История болезни "обострение хронического рецидивирующего панкреатита легко степени тяжести

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Курский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий: д.м.н., профессор

Конопля Евгения Никитична

Преподаватель: д.м.н., профессор

Конопля Евгения Никитична

История болезни

Колесников Николай Владимирович, 52 года

Клинический диагноз: обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести

Куратор: студентка 3 курса 14 группы

лечебного факультета

Краснояружская Виктория Евгеньевна

Курск 2020

Паспортная часть

Ф.И.О. Колесников Николай Владимирович

Возраст: 52 года (02.03.1968)

Место жительства: Курская область, Кореневский район, п.г.т. Коренево, ул. Карла-Маркса, д. 26.

Место работы: ООО «ТПК «Локомотив Сервис», Курск (машинист)

Дата поступления в стационар: 13.03.2020

Субъективное исследование

Жалобы

Жалобы на боли в правом и левом подреберье, эпигастральной, околопупочной областях, усиливающиеся ночью и после приема пищи, тошнота, не связанная с приемами пищи, носящая постоянный и тягостный характер,  усиливающаяся после приема жирной, жареной, острой пищи, отрыжка воздухом, сухость и жжение во рту, снижение аппетита, вздутие и тяжесть в животе после приема жирной, жареной, острой пищи, общую слабость.

Расспрос по системам органов

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное с обеих сторон. Насморка, носового кровотечения, болей у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей нет. В гортани отмечает ощущение сухости. Голос звучный. Кашля, мокроты нет. Кровохарканья нет. Болей в груди нет. Одышка, которая  появляется при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице,  не зависит от приема пищи. Приступов удушья нет.

Система кровообращения

Приступов удушья нет. Одышка, возникающая при физических нагрузках, при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, исчезающая после отдыха. Перебоев, болей и неприятных ощущений в области сердца нет. Отеки не наблюдаются.

Органы пищеварения

Аппетит плохой или отсутствует, извращения аппетита нет, насыщаемость быстрая. Неприятный вкус отсутствует. Сухость во рту, ощущение жжения на языке. Отмечается жажда, больной выпивает до 3 литров в сутки. Пережевывание пищи хорошее. Глотание свободное. Прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка воздухом после приема жирной пищи. Изжоги после приема пищи нет. Тошнота, которая не связана с приемом пищи, также носящая постоянный и тягостный характер, несколько усиливающаяся после приема жирной, жареной, острой пищи. Рвоты нет. Желудочного кровотечения нет. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в левом  и правом подреберье и эпигастрии, околопупочной области,  усиливаются после приема жирной, жареной, острой пищи  и по ночам, также есть опоясывающие боли в верхних отделах живота, постоянные, купирующиеся на незначительное время приемом но-шпы и облегчающиеся применением грелки со льдом. Не иррадиируют. Вздутие живота примерно через час после приема жирной, жареной, острой пищи, газы отходят свободно. Ощущение тяжести в животе после приема пищи. Урчание в животе присутствует постоянно. Стул ежедневно 1 раз. Кал оформленный темно-коричневого цвета без примесей.

Печень

Имеются тупые, ноющие боли в области правого подреберья при употреблении жирной пищи, не иррадиирующие, сопровождаются вздутием живота. Повышения температуры, рвоты, боли в сердце, желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек нет. Изменения окраски мочи и цвета кала нет.

Селезенка

Имеются тупые, ноющие боли в левом подреберье, возникающие после приема жирной пищи или ночью.

Мочевыделительная система.

Имеются тупые опоясывающие боли, не иррадиирующие, сотрясения на возникновение болей не влияют. Отеков нет. Мочеиспускание 6-7 раз днем и один раз ночью, свободное, нормальной струей. Ненормальные ощущения при мочеиспускании отсутствуют. Непроизвольного мочеиспускания, ночного недержания мочи нет. Цвет соломенный, моча прозрачная.

Половая система

Функциональных нарушений со стороны половой системы нет.

Кожа

Зуд, сыпи, язвы, повышенная потливость лишь при усиленной физической нагрузке.

Лимфатические узлы

Увеличения лимфатических узлов нет, болей, наличия свищей нет.

Органы движения

Болей в костях нет. Боли в суставах преимущественно коленных и шейных возникают при продолжительной работе в сидячем положении, припухлостей нет, боли, слабости мышц, дрожания кистей рук, пальцев, судорог, измененной походки нет.

Нервная система

Самочувствие нормальное. Сон хороший, засыпает медленно, продолжительность сна примерно 7 часов, пробуждений не отмечает, сонливости днем нет. Головные боли в височной области, умеренной интенсивности, связаны с метеоусловиями, нервным напряжением. Есть головокружения при сильной физической нагрузке. Память хорошая. Парастезий, ощущения онемения, нервно-трофических расстройств нет. Ощущение жара, холода, похолодания конечностей нет.

Органы чувств

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание в норме.

Прочие данные о состоянии больного

Слабость, похудение на 3 кг.

Анамнез болезни

Начало заболевания отмечает в 2012 году, когда появились первые симптомы – тяжесть в области живота, тошнота, усиливающаяся после приема жирной пищи, расстройство стула, приступообразные неинтенсивные тянущие боли в эпигастрии и околопупочной области, боли имели опоясывающий характер и сопровождались ухудшением общего состояния. Обращался в ОБУЗ «Кореневская ЦРБ», пациенту был поставлен диагноз: хронический панкреатит проходил лечение, давшее положительный эффект.

С этого времени в весенне-осенний период могли наблюдаться неинтенсивные боли, связанные с несоблюдением диеты и приемом жирной пищи. Также проходил плановые ежегодные обследования для подтверждения профпригодности. Начало настоящего заболевания отмечает 06.03.20, появились резкие интенсивные боли в левой и правой подреберной, эпигастральной и околопупочной областях, постоянное подташнивание, отсутствие аппетита, которые связывает потреблением жирной, острой пищи, алкоголя в период праздников. За помощью в больницу в течение недели не обращался, купировал приступы боли Но-шпой, грелкой со льдом. Улучшение состояния было кратковременным, поэтому обратился в больницу РЖД Курска и был госпитализирован.

Анамнез жизни

Родился в Курской области, Кореневском районе, поселке Коренево. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Рос в полной семье, был единственным ребенком. В школу пошел с 7 лет, окончив 10-летнее обучение, поступил в «Железнодорожный техникум». Работает машинистом в ООО «ТПК «Локомотив Сервис». Трудовая деятельность началась с 22-летнего возраста, с тех пор род деятельности не менял. Отмечает длительное вынужденное положение тела (сидя) в течение рабочего дня, шум на рабочем месте.

Служил в армии 2 года. В боевых операциях не участвовал, уволен в срок.

Материально обеспечен. Жил в квартире, 15 лет назад переехал в частный дом. Одевается по сезону. Питается дома и в столовой по месту работы. До болезни

питался 3 раза в день, регулярно и в достаточном количестве. В связи с болезнью аппетит снизился. Диету соблюдает, но не регулярно. Моет руки перед приемом пищи, зубы чистит 2 раза в день.

Женат (во второй раз), живет в семье. Имеет 1 взрослого сына. Родители живы, гастроэнтерологических заболеваний не имеют. В детстве болел пневмонией, ангиной. Был поставлен диагноз: хронический панкреатит 1 степени.  Алкоголь употребляет периодически в компании. Не курит. Наркотики не употребляет. Аллергологического анамнеза не имеет.

Объективное исследование

Общий осмотр

          Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое, т.к. эпигастральный угол равен 90, переднезадний размер относится к боковому как 2:3, конечности пропорциональны туловищу, шейно-плечевой угол равен 110 градусам, брюшной отдел относится к грудному, как 1:1. Рост -183 см, вес – 100 кг. Индекс массы тела составляет 30, что соответствует предожирению. Упитанность средняя. Кожные покровы обычной окраски, без сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций. Кожа эластична. Кожные покровы умеренной влажности. Ногти обычной формы без исчерченности, неломкие. Симптом часовых стёкол отрицательный. Волосы нежирные, неломкие. Места облысения отсутствуют.

Подкожная клетчатка развита избыточно, равномерно, симметрично с обеих сторон. Толщина подкожной жировой клетчатки 3,5 см. Отёки в области голеностопного сустава. Подкожная эмфизема отсутствует.

Лимфатические узлы на глаз не определяются, над кожей не выступают, кожные покровы в местах их расположения не гиперемированы. Рубцов, свищей, изъявлений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита умеренно и симметрично с обеих сторон. Тонус мышц сохранён. Мышцы при пальпации безболезненны. Судорог и мышечных дрожаний нет. Мышечная сила развита умеренно, симметрично.

Костная система развита умеренно, симметрично, без деформаций, укорочений и удлинений. Кости при пальпации безболезненны. Периоститов нет. Симптома «барабанных пальцев» нет.

Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная, температура в области суставов обычная. Имеется хруст в коленных, правом плечевом суставах. Суставы при пальпации безболезненны. Движения в суставах активные, в полном объёме, безболезненны, флюктуации нет.

Позвоночник не искривлён. Остистые отростки при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена. Походка обычная.

Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций нет. Форма и размер носа обычные, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Реакция зрачков на свет сохранена. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпеса нет. Щитовидная железа не увеличена. Температура тела составляет 36,8 градусов.

Обследование по системам

Дыхательная система

Форма грудной клетки – нормостеническая:

1)    Ровные, слегка сглаженные над- и подключичные ямки

2)     Косонисходящий ход рёберных дуг

3)     Умеренная ширина межрёберных промежутков, ширина ребер равна ширине межреберных промежутков

4)    Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3

5)    Прямой рёберный угол

6)    Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки

Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД = 20 в минуту. Окружность при спокойном дыхании 90см, на глубоком вдохе 95 см и выдохе 87 см.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание для симметричных участков грудной клетки не изменено. Грудная клетка эластична.

При сравнительной перкуссии лёгких по передней, задней, боковой поверхности грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди составляет 4 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки левого легкого спереди – 4 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина поля Кренига правого лёгкого 5 см, ширина поля Кренига левого лёгкого 6 см.

Нижние границы лёгких.

Топографическая линия	Справа	Слева
По среднеключичной линии	По нижнему краю 6 ребра	-
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
Про средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких.

Топографическая линия	Справа	Слева
По среднеключичной линии	5 см	-
По средней подмышечной линии	5 см	3,5
По лопаточной линии	5 см	4

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. Симптомы шума плеска отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации дуги аорты и лёгочного ствола, симптома Мюссе, «пляски каротид», прекапиллярного пульса, симптома «червячка» нет. Расширение, набухание и ундуляции вен шеи нет. Расширение подкожных вен груди, живота и верхних конечностей нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей и изменения стенок нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, нормальной высоты, площадью 2 см. Систолического и пресистолического дрожания грудной клетки нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный, ритмичный, 80 уд/мин, полный, твёрдый. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация периферических артерий безболезненна.

Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком) ; верхняя – по верхнему краю 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости сердца: правая – по левому краю грудины на уровне 4 ребра; левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя -  на уровне 4 ребра.

Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации  I тон звучный, продолжительный, II тон короткий. Тоны нормальной звучности. Расщепления тонов сердца нет. В 1 и 4 точке аускультации 1 тон преобладает над 2 тоном. В 2, 3, 5 точках 2 тон преобладает над 1 тоном. Шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. На яремных венах шум волчка не выслушивается. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются (тон Траубе, двойной шум Дюрозье). ЧСС – 90 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные. АД 110/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Органы пищеварения

Запах изо рта обычный. Шатающихся, кариозных зубов, отложения на зубах, протезов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на дёснах нет. Язык не увеличен, обычной формы, обложен у корня, сухой. Изъязвлений и рубцов нет. Затруднения высовывания, отклонения языка в сторону нет. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета. Гнойных пробок в лакунах нет. Живот округлой формы, симметричен,  участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, полос пигментации и рубцов нет, грыжевых образований нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Окружность живота равно 90 см.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, левой и правой подреберной областях. Остальные области безболезненны. Симптомы Менделя,  Щеткина-Блюмберга отрицательные, болезненности в точке Мак-Бурнея нет. Опухолей, грыжевых выпячиваний нет. Флюктуация отсутствует. Симптом Менделя положительный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых  выпячиваний не отмечается.

При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско определяется:

Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка.
Привратник не пропальпирован. При глубокой пальпации отмечается болезненность в этой зоне. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол). Сигмовиднная кишка пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного гладкого цилиндра диаметром 3 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпации не доступна из-за выраженной болезненности в этой области. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, болезненного цилиндра 3.5 см. в диаметре. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 3,5 см в диаметре.

Границы печени по Курлову:
Верхняя граница относительной тупости находится на уровне 5-го ребра по правой срединно-ключичной линии; Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги; По передней средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком; По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра; Край печени закругленный, ровный, мягкий, безболезненный.

Первый размер - по правой срединно-ключичной линии - 10 см. Второй размер -  по передней срединной линии - 9 см. Третий размер - по левой реберной дуге - 8 см. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражбе, Отнера, Калька, Кера отрицательны.
Желчный пузырь не пальпируется.

Длинник селезенки - по ходу 10-го ребра - 8 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника 7 см. Края селезенки не пальпируются. Шум трения брюшины в этой области отсутствует.

Органы мочеотделения

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился.

В. Синдромы, выявленные у больного

1.     Болевой синдром, установленный на основании жалоб больного на боли в левой и правой подреберных, эпигастральной областях, носящие опоясывающий характер.

2.     Синдром желудочной диспепсии, установленный на основании наличия у больного снижения аппетита, тяжести в эпигастральной области, тошноты, тупых болей, отрыжки воздухом, метеоризма.

На основании жалоб больного на боли в эпигастральной, околопупочной, левой и правой подреберной областях, носящие постоянный, ноющий характер, усиливающиеся после приема жирной, острой, жареной пищи и по ночам; на основании жалоб на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, а также тошноту, не связанную с приемом пищи, носящую постоянный и тягостный характер, несколько усиливающейся после приема жирной, жареной и острой пищи. Также на основании объективного исследования и анамнеза болезни можно поставить предварительный диагноз – обострение хронического панкреатита.

План обследования

НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ	ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
1.     Общий анализ крови	увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле, острофазовые показатели
2.     Общий анализ мочи	повышение уровня амилазы
3.     Биохимический анализ крови	повышение активности альфа-амилазы, липазы, трипсина, уровня гамма – глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, снижение альбуминов
4.     Кал на копрологию	стеаторея, креаторея, амилорея
5.     УЗИ органов брюшной полости и почек	отек, увеличение, изменение формы, возможно обнаружение кисты и кальцификации  поджелудочной железы; исследование состояния печени

План лечения

1.     Режим 2.

2.     На первые 2-3 суток назначается полный голод. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и т.д. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкреатической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.

3.     Медикаментозное лечение:

·        R.p.: Tab. Maaloxi 0,4

D.t.d. № 30

S.: Внутрь по 1 таблетке через час после еды 4 раза в сутки в течение 10 дней.

·        R.p.:  Tab. Omeprozoli 0,02

D.t.d. № 10

S.: Внутрь по 1 капсуле натощак 7 дней.

·        R.p.:  Sol. Drotaverini 2%-2 mI

D.t.d. № 10

S.: Внутримышечно при приступах боли.

·        R.p.:  Tab. Alfa Normixi 1,2

D.t.d. № 20

S.: Внутрь по 1 таблетке 2 р/д  вне зависимости от приема пищи 10 дней.

·        R.p.: Tab. Maaloxi 0,4

D.t.d. № 30

S.: Внутрь по 1 таблетке через час после еды 4 раза в сутки в течение 10 дней.

·        R.p.:  Sol. Drotaverini 2%-2 mI

D.t.d. № 10

S.: Внутримышечно при приступах боли.

·        R.p.:  Tab. Kreoni 25000 EД

D.t.d. № 50

S.: Внутрь по 1 таблетке 3 р/д  до еды.