Лекция: Сестринский процесс при полиомиелите и ВИЧ-инфекции у детей.

Лекция № 35.

Тема: « Сестринский уход при полиомиелите и ВИЧ-инфекции у детей».

План.

1.     Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, классификация.

2.     Клиника, диагностика полиомиелита.

3.     Принципы лечения, профилактика.

4.     ВИЧ. Этиология, эпидемиология, патогенез.

5.     Клинические особенности.

6.     Оппортунистические инфекции.

         Полиомиелит - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде периферических параличей и симптомов общей интоксикации.

         В последнее время чаще встречаются случаи вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Случаи ВАПП у самих привитых ОПВ (оральной полиомиелитной вакциной) встречаются редко. Чаще у детей, непривитых от полиомиелита, с иммунодефицитным состоянием при тесном контакте с детьми недавно вакцинированными ОПВ.

Этиология: Возбудитель полиомиелита относится к энтеровирусам, представлен 3 антигенными штаммами, которые довольно устойчивы во внешней среде. В слизи из носоглотки вирус обнаруживается в течение 1 недели после заражения, а в испражнениях в течении 3-6 недель. Погибает при нагревании, высушивании, под действием дезинфектантов

Эпидемиология: источник инфекции-человек больной и вирусоноситель; пути передачи - воздушно-капельный, контактно-бытовой.

 Классификация: I - Полиомиелит без поражения ЦНС:

1) инаппарантная форма; 2) абортивная форма

II - Полиомиелит с поражением ЦНС: 1) непаралитическая форма – менингиальная ; 2) паралитические формы: а) спинальная; б) бульбарная; в) понтинная; г) смешанная.

          Клиника: Инкубационный период 4-30 дней (в среднем 6-21).

1. Инаппарантная (здоровое вирусоносительство).

2. Абортивная – протекает с умеренной интоксикацией (головная боль, слабость, субфебрильная температура), незначительными катаральными явлениями (кашель, насморк,) и диспепсией (рвота, боль в животе, расстройство стула). Признаков поражения ЦНС нет, выздоровление через 3-7 дней.

3. Менингиальная форма – протекает благоприятно, под видом серозного менингита (см. клинику менингита).

4. Паралитические формы имеют 4 периода: 1 – препаралитический,

 2 – паралитический, 3 – восстановительный, 4 – период остаточных явлений.          Спинальная форма - поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе передних рогов спинного мозга.          Препаралитический период характеризуется выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры, нарушение сна, вялость); дисфункцией кишечника; умеренными катаральными явлениями (кашель, головная боль), болями в мышцах конечностей и спины, вздрагиванием или подергиванием отдельных мышц. Продолжительность периода от 2 до 10 дней.

          Паралитический период – проявляется внезапным и быстрым развитием параличей и парезов. Длится от нескольких часов до 2-3дней. Поражаются мышцы конечностей, спины, межреберные мышцы и диафрагма. Параличи и парезы проявляются гипотонией, гипорефлексией и гипотрофией, а в последующем атрофией пораженных мышц. Располагаются ассиметрично, носят вялый характер.

         Восстановительный период – идет активно в течение полугода, затем замедляется, но продолжается до года. В начале исчезают боли, восстанавливаются активные движения в менее пораженных мышцах, в наиболее пострадавших мышцах восстановления не происходит.

         Период остаточных явлений – пораженные конечности отстают в росте, развивается остеопороз и атрофия костной ткани. С возрастом эти изменения выявляются более отчетливо, усиливается хромота, разболтанность суставов. Часто поражаются мышцы спины, вследствие чего возникают различные деформации позвоночника.

         Бульбарная форма – одна из самых тяжелых, протекает с поражением ядер черепномозговых нервов (IX,X,XII пар) и нарушением жизненно важных функций. Характеризуется острым началом, коротким первым периодом, высокой лихорадкой, нарушением глотания и речи, нарушением ритма дыхания, цианозом, брадикардией, снижением АД, развитием комы. Позднее - появляется нистагм, косоглазие и ассиметрия лица за счет пареза мимических мышц. Эта форма может закончиться летально.

            Понтинная форма – поражается ядро лицевого нерва (VII пара ЧМН) – развивается паралич мимических мышц на одной половине лица – не смыкание глазной щели, свешивание угла рта, сглаженность носогубной складки, отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей. Понтинная форма протекает без лихорадки, более доброкачественно, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер.

Диагностика полиомиелита: Методами специфической диагностики острого полиомиелита является вирусологические и серологические исследования. Забор материала (кал, носоглоточный смыв, ликвор) для выделения вируса должен проводиться в самые первые дни заболевания. Серологическое обследование имеет целью определение в сыворотке крови специфических антител. Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное повышение титра антител в процессе болезни, поэтому исследуются минимум две пробы сыворотки с интервалом 12-14 дней.

Принципы лечения полиомиелита:

 * 100% госпитализация в детское инфекционное отделение, в бокс;

* режим строгий постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения пораженной конечности, смена положения каждые 2 часа;

* этиотропная терапия (реаферон, виферон, реальдирон);

* лазикс (диакарб);

* нестероидные противовоспалительные (ибупрофен);

* сосудистые (трентал);

* актовегин (вазоактивные нейрометаболиты);

         Для уменьшения боли – теплые, влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в сутки; гормоны; УВЧ или электрофорез с новокаином на пораженные сегменты спинного мозга. В восстановительном периоде - физиотерапия, ЛФК, массаж, бальнеотерапия, ортопедическая коррекция.

Профилактика: Специфическая: в 3; 4,5; 6 месяцев; 1-ревакцинация в 18 месяцев, 2-ая в 6 лет, 3-я в 14 лет. Первые 2 прививки делаются ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакциной), третья - ИПВ или ОПВ.

Неспецифическая - изоляция больного в ДИО до прекращения выделения вируса с испражнениями. После госпитализации больного проводится текущая и заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными 20 дней с однократным лабораторным обследованием. Всех 1 раз иммунизируют независимо от возраста и ранее проведенных прививок: - взрослым 1раз ОПВ, - детям до 5 лет ИПВ, от 5 до 15 лет 1раз, если есть сведения о прививках, 3 раза, если нет сведений о прививках.
         ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим персистирующим течением, завершающаяся развитием СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита) и сопровождающих его оппортунистических инфекций.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов (Retroviride) и представлен двумя типами – ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Эпидемиология

Пути передачи ВИЧ-инфекции у детей:

1. От матери ребенку: во время беременности, родов и кормления грудью.

2. Парентеральный путь: переливание крови, ее компонентов и препаратов, при инъекциях и манипуляциях с использованием инструментов, контаминированных кровью ВИЧ-инфицированного, при трансплантации органов. 

3. Половой путь (у подростков).

В отсутствие профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов составляет 15–30 %.
Патогенез: Вирус поражает клетки, несущие на своей поверхности рецептор СD4, прежде всего Т-хелперы, а также моноциты, макрофаги, клетки микроглии и др. Прогрессирующее снижение содержания лимфоцитов СD4 ведет к нарастанию иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета и к развитию оппортунистических инфекций.
Клинические особенности

Клинические проявления ВИЧ-инфекции включают поражения органов и систем, связанные с непосредственным воздействием ВИЧ, а также развитием оппортунистических инфекций.

К основным поражениям органов и систем ВИЧ относят:

· увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки,

· нарушение темпов физического развития,

· синдром истощения (вастинг-синдром):

• снижение массы тела более чем на 10 %;
• хроническая диарея (более 30 дней и дольше);
• документированная лихорадка (интермиттирующего или постоянного типа) на протяжении 30 дней и более.

· поражения кожи (дерматиты, ксероз, васкулиты, пятнисто-папуллезные высыпания),

· паротит, отмечается поражение слюнных желез, что проявляется припухлостью околоушных желез. При пальпации слюнные железы эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена;

· поражение дыхательной системы (лимфоидная интерстициальная пневмония), · поражение ЦНС (ВИЧ-энцефалопатия),

· поражения сердечно-сосудистой системы (кардиопатия, сердечная недостаточность),

· нефропатию (протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность),

· поражение пищеварительного тракта (синдром мальабсорбции),

· гематологические изменения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

         Оппортунистические инфекции: пневмоцистная пневмония, микозы (кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз), бактериальные инфекции, в том числе туберкулез и атипичные микобактериозы, герпесвирусные инфекции, паразитозы (токсоплазмоз, криптоспоридиоз), опухоли и др.

Пневмоцистная пневмония  – самое частое из СПИД-индикаторных заболеваний. Возбудителем является Pneumocistis jiroveci. Заболевание у детей обычно начинается внезапно. Характерны высокая лихорадка, тахипноэ, одышка, цианоз и непродуктивный кашель.

 При рентгенографии грудной клетки чаще всего обнаруживают повышение прозрачности легочных полей и двусторонние диффузные интерстициальные изменения. В последние годы заболеваемость пневмоцистной пневмонией резко снизилась после появления высокоактивной антиретровирусной терапии и повсеместного использования медикаментозной профилактики бисептолом.

Кандидозный стоматит – молочница – самая частая оппортунистическая инфекция ротовой полости у ВИЧ-инфицированных детей (распространенность 28–67 %). Может проявляться образованием на слизистой красных очагов (атрофический, или эритематозный, кандидоз), белым налетом, который можно снять шпателем, а также покраснением и трещинами в углах рта (кандидозный хейлит, или заеда). Нередко протекает без жалоб, но иногда сопровождается жжением или болью во рту. Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается бактериологическим исследованием.

Вакцинация БЦЖ. Вакцинация против туберкулеза детям с ВИЧ-инфекцией противопоказана из-за повышенного риска развития осложнений.