Триметазидин

• 1 слайд

  Триметазидин (Trimetazidine, триметазидина гидрохлорид, Предуктал)
  
  1-[(2,3,4-триметоксифенил) метил] пиперазин (в виде дигидрохлорида)
  
  
  
  
  
  
  «Оказывает антиангинальное, коронародилатирующее, антигипоксическое и гипотензивное действие. Непосредственно влияя на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию. Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот). Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+. Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда»
  Производитель: международная фармацевтическая компания Сервье (Servier)
  В пакете продуктов: Детралекс, Предуктал ОД, Престариум, Арифон
  

• 2 слайд

• 3 слайд

  Pubmed.com:
  1044 публикации, в том числе – 213 результатов КИ, из них 19 – за последние 5 лет
  
  
  
  
  
  
  
  FDA: не зарегистрирован
  EMA: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/trimetazidine
  Препарат разрешён в некоторых странах, входящих в ЕС, но не зарегистрирован EMA
  

• 4 слайд

  Триметазидин - это лекарство, используемое для предотвращения приступов стенокардии, которые представляют собой внезапные боли в груди, челюсти и спине, вызванные физическими усилиями из-за уменьшения притока крови к сердцу. Стенокардия обычно связана с сужением коронарных артерий.
  Триметазидин является «метаболическим агентом», лекарством, которое влияет на обмен веществ. Считается, что он защищает от ишемии миокарда, увеличивая скорость расщепления глюкозы.
  Триметазидин также используется для лечения симптомов головокружения и шума в ушах, а также для лечения нарушений зрения и нарушения полей зрения из-за проблем, влияющих на кровеносные сосуды.
  Лекарства, содержащие триметазидин, доступны с 1970-х годов и в настоящее время продаются в Болгарии, Кипре, Чехии, Дании, Эстонии, Франции, Германии, Греции, Венгрии, Ирландии, Италии, Латвии, Литве, Люксембурге, Мальте, Польше, Португалии, Румынии, Словакии, Словении и Испании.
  В апреле 2011 года французское агентство по регулированию оборота лекарственных средств на основе анализа фактических данных во Франции пришло к выводу, что риски применения лекарств, содержащих триметазидин, были выше, чем выгоды, для всех разрешенных показаний. Основная проблема заключалась в том, что эффективность триметазидина не была убедительно продемонстрирована ни по одному из разрешенных показаний, поскольку исследования, поддерживающие разрешенное использование, имели ряд методологических недостатков и выявили лишь небольшую пользу от применения данного препарата.
  

• 5 слайд

  21 июня 2012 года Европейское агентство по лекарственным средствам завершило обзор безопасности и эффективности триметазидина после декларации озабоченности по поводу его эффективности и сообщений о нарушениях двигательной функции, таких, как симптомы паркинсонизма, на фоне его применения. Комитет Агентства по лекарственным средствам для человека (CHMP) пришел к выводу, что преимущества продолжают перевешивать риски у пациентов со стенокардией, но что лечение должно быть ограничено дополнением к существующим методам лечения у пациентов с некупируемой стенокардией или с непереносимостью других лекарств от стенокардии. В отношении симптоматического лечения шумов в ушах, головокружений и сужения зрительных полей CHMP пришел к выводу, что преимущества больше не перевешивают риски и что такое использование больше не должно быть разрешено. Кроме того, Комитет рекомендовал новые противопоказания и предупреждения для снижения и контроля возможного риска двигательных расстройств, связанных с применением этого лекарства.
  

• 6 слайд

  Cochrane Library: 2 систематических обзора, 417 клинических испытаний
  
  

• 7 слайд

• 8 слайд

  Цели. Определить эффективность и переносимость триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией.
  СТРАТЕГИЯ ПОИСКА: Мы провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний, MEDLINE, EMBASE, LILACS и SCISEARCH, без языковых ограничений, с момента создания до октября 2003 года. С экспертами в этой области связывались, чтобы найти неопубликованные исследования.
  КРИТЕРИИ ОТБОРА: Рандомизированные исследования, сравнивающие триметазидин с плацебо или другим препаратом против стенокардии у взрослых со стабильной стенокардией.
  СБОР ДАННЫХ И АНАЛИЗ: Два рецензента независимо друг от друга применили критерии включения, оценили качество испытаний и извлекли данные.
  ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: 23 исследования (1378 пациентов) соответствовали критериям включения. Было мало информации о смертности, сердечно-сосудистых заболеваниях и качестве жизни. Триметазидин, по сравнению с плацебо, уменьшал количество еженедельных приступов стенокардии (средняя разница -1,44, 95% ДИ от -2,10 до 0,79; P <0,0001), уменьшал еженедельное потребление таблеток нитроглицерина (95% ДИ от 1,47 до -2,20, 0,73 ;
  p<0,0001) и время тренировки до появления депрессии сегментов 1 мм (P = 0,0002). Четыре небольших исследования (263 пациента) сравнивали триметазидин с другими антиангинальными препаратами. Одно отдало предпочтение триметазидину перед нитратами. Три имели тенденцию отдавать предпочтение альтернативным схемам лечения, но с доверительными интервалами, соответствующими как значительному увеличению, так и уменьшению частоты приступов стенокардии. В этой подгруппе неблагоприятные события были рассмотрены в 5 исследованиях (448 пациентов), и общее количество (2 против 12 выбывших) из-за неблагоприятных событий наблюдалось в случае приёма триметазидина и альтернативных схем соответственно, но это было показано только в одном КИ.
  ВЫВОДЫ АВТОРОВ: Триметазидин эффективен при лечении стабильной стенокардии по сравнению с плацебо, отдельно или в сочетании с обычными антиангинальными средствами. Приём триметазидина может сократить количество прекративших лечение из-за побочных эффектов. Для установления его роли в клинической практике необходимы длительные исследования, сравнивающие триметазидин с другими антиангинальными препаратами, с последующей оценкой клинически значимых контрольных точек (исходов).
  

• 9 слайд

  Основные результаты
  Мы нашли в общей сложности 15 рандомизированных исследований, оценивающих 11 различных фармакологических вмешательств (метилпреднизолон, инфузия поливитаминного антиоксиданта, инфузия витамина Е, амринон, простагландин E1, пентоксифиллин, маннит, триметазидин, декстроза, аллопуринол и OKY 046 (ингибитор тромбоксан-синтетазы А2). Все испытания имели высокий риск необъективности. Не было никаких существенных различий между группами в смертности, частоте развития печеночной недостаточности или периоперационной заболеваемости. В группе триметазидина время пребывания в стационаре было значительно короче, чем в контрольной группе (MD –3,00 дня; 95% CI –3,57…–2,43). Не было никаких существенных различий ни в одном из клинически значимых результатов в оставшихся сравнениях. Метилпреднизолон улучшал ферментные маркеры функции печени, а триметазидин, метилпреднизолон и декстроза снижали ферментные маркеры повреждения печени по сравнению с контрольной группой. Однако в процитированных исследованиях существует высокий риск ошибок типа I и типа II из-за небольшого количества включенных испытаний, небольшого размера выборки в каждом испытании и высокого риска систематических ошибок.
  

• 10 слайд

  Авторские выводы
  Триметазидин, метилпреднизолон и декстроза могут защищать от ишемического реперфузионного повреждения при плановых резекциях печени, выполненных при окклюзии сосудов, но это продемонстрировано в исследованиях с небольшими размерами выборки и высоким риском систематических ошибок. Использование этих препаратов должно быть ограничено хорошо продуманными рандомизированными клиническими испытаниями, прежде чем применять их в клинической практике.
  

• 11 слайд

  Клинические рекомендации:
  

• 12 слайд

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  Надёжные доказательства клинической эффективности триметазидина отсутствуют.
  Применение триметазидина возможно у пациентов со стенокардией обязательно в составе комплексной терапии в тех случаях, когда стенокардия не поддаётся контролю другими средствами, либо если у пациента имеется непереносимость других антиангинальных лекарственных препаратов.
  Применение триметазидина для лечения шума в ушах, головокружения и зрительных расстройств не оправдано (риск превышает возможную пользу).