МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ

ТЕМА:  МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ.  

Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности. 

Методы наружного акушерского исследования во второй половине беременности можем определить положение плода в полости матки, позицию и предлежание плода.    

   Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 

1) продольное - продольные оси плода и матки совпадают; 2) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) косое – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.    

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Вид плода - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде, если кзади - о заднем.   Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или тазовое) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка - предлежание головное, если тазовый конец -  тазовое.     Приемы наружного акушерского исследования(приемы Леопольда – Левицкого). 

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя приема наружного исследования (приемы Леопольда). 

Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленном суставах для расслаблени живота. Акушерка становится справа от беременной лицом к ее лицу.       Первый прием: - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют высоту дна матки, по которому судят о сроке беременности.    

      Второй прием- определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции, виде, положение плода в матке. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - мелкие части. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. Второй прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость. 

 

 Приемы наружного акушерского исследования.  

Третий прием: служит для определения предлежащей части. 

 Правую руку кладет немного выше лобкового сочленения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными  движениями пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, способной баллотировать. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не баллотирующая.

 При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

Четвертый прием: является дополнением и продолжением третьего к позволяет определить уров стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Становится лицом к ногам бере или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращ ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отдела в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна н входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожав женщин. 

  Аускультация плода  при помощи акушерского стетоскопа, начиная с 20 недели беременности. С 12 недели можно для аускультации применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.

                При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять Окружность ж на уровне пупка и Высоту стояния дна матки сантиметровой  лентой при положении женщины спине.

 Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером от дна мат верхнего края симфиза. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставл полученные данные с гестационными нормативами.

 

Измерение окружности живота 

 Измерение высоты стояния дна матки   

В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна ма составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. 

Зная рост, вес беременной, измерив окружность живота и высоту стояния дна матки, можно подс предположительно вес плода: 

1.   Формула Ланковица: Х= (рост + вес + ОЖ + ВДМ) х 10 

2.   Формула Жордания, Х = ОЖ х ВДМ 

Определение размеров таза представляется чрезвычайно важным, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таз помощью специального инструмента – акушерского тазомера. 

 

Акушерский тазомер  

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладываю выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку.  Пельвиометрия. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным жив сдвинутыми ногами. Становимся справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательны пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к н пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanteric прямой размер - conjugata externa.  

 Крестцовый ромб  

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса которого в совокупности с другими данными позволяют судить о строении таза. Границами ромб являются: сверху надкрестцовая ямка, снизу - верхушка копчика, по бокам - задневерхние подвзд ости. 

Индекс Соловьева

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс боль можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было ожидать по результатам измерения большого таза.

 

 Измерение индекса Соловьева

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ.  

Обследование беременной начинается со сбора анамнеза. 

Анамнез собирается по следующему плану: 

1.   Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст беременной и мужа, место работы и профессия, место жительства. 

Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных (до 18 лет) и "возрастных" (30 лет и старше) первородящих женщин чаше возникают осложнения беременности, чаше рождаются дети с аномалиями развития. Для здоровья беременной и правильного развития внутриутробного плода определенное значение имеют условия труда (профессиональные вредности) и быта. 

2.   Жалобы беременной. Из совокупности жалоб необходимо выделить 

те, которые свойственны физиологическому течению беременности и те, которые говорят о возникновении осложнений: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице, дизурические явления и др. 

3.   Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. 

Необходимо получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может привести к деформации костей таза; хронические интоксикации в возрасте полового созревания (хронический тонзиллит, туберкулез, ревматизм) нередко вызывают отставание в физическом и половом развитии и могут служить причиной возникновения полового инфантилизма, формирования аномального таза; заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек могут отразиться на течении беременности и родов, служить показаниями к прерыванию беременности. 

4.   Менструальная функция. При опросе выясняют возраст менархе, время становления менструального цикла, его продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей, дату последней менструации. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Позднее появление менархе, длительное становление менструального цикла характерно для общего и полового инфантилизма; нарушения менструальной функции после начала половой жизни, родов и абортов чаще всего является следствием перенесенного воспалительного процесса женских половых органов, который может отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода. 

5.   Половая функция. При опросе выясняют возраст начала половой жизни, какой брак по счету, родственный или нет, степень родства. У детей от родственных браков часто бывают аномалии развития. 

6.   Возраст и здоровье мужа, наличие вредных привычек. 

7.   Детородная функция. Выясняют количество беременностей и дату каждой из них, течение предыдущих беременностей, родов, абортов, вес родившихся детей.  Нормальное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье женщины и отсутствии аномальных родовых путей. 

Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновение осложнений при настоящей беременности. 

Выясняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления первой беременности: длительный период бесплодия может свидетельствовать об инфантилизме. 

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра. 

Осмотр беременной. При осмотре обращают внимание на рост, вес, телосложение, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние молочных желез, величину и форму живота. По соотношению веса и роста судят о наличии и степени ожирения или истощения', являющихся признаками нарушения обмена, эндокринных и других заболеваний, подсчитав индекс массы тела(ИМТ): ИМТ = вес беременной (кг) : рост (м)2. Норма ИМТ от 18 до 25 кг/м2. 

При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдаются сужения таза, недоразвитие матки. У женщин высокого роста бывает широкий таз, таз мужского типа, деформация позвоночника, нижних конечностей, анкилозы суставов указывают на возможность изменения фермы и величины таза. Пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков позволяет думать о наличии беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных соматических заболеваний и осложнений беременности. 

Исследование внутренних органов. После общего осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы по общепринятым методикам. 

Необходимо измерять артериальное давление на обеих руках для выявления вегетативно-сосудистой ассиметрии, являющейся ранним признаком развития позднего гестоза беременных. 

Акушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов.

Методы акушерского обследования зависят от срока беременности. 

В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищноабдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов. Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; при исследовании на кровати под крестец подкладывают валик. 

Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.  

С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала (рис.4) бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. 

 

Рис Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник).  При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). 

Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную (рис.5). У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

 

                                             А                                                              Б  

Рис.  Форма наружного зева шейки матки нерожавшей (А) и рожавшей (Б) женщины. 

После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдоминальному исследованию (рис. 6). Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза. 

 

Рис.  Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.  

Различают следующие уровни стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз: 

1.  Головка плода подвижная над входом в малый таз - исследующий свободно может подвести под головку пальцы рук. Головка баллотирует. 

2.  Головка плода прижата ко входу в малый таз - подвести пальцы под головку не удается, но вся она определяется над входом. Попытки сместить головку остаются безуспешными. 

3.  Головка плода малым сегментом во входе в малый таз - пальцы продвигаются сначала вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы расходятся. Большая часть головки находится над входом в малый таз. 

4.  Головка плода большим сегментом в полости малого таза - пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы сходятся. Большая часть головки находится в полости малого таза. 

5.  Головка плода в полости малого таза - наружными приемами головка не определяется. 

Аускультация. После пальпации живота беременной переходят к выслушиванию сердечных тонов плода. Аускультацию производят акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации обращают внимание на частоту, ритмичность, звучность тонов. Частота сердцебиения плода колеблется в пределах от 120 до 160 ударов. Тоны должны быть ясными и ритмичными. Сердечные тоны лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода. При головном предлежании прослушивается ниже пупка, а при тазовом - выше. 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ.  

Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная деятельность является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа и кардиотокографию. 

Кардиотокография. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; в настоящее время ее применяют и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает какихлибо осложнений (рис. 13). 

 

Рис. Фетальный кардиомонитор  

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. 

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюсянеизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации. 

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Частоту и амплитуду мгновенных осцилляции определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по числу осцилляций за 1 мин.  В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма: 

•  немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0,5 в минуту); 

•  слегка ундулирующий (5-10 в минуту);  • ундулирующий (10-15 в минуту); 

•  сальтаторный (25-30 в минуту). 

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их частоты. 

Ультразвуковое сканирование (эхография). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской практике используют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-11 мм. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР). 

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки гестации основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150-160 в минуту в 5-6 нед. до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим снижением до 150-160 в минуту к 12 нед.

Двигательная активность выявляется с 7-8 нед. 

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средний диаметр грудной клетки, диаметры или окружность живота, а также длину бедренной кости, при этом определяют предполагаемую массу плода.  Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Существуют количественный и качественный методы оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение скоростей кровотока в систолу (С) и диастолу (Д). Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), для вычисления которого дополнительно учитывают среднюю скорость кровотока (ССК), а также индекс резистентности (ИР).