"Услуги в здравоохранении" - лекционный материал

Виды медицинских услуг

Медицинские услуги, по отраслевому классификатору, могут быть простыми, сложными и комплексными. Под простой медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «1 элемент профилактики, диагностики или лечения». Например, заведение истории болезни, проведение конкретного вида исследования (клинического, бактериологического, рентгенологического), лечебной или диагностической процедуры и т. д. При расчете себестоимости простой медицинской услуги необходимо использовать сложившийся в данном ЛПУ ее технологический стандарт, т. е. время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав ее исполнителей, виды и количество потребляемых реактивов, медикаментов, препаратов и т. д. Если же некоторые простые услуги, оказываемые в подразделениях ЛПУ, не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата отдельных сотрудников, потребляемые материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Сложная медицинская услуга – это набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». В стационаре – это законченный случай лечения, т. е. пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – это законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под сложной медицинской услугой понимается санированный больной; для службы скорой помощи – это выезд, проведенное лечение.

Комплексная медицинская услуга – это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончания проведения определенного этапа лечения».

Для более точного понимания понятия «медицинская услуга» необходимо разобрать следующие определения.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и т. д.) направленных на удовлетворение потребности населения в поддержании его становления и здоровья.

Прием (осмотр, консультация) – это производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие, возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания синдрома.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящиеся под диспансерным наблюдением врача по поводу какого-либо хронического заболевания.

Профилактический прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемых у пациента.

Процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные па профилактику, диагностику пни лечение определенного заболевания, синдрома.

Комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемая или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для проведения профилактики.

Введение и становление и платных услуг как экономической основы реформирования здравоохранения в России с начала 90-х годов пришлось на сложный период экономических реформ, финансовой дестабилизации, на системный социальный кризис, усугубленный резким ухудшением медико-демографической ситуации, снижением уровня жизни населения.

В кризисных условиях перехода к рынку госбюджетная и страховая модель организации и финансирования здравоохранения соответствуют одновременному существованию принципов бюджетной и рыночной экономики и представляют разные концептуальные походы к формированию государственной политики в области здравоохранения.

В нынешних, чрезвычайно сложных условиях рыночные формы организации медицинской помощи (добровольное медицинское страхование (ДМС) и сектор платных услуг) занимают подчиненный характер по отношению к системам обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетного финансирования.

Если ОМС - форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, то платная медицинская помощь соответствует принципам рыночной экономики, является важнейшим механизмом привлечения средств работодателей и платежеспособной части населения на финансирование дополнительных программ медицинской помощи повышенной комфортности и сервисности сверх базовой программы ОМС.

Подводя итоги формирования рынка медицинских услуг со дня вступления в силу закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законов о предпринимательской деятельности, необходимо отметить, что первый этап стихийного становления рыночных отношений с частным источником финансирования завершен. Следующим шагом по пути обеспечения роста эффективности предоставления платных медицинских услуг является развитие нормативно-методических подходов к организации платной медицинской помощи.

Основными элементами дальнейшего развития реформ в здравоохранении, с нашей точки зрения, является совершенствование процесса государственного регулирования рынка, в части:

1) регулирования деятельности медицинских учреждений, занятых в реализации услуг в различных секторах рынка, определения приоритетности их развития;

2) упорядочивания сочетания принципов государственного и частного финансирования здравоохранения;

3) совершенствования нормативно-правого регулирования взаимоотношений всех участников рынка.

Первым условием становления цивилизованного рынка платных медицинских услуг является разделение участников рынка медицинских услуг на самостоятельные хозяйствующие субъекты для обеспечения регулируемой добросовестной конкуренции среди производителей услуг. В зависимости от видов и уровня оказываемой медицинской помощи самостоятельные субъекты рынка организуются на различных принципах и формах хозяйствования. Специфика организации медицинской помощи в переходный период заключается в сочетании государственной собственности на основные производственные фонды (средства труда) и частной собственностью на труд производителя услуги.

Учитывая высокую ресурсоемкость медицинской услуги, взаимоотношения между фондодержателем (государственные ЛПУ) и непосредственным производителем медицинских услуг (персонал) чаще выстраиваются на хозрасчетной основе. Рыночные отношения требуют развития между субъектами рынка договорных (арендных) отношений, правовая основа которых не разработана до настоящего времени и требует скорейшего разрешения.

Второе условие развития рыночных отношений в системе медицинского страхования (ДМС) - разработка дифференцированных программ медицинского страхования с учетом превентивной (профилактической) и рисковых функций. Рисковая форма медицинского cтpaхования - более прогрессивная форма страхования на долгосрочной основе, строящаяся на принципах углубленной оценки и прогноза здоровья, экспертизы уровня и объема страховых рисков, дина­мического наблюдения. Медицинское страхование по факту обращения не является и не может являться рисковым видом страхования, поскольку не отвечает его сути - оценки рисков и степени их снижения.

Третьим условием совершенствования рыночных отношений в сфере платных услуг является формирование единых медицинских стандартов, а также единой политики в ценообразовании.

В отсутствие этих очевидно необходимых элементов ставится под сомнение повышение качества и эффективности медицинской помощи, контроль за деятельностью субъектов рынка и риском необоснованного завышения цен на медицинские услуги.

Создание функциональной системы стандартов медицинского обслуживания должно базироваться в первую очередь на использовании профессиональных стандартов, моделировании конкретных результатов оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на ее предоставление. Именно профессиональные и экономические стандарты определяют гарантированный объем и качество медицинской помощи в пределах конкретного вида медицинской помощи (доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная) при соответствующих заболеваниях и объемах финансовых затрат, с учетом реальных возможностей конкретного медицинского учреждения.

Непреложным требованием развития рынка медицинского страхования является определение системы налоговых льгот для его участников, работающих в системе с частным источником финансирования. Принятие этих льгот позволило бы легализовать существующие «теневые» рынки медицинских услуг.

Работа по указанным направлениям жестко обусловлена реалиями рынка и финансовыми возможностями бюджета и системы ОМС.

Характеристика и специфика медицинской услуги

Следует отметить, что рынок медицинских услуг существенным образом

отличается от обычного рынка.

Рынок медицинских услуг "открыт" для медицинского учреждения и "закрыт" для их потребителя.

Потребитель - покупатель медицинских услуг, как правило, не может адекватно оценить состояние своего здоровья и определить необходимые мероприятия по оздоровлению. Именно в медицинском учреждении при первом контакте с медицинским работником определяется объем и характер необходимых обследований, особенности лечебного процесса.

Выделяют платные медицинские услуги, предполагая порядок их непосредственной оплаты. В остальных случаях медицинские услуги являются "бесплатными" для населения в том смысле, что средств, на здравоохранение приходят, минуя "руки" налогоплательщика. В то же время они (услуги) являются возмездными для медицинских учреждений, их оказывающих.

Отмечено, что медицинским услугам присущи покупательские риски, и их производство не сопровождается предоставлением гарантий, что создает проблему авансированного доверия к производителю таких услуг.

Медицинским услугам вообще присуща высокая степень неопределенности. Услуга не существует до ее предоставления, что делает невозможным сравнение и оценку услуги до ее получения. Сравнивать можно только ожидаемые выгоды и полученные. При этом требования покупателя медицинских услуг могут быть завышенными.

Получая услугу, потребитель рассчитывает на такой результат, который может быть недостижим или достижим частично. Такие не подтвердившиеся ожидания часто оборачиваются стремлением вернуть внесенную плату за оказанную услугу, порождают необоснованные претензии. С нашей точки зрения, это совершенно правильно и должно учитываться на любом рынке медицинских услуг.

Услуга, по определению Международного стандарта ИСО 90004-2: 1991 г. является "итогом непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя".

Медицинские услуги всегда предназначаются для потребительского использования. В услугах никогда не содержится элемент воспроизводства.

Таким образом, медицинская услуга представляет собой совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг). Эти услуги направлены на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству.

Все эти особенности медицинской услуги должны быть учтены при организации процесса ее предоставления и продажи на рынке и соответствующим образом оформлены условиями договора.

Для эффективного управления деятельностью медицинского учреждения - поставщика платных медицинских услуг требуются новые подходы к определению перечня и характера медицинской услуги в процессе ее предоставления.

Отличительной особенностью медицинской услуги по сравнению с другим товаром на рынке является то, что, как правило, потребитель не располагает сведениями о том, какой набор услуг ему необходим по состоянию здоровья. Поэтому необходимо компетентное формирование потребности в медицинских услугах с помощью квалифицированных специалистов в результате опроса и освидетельствования потребителя о состоянии его здоровья и качества жизни.

В результате этого процесса определяется формирование объема и характера обследований (медицинских услуг) для уточнения ·или установления диагноза.

Это требует разъяснения потребителю необходимости и полезности данных обследований, указания стоимости комплекса необходимых медицинских услуг, а также объяснения взаимосвязей между услугой, ее предоставлением и стоимостью.

К основным характеристикам специфичности медицинской услуги, следует отнести следующие:

- предотвращение риска ущерба для здоровья ("вероятность не навредить": безопасность услуги - максимально возможное не нанесение ущерба при гарантированной и адекватной компенсации в случае ущерба);

- доверительность и информированное согласие потребителя медицинской услуги на медицинское вмешательство, сочетающееся с проблемами этики и деонтологии персонала (конфиденциальность и приватность информации);

- индивидуальность взаимодействия потребителя и производителя услуги: восприятие и врача и пациента как "заслуженных собеседников" (объективность подхода к проблемам пациента, психологическая совместимость);

- возмездность медицинской услуги (цена медицинской услуги, расчет трудозатрат, оплата труда исполнителей, амортизация оборудования и рентабельность).

Эти подходы к определению характеристики и специфики медицинской услуги важны для эффективного управления маркетинговой деятельностью поставщика медицинских услуг.

!!!!! Итак, под медицинским товаром, или товаром медицинского назначения, понимается комплекс медицинских услуг, а так же медицинская аппаратура, лекарства, медицинские и профилактические процедуры, способные удовлетворить потребность человека в поддержании и укреплении его здоровья.

Особенности ценообразования и установления цен на платные медицинские услуги

Как уже отмечалось, в настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора - рыночный (коммерческое здравоохране­ние, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования). Соответственно действуют два принципа ценообразования. Рыночный, основанный на спросе и предложении, расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).

По мнению ряда авторов, одной из особенностей ценообразования на платные медицинские услуги является наличие ситуации, когда государственные или муниципальные медицинские учреждения имеют возможность при оказании платных услуг использовать часть бюджетных ресурсов или средств обязательного медицинского страхования и устанавливать цены на уровне ниже рыночных или ниже реального уровня затрат.

Рис. 1. Соотношение государственных, муниципальных учреждений и частных организаций в целом по Российской федерации

Следует различать формы оплаты за услуги в здравоохранении: оказание на платной основе услуг, не финансируемых из бюджета и средств обязательного медицинского страхования; доплата за дополнительно предоставляемые услуги (повышенная комфортность или сервисность, дополнительное питание); доплата как форма возмещения затрат на услуги, имеющие лишь частичное финансирование за счет других источников. Речь идет о ценах, фактически выполняющих роль доплат, когда платные услуги призваны компенсировать недостаток или отсутствие финансирования по тем или иным статьям в ситуации, когда в пределах бюджетных средств или средств ОМС невозможно оказать требуемые услуги, и частичное возмещение расходов за счет потребителей услуг является единственно возможной формой решения проблемы.

Говоря о специфике установления цен на платные услуги с точки зрения конкретных методик ценообразования, следует отметить, что особенности заключаются и в том, что ценообразование при оказании платных услуг предполагает реальную возможность отхода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам) и переход на формирование тарифов по нормативам и стандартам. Другими словами, при формировании цен на платные услуги появляется возможность закладывать в тарифы не те затраты, которые отражали бы скудное бюджетное финансирование лечебного учреждения, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В, частности, это касается увеличения затрат по приобретению оборудования - статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.

В состав затрат при расчете цен на платные услуги включаются не расходы на приобретение оборудования, а амортизация. В целях окупаемости затрат при расчете цен стоимость оборудования, на которое начисляется амортизация, целесообразно брать не по балансовой стоимости, а по рыночным ценам.

В отличие от цен при бюджетном финансировании и в системе обязательного медицинского страхования в цены на платные услуги включаются прибыль. Причем законодательно установленные ограничения на уровень рентабельности отсутствуют.

В затраты на оказание платных медицинских услуг могут закладываться проценты за пользование кредитом.

Следует отметить, что рыночный характер установления цен на платные услуги учреждений здравоохранения не отрицает необходимости рассмотрения принципов ценообразования, особенностей учета конкретных статей, способов включения различных составляющих в тарифы применительно к конкретным условиям и поставленным задачам.

Платные услуги могут оплачиваться непосредственно исполнителю, выступающему в качестве индивидуального частного предпринимателя или лечебного учреждения (в кассу), либо посреднику - через договор лечебных учреждений со страховыми организациями, а так же так называемые прямые договора с физическими и юридическими лицами. И в первом и во втором случаях эти договоры могут быть как индивидуальными, так и корпоративными. При этом, бесспорно, что предпочтительными для лечебно - профилактических учреждений являются коллективные договора, приносящие значительно большой доход, чем индивидуальные. Оплата по программе добровольного медицинского страхования происходит путем выставления счетов страховым организациям с прилагаемыми реестрами пролеченных больных. Цены по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются в таком же порядке как, цены на платные медицинские услуги, оплачиваемые через кассу. Медицинское учреждение каждой страховой компании предоставляет перечень предоставляемых услуг с соответствующими ценами в соответствии, с которым и происходит оплата за оказанные услуги.

Многие считают, что «государство во имя интересов здоровья нации должно установить жесткое централизованное ценообразование на платные медицинские услуги общественного и частного здравоохранения и провести их дифференцированную зависимость от вида и социальной значимости оказываемой медицинской помощи. В ценах должна быть заложена прибыль, не превышающая по своей величине уровень средней прибыли промышленного производства. Это способно ограничить все возрастающий беспредел роста цен на медицинские услуги и предметы медицинского ухода».

Уровень цен на платные услуги часто пытаются контролировать, ссы­лаясь на защиту интересов населения. Игнорирование рыночных законов ве­дет к обратной ситуации. Так, требования закладывать в цены на платные услуги заработную плату строго по тарификации ведут к занижению цен ниже рыночного уровня. Результат подобного регулирования: ограниченность предложения платных услуг относительно возможного уровня; стремление найти пути возмещения части затрат на оказание платных услуг за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования; дифференциация цен и условий оказания платных услуг для различных контингентов; высокие цены в случаях, когда цены не контролируются (особенно оказываемые коммерческими учреждениями).

В конечном счете, от всего этого страдает население, а выгоду получают не государственные или муниципальные, а коммерческие медицинские учреждения. Тем не менее, справедливости ради необходимо отметить, что либерализация тарифов на услуги медицинских учреждений оправдана лишь в нынешних условиях, когда платные услуги населению играют вспомогательную роль. В случае же массового разгосударствления (приватизации) и формирования широкого сектора негосударственного здравоохранения переводом многих видов услуг на исключительно платную основу это может вылиться в крайне неблагоприятную ситуацию, вызванную неравномерным размещением медицинских учреждений и складывающимся монополизмом многих из них. Тогда вопрос о регулировании тарифов на платные услуги действительно станет актуальным.

А каков же на самом деле должен быть порядок утверждения цен на платные услуги? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим правовые основы ценообразования.

Оказывая платные медицинские услуги, учреждения здравоохранения тем самым вступают в договорные отношения либо с самими пациентами, либо с организациями или лицами, их представляющими (причем не имеет значения, заключен ли договор в традиционной письменной форме или нет).

В соответствии с действующим гражданским законодательством исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (статья. 424 ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовывать это право. Так, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены, устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены.

В первую очередь укажем на Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. В соответствии с этим постановлением, предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, приведенные в указанном постановлении, то государственное регулирование их уровня не допускается.

Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя, но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. И на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Так, если в Уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке Устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент. Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены на платные услуги - это право должно быть закреплено в Положении органа управления о Комитете по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги.

Методика формирования тарифов (цен) на платные услуги в здравоохранении

Формирование тарифов на платные медицинские услуги осуществляется в соответствие с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на платные медицинские услуги, оказываемыми населению на территории Удмуртской Республики, утвержденными приказом Минздрава УР. Указанные методические рекомендации по расчету тарифов определяют единый подход к формированию тарифов на платные медицинские услуги и распространяются на лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения УР, финансируемые из республиканского и местного бюджетов.

Методическая рекомендация применяется при экономическом обосновании потребности лечебно-профилактических учреждений в финансовых средствах при установлении величины тарифа на медицинские услуги, оказываемые населению.

Потребность в финансовых средствах для оказания платных медицин­ских услуг определяется с учетом средств, относимых на себестоимость услуги.

Состав затрат, включаемых в себестоимость

медицинских услуг

Себестоимость медицинских услуг это стоимостная оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на их производство.

При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам.

Расходы на оплату труда.

Это затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги. Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается заработная плата основного и общеучрежденческого персонала. К основному персоналу лечебного учреждения относится врачебный, средний и младший медицинский персонал, оказывающий медицинские услуги. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, медицинские регистраторы и так далее.

Начисления на заработную плату.

Они предусматривают расходы на уплату страховых взносов на государственное социальное страхование.

Прямые материальные затраты.

Это стоимость потребляемых в про­цессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и так далее) или частично (износ медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги) материальных ресурсов.

Общехозяйственные расходы (косвенные или накладные расходы).

Это все расходы, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).