Лекционное занятие по предмету: Сестринский уход в педиатрии на тему: Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста

Большая частота функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей раннего возраста объясняется несовершенством пищеварительного аппарата, недостаточной зрелостью нейрорегуляторной системы. В связи с этим нарушения функции кишечника легко возникают на фоне погрешностей в питании и режиме.

Среди функциональных расстройств основными формами являются:

1. простая диспепсия;
2. кишечный токсикоз;
3. парентеральная диспепсия.

Диспептический синдром или, проще говоря, – диспепсия, это острое или хроническое расстройство пищеварения. Термин «диспепсия» происходит от греческого «дис-» - расстройство, «пепсис» - пищеварение.

Механизм патологического процесса.

Простая диспепсия

Простая диспепсия представляет собой одну из форм острых расстройств пищеварения функционального характера и проявляется поносом (диареей) без значительного нарушения общего состояния ребенка. Простой диспепсией чаще болеют дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании, но заболевание бывает и у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Этиология

Причиной простой диспепсии чаще всего являются различные нарушения во вскармливании ребенка (алиментарные факторы). Расстройство обработки пищи в пищеварительном аппарате может наступить при несоответствии между количеством пищи и способностью пищеварительного аппарата ребенка к перевариванию ее, т. е. превышается граница выносливости его к пище (перекорм).

Перекорм и является одной из наиболее частых причин диспепсии.

Другой причиной могут быть одностороннее вскармливание, быстрый переход на искусственное питание. Пищеварительный аппарат маленького ребенка приспособлен лишь к пище определенного состава, резкие изменения которого могут вызвать расстройства функций данного аппарата. В результате возникает диспепсия.

 Острым расстройствам пищеварения вследствие дефектов вскармливания особенно подвержены недоношенные дети, больные рахитом, дистрофией, экссудативно-катаральным диатезом.

Помимо алиментарного и инфекционного факторов, вызывающих диспепсию, существуют факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания или благоприятствующие ему.

К ним следует отнести перегревание ребенка.

Нарушения секреторной и двигательной функций, возникающие при перегревании, способствуют расстройству пищеварения. Плохие санитарно-гигиенические условия, дефекты ухода нередко создают угрозу инфицирования пищеварительного аппарата.

Клиническая картина.

Заболевание чаще начинается остро, но не во всех случаях. Иногда можно заметить симптомы, являющиеся предвестниками болезни: снижение аппетита, беспокойство, срыгивание, учащение стула. Общее состояние ребенка мало изменяется. Через 3 — 4 дня после появления предвестников развиваются.

Явные признаки болезни:

Стул учащается до 5 —7 раз в сутки, становится все более жидким, окраска его делается пестрой.

Кал принимает вид рубленого яйца с белыми, желтыми и зеленоватыми комочками, с небольшой примесью слизи.

Живот вздут, определяется урчание в кишечнике, частое отхождение газов; изредка бывает рвота после еды.

Перед актом дефекации ребенок становится беспокойным, плачет, но затем успокаивается, интересуется игрушками.

Температура тела у большинства детей остается нормальной.

Кожные покровы у ребенка бледные, прибавление массы тела заметно замедляется или даже приостанавливается.

При осмотре слизистой оболочки рта нередко обнаруживается молочница.

При копрологическом исследовании кала находят единичные лейкоциты; специальное исследование обнаруживает в кале много нейтрального жира, жирные кислоты, мыла низших жирных кислот.

При исследовании мочи и крови патологических изменений не определяется.

Обычно простая диспепсия продолжается лишь несколько дней, в большинстве случаев она кончается благополучно. Прогноз осложняется, если диспепсия возникает у больного гипотрофией, диспепсия может содействовать дальнейшему прогрессированию последней. Простая диспепсия у больных гипотрофией может перейти в токсическую форму.

Для постановки правильного диагноза большое значение имеют указания в анамнезе на погрешности в питании ребенка, а также характерные клинические признаки заболевания.

В периоде новорожденности при общем удовлетворительном состоянии у детей иногда учащается стул, кал делается жидким, зеленоватым. Указанные диспепсические явления возникают при правильном вскармливании ребенка. Это так называемая физиологическая диспепсия новорожденного, обусловленная изменяющимся составом молока и несовершенной ферментной деятельностью пищеварительного аппарата ребенка.

Под видом простой диспепсии могут протекать легкие формы кишечных инфекций. Это следует иметь в виду в тех случаях, когда диспепсия затягивается, сопровождается повышением температуры тела и снижением массы тела ребенка Помимо характерных особенностей стула, отличающих простую диспепсию от кишечных инфекций, важное значение имеет копрологическое и бактериологическое исследование кала.

Лечение.

Прежде всего, так как из-за поноса и рвоты организм теряет жидкость, необходимо начать лечение с введения в организм дополнительных порций жидкости. Для питья ребенку применяют крепкий сладкий чай с сахаром или глюкозой, на треть разбавляя его раствором Рингера (это солевой раствор с натрием и калием), также может быть показано оралита, регидрона. Данные растворы выпаивают по 5-10 мл каждые 10-15 минут.
Поить ребенка нужно непрерывно, пока не прекратится потеря жидкости с поносом и рвотой, жидкость должна быть комнатной температуры, общий объем жидкости для регидратации составляет примерно 100-150 мл на килограмм веса в сутки.

Если ребенка кормят грудью, прикладывания к груди делают частыми, но сокращают время пребывания у груди до трех-пяти минут, при сильной рвоте рекомендовано сделать небольшой перерыв в прикладывании. Если вскармливание смешанное, стоит оставить только прикладывания к груди, временно убрав смесь совсем, докорм смесью стоит начинать только по мере улучшения состояния и устранения признаков обезвоживания и нормальном усвоении грудного молока. При исключительно искусственном вскармливании необходимо заменить пресные смеси кисломолочными и смесями с пробиотиками, и сократить объем смесей наполовину, заменив часть смеси растворами для регидратации (жидкостью).

По мере улучшения состояния и нормализации стула постепенно возвращают ребенка к прежнему режиму кормлений. Грудничков постепенно прикладывают к груди на все большее и большее время, увеличивая периоды пребывания у груди до пяти-семи и более минут. При кормлении смесями постепенно объем смеси увеличивают на 20 мл ежедневно. Примерно к третьему-четвертому дню постепенно объем пищи наращивают до двух третей от возрастной нормы, а к пятым-шестым суткам доводят до возрастных норм. Если до развития болезни ребенок уже получал прикормы, можно начать их введение, на все дни терапии не стоит забывать об адекватном восполнении потерь жидкости растворами для отпаивания (глюкозные и солевые).

Кроме отпаивания и пищевой коррекции проводится медикаментозное лечение простой диспепсии – назначаются ферментные препараты – пепсин, панкреатин, креон, панзинорм, и другие в возрастных дозировках с пищей. Для улучшения обменных процессов в организме и активации секреции и моторики кишечника назначают витаминные комплексы группы В с тиамином, пиридоксином, рибофлавином и никотиновой кислотой, можно сочетать их с аскорбиновой кислотой. Витаминные препараты применяют дважды или трижды в день.

При развитии микробных процессов в кишечнике может быть назначен кишечный антисептик – энтерофурил, но делается это под контролем врача. При метеоризме и газообразовании применяют газоотводные трубочки, ветрогонные препараты и капли, укропную воду, сухое тепло на живот.

На время диареи у малыша необходимо соблюдение особых гигиенических условий  - создание правильного температурного режима в комнате с избеганием перегревания, проветривание, создание покоя и тишины. Для предупреждения опрелостей и раздражения показаны строгие гигиенические мероприятия – важно подмывать ребенка после каждого стула, необходимо подмывание с деликатным жидким мылом, которое не сушит и не раздражает кожу, не дает раздражения. Чтобы избежать раздражения вокруг ануса, стоит использовать защитный крем под подгузник вокруг ануса и на кожных складках между ягодицами и в паху. На время диареи лучше не использовать одноразовых подгузников, а пользоваться пеленками или штанишками, так как подгузники дают дополнительное раздражение кожи. При рвоте необходимо держать головку ребенка на бок и удалять рвотные массы изо рта во избежание их вдыхания и развития в дальнейшем аспирационной пневмонии как осложнения. Важно протереть рот салфеткой или прополоскать ложкой кипяченой воды.

Профилактика

В предупреждении простой диспепсии у детей исключительное значение имеют правильная организация питания, борьба за грудное вскармливание, его правильное проведение, своевременная дача полноценного прикорма. При невозможности грудного вскармливания следует широко использовать кисломолочные смеси, изготовленные на молочной кухне, а также адаптированные смеси («Малыш», «Малютка»). В детских учреждениях и дома следует обеспечить детей гигиеническим уходом, избегать перегревания; широко используют закаливающие процедуры. В санитарно-просветительной работе основное внимание должно быть уделено грудному вскармливанию детей и правильной организации режима дня и ухода за ребенком.

Кишечный токсикоз

Наиболее тяжелой формой острого расстройства пищеварения у детей раннего возраста является кишечный токсикоз. Особенно часто болеют дети в возрасте от 6 до 12 мес, находящиеся преимущественно на смешанном или искусственном вскармливании.

Этиология

Причиной этого заболевания, как и простой диспепсии, являются погрешности в питании ребенка, но тяжесть состояния при токсической диспепсии связана с бактериальной инвазией. Разнообразная экзогенная инфекция, попавшая в продукты питания при нарушении санитарно-гигиенических правил, бывает повинной в возникновении токсической диспепсии (кишечная палочка, протей и др.).

Патогенез кишечного токсикоза весьма сложен, но можно выделить основные звенья в механизме развития заболевания. В начальной фазе заболевания нарушается ферментативная функция желудка и тонких кишок, изменяется их моторика, что в значительной мере нарушает процессы пищеварения. В результате неполного расщепления ингредиентов пищи в кишечнике образуются токсические продукты (холин, индол, скатол и др.). Изменение химизма пищеварения благоприятствует размножению микроорганизмов в верхних отделах кишечника, что в свою очередь отражается на процессах пищеварения. Это приводит к образованию большого количества токсических продуктов, раздражающих нервные рецепторы слизистой оболочки кишечной стенки, что рефлекторно вызывает расстройство функции ЦНС и деятельности пищеварительного аппарата (у ребенка появляются понос, рвота и др.). Значительные потери жидкости приводят к нарушению водно-солевого обмена. В начальный период происходит потеря внеклеточной, а затем и внутриклеточной жидкости. Клинически это проявляется выраженным обезвоживанием и токсикозом. Наступают глубокие изменения обмена веществ, развивается ацидоз. Дальнейшее нарастание интоксикации и ацидоза обусловлено угнетением высших отделов нервной системы. В этот период у ребенка развивается коматозное состояние. Значительные нарушения обмена веществ сопровождаются снижением иммунитета ребенка, что приводит к различным осложнениям (пневмония, отит, пиелонефрит).

Клиническая картина.

В начале проявлений кишечного токсикоза у ребенка появляются изменения по типу нейротоксикоза: снижение температуры тела, менингеальные знаки, судороги, бледность кожных покровов, обмороки, цианоз слизистых, снижается артериальное давление. Отсутствуют признаки обезвоживания.

Другая разновидность тяжелых начальных проявлений кишечного токсикоза у детей — это развитие эксикоза и токсикоза. Первые признаки эксикоза с токсикозом — частая рвота с поносом, которые на ранних стадиях носят рефлекторно-защитный характер. По усугублении токсикоза рвота у детей появляется после питья, а затем и вне зависимости от питья и кормления. Стул учащается, становиться профузным.

По соотношению потерь жидкости и солей при кишечном токсикозе выделяют три вида обезвоживания (эксикоза) у детей:

- изотонический — потери воды и солей одинаковы

- вододефицитный — преобладают потери жидкости

- соледефицитный — потери солей преобладают над потерей воды

В зависимости от дефицита жидкости по отношению к массе тела ребенка выделяют три степени обезвоживания:

I степень — дефицит воды до 5% от массы тела ребенка

II степень — дефицит воды 5-10%

III степень — более 10-15% от массы тела

Симптомы кишечного токсикоза зависят от степени и вида обезвоживания.

Каждый вид дегидратации имеет специфические клинические проявления.

Кишечный токсикоз при вододефицитном обезвоживании сопровождается выраженными яркими признаками эксикоза:

- резкая сухость слизистых оболочек ребенка — склеры сухие, тусклые, язык сухой, прилипает к шпателю,

- слезы отсутствуют

- неутолимая жажда

- афония — отсутствие голоса

- глаза запавшие, губы сухие, потрескавшиеся

- шершавая и сухая кожа, эластичность её снижена

- малое количество выделенной мочи

Кишечный токсикоз сопровождается увеличением осмотической концентрации ликвора, за счет этого могут быть клонико-тонические судороги, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Этот вид дегидратации при кишечном токсикозе начинается бурно, ребенок возбужден, сухожильные рефлексы повышены. Диурез уменьшен. Уровень натрия в сыворотке крови у детей превышает 150 ммоль/л (норма до 145 ммоль/л).

При соледефицитной дегидратации рвота у ребенка преобладает над диареей, носит упорный характер, становится механизмом поломки адаптационных реакций.

Рвота частая, не связана с приемом пищи и жидкости, иногда «кофейной гущей» от примеси крови. Снижается осмолярность плазмы (из-за потери солей), жидкость перемещается из сосудов в клетки. Снижается объем циркулирующей крови, нарушаются реологические свойства её.

Дети соледефицитном обезвоживании вялые, заторможенные, могут впадать в сонливость, сопорозное и коматозное состояния. Потеря жидкости более 10-15%. Обезвоживание выражено меньше, чем при вододефицитном эксикозе. Кожа у детей с токсической диспепсией пастозная с мраморным рисунком, холодная, влажная,  акроцианоз. Слизистые влажные. Ребенок пьет неохотно. Большой родничок запавший. Температура тела нормальная или субфебрильная. Артериальное давление понижено. Пульс частый, слабый. Тоны сердца ослаблены, иногда брадикардия, систолический шум. Отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия.

Изотоническое обезвоживание при кишечном токсикозе встречается у половины детей. Признаки эксикоза и токсикоза умеренно выражены, это более легкий тип дегидратации.

Лечение ребенка, который страдает кишечным токсикозом, проводится в больнице и зависит от степени обезвоживания, его вида и тяжести.

Ежедневно следят за массой тела ребенка, ведут учет принятых ею жидкости и пищи. Основной целью лечения является устранение интоксикации и борьба с обезвоживанием, восстановление нарушенного водно-солевого обмена.

Приступая к лечению кишечного токсикоза ребенку необходимо промыть желудок и кишечник. Перед промыванием необходима ингаляция увлажненным кислородом.

Основу лечения кишечного токсикоза составляет регидратационная терапия.

Ребенку необходимо 150 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки.

При I степени обезвоживания регидратация полностью проводится перорально (введением водных растворов через рот — питье), 

при II степени — 2/3 рассчитанной жидкости дается внутрь (если нет упорной рвоты), 1/3 вводится внутривенно,

 при III степени — 1/3 жидкости вводится перорально, а 2/3 объема — парэнтерально.

Для внутривенной регидратации используют 5 – 10 % раствор глюкозы и солевые растворы (физраствор, раствор Рингера, трисоль, ацесоль и др.)

К растворам добавляют средства для воздействия на сердечно-сосудистую систему (строфантин, коргликон, кокарбоксилаза)  При явлениях паралитического коллапса показаны кордиамин, адреналин, норадреналин, 1 % раствор мезатона (каждый препарат в дозе по 0,1 мл на 1 год жизни).

            Так же проводят посиндромную терапию – борьба с гипертермией, судорогами и др.

Важным этапом лечения токсической диспепсии является диетотерапия.

Ребенка кормят сцеженным молоком  или лечебной смесью по 10 мл каждые 2 часа (10 раз).

Каждый день кормление увеличивают на 10-15 мл, при достижении 50 мл на 1 кормление ребенка переводят на 8-ми кратное кормление, по достижении 90 мл — на 7 кормлений, при 150 мл — на 6-ти кратное кормление.

Если ребенок получал прикорм, их отменяют до нормализации состояния, затем вводят повторно по правилам введения прикорма.

Прогноз.

При своевременном распознавании кишечного токсикоза и госпитализации ребенка прогноз заболевания благоприятный. Поздно начатое лечение, присоединение интеркуррентных заболеваний, особенно пневмонии, делают исход сомнительным.

Профилактика.

Большое значение имеет грудное вскармливание ребенка, строгое соблюдение гигиенических правил ухода. При смешанном и искусственном вскармливании следует больше использовать кислые смеси, не давать ребенку пищу, не соответствующую его возрасту. Летом необходимо избегать перегревания детей. Широкая санитарно-просветительная работа является одним из важных мероприятий в борьбе с острыми желудочно-кишечными заболеваниями у детей.