Карта психологической помощи ребёнку

                        /Форма № 5 /

                                                                                                                  г. Нижневартовск, МБОУ «СШ № 42»

                                                                                                                    педагог- психолог:

                                                                                                                    Фельд Наталья Сергеевна

                                                                                                                Дата : «____»  _______________20     г

 

Карта

психологической  помощи ребёнку

Фамилия Имя ребёнка_______________________________________________________________________________

Дата рождения______________________________________  Место рождения________________________________

Учреждение образования (перемена)              МБОУ «СШ № 42»___________________________________________

Адрес_г._Нижневартовск, ул. Нефтяников д.93- «А»_____________________________Телефон_26-36-77, 26-39-44

СВЕДЕНИЯ  О  РОДИТЕЛЯХ

Мать________________________________________________________________ Год  рождения________________ Образование ________________________________________Специальность _________________________________ учёбы/работы  _____________________________________________________________________________________

Отец________________________________________________________________ Год  рождения ________________ Образование ________________________________________Специальность _________________________________

Место учёбы/работы________________________________________________________________________________

Служба  в  армии  __________________________________________________________________________________

Братья/сестры (имя, год рождения,  место  учебы,  класс): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  СЕМЬИ

Жилищные  условия  в семье:    отдельная   квартира,   комната   в   коммунальной     квартире,  общежитие,      с родственниками, прочее (конкретизировать) ___________________________________________________________

Условия   жизни   ребёнка:   отдельная  комната,    угол  в  общей  комнате  (подчеркнуть).

Материальное  положение  семьи:  крайне низкий, ниже среднего, средний,  достаточно   высокий   (если  считаете  возможным  указать).

Проведение  досуга членов семьи: домашний, оздоровительные мероприятия, культурно - зрелищные   мероприятия,   асоциальные     контакты    (конкретизировать) ____________________________________________

СВЕДЕНИЯ  О  РЕБЁНКЕ

Беременность:  по  счёту ___________

Течение беременности:

нормальное, токсикоз 1 и (или) 2 половины, повышение давления, судороги, обмороки, угроза прерывания   беременности   (да, нет),   лежала   на  сохранении   (срок _____, продолжительность __________________), физические  травмы (когда, что ______________________________________________________________________)

инфекционные (краснуха, корь, скарлатина, и др. _________________________________), простудные заболевания  (с высокой температурой, без температуры ), отравления  _____________________________________

Роды: по  счёту ________

Течение: нормальные, преждевременные, переношенные, стремительные (1-2 часа от начала   болей),  затяжные (больше суток от начала болей),   кесарево   сечение (подчеркнуть)

Какого  рода  помощь оказывалась  во  время  родов: стимуляция,  кислород, инструментальное вмешательство,  ручное  выдавливание и др. __________________________________________________________________________

Период новорождённости: время наступления крика ______________________, оценка  по  шкале Апгара________

Вес _________________, рост ___________________, время прикладывания к груди __________________________

Особенность  развития  в  раннем  возрасте: (своевременное, опережающее, с задержкой)

Синдром  двигательных  нарушений,  синдром  гиперактивности, синдром угнетения ЦНС,  перенатальная  энцефалопатия,  частые срыгивания,  нарушения  мышечного  тонуса, гипертензионно-гидроцефальный  синдром,  судороги   (подчеркнуть) и  др.  ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Моторное развитие:  удерживание головы с ____, сидеть ______, стоять _____, ходить _____, первые зубы ______

Речь:    гуление __________,  лепет    с _____________,   отдельные   слова ____________,  фразы  ______________

Наблюдения  у  врачей - специалистов:

Инфекциониста,     окулиста,    отоларинголога,   ревматолога,    гастроэнтеролога,   логопеда,     эндокринолога, невропатолога,   психиатра, ортопеда.  Диагноз:  ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Травмы/ операции (в каком возрасте)__________________________________________________________________

Жалобы  в  настоящий  момент:

Сон:  засыпает быстро ( засыпает  не  сразу,  спит спокойно, спит чутко, беспокойно), бывают  ночные  страхи, страшные  сны, ходит  во  сне, говорит  во  сне,  просыпается  легко,  просыпается  с  трудом,  бывает  сонливость  днем, нуждается  в  дневном  сне.

Аппетит:  нормальный,  повышенный, пониженный, избирательный.

Работоспособность:   быстрое   утомление  от   физических / умственных нагрузок – общения

Частые  жалобы на  головные  боли, головокружение, повышенная  потливость, тики,  навязчивые  движения ___________________, боли в животе, суставах_________________ энурез др. жалобы ________________________

__________________________________________________________________________________________________

Особенности поведения:

Уравновешенное / неуравновешенное, негативизм, немотивированное  упрямство, раздражительность, вспышки  агрессивности,  конфликтность, капризность,   обидчивость, тревожность, стремление  к одиночеству,  патологические   привычки, потеря самоконтроля:    кричит,   топает  ногами, хлопает  дверью,    повышает  голос,  может   нагрубить,   ударить                           и  др.  ______________________________________________________

Детские  дошкольные  учреждения:

С  какого  возраста  пошел  в  детский  сад _____________________________________________________________

Протекание адаптационного периода при поступлении в образовательное учреждение:

Любимые  занятия в детском  саду ____________________________________________________________________

Отношения  с воспитателями (взаимопонимание, равнодушные, конфликты, агрессия и др.)

Отношения  со  сверстниками (сколько  друзей, как часто они меняются, взаимопонимание, равнодушные, конфликты, агрессия) _______________________________________________________________________________

Проблемы  связанные с  дошкольным учреждением: _____________________________________________________

Дополнительные  сведения  о  ребенке:______________________________________________________________

Поведение  ребенка  в  домашней  обстановке:     Спокойный,   любознательный,  активный,   подвижен,  хаотичен,   легко    возбудим,  агрессивен, вялый,   угрюмый,   тревожен,   присутствуют  страхи (какие  именно) __________________________________________________________________________________________________

Любимые занятия (просмотр телевизора, рисование, сюжетно – ролевые игры, чтение,  конструирование,  рукоделие, компьютер,  настольные  игры,  и  тд.) _______________________________________________________

Особенности  взаимоотношений  с  другими  членами  семьи _____________________________________________

Чрезвычайные  ситуации  в семье (развод, смерть близких, катастрофические  ситуации  и  т.п.) __________________________________________________________________________________________________Проявление  реакции  ребенка на  эти ситуации  ________________________________________________________

Особенности  школьного  возраста:

С  какого  возраста  пошел  в  школу  ____________. Особенности  адаптации _______________________________

Усвоение  программы _________________________. Взаимоотношения со сверстниками  _____________________

Дублировал ли обучение ______________________. Отношение  к  оценкам  ________________________________

Любимые предметы __________________________, не любимые предметы _________________________________

Отношение с учителями ______________________,  со  сверстниками  _____________________________________

Дополнительные  сведения  о  школьнике: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Даю свое согласие на психологическое исследование ребенка.

Социальная  и аналитическая часть карты  заполнялась  со  слов:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________

Дата  «____» ____________ 20___ год                                                  Подпись________________________________