Методическая разработка для преподавателей "Асфиксия новорожденных"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

БАЛАКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ДЛЯ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

                                                                                        Автор – преподаватель МДК.02.04.

Лечение пациентов детского возраста

                                                                              Данилова Анна Анатольевна

Балаково, 2017

Технологическая карта лекционного занятия

Учебные цели занятия: Дать понятие о разных степенях тяжести и разных видах асфиксии новорожденных.

Иметь представление:

1.      О динамике неврологической картины после перенесенной асфиксии.

2.      Об осложнениях асфиксии и прогнозе.

3.      Об этических аспектах реанимации в родильной комнате

Знать:

1.      Определение, этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику асфиксии новорожденных.

2.      Принципы лечения и ухода асфиксии новорожденных, критерии эффективности лечения.

Изучение представленной темы способствует формированию следующих профессиональных компетенций: ПК 2.1 - ПК 2.8.

В ходе изучения темы «Асфиксия новорожденных» осваиваются следующие общие компетенции: ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 7, ОК 8, ОК 9, ОК 10, ОК 11, ОК 12, ОК 13.

Материальное обеспечение учебного занятия:  

1. Алгоритм «Этапы реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных»
2. Видеофильм «Реанимация новорожденных»

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

Содержание занятия	Время	Методические указания
1. Организационный момент	1 мин	Преподаватель проверяет внешний вид студентов, готовность аудитории к занятию, настраивает внимание студентов на работу, отмечает отсутствующих.
2. Формулировка темы, ее мотивация, цели занятия	2 мин	Тема лекции: «Асфиксия новорожденных». Знания данной лекции возможно будет применить не только в профессиональной деятельности, но и в повседневной жизни. Цель занятия:  Дать понятие о разных степенях тяжести и разных видах асфиксии новорожденных.
3. Проверка исходного уровня знаний	4 мин	Преподаватель проводит фронтальный опрос по темам «Период новорожденности – доношенный и недоношенный ребенок» из дисциплины «Здоровый ребенок»
4. Изложение нового материала	70 мин	Изложение нового материала по плану лекции в соответствии с целями занятия.
5. Закрепление нового материала и подведение итогов занятия	10 мин	Преподаватель проводит фронтальный опрос среди студентов, разъясняя трудные для их понимания вопросы с целью закрепления нового материала, выявления уровня приобретенных знаний.
6. Задание на самоподготовку	2 мин	Динамика неврологической картины после перенесенной асфиксии.
7. Задание на дом	1 мин	Конспект лекции

План лекции:

1. Определение, этиология асфиксии новорожденных.
2. Патогенез асфиксии новорожденных.
3. Клиническая картина и осложнения асфиксии новорожденных.
4. Диагностика асфиксии новорожденных.
5. Лечение асфиксии новорожденных и прогноз.

Содержание теоретического материала

Асфиксия новорожденных.

1. Определение, этиология асфиксии новорожденных.

Асфиксия новорожденного – отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности.

• Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.

• Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии – асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условия длительной плацентарной недостаточности или длительной гипоксии (более 4 недель).

Этиология:  

1. В пренатальном периоде:

ü  гестозы беременных,

ü  кровотечения и инфекционные заболевания во II и III триместре,

ü  многоводие или маловодие,

ü  переношенная беременность,

ü  многоплодная беременность,

ü  сахарный диабет у матери,

ü  задержка внутриутробного развития плода.

2. В интранатальном периоде:

ü  кесарево сечение,

ü  аномальное положение плода,

ü  преждевременные роды,

ü  безводный промежуток более 24 часов,

ü  быстрые или затяжные роды,

ü  затяжной II период родов,  

ü  наркоз у матери,

ü  наркотические анальгетики, введенные матери менее  чем за 4 часа до родов;

ü  меконий в околоплодных водах,

ü  выпадение узла пуповины, обвитие ее вокруг шеи,

ü  отслойка плаценты,

ü  предлежание плаценты.

3. Лекарства, используемые беременной: наркотические вещества, резерпин, антидепрессанты, сульфат магния, адреноблокаторы.

2. Патогенез асфиксии новорожденных.

• Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода:

ü  увеличивается выброс глюкокортикоидов,

ü  увеличивается число циркулирующих эритроцитов и ОЦК; возникает тахикардия, некоторое повышение систолического давления;

ü  увеличивается двигательная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытой голосовой щели.

• Тяжелая или длительная гипоксия приводит к срыву механизмов компенсации:

ü  истощается симпатоадреналовая система и кора надпочечников,

ü  возникает артериальная гипотензия, брадикардия, коллапс.

• Продолжающаяся гипоксия приводит к централизации кровообращения:

ü  снижается оксигенация кишечника, кожи, печени, почек  

ü  преимущественно кровоснабжаются жизненно важные органы - головной мозг, сердце, надпочечники.

• Централизация кровообращения усугубляет тканевой метаболический ацидоз - в крови резко увеличивается уровень лактата:

ü  снижается двигательная активность плода,

ü  уменьшается число дыхательных экскурсий грудной клетки,

ü  появляется брадикардия.

• Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию) и может спровоцировать ДВС-синдром.

3. Клиническая картина и осложнения асфиксии новорожденных.

• Асфиксия средней степени тяжести:

ü  после рождения – первичное апноэ;

ü  в первые минуты жизни ребенок  вялый, но наблюдается спонтанная двигательная активность;

ü  реакция на осмотр и раздражение слабая;

ü  физиологические рефлексы угнетены;

ü  крик короткий, мало эмоциональный;

ü  кожные покровы цианотичные, при дополнительной оксигенации розовеют, но часто остается акроцианоз;

ü  при аускультации сердца – тахикардия, тоны сердца повышенной звучности или приглушены;

ü  дыхание после затяжного первичного апноэ ритмичное, с подвздохами, возможно западение межреберий, характерны повторные кратковременные апноэ; при аускультации над легкими возможно ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных влажных хрипов непостоянной локализации и звучности; перкуторный тон чаще с коробочным оттенком.

ü  в первые часы жизни развивается гипервозбудимость - мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезия;

ü  изменения физиологических рефлексов и мышечного тонуса индивидуальны. 

Состояние детей при адекватной терапии быстро улучшается и становится удовлетворительным к 4-5 суткам жизни.

• Тяжелая асфиксия:

ü  состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое;

ü  после рождения – первичное апноэ;

ü  мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое раздражение снижена или отсутствует.

ü  физиологические рефлексы в первые часы  вызвать не удается;

ü  кожные покровы цианотично-бледные или бледные и восстанавливаются до розового медленно даже при активной оксигенации (чаще ИВЛ);

ü  тоны сердца приглушены или глухие, возможно появление систолического шума;

ü  физикальные данные над легкими вариабельны;

ü  меконий обычно отходит до или во время родового акта.

• При крайне тяжелом состоянии при рождении клиническая картина может соответствовать гипоксическому шоку:

ü  кожные покровы бледные или с землистым оттенком;

ü  симптом «белого пятна» 3 секунды и более, что говорит о гиповолемии;

ü  артериальное давление низкое;

ü  самостоятельное дыхание отсутствует;

ü  отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение;

ü  адинамия, арефлексия, мышечная атония;

ü  глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует;  может быть,  как миоз, так и мидриаз; горизонтальный, вертикальный нистагмы;

ü  тоны сердца глухие, грубый систолический шум, расширение границ относительной сердечной тупости;

ü  при появлении спонтанных дыхательных движений наблюдается выраженное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры; дыхательные движения аритмичные, частые приступы апноэ; над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы (следствие аспирационного синдрома) на фоне ослабленного дыхания (наличие патологических ателектазов);

ü  при пальпации живота выявляют увеличение печени, при аускультации – вялую перистальтику кишечника.

Осложнения:

• Ранние:

Ø  Поражения мозга – отек, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярные поражения, некрозы.

Ø  Гемодинамические – легочная гипертензия, шок, транзиторная ишемия миокарда, полицитемия.

Ø  Почечные – отек интерстиция почки, тромбоз почечных сосудов.

Ø  Легочные – отек, кровотечения, синдром аспирации мекония, пневмония.

Ø  Желудочно-кишечные – парезы и другие дефекты моторики, некротизирующий энтероколит.

Ø  Гематологические и геморрагические – анемия, тромбоцитопения.

• Поздние:

Ø  Инфекционные – пневмонии, менингит, сепсис, некротизирующий энтероколит.

Ø  Неврологические – гидроцефальный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, проявления и последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Ø  Последствия токсичности кислородотерапии – бронхолегочная дисплазия, ретинопатия.

4. Диагностика асфиксии новорожденных.

Асфиксию диагностируют на основании клинических данных в момент рождения ребенка (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни). 

Все дети, родившиеся в асфиксии, подлежат мониторному наблюдению:

1. Клинический мониторинг включает:

ü  учет динамики массы тела (2-4 раз/сутки);

ü  регистрация температуры тела (4 раза/сутки);

ü  динамические записи о беспокойстве ребенка, рвоте, срыгиваниях, судорогах;

ü  регулярные отметки концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, параметрах ИВЛ;

ü  цвет кожи, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, аускультативная картина в легких;

ü  учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия);

ü  учет всех выделений (мочи, кала, рвотных масс);

ü  подведение жидкостного баланса каждые 6-8 часов.

2. Аппаратный мониторинг: частота сердечных сокращений, артериальное давление, оксигенация тканей.
3. Лабораторный мониторинг:

ü  Общий анализ крови (гематокрит, гемоглобин, количество   эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула);

ü  Кислотно-основное состояние, парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови;

ü  Бактериологические посевы крови, стула и любого отделяемого у ребенка из местного очага поражения;

ü  Биохимия крови (глюкоза, билирубин, его фракции; электролиты плазмы - калий, натрий, кальций, магний; общий белок);

ü  Коагулограмма;

ü  Общий анализ мочи

5. Лечение асфиксии новорожденных и прогноз.

АВС-реанимация, где:

А – airway – освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;

B – breath – дыхание, обеспечение вентиляции – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

C – cordial, circulation – восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

• А-шаг реанимации (I этап):

ü  Отсасывание катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях, если околоплодные воды окрашены меконием. Отсасывание содержимого носовых ходов может провоцировать брадикардию, поэтому процедуру надо производить осторожно.

ü  После рождения ребенка помещают под источник лучистого тепла, вытирают теплой пеленкой, удаляют ее и заменяют сухой теплой пеленкой.

ü  Если   ребенок не дышит, необходимо пеленкой  удалить секрет из ротовой полости, затем провести нежную, но активную тактильную стимуляцию – щелкнуть ребенка по пятке или энергично обтереть его спину.

Эти процедуры обычно неэффективны у детей с сочетанной (анте- и интранатальной) среднетяжелой или тяжелой асфиксией – необходима  ИВЛ.

• В-шаг реанимации (II этап) - вентиляция легких:

ü  Ребенку на реанимационном столике придается определенное положение на спине, головой к реанимирующему, со слегка запрокинутой головой («поза чихания»), для чего подкладывают под плечи валик из пеленки толщиной примерно 2 см.

ü  Начинают вентиляцию при помощи маски и дыхательного мешка Амбу объемом 350-450 мл.  Маску необходимо держать левой рукой (1, 2 и 3 пальцами), накрываем маской рот и нос, нежно, но плотно прижимаем, 4 и 5 пальцами левой руки придерживаем подбородок, чтоб не открылся рот.

Начинаем ИВЛ - частота сжатий мешка Амбу – 40-60 в минуту.

ü  Через 20-25 секунд   оцениваем дыхание ребенка. Если у него адекватное дыхание, то оцениваем частоту сердечных сокращений и если она выше 100 в минуту, а кожные покровы розовые, то можно прекратить реанимацию и организовать наблюдение в последующие часы жизни. Если частота сердечных сокращений находится в пределах 80-100 в минуту, то продолжают ИВЛ до тех пор, пока она не возрастет до 100 в минуту.

  Показания для эндотрахеальной интубации:

Ø  неэффективность 2-минутной вентиляции мешком и маской, на что указывает отсутствие увеличения частоты сердечных сокращений до 100 и более в минуту;

Ø  брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 через 30 секунд после начала ИВЛ и необходимость наружного массажа сердца).

Интубацию трахеи проводят при помощи ларингоскопа в течение не более чем 20 секунд, и если она не удалась, то надо вновь вернуться к ИВЛ при помощи маски и мешка, а после ликвидации или резкого уменьшения гипоксемии повторить попытку интубации.

• С-шаг (III этап реанимации) - терапия гемодинамических и метаболических расстройств:

ü  Если у ребенка непосредственно перед рождением регистрировались сердечные сокращения, а при рождении отсутствуют или частота сердечных сокращений менее 60 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне вентиляции легких маской со 100% концентрацией кислорода. Продолжать 30 секунд. Если нет эффекта – интубировать и начать аппаратную вентиляцию в сочетании с массажем.

Наружный массаж сердца:

ü  Место компрессий грудной клетки - нижняя треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени!);

ü  Компрессии проводят 2 и 3 пальцами руки строго вниз;

ü  Глубина смещения грудины 1,5-2 см (примерно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки);

ü  Частота компрессий грудной клетки – 90 раз в минуту – координируют с частотой ИВЛ, соотношение 3:1.

При эффективном непрямом массаже сердца должен регистрироваться пульс на плечевой или бедренной артерии. Наружный массаж сердца может быть прекращен при появлении самостоятельных сердечных сокращений с частотой более 80 в минуту.

Если в течение 30 секунд адекватной вентиляции и массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% раствором адреналина в дозе 0,1 мл/кг массы тела. Раствор адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида и вводят в эндотрахеальную трубку или в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз), но уже только внутривенно. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Прекращение реанимационных мероприятий:

ü  если через 10 минут от начала реанимации сердечные сокращения у новорожденного отсутствуют;

ü  если через 20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, т.к. у таких детей высока вероятность тяжелого поражения мозга.

В зависимости  от дальнейшей ситуации,  ребенка переводят из родовой комнаты либо в ОРИТ, либо в послеродовое отделение с дальнейшим  лечением последствий асфиксии.

Прогноз неблагоприятный:

ü  при сохранении очень низких оценок по шкале Апгар (3 балла и менее) через 15 и 20 минут после рождения,

ü  при появлении судорог в первые часы жизни,

ü  при наличии признаков постгипоксической энцефалопатии II и III степени.

Отдаленный прогноз для психоневрологического развития в большей степени зависит от течения внутриутробного периода развития, чем от выраженности интранатальной асфиксии, и поэтому при неосложненном течении даже тяжелой острой интранатальной асфиксии прогноз гораздо лучше, чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной внутриутробной гипоксии.

Контрольно-оценочный материал

1. Дайте определение асфиксии новорожденных.
2. Перечислите причины асфиксии новорожденных, возникающие в пренатальном периоде.
3. Перечислите причины асфиксии новорожденных, возникающие в интранатальном периоде.
4. Перечислите звенья патогенеза асфиксии новорожденных.
5. Перечислите клинические признаки асфиксии новорожденных средней степени тяжести.
6. Перечислите клинические признаки асфиксии новорожденных тяжелой степени тяжести.
7. Перечислите ранние и поздние осложнения после перенесенной асфиксии новорожденных.
8. Какому диагностическому мониторированию подлежат новорожденные, перенесшие асфиксию?
9. Перечислите этапы реанимации при асфиксии новорожденных.
10.  В течение какого времени проводится реанимация новорожденного при асфиксии?
11. Какой дальнейший прогноз ребенка после перенесенной асфиксии?