Протокол профилактической беседы с обучающимся

Профилактическая беседа с обучающимся

1. Дата проведения беседы __________________________________________

2. Кто проводил беседу _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. С кем проведена беседа __________________________________________

4. Класс __________________________________________________________

5. Указать причину беседы  _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Выступали _____________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Рекомендовано __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обучающийся /__________/ ____________________ /расшифровка/

Проводивший (е) беседу /__________/ _______________ /расшифровка/

                                         /__________/ _______________ /расшифровка/

                                         /__________/ _______________ /расшифровка/

                                         /__________/ _______________ /расшифровка/

                                         /__________/ _______________ /расшифровка/