Образец заявления на ПМПК

Заведущей Районной

Медико –психолого – педагогической Комиссии

 Комитета по образованию администрации

Упоровского муниципального района

А. Н. Левченко

От________________________________________

________________________________________

(указать полностью ФИО родителя/

законного представителя ребенка)

зарегистрированного по адресу:

________________________________________

________________________________________

(Индекс,адрес полностью)

Адрес фактического проживания:

________________________________________

________________________________________

Номер телефона:____________________________

Паспорт: серия_________№___________________

Выдан_____________________________________

Заявление

Прошу провести психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка ФИО (полностью), дата рождения, школа, класс, детский сад, группа

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в моем присутствии, с целью оказания помощи в выборе программы обучения и воспитания.

Согласна(ен) на обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии, в составе которой врач-психиатр, педагог – психолог, учитель – логопед, социальный педагог.

Согласна(ен) на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

-документ, удостоверяющий личность родителя;

-копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка;

коллегиальное заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалистов, осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающегося;

-подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей (педиатра, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога), наблюдающих  ребенка по месту жительства;

-педагогическую характеристику, выданную образовательной организацией;

-письменные работы по русскому языку, математике, рисунки, творческие работы и другие результаты продуктивной деятельности.

Обследование проводится в присутствии родителей (законных представителей ребенка)

Подпись___________________                 Дата подачи заявления_______________________

С решением специалистов ПМП комиссии, которое носит рекомендательный характер согласен (ен) ___________________________________