Методическая разработка практического занятия по психиатрии для специальности 31.02.01

  Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Кемеровский областной медицинский колледж»

Прокопьевский филиал

Методическая разработка  практического  занятия

ПМ 02.  Лечебная  деятельность

МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля /

Психиатрия.

 Для специальности 31.02.01. Лечебное дело

Тема  2.13. Лечение пациентов терапевтического профиля

 Занятие № 1. Планирование тактики ведения и ухода за пациентами  с психическими расстройствами, в наркологии. Проведение дифференциальной диагностики заболеваний. Оформление медицинской документации.

Составлена преподавателем:  Суфияновой Е.В.

2019 г.

Обучающая цель:

Студент должен знать:

-       принципы лечения и ухода в психиатрии с курсом  наркологии, при осложнениях заболеваний;

-       фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

-       показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

-       побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

-       особенности  применения лекарственных средств у разных возрастных групп.

Студент должен уметь:

-       проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

-       определять тактику ведения пациента;

-       назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

-       определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;

-       применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

-       определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку  в лечебно-профилактическое учрежде­ние;

-       проводить лечебно-диагностические манипуляции;

-       проводить контроль эффективности лечения;

-       осуществлять уход за  пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста.

Формируемые ПК:

ПК 1.	Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп
ПК 2.	Определять тактику ведения пациента
ПК 3.	Выполнять лечебные вмешательства
ПК 4.	Проводить контроль эффективности лечения
ПК 5.	Осуществлять контроль состояния пациента
ПК 6.	Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом
ПК 7.	Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению
ПК 8.	Оформлять медицинскую документацию

Развивающая цель:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК  3.  Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК  7.  Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

Воспитательная цель:

ОК 1.  Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 4.    Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК  8.      Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

Тип занятия:  выработка, усвоение и закрепление знаний.

Вид занятия: практическое

Междисциплинарные связи:

«Психология общения», «Анатомия и физиология человека», «Неврология»,  «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Основы патологии».

Оснащение занятия:

·        технические средства: презентация «Лекарственные средства в психиатрии».

·        раздаточный материал: ситуационные задачи.

Основная литература:

1.       Бортникова, С.М. Сестринское дело в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии [Текст]: учебник. – Р-на-Д.: Феникс, 2014. – 475 с.

2.     Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Дополнительная литература:

1.     Сестринское дело в неврологии [Электронный ресурс] : учебник/ под ред. С.В. Котова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

Профильные web – сайты Интернета:

1.      Росздравнадзор по Кемеровской области [Электронный ресурс] // http://www.kuzdrav.ru. – 03.07.2017. – доступ свободный. – заглавие с экрана.  

2.      Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] //  http://medkniga.at.ua. – 03.07.2017. – доступ свободный. – заглавие с экрана.  

3.      Медицинская библиотека [Электронный ресурс] //  http://libopen.ru. – 03.07.2017. – доступ свободный. – заглавие с экрана.  

Структура занятия

1.     Организационный момент

2.     Постановка целей и задач занятия

3.     Мотивация

4.     Актуализация базовых знаний

5.     Инструктаж к самостоятельной работе

6.     Самостоятельная работа

7.     Подведение итогов занятия, оценивание студентов

8.     Домашнее задание

Ход занятия

№ п/п	Элементы занятия, учебные вопросы	Время (мин) примерное	Методы и приемы обучения
1.	Организационный момент	5
	1.1. Приветствие студентов, проверка отсутствующих, оценка внешнего вида.		Словесный метод.
	1.2. Освещение плана занятия
2.	Постановка целей и задач  занятия Цели – научиться планировать тактику ведения за пациентами с психическими расстройствами. Задачи – научиться проводить анамнестическое обследование пациента; проводить дифференциальную диагностику заболеваний нервной системы; оформлять медицинскую документацию.	5	Формулирует преподаватель
3.	Мотивация (ключевое предложение)  В настоящее время психическое здоровье принадлежит к числу наиболее серьёзных проблем, стоящих перед всеми странами, поскольку в тот или иной период жизни такие проблемы возникают по крайней мере у каждого четвёртого человека. Психическим расстройствам принадлежит также более 40% всех хронических заболеваний. Они - весомая причина утраты здоровых лет жизни в связи с инвалидностью. Учитывая масштабность распространения заболеваний этого спектра, мы должны уметь работать с такими больными.	5	Формулируют совместно с преподавателем.
4.	Актуализация базовых знаний ( приложение 1)	20	Работа малыми группами
5.	Инструктаж к самостоятельной работе	10	Словесный метод
6.	Самостоятельная работа: - решение ситуационных задач (приложение 2) - решение ситуационной задачи (приложение 3) - зачитывание проектов с заполнением статистической таблицы (проверка домашнего задания): В 2017 году в Кемеровской области было зарегистрировано 15 351 случаев, впервые выявленных психических расстройств, что составило 565,8 случаев на 100 000 населения. В 2018 году: 13 634 случаев и 503,3 на 100 000 соответственно. А разобраться в структурном соотношении психических заболеваний нам помогут ваши проекты. По окончании зачитывания которых, вы должны назвать три самых «популярных» расстройства. - решение задачи  с заполнением документации (приложение 4)	245	-индивидуальная работа - работа малыми группами - групповая работа - ролевая игра
7.	Подведение итогов занятия	10	Рефлексия (приложение 5) Мотивированное оценивание
8	Домашнее задание Конспект	5	Инструктаж преподавателя

Приложение 1.

Установи соответствие.

Подготовлены 2 комплекта карточек: карточки с определениями терминов и сами определения.

Студенты делятся на 2 группы. Каждой группе выдается комплект определений и терминов. После чего им необходимо за отведенное время (не более 10 минут, зависит от численности и уровня подготовленности группы) сопоставить термин с его определением. Группа, которая первая справилась с заданием, получает дополнительный балл. После завершения проводится проверка правильности ответов.

Критерии оценивания:

0-2 ошибки: 5

3-5 ошибок: 4

6-8 ошибок: 3

9 и более ошибок: 2

Дереализация	нарушение восприятия, при котором окружающий мир воспринимается  как нереальный или отдаленный
Галлюцинации	образ, возникающий в сознании без внешнего раздражителя (мнимое восприятие).  При этом больной не сомневается, что эти образы существуют в реальности.
Псевдогаллюцинации	восприятие не существующих реально предметов и явлений, причём воспринимаемые объекты возникают не во внешней среде, а внутри больного (голове, животе и т.п.) и не имеют характера объективной реальности. Несмотря на это, больной не сомневается в их действительном существовании.
Гипомнезия	Снижение, ослабление памяти
Парамнезия	Ложное воспоминание
Конфабуляция	Заполнение памяти вымышленными событиями, никогда не имевших места  в жизни больного.
Резонерство	Пространные рассуждения по несущественному поводу
Бред	Неправильные суждения и умозаключения, не поддающиеся коррекции
Эйфория	Беспричинная радость, веселье, сопровождается повышенным стремлением  к деятельности
Дисфория	Тоскливо-злобное настроение
Эмоциональная тупость	Безразличие, опустошенность, бездеятельность, отсутствие интересов
Делирий	Помрачение сознания, сопровождающееся галлюцинациями, тревожностью, часто бредом, дезориентацией в пространстве и времени
Аменция	Острая спутанность сознания с несобранностью, растерянностью больного, нарушены функции синтеза мышления, речь часто бессвязна. Может сопровождаться психомоторным беспокойством, галлюцинациями, бредом
Олигофрения	Задержка умственного развития в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде или раннем детстве
Деменция	Приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых
Ипохондрия	постоянное ощущение болезненного состояния, убежденность в наличии серьезного заболевания при отсутствии к этому объективных причин
Деперсонализация	расстройство самовосприятия, при котором собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими
Апраксия	нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных движений (например, больной не может завязать шнурки, хотя мелкая моторика сохранна)

Вспомним основные принципы оказания психиатрической помощи в РФ:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 2 ИЮЛЯ 1992 Г. N 3185-I

"О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ"

(в ред. Федеральных законов от 21.07.1998 N 117-ФЗ,от 25.07.2002 N 116-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 27.07.2010 N 203-ФЗ, от 07.02.2011 N 4-ФЗ, от 06.04.2011 N 67-ФЗ, с изм., внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 N 4-П)

Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью

(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на оказание ему психиатрической помощи, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

·        уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

·        получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

·        психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

·        содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

·        все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

·        оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

·        предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

Статья 11. Согласие на лечение

(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров

Приложение 2.

Решение ситуационных задач по теме «Психические болезни»

Задача 1.

На улице. Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.

Задание:

1.     Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.

Эталоны ответов

1.                 У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.

 

Задача 2

Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.

Задания

1.     Определите состояние, развившееся  у пациентки. С чем следует его дифференцировать?

2.     Составьте алгоритм ваших действий.

Эталоны ответов

1. У пациентки судорожный конверсионный (истерический) припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.

В отличие от эпилептического данный припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз, движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.

2. Излишнее сочувствие и  внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.

Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.

Задача 3

Вызов на дом. Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения.  Дезориентирован в месте и времени, поведение неадекватное, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, перед данным состоянием был длительный запой, после прекращения запоя перестал спать.

Задания

1. Определите развившееся состояние у пациента.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

 

Эталоны ответов

1.У пациента алкогольный делирий, который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания (делирий), страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сердечной деятельности и вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор и др.).

1.                 Алгоритм действия фельдшера:

·         создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;

·         с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);

·         экстренная госпитализация в наркологический  или терапевтический стационар.

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

 

         Задача 4

В стационаре. Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.

Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.

Физическое состояние без патологии.

Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.

Задания

1.     Сформулируйте предположительный диагноз.

2.     Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.

3.     Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.

 

Эталоны ответов

-                     Предположительный диагноз – шизофрения.

-                     Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса.

Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.

Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:

·         соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;

·         показать желание помочь, понять, упокоить;

·         не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;

·         осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;

·         не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;

·         не вести при больном посторонних разговоров;

·         не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;

·         соблюдать конфиденциальность и сохранять врачебную тайну;

·         никогда не вступать с больным в сделки, связи;

·         аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);

·         знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;

·         быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.

Возбуждение  является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная ЗАДАЧА ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:

·         создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери;

·         при необходимости фиксировать больного;

·         аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;

·         организация экстренной госпитализации санитарным транспортом без согласия.

Задача 5

В стационаре. Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.

С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.

В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.

Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.

Задания

1.     Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его, опишите клинику фаз расстройства.

2.     Перечислите основные принципы лечения.

3.     Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.

 

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: биполярное аффективное расстройство, депрессивная фаза.

Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.

Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.

Маниакальная фаза характеризуется триадой:

·         повышенное настроение – эйфория;

·         ускорение мышления и речи;

·         повышение двигательной активности.

·         Депрессивная фаза характеризуется триадой:

·         понижение настроения;

·         замедление мышления и речи;

·         двигательная заторможенность.

На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.

Основой современного лечения является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нормотимики (препараты лития и т.д.), нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – нормотимики.

Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима экстренная госпитализация больного в психиатрический стационар без согласия.

Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки.неотложная помощь включает:

·         создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;

·         установление непрерывного тщательного наблюдения ( «на расстоянии вытянутой руки»);

·         для купирования тревоги,  эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2,5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл,  п/к;

·         организация госпитализации.

Задача 6

Больной направлен на обследование военкоматом в связи с несколько странным поведением. До 8 класса учился очень хорошо, в 8 классе решил, что хорошо учиться не обя­зательно, увлекся философией. Читал труды Гегеля, Канта и Юма. С трудом окончил 10 классов и поступил в медицинский институт, но вскоре его бросил без всяких причин. Полгода работал грузчиком, а затем поступил в инженерно-строитель­ный институт, который тоже вскоре бросил. Случившимся не удручен. Неудачником себя не считает. Одет неряшливо и не­сколько претенциозно. Прическа необычная. На вопрос о планах на будущее заявил: “Вот отслужу в армии, а там снова пойду в медицинский институт”.

Поставить предположительный диагноз, определить реабилитационную тактику.

Эталон ответа:

шизотипическое расстройство, простой форма. Проведение психофармакотерапии: нейролептики (рисполепт, эглонил, солиан, трифтазин, галоперидол, сонапакс) не большие дозы. Проведение психотерапии: НЛП, биохеовиральной, психоаналитической, гештальт терапии.

Задача 7

А., 18 лет. Заболел внезапно. На работе начал испуганно оглядываться по сторонам. Говорил что-то бессмысленное, убежал в лес. Был вскоре найден в лесу: стоял у дерева, на вопросы не отвечал. В больнице: молчит, не са­дится на стул после приглашения, лицо невыразительное, взгляд неподвижен. Отмечается восковая гибкость, активный негативизм. Со стороны внутренних органов отчетливой па­тологии не определяется. Нервная система без очаговых знаков.

Поставить диагноз, определить реабилитационную так­тику.

Эталон ответа: шизофрения, кататоническая форма. Лечение стационарное с использование нейролептиков (мажептил, галоперидол, трифтазин, клопиксол, флюанксол, азалептин).

Задача 8

Больной был доставлен в психиатрическую больницу в сопровождении милиции. Пытался нанести ножевые ранения соседу. На приеме: напряжен, злобен, заявляет, что сосед установил у себя в квартире аппарат, при помощи которого записывает мысли больного на магнитофон, вкладывает ему в голову свои мысли. Иногда специальным аппаратом устраи­вает радиопередачи, в которых всячески его оскорбляет. В последнее время сосед проводил эксперименты другого рода, заставлял больного идти не туда, куда надо, произносить бранные слова, вызывал у него искусственное веселье.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

Эталон ответа: Параноидная форма шизофрении. Психофармакотерапия нейролептиками: аминазин, галоперидол, азалептин, эглонил, рисполепт, солиан и др. Современные методы психотерапии.

Задача 9

Больной 32 года, артистка. В кабинете врача ведет себя очень демонстративно—постоянно и эмоционально рас­сказывает о своих успехах на сцене, о том, что ее любит публика и т. п. С детства упрямая, капризная, повышенно эмоциональна. На незначительные неприятности давала бурные реакции плача, рыданий и “припадков”. В больницу поступила из-за конфликтов с администрацией театра. Считает, что ей дают мелкие роли, не соответствующие ее таланту. После бурной сцены с режиссером отмечался судорожный припадок с плачем и смехом. Очень внушаема. Поставить диагноз, определить реабилитационную так­тику.

Эталон ответа: реактивное состояние в виде истерического припадка. Проведение психоаналитическое психотерапии.

Задача 10

Больная 30 лет, педагог. Полгода назад в связи с болезнью коллеги была вынуждена вести дополнительную нагрузку. Вскоре директор объявил, что ожидается инспекционная проверка. Больная была взволнована, боялась, что работа будет оценена отрицательно, более тщательно готовилась к урокам. Нарушился сон: плохо засыпала, утрами чувствовала себя разбитой. Стала раздражительной, по пу­стякам кричала на детей, а потом плакала, убегая в учитель­скую. При неврологическом обследовании: тремор пальцев рук, век, неустойчивость в позе Ромберга, равномерное повышение коленных рефлексов, потливость ладоней и стоп. Сома­тически—без отчетливой патологии. Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

Эталон ответа: неврастения. Обеспечить отдых от работы на 3-4 недели, можно использовать транквилизаторы для купирования тревоги, показана витаминотерапия, ноотропы (пантогам)

Приложение 3.

Студенты делятся на 2 подгруппы для решения одной задачи. После ознакомления с условием задачи, подгруппам предлагается на отдельных листах зафиксировать ответы на каждый из вопросов. После окончания работы, листы с ответами сдаются преподавателю и вывешиваются на доске для сравнения и сверки с эталоном ответа. На выполнение задания отводится 10 минут.

ЗАДАЧА.

Больная Т. 22 лет, инвалид II группы. В отделении большую часть времени лежит, закрывшись с головой одеялом, что-то шепчет, улыбается. В разговор вступает неохотно. Удается выяснить, что больная непрерывно слышит «голоса» большой группы людей, которые «прикрепляются» к ее голове с помощью каких-то аппаратов. Людей этих больная никогда не видела, но по их разговорам поняла, что они только и делают, что «занимаются половой жизнью». Головы этих людей связаны с ее головой, и потому она может обмениваться с ними мыслями. Такое состояние больная называет «гипнозом». Чувствует, как эти люди действуют на ее половые органы, «используют, как женщину», превращают в гермафродита, изменяют ее настроение, извращают вкус и запах пищи, превращают его в запах грязного человеческого тела, могут отнять у больной все мысли - «пустая голова и все». Уверена, что обладатели «голосов» превратили ее и всех других людей в роботов.

Вопросы к задаче:

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назначьте дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза и какие изменения характерны для данного заболевания.

5. Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение.

6. Осложнения при данном заболевании.

7. Прогноз, трудовая экспертиза.

8. Профилактика, реабилитация.

Эталон ответа:

1. Синдром Кандинского-Клерамбо

2. Параноидная шизофрения.

3. Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

4.  ЭЭГ - , КТ-, МРТ- исследования для исключения органического поражения мозга.

5. Режим стационарный, диета - общий стол. Медикаментозное лечение: купирование острой симптоматики – аминазин до 200 мг в стуки, галоперидол до 45 мг в сутки, в дальшнейшем перевод на атипичные антипсихотики с индивидуальным подбором дозы (рисполепт, сероквель, оланзапин и т.д.); либо на нейролептики пролонгированного действия (галоперидол – деканоат, модитен – депо до 100 мг в месяц, рисполепт – конста до 50 мг в месяц). Побочные действия - нейролептический синдром (коррекция – циклодол до 8 мг в сутки), метаболический синдром. Немедикаментозная терапия: социальнопсихологическая реабилитация, индивидуальная психотерапия.

6. Развитие дефектного состояния.

7. Прогноз зависит от степени прогредиентности заболевания. Трудовая экспертиза: высока вероятность утраты трудоспособности и установления группы инвалидности.

8. Специфическая профилактика отсутствует. Необходима длительная поддерживающая терапия атипичными антипсихотиками. Реабилитация – проведение мероприятий по социально-трудовой реадаптации пациентов.

Приложение 4.

Ролевая игра «Больной на приеме у психиатра»

2 студента разыгрывают задачу по ролям, остальные студенты фиксируют данные в истории болезни. По окончании игры, обучающиеся должны поставить диагноз и выделить главный синдром.

Больной К., 33 лет, цеховой мастер. Заболевание началось в связи с конфликтами на работе. Стал писать в различные инстанции жалобы на своих сотрудников, обвиняя их в «антигосударственной политике», аморальном поведении и т. п. Возникла мысль, что его жена его до брака была в связи с директором предприятия. Ее влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные командировки. Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода цеха директор подошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разоблачения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего врача специально неправильно информировали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно бы был на Колыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого следует».

Вопросы к задаче:

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назначьте дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза и какие изменения характерны для данного заболевания.

5. Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение.

Эталон ответа:

1. Паранойяльный синдром (бред ревности).

2. Шизофрения; хроническое бредовое расстройство; органическое бредовое шизофреноподобное расстройство.

3. Бредовое расстройство.

4. Экспериментально-психологическое обследование, направленное на исключение шизофренически расстройств мышления, ЭЭГ, КТ, МРТ для исключения органического поражения ЦНС.

5. Режим стационарный. При психомоторном возбуждении купирование аминазином (до 200мг в сутки); трифтазин (до 30мг в сутки); в дальнейшем перевод на атипичные антипсихотики (рисполепт, оланзапин и т.д.); либо на нейролептики пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, рисполептконста). Побочное действие: нейролептический синдром. Немедикаментозная терапия: социально-психологическая реабилитация, индивидуальная психотерапия.

Приложение 5.

Рефлексия.

Ребята друг за другом  высказываются одним предложением, выбирая начало фразы из рефлексивного листа:

Изучив междисциплинарный курс по Психиатрии:

□   сегодня я узнал…

□   было интересно…

□   было трудно…

□   я выполнял задания…

□   я понял, что…

□   теперь я могу…

□   я почувствовал, что…

□   я приобрел…

□   я научился…

□   у меня получилось …

□   я смог…

□   я попробую…

□   меня удивило…

□   урок дал мне для жизни…

□   мне захотелось…