АКТ
контрольного обследования жилищно-бытовых
условий
от________________________
(дата обследования)
Несовершеннолетнего (их)______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, занятость)
Адрес проживания:_____________________________________________________________________________________
Адрес прописки:_______________________________________________________________________________________
Состав семьи (указать, где родители несовершеннолетнего, ф.и.о., год
рождения, место работы)___________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья несовершеннолетнего (их)_____________________________________________________________
Где провел (и) летний отдых____________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия (характеристика помещения, размер площади,
условия жизни детей)__________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Санитарное
состояние__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Имеется ли необходимая
мебель________________________________________________________________________
Общий заработок
семьи________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________на_________________чел.
Взаимоотношения в семье (нормальные, ненормальные, причина
неблагополучия, поведение родителей)____________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Заключение:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составили (подписи):
1.___________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________
Акт составлен в присутствии родителей (опекунов, законных
представителей, других лиц):
1.___________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________
М.П.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.