает и знать ничего не хочет;

в) догадывается, но активно отбрасывает мысли об этом;

г) все ответы верны.

8.   С какими внутренними проблемами сталкивается медсестра и врач при работе с умирающими пациентами:

а) чувство вины;

б) страх смерти, растерянность;

в) чувство профессиональной несостоятельности;

г) все ответы верны.

9.   Какие последствия могут быть, если у постели тяжелобольного или находящегося в бессознательном состоянии пациента вслух высказываются предположения о том, сколько ему осталось жить и т.п.?

а) ятропатия;

б) ятрогения;

в) эмоциональное выгорание.

10.    Погребальные ритуалы в первую очередь служат:

а) для соблюдения традиций;

б) для умершего, как дань памяти;

в) для живых, с целью правильно пережить скорбь и потерю близких.

ЗАДАНИЕ 3.

Вставьте пропущенное

1. В процессе приспособления к мысли о смерти выделяют 5 стадий:

1)    Стадия ________________. Человек отказывается принять возможность своей смерти и занимается поисками других, более обнадеживающих мнений, диагнозов.

2)    Как только человек осознает, что действительно умирает, его охватывает гнев, обида и зависть к окружающим – наступает стадия _______. Умирающий испытывает состояние фрустрации, вызванное крушением всех его планов и надежд.

3)    На стадии ____________ человек ищет способы продлить жизнь, дает обещания и пытается договориться с Богом, врачами, медсестрами или другими людьми, чтобы отдалить развязку или облегчить себе боль и страдания.

4)    Когда ничего выторговать не удается или время истекает, человека охватывает чувство безнадежности. Наступает стадия ________________. На этой стадии умирающий человек сожалеет о том, что уже потерял, о предстоящей смерти и расставании с родными и близкими.

5)    На ________________ стадии принятия человек смиряется со своей судьбой и спокойно ожидает развязки.

2. При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии, к числу которых относятся следующие:

1)    заново оцениваются ____________ жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;

2)    возникает чувство ____________: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.);

3)    ____________ сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

4)    обостряется ____________ элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

5)    ____________ с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

6)    уменьшается ____________ оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

3. Наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти:

1)    ____________и спокойное принятие неизбежного;

2)    пассивная ____________, проявляющаяся в апатии и безразличии;

3)    ____________в будничные повседневные разговоры и события;

4)    уход в фантазию о ____________;

5)    конструктивная ____________ компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.

4. Вставьте пропущенное слово

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, медицинский работник занимает ____________ позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению.

5. Выделяют 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам:

1.       ____________-депрессивный

2.       тревожно-____________

3.       астено- ____________

4.       ____________ипохондрический

5.       ____________-фобический

6.       ________________

7.       ________________

8.       ________________

9.       ________________

10.   деперсонализационно-____________

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

   Человек, единственный из всех живых существ, знающей о неизбежности смерти. Однако, согласно множеству психологических наблюдений, и сам человек не может осознать это явление. «По сути, никто не верит в собственную смерть. Каждый из нас, не осознавая этого, убежден в своем бессмертии» пишет Фрейд.

   Танатология — новая отрасль медицины, которая занимается комплексом проблем, связанных со смертью.

Проблема №1.

Юридическое определение смерти. Смерть мозга.

  «Смерть головного мозга» – это ятрогенное состояние, которое характеризуется отсутствием всех функций головного мозга и стволовых частей, это прекращение его биологической активности, «электрическая тишина». При этом вегетативная нервная система может работать, и тело живет.

В 1968 году была подписана «Сиднейская декларация о смерти человека» в которой впервые было документировано новое понимание смерти, новая концепция, связанная со смертью мозга.

По новому определению, если мозг умер, а вегетативные функции поддерживаются приборами, то их можно отключать через 12 часов. Если причина такого состояния: переохлаждение или передозировка лекарств, то его поддерживают еще до 3 суток.

Переход к новой концепции смерти начался с реального случая в Америке, когда после катастрофы, девушка пролежала в реанимации 7 лет. Ей искусственно поддерживали жизнь, но все эти годы она не приходила в себя. Родители просили отключить приборы, но врачи не решались. Было обращение в суд города, потом в суд штата. И только после второго заседания был решён вопрос в пользу родителей.

Юридическое определение смерти.

Признание человека умершим – вопрос не только медицинский, но и правовой. В 1968 году при Гарвардском университете был создан специальный комитет с задачей выработать новые критерии определения смерти. Смертью считается смерть мозга. Критерии:

1)        Полное и устойчивое отсутствие сознания.

2)        Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.

3)        Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов.

4)        Атония всех мышц.

5)        Исчезновение регуляции температуры тела.

6)        Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению сосудистых аналептиков.

7)        Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга.

Проблема №2. Вскрытие.

Патологоанатомы ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. И для обывателя эта процедура кажется естественной. А ведь 100 лет тому назад это считали надругательством над телом покойного. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигли врачи этой ступени. Страхи, связанные со смертью и умершим, суеверия долгое время препятствовали непосредственному изучению человеческого тела путем вскрытия.

Аутопсия – вскрытие (вижу сам). Абу Али Ибн Сина.

Моль (биоэтика 19 в.) – «Вскрытие не должно быть сделано, если таково было желание покойного…»

Это проблема морального плана: процедура вскрытия не должна допускать цинизма: часто студенты в анатомичках сдают экзамены, учат, едят.

Если запрета на вскрытие нет (нет такого завещания), то умерший и его родственники согласны, это презумпция согласия. В нашей стране предполагается согласие. Самый показательный пример в этом отношении: похороны вождя пролетариата В.И. Ленина, которые до сих пор являются историко-культурной проблемой.

Ленин умер в январе 1924 года, после тяжелой болезни. Он оставил устное пожелание похоронить его в родном Симбирске, рядом с матерью. Но история распорядилась по-другому. Стояли сильные морозы, доходящие до 40⁰ мороза. Тело вождя заледенело. В колонном зале Дома союзов, куда его привезли из Горок, он пролежал около недели, потоки людей шли день и ночь, чтобы почтить память вождя. В помещении было –10⁰. Такое стечение обстоятельств привело к мысли и убеждению, что надо сохранить тело вождя, как символ победы над капитализмом, как символ новой веры в коммунизм. Биохимик доктор Збарский и анатом Воробьев возглавляли работу над телом. К июлю 1924 года тело Ленина принимала правительственная комиссия. Теперь идеалы коммунизма на данный момент оказались несостоятельными, а старая вера предполагает иные ритуалы. В настоящий момент страна ждет, что кто-то (правительство, общество в целом или духовные лидеры) возьмет на себя ответственность распорядиться телом Ленина.

Проблема №3. Эвтаназия.

Эвтаназия – ускорение смерти больного либо активными, либо пассивными действиями, добровольно или принудительно. Просьбу об ускорении смерти иногда получает врач или медсестра от пациента. Как Вы отнесетесь к подобной просьбе? Это вопрос морально-этического уровня, на который сложно дать однозначный ответ, поэтому эта тема и является проблемной. Эта просьба идет напрямую от пациента к врачу, не согласуется ни с родными, ни с юристами, поэтому получается, что из-за сострадания врач берет ответственность за смерть пациента на себя. Тем самым он нарушает один из главных законов: тайну жизни и смерти. Следует учитывать и тот факт, что личность многих пациентов претерпевает изменения, и ко многим суждениям необходимо относиться по меньшей мере критически.

Интересный опрос был проведен в конце 20 века в США. Было анонимно опрошено 828 врачей:

28% получали просьбу об эвтаназии;

67% участвовали в эвтаназии; мотив – сострадание.

Рецепт на получение смертельного средства:

38% пациентов не используют;

18% используют в первую же неделю;

28% - в течение месяца;

13% - спустя один месяц.

На сегодняшний день только в Колумбии существует законодательство, делающее активную эвтаназию легальной.

В Нидерландах с 1983г. врачи за эвтаназию не преследуются законом (при определенных условиях).

Проблема №4. Смерть, как психологический процесс.

Страх смерти – чувство естественное, однако, здорового человека обычно не занимает мысль о смерти, т.к. ему приходиться решать много дел, забот и проблем. Однако, если мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, преследует человека – это непременно свидетельствует о патологическом явлении. У самоубийц эти мысли приводят к смерти.

Необоснованный страх смерти - одна из форм навязчивых страхов (это проявление психоза, невроза, разнообразных панических состояний). Исторические примеры: Моцарт (заказ реквиема), Есенин (Черный человек).

Одной из причин страха смерти является изоляция человека от общения, от общества, среды. И даже стремление освободиться от проблем, нагрузок могут привести к мысли о смерти, как единственной освободительнице.

Мысли о смерти чаще посещают людей пожилых.

Все религии мира говорят о нетленности души. Каждый человек в меру своих знаний и воображения строит картину вечной жизни души. Таким образом, религия дает верующим успокоение, рассеивает их страх перед смертью.

В результате психологических исследований были получены интересные наблюдения за большим числом умирающих: Человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой. обычно не происходит перед смертью изменения личности.

Процесс смерти – это психический процесс, в котором выделяют 5 этапов:

1)        Реакция отрицания возможности близкой смерти. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения и полным осознанием неизбежного конца. «Этого не может быть».

2)        Гнев, напряжение, возмущение. Больной продолжает бороться со все более мучительными страданиями. Чего бы он ни дал ради того, чтобы освободиться от страданий.

3)        «Сделки с жизнью». Больной нередко обращается к Богу с различными своими желаниями и просьбами.

4)        Депрессия. Могут проявиться сознание своей вины и самобичевание («Чем я это заслужил»).

5)        Этап полного смирения, принятия смерти.

Смерть – последний камень в здании личности. Жизнь и смерть органично связаны. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец более приемлем. Другое дело, когда смерть наступает в детстве, в молодости или в расцвете лет при трагических обстоятельствах.

Психические факторы, ускоряющие смерть и продлевающие жизнь

Приближают смерть	Продлевают жизнь
1. Потеря смысла и цели в жизни в результате разных обстоятельств: болезнь, потеря детей и родных, потеря работы.	1. Хорошие события: юбилеи, свадьбы, незавершенные дела, недописанные книги… Обретение нового смысла.
2. Одиночество, отсутствие заботы, общения.	2.Забота, внимание, понимание врачей, сестер и родных. Прощаясь, говорить: «до завтра».
3. Смерть в результате психического потрясения (психогенная смерть): Ø Таймс 1960 г.: «11-летняя девочка услышала позади себя визг тормозов. Обернувшись, она в ужасе увидела, что машина задавили ее младшую сестру. Ноги ее подкосились… Врачи констатировали смерть». Ø Смерть мужчины с женой и двумя детьми на руках (от счастья). Ø Смерть шута Гонеллы: его приговорили к смерти, но вместо топора, на шею вылили ушат холодной воды. Ø Смерть в результате нарушения табу.	х/ф «Приходи на меня посмотреть» Россия.

ПАМЯТКА №1

ОСОБЕННОСТИ БЕСЕДЫ С УМИРАЮЩИМ ЧЕЛОВЕКОМ.

   Отношение к смерти оказывает влияние на образ жизни. Стоики говорили, что смерть является важнейшим событием в жизни. Св. Августин мыслил сходным образом: «Только перед лицом смерти рождается самость человека». Итак, смерть является фактом жизни. Трудно принять мысль, что смерть может оказывать позитивное влияние на жизнь, потому что мы обычно смотрим на неё как на абсолютное зло. Однако, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти, жизнь сразу утратит свою интенсивность.

   Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности». Что же происходит при приближении смерти? В какой-то мере ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:

 - заново оцениваются приоритеты жизни – теряют значение всякие мелочи;

 - возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования («обязан», «необходимо»).

 - усиливается сиюминутное ощущение жизни;

 - обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);

 - общение с любимыми людьми становится более глубоким;

 - уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.

   Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чувствительности тяжелобольного человека, что предъявляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с ним, - к близким, врачам, психологам. У больного возникают важные для него вопросы, которые он задаёт окружающим. Один из таких вопросов – «Скоро ли я умру?». Не существует единственно правильного ответа на этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее универсальных принципах. В настоящее время рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, неплохо посоветовать ему привести в порядок жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.). Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он вскоре умрёт: «Каждый должен быть готов к самому худшему, особенно тяжелобольной». Некоторые люди не склонны думать о завершении своих земных дел, потому что им кажется, что решение подобных проблем открывает дверь смерти.  С ними можно обсудить проблему страха перед смертью.

   Вопрос об откровенности с неизлечимо больным представляется одним из самых трудных. Существуют самые разные мнения на этот счёт. Одни думают, что пациенту надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходимость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают, что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно, больной имеет право знать правду о своём реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» отнюдь не тождественно «обязанности знать». Право знания не равносильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной только при ориентации на его желание обладать подлинным знанием. Тяжелобольной может и не желать знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает. Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны стараться понять, почувствовать, что скрыто за этими словами. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя высказать всё до конца, пациент не очень представляет свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заметить, что его требование носит скорее формальный характер и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку это лишает его надежды.

   Последовательность реакций неизлечимо больных людей на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:

1.                   Отрицание. При посещении разных врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действительное положение вещей скрывается как от семьи, так и от себя. Отрицание даёт возможность увидеть несуществующий шанс, делает человека слепым к любым признакам смертельной опасности.

2.                   Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: «Почему я?», «Почему это случилось со мной?», «Почему меня не услышал Бог?» и т.п.

3.                   Компромисс. На этой стадии стремятся как бы отложить приговор судьбы, изменяя своё поведение, образ жизни, отказываясь от разных удовольствий, и т.п.

4.                   Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, постепенно теряют интерес к окружающему миру, испытывают грусть, горечь.

5.                   Адаптация. Смирение понимается как готовность спокойно встретить смерть.

   Удельный вес отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти стадии проходят и члены семьи, узнав о неизлечимой болезни близкого человека.

   Важнейшей стадией преодоления страха смерти считается отрицание. Оно действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. «Отрицание облегчает душевные страдания за счёт сокрытия реальности. Действие защитного механизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни).

   С помощью отрицания создаётся иллюзия, что всё обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать её. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым они мешают пациенту воспользоваться механизмом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о том, что всё будет хорошо и пациент выздоровеет, тревожность у пациентов увеличивается, и часто такие «игры» близких становятся для него признаком полной безнадёжности его состояния.

   Умирающий человек способен понять своё положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Поэтому консультанту или врачу следует уметь квалифицированно разобраться в желаниях умирающего и связанных со смертью фантазиях, и страхах. Это позволяет не только выслушать пациента, но и помочь ему поделиться мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью. Консультант, по сути, способен побудить неизлечимо больного человека изведать жизнь до последнего мгновения.

   В заключение перечислим несколько важных принципов, которые следует учитывать консультанту в работе с умирающим человеком:

   1.Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночку» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся ещё сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

   2.Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

   3.На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

   4.Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

   5.Речь умирающих часто бывает символической. Для лучшего её понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

   6.Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушивать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.

   7.Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, — это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

   8.Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемлённом нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

   Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам нужно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определённом смысле является профессиональной катастрофой.

ПАМЯТКА №2

Консультирование при переживании утраты                        

(в случае смерти близкого человека).

Консультирование людей, перенёсших утрату, — это нелёгкое испытание духовных сил и профессиональной компетенции (медиков и психологов).

В жизни утраты более или менее ощутимы, но во всех случаях человек испытывает душевную боль, переживает горе. Утраты, как и многие события нашей жизни, не только болезненны, они предоставляют и возможность личностного роста. Консультант может способствовать реализации этой возможности, если понимает природу утраты, её связь с другими эмоциями, роль в становлении человека.

Для умершего смерть – абсолютный конец его земной жизни. Однако в душах близких и друзей человек ещё продолжает существовать, по крайней мере некоторое время. Примирение с утратой – болезненный процесс, в котором от утраченного человека «отказываются» постепенно и с трудом. Но процесс совершенно естественен, и его не надо форсировать. Никто не должен вселять искусственный оптимизм в скорбящего, пытаясь его чем-либо заинтересовать, занимать развлечениями. Смерть близкого – это тяжёлая рана, и несчастный имеет право на скорбь.

Интенсивность и продолжительность чувства скорби у различных людей неодинакова. Всё зависит от характера отношений с потерянным человеком, от выраженности вины, от длительности траурного периода в конкретной культуре.

Душевные терзания как ярчайший компонент траура представляются скорее процессом, нежели состоянием. Перед человеком заново встаёт вопрос об идентичности, ответ на который приходит не как мгновенный акт, а через определённое время в контексте человеческих отношений.

Для описания процесса скорби часто используется модель Kubler-Ross (1969). Она предполагает чередование стадий отрицания, озлобленности, компромисса, депрессии, адаптации. Считается, что нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

Сразу после смерти близкого человека возникает острая душевная боль. На первом этапе эмоциональному шоку сопутствует попытка отрицать реальность ситуации. Шоковая реакция иногда проявляется в неожиданном исчезновении чувств, «охлаждении», словно чувства проваливаются куда-то вглубь. Это происходит, даже если смерть близкого человека не была внезапной, а ожидалась долгое время. Отрицается сам факт смерти – «Он не умер (она не умерла)», «Этого не может быть», «Я не верю этому». Об умершем нередко говорят в настоящем времени, он принимается во внимание при планировании будущего.

В процессе скорби непременно наступает озлобленность. Понёсший утрату, человек стремиться обвинить кого-то в случившемся. Вдова может обвинять умершего мужа за то, что он оставил её, или Бога, который не внял её молитвам. Обвиняются врачи и другие люди, способные реально или только в воображении страдающего не допустить смерти близкого. Речь идет о настоящей злости. Если она остаётся, то «подпитывает» депрессию. Поэтому консультант должен не дискутировать с клиентом и не корректировать его злобу, а помочь ей вылиться наружу. Только в таком случае уменьшится вероятность её разрядки на случайных объектах.

После первой реакции на смерть близкого человека – шока, отрицания, злобы – происходит осознание утраты и смирение с ней. Современные исследователи процесс адаптации к несчастью или «работу скорби» характеризуют как когнитивный процесс, включающий изменение мыслей об умершем, горечь утраты, попытку отстраниться от утраченного лица, поиск своего места в новых обстоятельствах. Этот процесс не является какой-то неадекватной реакцией, от которой надо уберечь человека, с гуманистических позиций он приемлем и необходим. Имеется в виду очень тяжёлая психическая нагрузка, заставляющая страдать. Консультант способен доставить облегчение, однако его вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя приостанавливать, она должна продолжаться столько, сколько это необходимо.

Типичное проявление скорби – тоска по умершему. Человек, переживший утрату, хочет вернуть утерянное. Обычно это иррационально желание недостаточно осознаётся, что делает его ещё глубже. Навязчивые мысли и фантазии об умершем постоянно лезут в голову. Его лицо видится в толпе; пропадает интерес к событиям, которые прежде казались важными, к своей внешности. Места и ситуации, связанные с умершим, приобретают особую значимость. Консультанту следует разобраться в символической природе тоски. Поиск умершего не бесцелен – он явно направлен на воссоздание утраченного человека. Не надо противиться символическим усилиям скорбящего, поскольку таким образом он старается преодолеть утрату. С другой стороны, реакция скорби бывает преувеличена, и тогда создаётся культ умершего. В случае патологической скорби нужна помощь психотерапевта.

В разные периоды жизни люди испытывают амбивалентные чувства друг к другу (любовь – ненависть). После смерти близкого человека прежняя амбивалентность является источником чувства вины. «Работа скорби» обуславливает возврат к отношениям, которые прервала смерть. Предпринимается попытка понять их значение в перспективе времени. Понёсший утрату постоянно задаёт себе вопросы: «Всё ли я сделал для умершего?», «Достаточно ли уделял ему внимания?». Вспоминаются случаи несправедливого отношения к умершему, и страдающий человек заверяет себя в совсем ином поведении, будь возможность все вернуть. Консультант должен с пониманием воспринимать эти сложные переживания как неизбежное изживание скорби. Важная составляющая «работы скорби» заключается в обучении новому взгляду на себя, поиску новой идентичности.

В трауре очень существенны ритуалы. Они нужны скорбящему, как воздух и вода. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения.

 «Работу скорби» иногда тормозят или осложняют сочувствующие люди, которые не понимают важности постепенного изживания несчастья. Трудный духовный процесс отделения от умершего происходит в субъективном мире понёсшего утрату, и вмешательство в него окружающих неуместно. Консультант тоже не должен заглушать процесс скорби. Если он разрушит психологическую защиту клиента, то не сможет оказать эффективную помощь. Клиент нуждается в защитных механизмах, особенно на ранней стадии траура, когда он не готов принять смерть и реалистично думать о ней. В условиях дефицита рациональности включаются защитные механизмы. В процессе траура их роль функциональна и сводится к тому, чтобы выиграть время и заново оценить себя и окружающий мир. Поэтому консультант должен позволить клиенту использовать отрицание и другие механизмы психологической защиты.

Следует отметить, что «работа скорби» не для всех людей является эффективной стратегией преодоления утраты. Многое зависит от стиля реагирования. Человеку, склонному заглушать болезненные воспоминания другой деятельностью, «работа скорби» мало помогает. Согласно исследованиям, женщины во время депрессии склонны к навязчивым раздумьям, что только углубляет упадок настроения. Мужчины, наоборот, проявляют активность, и это облегчает и укорачивает депрессию.

С окончанием «работы скорби» происходит адаптация к реальности несчастья, и душевная боль уменьшается. Понесшего утрату человека начинают занимать новые люди и события. Исчезает желание соединиться с умершим, уменьшается зависимость от утраты. В некотором смысле можно сказать, что процесс траура представляет собой медленное ослабление связи с умершим. Это не означает забвения. Просто умерший человек уже предстаёт не в физическом смысле, а интегрируется во внутренний мир. Вопрос отношения с ним решается теперь символическим образом – умерший своим незаметным присутствием в душе понесшего утрату помогает ему в жизни. Таким образом, чувство идентичности успешно модифицируется.

В период утраты страдание облегчается присутствием родственников, друзей, причём существенна не их действенная помощь, а лёгкая доступность в течение нескольких недель, когда скорбь наиболее интенсивна. Понесшего утрату не надо оставлять одного, однако его не следует «перегружать» опекой – большое горе преодолевается только со временем. Горюющему человеку нужны постоянные, но не навязчивые посещения и хорошие слушатели.

Роль слушателя в некоторых случаях может выполнять консультант. Находиться со скорбящим человеком и надлежащим образом внимать ему – главное, что можно сделать. Чем больше консультант сопереживает скорби и чем адекватнее воспринимает собственные эмоциональные реакции, связанные с помощью, тем эффективнее целебное воздействие. Не следует поверхностно успокаивать скорбящего человека. Замешательство и формальные фразы лишь создают неудобное положение. Клиенту надо предоставить возможность выражать любые чувства, и все они должны быть восприняты без предубеждения. Задачу консультанта можно выразить словами Шекспира из «Макбета» - «дать грусти слово». Другая очень важная задача консультанта: помочь близким горюющего человека правильно реагировать на его скорбь.

Нормальный процесс скорби иногда перерастает в хроническое кризисное состояние, которое называется патологической скорбью. Скорбь становится патологической, когда «работа скорби» неудачна или не завершена. Выделяется несколько типов патологической скорби:

1.     «Блокирование» эмоций во избежание интенсификации процесса скорби.

2.     Трансформация скорби в идентификацию с умершим человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятельности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем.

3.     Растягивание процесса горевания во времени с обострениями, например, в дни годовщин смерти.

4.    Чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое потребностью наказать себя. Иногда такое наказание реализуется посредством самоубийства.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА

1) Хоспис – не дом смерти. Это качественная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

2)  Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе, и только с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и почти неиссякаемые возможности.

3) Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живёт свою жизнь. Время её не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни человека.

4) За смерть нельзя платить. Как и за рождение.

5) Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в нашей жизни, - для пациента имеет огромный смысл.

6) Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.

7) Пациент всегда прав. Он мудр, он ближе к смерти.

8) Каждый индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент даёт больше, чем мы можем дать ему.

9) Репутация хосписа – превыше всего.

10) Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать всё возможное. Если думаешь, что не всё успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.

11) Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде, чем что-нибудь делать – пойми человека прежде, чем понять – прими его.

12) Говори правду, если пациент этого желает. Будь готов к правде и искренности, но не спеши.

13) «Незапланированный» визит не менее ценен, чем визит «по графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и всё-таки… позвони.

14) Хоспис – дом для пациентов. Мы – хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.

15) Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.

16) Главное, что ты должен знать, что ты знаешь очень мало.

«Лицом к лицу со смертью человек вырастает в такую меру, какой он не знал раньше»

Краткое описание документа:

Методические указания для дистанционного занятия по психологии "Психология умирания"Медицинский колледж