Лекционный материал "Сестринский уход при ХСН, нарушении ритма и проводимости"

Тема: "Сестринский уход при заболеваниях ССС (ХСН, нарушения ритма и проводимости)".

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

·         патологическое состояние, при котором система кровообращения не способна доставлять органам и тканям необходимое количество кислорода;

·         развивается при самых различных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция.

Причины:

1.       поражение миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиосклероз);

2.       артериальная гипертензия;

3.       пороки сердца;

4.       перикардит и др.

·         Причины приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей.

Различают ХСН 1, 2 и 3 стадии:

При ХСН 1-ой стадии у пациента отмечается:	При ХСН 2-ой стадии (выраженных клинических симптомов):	При ХСН 3-ей стадии (терминальной):
1.       быстрая утомляемость при физической работе; 2.       одышка при значительной физической нагрузке; 3.       учащение пульса, сердцебиение при подъеме по лестнице, физической нагрузке; 4.       плохой сон.	1.       усиление утомляемости при незначительной физической нагрузке; 2.       тахикардия постоянная; 3.       одышка наступает более быстро; 4.       увеличение печени; 5.       появляются отеки стоп и голеней; 6.       акроцианоз; 7.       кашель с мокротой; 8.       уменьшение выделения мочи (задержка жидкости в организме). ·         Аускультативно врач определяет – застойного характера хрипы в легких.	1.       усиление цианоза; 2.       одышка уже в покое; 3.       вынужденное полусидячее положение; 4.       асцит, гидроторакс; 5.       застойная печень; 6.       застойные явления в почках и легких; 7.       резкое снижение аппетита; 8.       тошнота; 9.       поносы (нарушение всасывательной способности кишечника); 10.    сердечная кахексия; 11.    аритмия, пульс мягкий, малого наполнения.

Лечение, уход:

Стадия ХСН	Режим	Диета	Медикаментозная терапия
ХСН 1	допустима нетяжелая физическая работа	ограничение поваренной соли (не более 2-3 грамм в сутки)	направлена на усиление сократительной функции сердца и удаление из организма избыточного количества воды и ионов натрия: ·         сердечные гликозиды (препараты наперстянки, строфантин, коргликон); ·         тиазидные диуретики (гипотиазид) и сульфаниламиды (бриналодикс); ·         ингибиторы АПФ (эналаприл, ремизил).
ХСН 2	физическая работа и физкультура исключаются
ХСН 3	домашний режим, а при прогрессировании симптоматики – полупостельный режим, достаточный сон (не менее 8 часов в сутки)	соль не более 0,5-1 гр. в сутки, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.
Медсестра должна: 1.       осуществлять наблюдение за самочувствием пациента; 2.       изменениями пульса; 3.       кожными покровами; 4.       одышкой, появлением кашля; 5.       водным балансом отеками; 6.       следить за выполнением пациентом предписаний врача по диете, режиму и приему лекарственных веществ; 7.       при развитии у пациента приступа ОСН медсестра должна оказать неотложную доврачебную помощь по алгоритму (см. выше).

Уход при ХСН:

1.       Постельный комфорт, удобное полусидячее положение: использование функциональной кровати, подголовника, упора для ног.

2.       Обеспечить приток свежего воздуха, периодически проводить оксигенотерапию с увлажненным кислородом.

3.       Следить за кожей, полостью рта, проводить профилактику пролежней.

4.       Периодически ставить банки, горчичники, менять положение больного с целью профилактики застойной пневмонии.

5.       Измерять суточный водный баланс (соотношение выпитой и выделенной за сутки жидкости).

6.       Периодически взвешивать, измерять окружности голени, живота.

7.       Диета с ограничением жира, соли и воды. Лечебный стол №10.

8.       Больной должен получать продукты, содержащие соли калия, изюм.

9.       Инъекции в отечные ткани делать нельзя, так как препарат не всосется, а место прокола - это входные ворота для инфекции.

НЕЛЬЗЯ К ОТЕЧНЫМ ТКАНЯМ ПРИКЛАДЫВАТЬ ГОРЯЧУЮ ГРЕЛКУ (ОЖОГИ!), МОЖНО ТОЛЬКО ТЕПЛУЮ.

10.    Тщательно и своевременно выполнять назначения врача.

11.    При гидротораксе или асците у больного уметь приготовить инструменты для пункции, оказать помощь врачу при пункции.

12.    При застойных явлениях в печени уметь поставить пиявки.

13.    При запоре поставить клизму (целесообразно гипертоническую).

14.    Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием, цветом кожных покровов.

Контрольные вопросы:

1.       Дайте определение недостаточности кровообращения.

2.       Назовите симптомы ОСН.

3.       Что лежит в основе развития ХСН?

4.       На основании каких признаков ХСН подразделяется на три стадии?

5.       На фоне каких заболеваний может развиться ХСН?

6.       Перечислите основные жалобы больных с ХСН.

7.       Назовите основные принципы лечения больных с ХСН.

8.       Какие особенности питания больных с ХСН?

9.       Каковы особенности ухода за больными с ХСН?

Нарушения сердечного ритма и проводимости

1.       За ритмичное сердцебиение отвечает проводящая система сердца.

2.       Оно обладает автоматизмом, которое обеспечивает главный водитель ритма — синусовый узел.

3.       Его клетки (пейсмейкеры) продуцируют электрические импульсы, расходящиеся по сильно иннервированным клеткам миокарда — миоцитам — по направлению к атриовентрикулярному узлу, находящемуся между правым предсердием и желудочком.

4.       Далее импульс распространяется на все отделы сердца.

5.       Это свойство миокарда обеспечивает синхронную работу органа и ритмичность сокращений.

6.       Нормальная проводимость зависит от состояния миокарда, баланса в крови веществ-медиаторов симпатического и парасимпатического отдела ВНС, уровня гормонов, вырабатываемых надпочечниками и концентрации в крови калия.

7.        

8.       Проводящая система сердца состоит из двух отделов:

        I.            Синоатриальный (синусо-предсердный) состоит из синусового узла, генерирующего возбуждение, трех проводящих пучков и тракта, связывающего узел с левым предсердием.

      II.            Атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) включает одноименный узел, являющийся водителем ритма второго порядка, пучок Гиса, распространяющий импульс к желудочкам и волокон Пуркинье, передающих возбуждение и информацию о необходимости сокращаться мышечным клеткам желудочков.

Нарушения ритма

·         Любые отклонения от нормального сердцебиения называют аритмией.

·         Она развивается в результате органических патологий сердца или как следствие или симптом других заболеваний.

1.       Виды аритмий:

1.       синусовые аритмии (брадикардия и тахикардия);

2.       экстрасистолия — появление лишнего удара между двумя очередными;

3.       пароксизмальная тахикардия, объединяющая трепетание и фибрилляцию желудочков и предсердий, и мерцательную аритмию.

2.       Причины нарушения ритма

·         В основе органических аритмий лежит ишемическое или воспалительное поражение, а также морфологическое изменение мышечной ткани сердца, наступившее в результате:

1.       пороков сердца;

2.       кардиомиопатий;

3.       ишемической болезни сердца;

4.       тромбоэмболии легочной артерии;

5.       перикардита;

6.       гипертонии;

7.       сердечной недостаточности.

·         Аритмии связывают с нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы.

Нарушение проводимости

1.       Препятствие на проводящих путях вызывает нарушение проводимости или блокаду сердца.

2.       Это происходит при изменении ткани миокарда на пути следования возбуждения, замедлении скорости проведения по патологически измененному участку, попадании импульса в пораженную зону с его последующей блокадой.

3.       В результате нарушается частота и сила сердечных сокращений, изменяется последовательность сокращения предсердий и желудочков.

4.       В медицине различают два понятия — замедление проводимости и ее нарушение. Что это означает? Замедление — это возникающие эпизоды блокады 1 степени. Заключение «нарушение проводимости» дают при ЭКГ-признаках блокады 2 и 3 степени. По месту возникновения блокады бывают синоатриальные, внутрипредсердные и атриовентрикулярные.

1.       Причины нарушения проводимости

·         Причины нарушения проводимости делят на несколько групп: кардиальные, внесердечные, лекарственные, идиопатические и электролитные.

1)       Кардиальные связаны с органическими изменениями в миокарде:ишемия участков миокарда с дальнейшим рубцеванием ткани;воспаления сердечной мышцы;утоиммунные повреждения тканей сердца; хирургические вмешательства;кардиомиопатии;гипертония.

2)       Внесердечные причины — это вегетососудистая дистония, заболевания органов дыхания (бронхиты, бронхиальная астма), анемии, эндокринные нарушения (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и надпочечников).

3)       К лекарственным причинам относят бесконтрольный прием диуретиков, сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов.

4)       Причины идиопатического нарушения проводимости устанавливаются в процессе обследования.

Симптомы и признаки нарушений сердечного ритма и проводимости

1.       Начальная степень аритмии или блокады редко проявляется симптомами, приводящими человека к врачу.

2.       Единичные сильные удары сердца или быстро проходящие перебои обычно воспринимаются как случайное явление.

3.       Симптомы, свидетельствующие о существенном нарушении проводимости и сердечного ритма:

1)       частое ощущение перебоев, вызывающее дискомфорт в груди;

2)       головокружение, свидетельствующее о снижении кровоснабжения мозга;

3)       снижение ЧСС до 50 и менее ударов в минуту;

4)       отеки ног, одышка, боль в груди — симптомы внутрипредсердной блокады, вызываемые причинным заболеванием;

5)       АВ-блокада 3 степени может сопровождаться обмороками (синдром МАС), холодным потом, резкой слабостью, значительной брадикардией (менее 40 ударов).

6)       нехватка воздуха, боль в сердце и учащение сердцебиения от 100 до 200 ударов сопровождают патологическую тахикардию;

7)       хаотичное сердцебиение, дрожь, потливость, страх, учащенное мочеиспускание наблюдаются во время приступа мерцательной аритмии.

4.       Признаки подступающего приступа — изменения цвета лица (покраснение или появление синюшного оттенка), расширение зрачков, невозможность прощупать пульс на сонных артериях и на руках, редкое и глубокое дыхание.

5.       Идущий человек может внезапно упасть.

6.       В случае тяжелого течения появляются судороги, возможно непроизвольное мочеиспускание.

Диагностика

1.       Диагностика проводимости сердца и нарушения ритма начинается со сбора анамнеза и проведения физикального осмотра.

2.       Жалобы пациента на симптомы, возникающие не в комплексе, а по отдельности, систематизируются врачом при целевом опросе пациента.

3.       Физикальный осмотр обязательно включает измерение артериального давления, аускультацию, измерение пульса. Результаты осмотра могут только предположительно указывать на патологию.

4.       Установить взаимосвязь между симптомами и ритмом помогает инструментальная диагностика:

Вид обследования	Что показывает
ЭКГ обычная и в специальных отведениях	- соотношение между частотой предсердных и желудочковых сокращений
	- вид и локализацию аритмии
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ	динамику изменения аритмии в зависимости от повседневной выполняемой работы, приема лекарств, психической нагрузки
УЗИ сердца	состояние и функциональность органа
ЧПЭКГ	- скрытые нарушения ритма
	- патологические очаги возбуждения
	- дополнительные пути проведения импульса в сердечной мышце

5.       Для уточнения характера аритмии используют фармакологические тесты.

6.       Генез проводимости сердца и нарушения ритма уточняют с помощью лабораторных анализов на содержание в крови электролитов, уровень гормонов щитовидной железы и катехоламинов.

Лечение

1.       Лечение аритмий и блокад в начальных стадиях проводится в том случае, если присутствует тяжелая реакция пациента на их симптомы.

2.       При этом дифференцируются органические причины от влияния блуждающего нерва на проводимость и ритм сердца. Для этого проводят атропиновую пробу.

3.       Если под действием препарата, снижающего активность парасимпатической НС, проводимость восстанавливается (смотрят по ЭКГ), то больному назначают прием препаратов на основе красавки (Белласпон, капли Зеленина).

4.       В случае выявления органических изменений миокарда разного происхождения (воспалительных, ишемических и других), гормональных и метаболических сбоев подбор лекарств проводят по патогенетическому признаку, включая:

o    антибактериальные и противовоспалительные средства;

o    бета-адреноблокаторы;

o    блокаторы кальциевых каналов;

o    средства для рассасывания тромбов и снижения свертываемости крови;

o    гипотензивные препараты.

5.       В дополнение к медикаментозному лечению прописывается щадящая диета и прием витаминов.

6.       В сложных случаях, когда восстановить проводимость консервативными методами лечения не удается, назначается хирургическое лечение. Оно также показано при злокачественном течении болезни.

7.       Для восстановления ритма и проводимости устанавливается кардиостимулятор.

Контрольные вопросы:

1.       Назовите виды аритмий.

2.       Перечислите симптомы и признаки нарушений сердечного ритма и проводимости.