Лекция по теме "Роды"

Физиологические роды.

План лекции:

1.Определение родов.

2.Причины наступления родов.

3.Предвестники родов.

4.Периоды родов, их характеристика.

5.Определение и течение периодов родов.

6.Обезболивание родов.

Роды – это физиологический процесс, во время которого происходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию.

Причины наступления родов.

Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, которые отражали основные идеи и направления развития клинической медицины и её отрасли акушерства.

Сторонники старой механической теории считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изменению её мускулатуры, в результате давления головки плода с последующим возбуждением нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте и в шейке матки.

Согласно химической теории, начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной с накоплением угольной кислоты и других веществ.

Эндокринная теория. Причины наступления родов стали объяснять воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов. Эта теория подкреплялось данными, указывающими на снижение экскреции прогестерона и повышение к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов.

Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной.

Процессы подготовки организма к родам усиливаются, в последние дни беременности. Перед родами значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ сенсибилизирующих и повышающих сократительную деятельность матки

Предвестники  родов.

О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестников:

1)    в конце беременности (обычно за 2-3 недели до родов) дно матки опускается, в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2)    Предлежащая часть плода опускается, у первородящих головка плотно прижимается ко входу в малый таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки зрелости шейки матки.

3)    Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося слизистого секрета желез шейки матки.

4)    Шейка матки становится «зрелой»

5)    В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки.

      Общая продолжительность родов у первородящих составляет 10-12 часов, у повторнородящих 6-8 часов.

     Выделяют подготовительный (прелиминарный) период, который продолжается 5-6 часов и переходит в родовую деятельность. Прелиминарный период характеризуется нерегулярными сокращениями матки, не приводящими к раскрытию маточного зева.

Началом родов считают:

a)     появление регулярных сокращений мускулатуры матки – схваток, приводящих к раскрытию маточного зева и образованию плодного пузыря: в самом начале родов схватки наступают каждые 10 мин. и продолжаются 20сек. в дальнейшем они становятся чаще, продолжительнее и сильнее; к концу первого периода схватки повторяются через 2-3 мин. по 90-120 сек.

b)    сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева;

c)     отхождение слизи, слегка окрашенной кровью;

d)    образование плодного пузыря.

Родовые изгоняющие силы.

Схватки – это непроизвольные, периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки. Схватки характеризуются силой, частотой и продолжительностью. Присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна называются – потуги.

Периоды родов.

Различают 3 периода родов:

I период – раскрытия маточного зева;

II период – изгнания плода;

III период – последовый.

I период начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным  раскрытием маточного зева.

II период начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается  рождением плода.

III период начинается с момента рождения плода и заканчивается изгнанием последа.

Период раскрытия.

В I периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шейки матки до степени достаточной для изгнания плода из полости матки, установление головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят следующие параллельно протекающие процессы:

1.     Сокращение мышечных волокон – контракция.

2.     Смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения – ретракция.

Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение  и переплетение мышечных волокон в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркуляторную) мускулатуру шейки матки в сторону и вверх – дистракция шейки матки, при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки.

С развитием сильных схваток начинает обозначиться граница между сокращающимся телом матки (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным или контракционным кольцом.

У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка матки продолжает всё больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только её наружный зев остаётся закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдёт его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино полостей влагалища и матки.

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев (как результат его растяжения при предыдущих родах). Поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всём протяжении первого периода родов происходит одновременно.

Период изгнания.

После полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов – период изгнания, который заканчивается рождением плода.

Характерным для периода изгнания является появление потуг – синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна.

Потуги повторяются через каждые 2-3 мин и длятся 90-120 сек.

Продолжительность второго периода родов составляет до 1 ч у первородящих и до 30 мин. – у повторнородящих.

Врезывание головки – головка плода во время потуги показывается из половой щели, а вне потуги скрывается за половой щелью.

Прорезывание головки – это время, когда головка плода после окончания потуги не скрывается в родовом канале.

Биомеханизм родов – это закономерная совокупность движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза. В связи с изогнутостью крестца и наличием мощной фасциально-мышечной части родового канала (мышцы тазового дна) проводная ось напоминает по форме рыболовный крючок.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1)    сгибание головки;

2)    внутренний поворот головки;

3)    разгибание головки;

4)    внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери.

Во втором периоде родов необходимо особенно тщательно наблюдать:

1)    за состоянием роженицы;

2)    характером родовой деятельности;

3)    сердцебиением плода – сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;

4)    продвижением предлежащей части;

5)    характером выделений из родовых путей.

Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным, так как в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.   

Последовый период.

После рождения плода наступает последовый период, который продолжается до рождения последа.

Плацента может отделяться двумя способами:

1)       если отделение плаценты начинается с центра, то образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ получил название центрального (по Шультце);

2)       если отделение плаценты начинается с края (по Дункану), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты.

При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. При краевом отделении плаценты с самого начала отделения появляются кровяные выделения из половых путей.

Кровопотеря в среднем составляет 150-200 мл. Верхняя допустимая граница объёма физиологической кровопотери – 0,5% от массы тела, или 5 мл на 1 кг.

Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, но не более 30 мин.

Последовый период надо вести строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии признаков внутреннего или наружного кровотечения можно ждать самостоятельного отделения и рождения последа в течение 30 мин. Для правильного сокращения матки после рождения плода роженице необходимо катетером выпустить мочу.

В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в нижнем её сегменте, в шейке или во влагалище.

Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Признак Альфельда – отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при её перевязке, опускаются на 10-15 см.

Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно её поднимается к правому подреберью. В связи с повсеместным введением утеротонических средств в конце второго – начале третьего периода родов признак Шредера фиксировать не представляется возможным.

Если плацента отделилась, то сразу же приступают к её выделению – предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приёмами.

Применяемые способы для выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, способ Гентера, способ Креде-Лазаревича.

Сразу же после рождения последа необходимо его осмотреть, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх и внимательно рассматривают дольку за долькой. Необходимо тщательно осмотреть края плаценты. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

Затем осматривают оболочки. Для этого переворачивают послед плодовой стороной кверху и расправляют оболочки, стараясь восстановить плодовместилище. Особенно нужно обращать внимание на наличие оборванных сосудов, что свидетельствует о добавочной дольке, которая осталась в полости матки.

В течение 2 часов родильница должна находиться в родильном зале под наблюдением акушерки.

Обезболивание родов.

Обезболивание родов относится к важнейшим проблемам акушерства. Большое внимание к проблеме обезболивания родов является выражением гуманного отношения врача к женщине-матери, отражает его стремление избавить роженицу от родовой боли и связанных с ней отрицательных эмоций.

Стремление снять или облегчить родовые боли возникло давно, ещё в древние времена. Однако научно обоснованные методы обезболивания родов предложены лишь в первой половине XIX века, когда было открыто обезболивающее действие эфира и других веществ. Эфир в акушерской практике впервые применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов (1847 г.).

Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

1)    психопрофилактическая подготовка к родам;

2)    методы обезболивания при помощи фармакологических средств.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана а нашей стране. Основы её заложены К.И. Платоновым и И.И. Вельвовским. Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о её неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору головного мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует смягчению или устранению болевых ощущений.

Женщину следует убедить в возможности безболезненного течения родов при условии правильного поведения.

Психопрофилактическая подготовка к родам представляет собой систему мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 недели до родов и во время них.

С 35-36-й недели беременности с женщиной проводят специальные занятия во время которых её знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во время родов и приёмам, способствующим обезболиванию родов.

Для проведения занятий в консультации выделяют особый кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи).

1.     Приемы самообезболивания

Роженице разъясняют, что она должна во время схватки лежать спокойно на спине (беспокойство роженицы приводит к тому, что схватки нередко становятся беспорядочными, а поэтому и болезненными, и роды затягиваются).

В паузах между схватками рекомендуется лежать на том боку, где   прослушивается сердцебиение плода, то есть на стороне его спинки. Это важно потому, что своей спинкой он давит на нервные окончания стенки матки, раздражает их и тем вызывает эффективные схватки. Как только начинается схватка, женщина должна повернуться на спину, чтобы придать правильное положение плоду и матке в момент ее сокращений и правильное направление изгоняющим силам.

Первый прием обезболивания – во время схваток ритмично дышать, ни в коем случае не задерживать дыхания. Вдох должен быть по возможности глубоким, выдох – замедленным и плавным. В момент схватки вследствие сокращения мышц матки сдавливаются кровеносные сосуды, идущие к детскому месту, и поступление кислорода к плоду несколько ограничивается. А ведь нужно, чтобы кровь и во время схватки была насыщена достаточным количеством кислорода (этому и помогает углубленное дыхание), а после окончания ее, то есть при паузе, к плаценте сразу устремилась кровь, богатая кислородом.

Чтобы научиться углубленно и плавно дышать, рекомендуется утром и вечером совершать ритмичные дыхательные движения.

По окончании схватки, то есть во время паузы, роженица снова переключается на спокойное, обычное дыхание с ритмом 18 – 20 дыханий в минуту.

Такой характер дыхания необходим только при схватках, то есть в первый период родов.

Доказано, что усиленное снабжение кислородом организма роженицы, а следовательно и плода, предупреждает или уменьшает утомление роженицы и внутриутробную гипоксию плода, облегчает и ускоряет раскрытие шейки матки, предотвращает излишнюю кровопотерю при отделении последа, а также дает болеутоляющий эффект.

Второй прием. С ритмичным дыханием сочетают поглаживание (растирание) нижней половины живота. Для этого пальцы обеих рук располагают выше лона по всей средней линии; концы пальцев соприкасаются. Движение совершают от центра, то есть от средней линии живота, кнаружи и кзади до подмышечной линии.

Движения должны соответствовать частоте дыхания при схватке (8 – 12 раз в минуту). В момент движения рук по коже живота от средней линии кнаружи делают глубокий вдох, при возвращении рук к средней линии – выдох. Совершая обратное движение, поверхности живота кистями не касаются. Силу поглаживания (растирания) по мере усиления схваток постепенно увеличивают.

Третий прием состоит в прижатии так называемых точек обезболивания. Когда схватки становятся частыми (через каждые 2 – 3 мин), роженица, лежа на спине с вытянутыми ногами, располагает раскрытые ладони рук вдоль бедер (верхней трети их), а концами больших пальцев давит на точки, находящиеся (с каждой стороны) спереди у переднее-верхних остей подвздошных костей и сзади – у наружных углов поясничного ромба. Прижимать верхние точки нужно ритмично (прижать – отпустить, прижать – отпустить) и в соответствии с ритмом дыхания (прижать – вдох, отпустить – выдох). Для прижатия задних точек беременной нужно лежа на спине подложить сжатые кулаки под поясницу и крестец так, чтобы косточки кулаков упирались в поясницу, и делать легкие движения туловищем вверх и вниз, надвигая на косточки кулаков то поясницу, то крестец.