Статья "Биомеханика медсестры при уходе за пациентами"

Правильная   биомеханика тела  медсестры

   Эргономика (от греческого ergon – «работа», nomos – «закон», или «закон работы») – это область знаний, которая комплексно изучает трудовую деятельность человека с целью обеспечения эффективности, безопасности и комфорта трудовой деятельности.

   Возникновению эргономики способствовали проблемы, связанные с внедрением и эксплуатацией новой техники и технологий в ХХ в., а именно рост травматизма на производстве.

    Современная эргономика выступает как наука о трудовой деятельности, которая позволяет повысить трудовую эффективность путем оптимизации условий труда и всех процессов, с ним связанных. Эргономика решает задачи оптимизации трудовой деятельности, способствует охране труда, обеспечивая его гигиену и безопасность труда.

   Безопасная больничная среда – это самая актуальная и сложная проблема для медицинских работников. Под безопасной средой понимают особые условия организации работы лечебно-профилактических учреждений, гарантирующие отсутствие возможности возникновения инфекционных заражений и профессиональных болезней. В России отмечаются одни из самых высоких в мире показатели заболеваемости специалистов сестринского дела.

     Значительную долю в структуре заболеваемости медицинских работников составляет травматизм при осуществлении профессиональных обязанностей.         Медицинским сестрам приходится перемещать пациентов, передвигать тяжелое оборудование, переносить тяжести, длительное время находиться в вынужденной позе. Длительное влияние неблагоприятных факторов приводит не только к травматизации, но и к заболеваниям опорно-двигательного аппарата: позвоночника, нижних и верхних конечностей. Боль в спине сегодня является «эпидемией» в здравоохранении. Состояние здоровья медицинских работников приобретает все большую социальную значимость, т. к. определяет не только качество их труда, но и качество жизни.

   Сегодня проблема перегрузки и травматизма медицинских работников решается с помощью здоровьесберегающей технологии – медицинской эргономики, внедрения ее в образовательную профессиональную подготовку медицинских кадров, практическую деятельность специалистов сестринского дела.

 В последнее десятилетие приоритеты эргономики существенно сместились в область безопасности и биомеханики. Биомеханика – наука, изучающая законы механического движения в живых системах. В самом широком смысле к живым системам в биомеханике относятся:

- человек;

- его органы и ткани;

1

- объединения организмов, то есть совершающая совместные действия группа людей.

   Движения человека обеспечиваются совместной работой скелета, мышц, вестибулярного аппарата и нервной системы.

   Биомеханика в медицине изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной системы и вестибулярного аппарата, направленных на поддержку равновесия и обеспечения наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: ходьбе, подъёмах тяжестей, наклонах, в положении сидя, стоя, а также при выполнении повседневных жизненных функций.

   Человек, как правило, не задумывается о том, как совершить то или иное движение: они носят рефлекторный характер. Эти рефлексы вырабатываются в раннем детском возрасте. Но не каждое движение человека достаточно рационально. По законам биомеханики, эффективно лишь то движение, которое обеспечивает достижение поставленной цели с наибольшей выгодой для организма: наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет. Это также относится к неподвижному положению тела человека: лежа, сидя, стоя.

   Медицинская сестра должна быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их в своей работе и обучать пациента пользоваться ими для наиболее эффективного удовлетворения потребностей пациента в движении и поддержании безопасной окружающей среды.

   Сохранить вертикальное положение тела в пространстве человек может, только сохранив равновесие. Медицинская сестра, осуществляя уход за тяжелобольным пациентом, должна уметь сохранить равновесие собственного тела и тела пациента, чтобы избежать падений и травм, а также уберечь позвоночник от неправильной или чрезмерной нагрузки.

   Одно из важных условий, обеспечивающих устойчивое равновесие тела – определённое отношение центра тяжести тела к площади опоры. Площадь опоры человека в положении «стоя» ограничена ступнями ног. Центр тяжести в таком положении находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. Если центр тяжести твёрдого тела – фиксированная точка, то у человека центр тяжести смещается при изменениях позы, и может в некоторых случаях выйти за пределы площади опоры. Это грозит падением. Чтобы снизить риск возможных травм у  медицинской сестры, необходимо знать и соблюдать ряд правил.

Правило первое:

Равновесие станет более устойчивым, если увеличить площадь опоры. В положении тела стоя площадь опоры может легко быть расширена разведением стоп в удобное положение: расстояние между стопами около30 см, одна стопа немного выдвинута вперёд.

2

Правило второе:

Равновесие более устойчиво, если центр тяжести смещается ближе к площади опоры. Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях, приседанием. При этом не нужно наклоняться и становиться ближе к человеку или грузу, который вам предстоит поднять.

Правило третье:

Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка, положение плечевого пояса и состояние суставов нижних конечностей:

- плечи и бёдра в одной плоскости,

- спина прямая,

- суставы и мышцы нижних конечностей выполняют максимальную работу при движении, щадя позвоночник и мышцы спины.

Правило четвёртое:

Поворот всего тела, а не только плечевого пояса, предотвратит опасность нефизиологичного смещения позвоночника, особенно в случаях, когда это движение сопровождается подъёмом тяжести.

Правило пятое:

Требуется меньшая мышечная работа и нагрузка на позвоночник, если подъём тяжести заменить перекатыванием, поворотом её там, где это возможно.

Безопасность перемещения больного

   Под перемещением-трансфером подразумевается передвижение пациента из одного места (положения) в другое, например, из постели на стул, из инвалидной коляски — в ванну и т. д. Трансфер может осуществляться как пассивно, без участия больного, так и активно, при осуществлении перемещения больным с использованием дополнительных средств, облегчающих перемещение.

   Для начала медсестре необходимо оценить способность больного принимать активное участие в перемещении и определить совместно со специалистом по лечебной физкультуре, какое адаптивное оборудование необходимо для обеспечения самостоятельности и безопасности пациента.

     В зависимости от функционального состояния больного трансфер осуществляется в горизонтальном положении при помощи скользящих простыней или рукавов, или пациент перемещается сам, используя в качестве дополнительной опоры локтевые суставы или согнутые в коленях ноги.

     Обеспечение безопасности является приоритетной задачей во время перемещения. Инвалидные коляски и кровати должны быть зафиксированы перед началом перемещения пациента. Съемные подлокотники и подставки для ног снимаются, чтобы удалить препятствия и облегчить пациенту задачу — сесть на коляску или встать с нее.

3

   Не следует тянуть пациента за слабые или парализованные верхние конечности во избежание вывиха плечевого сустава. Пациенту следует помогать двигаться в направлении более сильной стороны туловища.

     В целях облегчения перемещения больного и обеспечения безопасности необходимо использовать, по возможности, равные по высоте поверхности: кровати и кресла-стула, стула и коляски. В связи с этим целесообразно использование функциональной медицинской мебели.

При выборе стула необходимо учитывать:

·         спинка стула должна располагаться под углом 3-5⁰ по отношению к сидению;

·         уровень верхней планки спинки расположен под лопатками;

·         2/бедра должны располагаться на сидении;

·         ноги должны доставать до пола, стопы свободны, при необходимости использовать подставку.

При поднятии тяжести следует:

·         располагать ноги на ширине плеч, одну ногу выдвинуть вперед;

·         сгибать ноги в коленях;

·         держать спину прямо;

·         при повороте сначала поднять груз, затем плавно повернуться, не сгибая туловище;

·         поворачиваться всем телом;

·         не делать резких движений;

·         использовать эргономические приспособления;

·         по возможности подъем тяжести заменять перекатыванием, поворотом – это уменьшит мышечную работу и нагрузку на позвоночник.

При поднятии (перемещении) пациента следует:

·         знать состояние и массу тела пациента, сможет ли он помочь, имеются ли у пациента дренажи или капельницы, нужен ли помощник;

·         создать безопасную обстановку – убрать лишние предметы, поставить кровать или каталку на тормоз, поднять или опустить кровать;

·         выбрать самый лучший способ удерживания пациента;

·         выбрать вспомогательные средства поднятия;

·         подойти к пациенту как можно ближе;

·         держать спину прямо;

·         убедиться, что бригада и пациент выполняют движения в одном ритме.

4

Одежда и обувь медицинской сестры должны быть удобными и не ограничивать движения.

Виды и правила транспортировки пациента

Вид транспортировки пациента определяет врач, учитывая клиническую ситуацию.

1.     На каталке – самый оптимальный вариант – сестра испытывает минимальные физические нагрузки, пациент – максимальное расслабление мускулатуры. Необходимо, установив тормоз, осторожно уложить пациента на каталку, застеленную простыней. Пациента без сознания уложить на бок и зафиксировать или придерживать при перемещении.

2.     На кресле-каталке – необходимо следить, чтобы руки и ноги пациента не свисали при перемещении.

3.     На носилках – необходимо идти не в ногу, короткими шагами, слегка сгибая ноги в коленях и удерживая носилки на одном уровне.

4.     На руках.

5.     Пешком с сопровождением – необходимо придерживать пациента под руку, контролировать его самочувствие.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

Элементы ЛОР

ЛОР – порядок работы ЛПУ, который ограждает пациентов (и персонал) от отрицательных воздействий больничной среды, щадит их психику и создаёт условия для полного физического и психического комфорта. Основная цель ЛОР - создание оптимальных условий для выздоровления пациента.

Создание ЛОР входит в обязанности всего медицинского персонала, в том числе медицинской сестры. Пациенты должны быть проинформированы о требованиях ЛОР, которые обычно отражаются на стендах, памятках и листовках.

Приказ МЗСССР от 16.11.1987г. №1204 "О лечебно - охранительном режиме в лечебно - профилактических учреждениях"

Создание психологического комфорта

Соблюдение тишины. Во все времена психологический покой пациента достигался прежде всего тишиной. Флоренс Найтингейл считала: "… на больного, тягостнее всего действует всякий ненужный шум и суматоха. Они возбуждают в нём в высшей степени напряжение и чувство ожидания чего-то". Для соблюдения тишины персоналу медицинского учреждения рекомендуется:

·         носить бесшумную обувь;

·         тихо говорить с коллегами и пациентами; следить, чтобы пациенты говорили тихо между собой;

·         запрещать пациентам включать на большую громкость радио и телевизор;

·         младший медицинский персонал не должен нарушать тишину при уборке помещений во время дневного и ночного сна.

Соблюдение психологической совместимости в палатах. Необходимо учитывать состояние пациентов, форму заболевания, психологический настрой. Особенно данный элемент важно учитывать в условиях хосписа.

Создание комфорта и уюта в палатах. При отделке помещений следует использовать экологичные материалы теплых цветов.

Ограждение пациентов от вида смерти, крови, неприятных запахов.

Соблюдение распорядка дня пациентами и медработниками: не будить раньше времени (за исключением необходимых ситуаций), вовремя выполнять диагностические и лечебные процедуры, обход врача, приём пищи, уборку и т.д..

Организация досуга пациентов: просмотр телевизионных передач, чтение художественной литературы, настольные игры. Это способствует созданию положительных эмоций у пациентов, отвлекает их от переживаний, укрепляет веру и волю к выздоровлению.

Организация свиданий с родственниками в установленные часы (обычно с 12.00 до 14.00 и с 17,18 до 19.00). Необходимо следить, чтобы они не утомляли пациентов разговорами, громко не разговаривали, не сообщали неприятные новости. К свиданиям не допускаются дети младше 14 лет, лица в нетрезвом состоянии, с признаками респираторного заболевания.

Соблюдение – этико-деонтологических норм поведения – должно быть строго и неукоснительно. Начиная с внешнего вида медсестры:

·         опрятная одежда по установленным нормам;

·         бейдж-визитка с указанием должности, Ф.И.О., отделения.

·         волосы подобраны под колпак;

·         ногти коротко острижены;

·         умеренность в употреблении косметики.

Необходимо пользоваться правилами эффективного вербального и невербального общения, быть приветливой, спокойной, терпеливой с пациентами, родственниками, коллегами. Исключаются легкомысленные и неуместные шутки, фамильярность.Слово, сказанное пациенту, должно вселять в него надежду. Должны неукоснительно соблюдаться права пациентов на информацию, на соблюдение профессиональной тайны.

Создание физического комфорта

Интерьер и микроклимат в помещениях в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами:

·         освещение естественное, искусственное, ночью индивидуальные ночники в палатах и настольные лампы на сестринских постах;

·         достаточная вентиляция, проветривание по графику (в палатах 2-3 раза зимой и 4-5 в теплое время года);

·         обеспечение комфортной температуры - 18-23⁰ С;

·         использование удобной и комфортной мебели в палатах и холлах.

Поддержание чистоты в помещениях (регулярные ремонты, уборки);

Содержание в исправности санузлов, электрооборудования, телефонов.

Ограждение пациентов от болевых ощущений, применяя все возможные виды обезболивания, в том числе физиологическое.

Организация прогулок на территории больницы в летнее время года, при t не ниже +20⁰ С, с разрешения лечащего врача.

Рациональное ограничение физической (двигательной) активностив случаях, когда нагрузка на жизненно важные органы может вызвать развитие тяжёлых, иногда необратимых изменений, ухудшить состояние, привести к тяжёлым осложнениям, а иногда – к смерти. Режим физической активности пациенту назначает врач.

Виды режимов двигательной активности

Строгий постельный - пациенту запрещается самостоятельные движения, в том числе смена положенияв постели. Все гигиенические мероприятия, кормление осуществляется только с помощью медсестры. Лечебные и диагностические манипуляции проводятся в постели. Назначается в острую фазу при инфарктах миокарда, переломах позвоночного столба и других заболеваниях с целью создания больному наибольшего покоя.

Постельный – назначается с целью повышения двигательной активности по мере улучшения состояния пациента. Разрешается самостоятельно или с помощью медицинского персонала выполнять ряд активных движений конечностями, принимать пищу, переворачиваться в постели, выполнять туалет, переходить в положение сидя, затем сидеть на краю кровати, свесив ноги. В дальнейшем возможны лёгкие гимнастические упражненияв постели под присмотром медсестры.Пациент испытывает ограничения в удовлетворении своих потребностей. Медсестра побуждает его к самостоятельности и помогает ему в мероприятиях по уходу за собой.

Палатный (полупостельный) – назначается при показаниях к расширению двигательной активности пациента. Разрешаются сидеть, вставать, осторожно перемещаться в пределах палаты, самостоятельный уход в пределах палаты.

Общий (свободный) – назначается при показаниях к тренирующему воздействию физических нагрузок. Позволяется дозированная ходьба, подъем по лестнице, прогулки по территории ЛПУ, полный уход за собой.

Факторы агрессии больничной среды

Инфекционный фактор – микробный – риск ВБИ. Только постинъекционные осложнения составляют 42% ВБИ. Профилактические меры обеспечивает неукоснительное соблюдение СПЭР.

Токсический фактор – химический. Имеется риск контактных дерматитов, аллергических состояний, отравлений при использовании дезинфектантов, медикаментозных средств, некачественных продуктов питания.

Психологический фактор –напряженная обстановка, страдания, боль оказывают эмоциональное, стрессовое воздействие.

Физический фактор – травмирующий. Источниками могут быть электрооборудование, использование открытого пламени, радиационного, ультрафиолетового излучения, нарушение правил биомеханики при передвижении.

Снижение у пациентов риска ожогов

·         контроль температуры воды при применении грелки, при водолечении, во время гигиенических процедур – использование водного термометра, наблюдение за состоянием пациента во время процедуры;

·         соблюдать технику безопасности при работе с открытым источником огня: предварительно отжимать смоченный спиртом фитиль при постановке банок, не зажигать огонь на расстоянии менее 5 метров от кислородного баллона;

·         предотвращать химические ожоги – контроль при постановке горчичников, полуспиртового компресса, йодной сетки и др.

·         запрещать пациентам разжигать огонь в отделении;

·         следить за соблюдением противопожарной безопасности в отделении – наличие плана эвакуации, средств тушения.

Снижение у пациентов риска отравлений

·         соблюдать требования к хранению и использованию дезсредств в лечебных отделениях – хранить в проветриваемых помещениях, в запирающихся шкафах, в закрытых емкостях, исключив доступ к ним пациентов;

·         соблюдать требования к хранению медикаментов – хранить в запирающихся шкафах или холодильниках, на маркированных полках, в промаркированных емкостях;

·         соблюдать требования к использованию медикаментов – контролировать срок годности, целостность упаковки, производить визуальный и органолептический контроль пригодности;

·         исключать токсическое воздействие паров ртути в случае разбивания термометров;

·         соблюдать требования к хранению продуктов, принесенных родственниками пациентов – хранение в холодильнике. контролировать срок годности и качество;

·         контролировать доставку продуктов питания в лечебное отделение и их хранение в буфетной.

·         контролировать условия питания пациентов.

Снижение у пациентов риска поражения электрическим током

·         следить за использованием только исправного, заземленного электрооборудования;

·         следить за сохранением целостности электропроводки;

·         следить за исправностью электрических розеток;

·         запрещать пациентам выдергивать вилку из розетки за шнур;

·         исключить использование электроприборов в местах с повышенной влажностью;

·         запрещать выключение электроприборов влажными руками;

·         запрещать пользовании электроприбора и одновременно касаться радиаторов, водопроводных труб и других заземленных металлических конструкций;

·         запрещать перегружать электрическую сеть;

·         следить, чтобы провода от электрооборудования не касались тела пациента.

Снижение у пациентов риска поражения травматизма

·         выявить имеющиеся факторы риска падения – возраст старше 65 лет, нарушение зрения, расстройство походки, дезориентированность, спутанность сознания, медикаментозное лечение (транквилизаторы, седативные, снотворные препараты);

·         привести кровать в максимально низкое положение, использовать тормоз и боковые заграждения;

·         чаще наблюдать пациента, разместить предметы первой необходимости (стакан с водой, очки) в доступном месте;

·         обеспечить пациента средством связи с медсестрой;

·         обеспечить ночное освещение;

·         исключить влажный пол, лишние предметы на пути перемещения пациента;

·         оказывать пациенту помощь при перемещении.

Факторы риска для сестринского персонала в ЛПУ

Медицинские работники в процессе своей деятельности сталкиваются с вредными производственными факторами – биологическими,химическими, психологическими, физическими, что не может не отражаться на состоянии их здоровья.

1. Риск заражения (биологический фактор риска) в структуре профзаболеваний за 2009 год 55% составил туберкулез органов дыхания, 11% - вирусный гепатит. Профилактические меры:

·         регулярно проходить медосмотры;

·         укреплять иммунитет, проводить иммунопрофилактику;

·         соблюдать личную гигиену, проводить регулярную обработку рук;

·         неукоснительно соблюдать действующие приказы, инструкции по инфекционной безопасности;

·         использовать меры индивидуальной защиты, особенно при возможном контакте с биологическими жидкостями пациентов (маска, перчатки, защитные очки).

2. Риск воздействия токсических веществ (химический фактор риска) –лекарственные препараты, дезинфицирующие, моющие средства,попадая в организм, могут вызывать дерматиты, повреждение различных органов и систем.

Профилактические меры:

·         применять защитную одежду: перчатки, халаты, фартуки, защитные очки, маски и респираторы;

·         проводить приготовление рабочих дезрастворов в специально оборудованных помещениях с приточно-вытяжной вентиляцией;

·         строго соблюдать методические рекомендации по использованию токсических средств;

·         хранить дезрастворы в промаркированных емкостях с крышками;

·         тщательно ухаживать за кожей рук, обрабатывать ранки и ссадины, применять защитные кремы;

·         в случае попадания химического препарата в рот или в глаза, на кожу - немедленно промыть их большим количеством воды; химические препараты, если вещества попали на одежду, ее необходимо сменить;

·         тщательно мыть руки после работы с лекарственными средствами;

·         лекарственные препараты местного воздействия применять в перчатках, использовать аппликатор;

·         не прикасаться руками к таблеткам;

·         не разбрызгивать лекарственные растворы в воздух, выталкивать избыточный воздух из шприца в колпачок шприца;

·         немедленно смывать разбрызганный или рассыпанный лекарственный материал холодной водой.

3. Риск воздействия психологических факторов – стрессовые ситуации, вид страдающих, иногда обреченных пациентов, невозможность помочь, работа с пациентами разных возрастных групп приводит к истощению нервной системы медицинской сестры. Неблагоприятными факторами являются ночные дежурства, конфликты в коллективе, неудовлетворенность условиями работы. Профилактические меры:

·         рациональная организация условий труда;

·         соблюдение режима дня;

·         достаточный сон;

·         достаточное пребывание на воздухе;

·         занятия спортом;

·         занятия аутотренингом;

·         оптимальное использование выходных дней и отпуска.

4. Риск воздействия физических факторов – облучение, ожоги, физическая нагрузка.

Из всех источников излучения в ЛПУ 90% составляют рентгеновские лучи. Даже небольшие дозы в, воздействующие на протяжении продолжительного времени, оказывают серьезное влияние на здоровье медсестры.

Профилактические меры облучения:

·         находиться от источника излучения на достаточном расстоянии в случае использования в палате передвижного рентгеновского аппарата и при уходе за пациентами, получающими лучевую терапию (их выделения радиоактивны).

·         использовать для снижения дозы облучения укрытия, просвинцованные фартуки и экраны.

·         использовать фактор скорости при уходе за пациентом – выполнять все манипуляции быстро.

Виды положений пациента относительно постели

1.      Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания.

2.      Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем.

3.      Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например:

o    при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу;

o    при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого;

o    при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положение ортопноэ).

У обездвиженных пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей тела, имеется риск нарушений со стороны многих органов систем, в том числе, со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата:

·         пролежни – язвенно-некротичсекие изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;

·         контрактуры суставов – стойкое ограничение движения в суставах;

·         гипотрофия мышц – постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение их сократительной способности в результате нарушения их питания.

При размещении пациента ему необходимо придавать функциональные положения, способствующие физиологичному расположению частей тела, уменьшающие риск развития потенциальных осложнений в связи с обездвиженностью.

Виды функциональных положений пациента в постели

1.      Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45-60⁰С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом.

2.      Положение Симса - промежуточное между положением лежа на животе и на боку. Рекомендуется для профилактики пролежней.

3.      Лежа на спине.

4.      Лежа на животе.

5.      Лежа на боку.

6.      Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Укладывая пациента в нужное для него положение, необходимо использовать дополнительные подушки и валики, упор для стоп и другие приспособления.

Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать, снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.

Понятие о биомеханике тела

Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть:

·         целостная система - человек;

·         его органы и ткани;

·         совершающая совместные действия группа людей.

В медицине биомеханика изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной систем и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: при ходьбе, подъеме тяжести, наклоне, в положении сидя, стоя, лежа. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.

Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенном соотношении центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. При изменении позы центр тяжести может выйти за пределы площади опоры, что нарушит равновесие и может привести к падению.

Медсестра должна знать правила биомеханики и обучать пациента и его родственников для эффективного удовлетворения потребности двигаться, избегая падения и травмы.

Правила биомеханики

В положении стоя:

1.      Равновесие более устойчиво, если увеличить площадь опоры. В положении стоя расстояние между стопами должно быть 30см, одну стопу необходимо немного выдвинуть вперед.

2.      Более устойчивым равновесие будет при смещении центра тяжести ближе к площади опоры.Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях.

3.      Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка – изгибы позвоночника, положение плечевого пояса, состояние суставов нижних конечностей:

o    плечи и бедра в одной плоскости;

o    спина прямая;

o    суставы и мышцы нижних конечностей выполняют максимальную работу при движении, щадя позвоночник.

4.      Поворачиваться всем телом, что предотвратит опасность нефизиологичного смещения позвоночника.

В положении сидя:

1.      Колени должны быть чуть выше бедер, что позволит перераспределить массу тела и уменьшит нагрузку на поясничный отдел позвоночника.

2.      Спина должна быть прямой, а мышцы живота напряженными.

3.      Плечи должны располагаться симметрично бедрам.

4.      Поворачиваться, находясь в положении сидя, следует всем корпусом.

Выполняя правила биомеханики необходимо помнить. Что резкое изменение положения тела в пространстве может вызвать неадекватные физиологические реакции в организме:

·         постуральный рефлекс – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела;

·         эффект Вальсальвы – нарушение сердечного ритма и коронарного кровотока в результате натуживания на высоте вдоха.

·         травма в результате падения.

Сестринский персонал подвергается значительным физическим нагрузкам при уходе за тяжелобольными пациентами - перемещая их в постели, подкладывая судно, передвигая каталки и тяжелую аппаратуру. Безопасность на рабочем месте должна обеспечить профилактику повреждений опорно-двигательного аппарата (остеопороз, остеохондроз, заболевания связок и суставов), а также опущение внутренних органов.

Остеопороз – системное заболевание, повреждающее кости, снижая их плотность и прочность. Связан с потерей организмом минералов, особенно кальция. Физические нагрузки на позвоночник и суставы вызывают их компрессию, появление боли. Прогрессирование заболевания приводит к переломам, деформациям.

Остеохондроз – дистрофический процесс в костной и хрящевой тканях. Остеохондроз позвончника обусловлен истончением и дистрофией межпозвоночных дисков.Постоянные физические нагрузки приводят к их уплотнению и истончению, к образованию костных разрастаний и, как следствие, к сдавливанию кровеносных сосудов и корешков спинного мозга.

Медсестра должна знать правила биомеханики и эргономики и использовать их в работе.

Эргономика – наука о взаимосвязи людей и окружающей среды в целях безопасного труда.

При выборе стула необходимо учитывать:

·         спинка стула должна располагаться под углом 3-5⁰по отношению к сидению;

·         уровень верхней планки спинки расположен под лопатками;

·         2/бедра должны располагаться на сидении;

·         ноги должны доставать до пола, стопы свободны, при необходимости использовать подставку.

При поднятии тяжести следует:

·         располагать ноги на ширине плеч, одну ногу выдвинуть вперед;

·         сгибать ноги в коленях;

·         держать спину прямо;

·         при повороте сначала поднять груз, затем плавно повернуться, не сгибая туловище;

·         поворачиваться всем телом;

·         не делать резких движений;

·         использовать эргономические приспособления;

·         по возможности подъем тяжести заменять перекатыванием, поворотом – это уменьшит мышечную работу и нагрузку на позвоночник.

При поднятии (перемещении) пациента следует:

·         убедиться каково состояние и масса тела пациента, сможет ли он помочь, имеются ли у пациента дренажи или капельницы, нужен ли помощник;

·         создать безопасную обстановку – убрать лишние предметы, поставить кровать или каталку на тормоз, поднять или опустить кровать;

·         выбрать самый лучший способ удерживания пациента;

·         выбрать вспомогательные средства поднятия;

·         подойти к пациенту как можно ближе;

·         держать спину прямо;

·         убедиться, что бригада и пациент выполняют движения в одном ритме.

Одежда и обувь медицинской сестры должны быть удобными и не ограничивать движения.

Виды и правила транспортировки пациента

Вид транспортировки пациента определяет врач, учитывая клиническую ситуацию.

1.      На каталке – самый оптимальный вариант – сестра испытывает минимальные физические нагрузки, пациент – максимальное расслабление мускулатуры. Необходимо, установив тормоз, осторожно уложить пациента на каталку, застеленную простыней. Пациента без сознания уложить на бок и зафиксировать или придерживать при перемещении.

2.      На кресле-каталке – необходимо следить, чтобы руки и ноги пациента не свисали при перемещении.

3.      На носилках – необходимо идти не в ногу, короткими шагами, слегка сгибая ноги в коленях и удерживая носилки на одном уровне.

4.      На руках.

5.      Пешком с сопровождением – необходимо придерживать пациента под руку, контролировать его самочувствие.

Расположение приёмного отделения

При централизованной планировке больницы, приемное отделение располагается в общем корпусе с остальными лечебно-диагностическими отделениями. При децентрализованной (павильонной) планировке больницы приемное отделение располагается или в отдельном здании или в одном из лечебных корпусов – где есть терапевтическая, хирургическая служба, реанимация.

При централизованном приемнике, на его базе располагается справочная служба больницы. В данном приемнике проводится прием основного потока пациентов. Исключение представляют инфекционное и в родильное отделения. Прием в них пациентов осуществляется децентрализовано в целях соблюдения санэпидрежима.

Устройство приёмного отделения

·         Зал ожидания – устраивается для пациентов и сопровождающих их лиц. Для удобства оснащается креслами в достаточном количестве, стендами с информацией (правила распорядка, часы посещений и бесед с врачами, разрешённые продукты для передач).

·         Регистратура (кабинет дежурной сестры) – должна находиться рядом с залом ожидания. Здесь проводится регистрация пациентов, оформление документации.

·         Смотровые кабинеты – для проведения осмотра пациента врачом с целью постановки предварительного диагноза, решения вопроса о видах санитарной обработки и транспортировки пациента. Кроме того, здесь проводится термометрия, ЭКГ, антропометрия и др. исследования.

·         Процедурный кабинет – для выполнения инъекций, введения противостолбнячной сыворотки, взятия крови из вены, для оказания неотложной помощи.

·         Перевязочная (чистая, гнойная) и малая операционная - для оказания неотложной помощи.

·         Палаты (изолятор) – для временного содержания пациентов с подозрением на инфекционное заболевание (имеет отдельный санузел).

·         Санпропускник (ванна и комната для переодевания) – предназначен для проведения полной или частично санитарной обработки, переодевания пациентов в больничную одежду. Здесь же проводится обработка выявленного педикулёза.

·         Рентгенологический кабинет.

·         Лаборатория.

·         Санузел.

Основные функции приёмного отделения

1.      Приём и регистрация всех обратившихся.

2.      Осмотр (врачебный и сестринский), первичное обследование.

3.      Оформление документации на госпитализируемых пациентов.

4.      Санитарная обработка госпитализируемых пациентов.

5.      Оказание квалифицированной медицинской помощи.

6.      Транспортировка пациентов в лечебные отделения по профилю заболевания.

Пути и виды госпитализации пациентов

1.      По направлению врача скорой помощи при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний – экстренная госпитализация.

2.      По направлению участкового врача - в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях – плановая госпитализация.

3.      Переводом из другого ЛПУ – по договоренности с администрацией ЛПУ.

4.      При самостоятельном обращении пациента в случае ухудшении его состояния недалеко от больницы – самотёком.

5.      По сан. авиации.

Виды документации приёмного отделения

1.      Журнал учёта приема пациентов(Ф№001/у). В журнале медицинская сестра фиксирует: Ф.И.О. пациента, дату рождения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, вид госпитализации, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, в какое отделение направлен больной.

2.      Журнал отказов от госпитализации (Ф№001/у). Заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

3.      Журнал учета амбулаторных пациентов (Ф№074/у). Указывается: Ф.И.О. пациента, дата рождения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дата и время обращения за помощью, диагноз приемного отделения, объем оказанной помощи.

4.      Журнал телефонограмм. Телефонограммы подаются:

o    в центр Госсанэпиднадзора в случае выявленного при поступлении инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулеза;

o    в полицию в случае поступления пациента в бессознательном состоянии и без документов с указанием примет поступившего (пол, приблизительный возраст, рост, телосложение, одежда).

o    родственникам пациента в случае экстренной доставки пациента в стационар по причине внезапного угрожающего жизни заболевания, развившегося вне дома, а также при госпитализации (переводе) пациента в другое ЛПУ.

Медсестра фиксирует текст телефонограммы, дату и время ее подачи, кем она принята.

5.      Журнал учета инфекционных заболеваний (Ф№060/у). Регистрируются данные о пациенте с выявленным инфекционным заболеванием.

6.      Экстренное извещение об инфекционном заболевании (Ф№058/у). Заполняют при выявлении к пациента инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулеза. Отправляется в центр санэпиднадзора.

7.      Журнал осмотров на педикулёз. Заполняется при выявлении случая педикулеза у поступающего пациента – его данные, дата, вид проведенной обработки.

8.      Алфавитная книга. Для справочного отделения подаются сведения о поступивших пациентах: Ф.И.О., дата рождения, дата поступления, лечебно-диагностическое отделение.

9.      Приемная квитанция (Ф№1-73). Указывается перечень и краткая характеристика принятых от пациента вещей в камеру хранения. Один экземпляр вкладывается в "Медицинскую карту стационарного пациента", второй прикрепляется к вещам.

10.    Медицинская карта стационарного пациента (Ф № 003/у). Медицинская сестра заполняет титульный лист, где указывает:

o    Ф.И.О. пациента, возраст, домашний адрес;

o    место его работы, профессию/должность;

o    Ф.И.О. родственников пациента, их телефоны;

o    данные страхового полиса пациента;

o    дату и время поступления пациента в стационар;

o    кем направлен;

o    вид госпитализации;

o    диагноз направившего учреждения;

o    делается отметка об осмотре на педикулез (в случае выявленного и обработанного педикулеза делается отметка "Р" красным цветом);

o    данные об имеющейся аллергии;

o    данные о перенесенном вирусном гепатите;

o    вид транспортировки и санитарной обработки пациента.

11.    Статистическая карта выбывшего из стационара (форма № 066/у). Заполняется титульный лист.

Документы на плановых пациентов заполняются без осмотра врача, а на экстренных – после осмотра врачом. Документацию на пациентов, поступающих в отделение реанимации, заполняет медсестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении.

Обязанности сестринского персонала приемного отделения

·         Сопровождать пациента на осмотр врача, оказывать помощь врачу при осмотре.

·         Заполнять и вести необходимую документацию.

·         Производить термометрию и определять показатели физического состояния пациента (пульс, АД, ЧДД, антропометрические измерения).

·         Проводить осмотр на педикулез и при необходимости – противопедикулезные мероприятия.

·         Производить телефонограммы в полицию, центр Госсанэпиднадзора, отправку экстренных извещений в центр Госсанэпиднадзора.

·         Проводить санитарную обработку поступающих пациентов.

·         Поддерживать санитарно-противоэпидемический режим отделения.

·         Оказывать неотложную доврачебную помощь.

·         Выполнять врачебные назначения.

·         Приглашать при необходимости врачей-консультантов.

·         Следить за состоянием пациентов, находящихся в изоляторе.

·         Осуществлять взятие материала для лабораторного исследования, сопровождать пациентов в диагностические кабинеты.

·         Получать и обеспечивать хранение лекарственных препаратов.

·         Следить за состоянием приборов, оборудования, инструментария.

·         Производить опись вещей пациентов, обеспечивать передачу в камеру хранения и в дезинфекционную камеру.

·         Транспортировать пациентов в лечебные отделения по профилю заболевания.

Виды обследования пациента

Сокращения:

Т - температура

< - меньше; > - больше.

Субъективное обследование подразумевает опрос пациента. Проводя его необходимо создать конфиденциальную обстановку, вежливо задавать вопросы по определенной схеме. При первой встрече с пациентом собираются анкетные данные: возраст, место жительства, место работы. При субъективном обследовании выясняются:

·         жалобы - что заставило пациента обратиться за медицинской помощью;

·         данные из анамнеза болезни – история возникновения той или иной проблемы, начало заболевания, как оно протекало, как лечился пациент;

·         данные из анамнеза жизни – как развивался, чем болел, какова наследственность, есть ли аллергическая настроенность организма. Кроме того - взаимоотношения в семье, финансовый статус, окружающая обстановка, в которой живет и работает пациент;

·         есть ли у пациента нарушения зрения, речи, памяти, сна;

·         данные о духовном развитии – отношение к религии, привычки, обычаи;

·         как пациент сам оценивает свое состояние, как относится к процедурам.

Проводя сбор субъективной информации, медсестра наблюдает за пациентом, оценивая его реакции, интеллектуальные способности.

Объективное обследование – непосредственный осмотр - необходимо проводить в теплом помещении без сквозняков, соблюдая условия уединения. Руки медсестры должны быть чистыми, теплыми. Исключить неприятные для пациента ощущения.

Методы объективного сестринского обследования пациента

·         Осмотр – визуальная оценка общего состояния, сознания пациента, положения его относительно постели, выражения его лица, его телосложения. Осмотреть необходимо видимые слизистые, кожу, волосистые участки тела.

·         Пальпация (ощупывание) – оценка состояния кожи (влажность, эластичность), подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц; определение участков болезненности, свойств пульса, выявление отеков.

·         Перкуссия (простукивание) – определение границ внутренних органов, патологических изменений в них.

·         Аускультация (выслушивание) – определение звуковых явления в ряде работающих органов (сердце, легкие), величины артериального давления.

·         Дополнительные обследования и измерения (антропометрические).

Таблица 10.1. Определение степени тяжести состояние пациента
Состояние	Сознание	Положение относительно постели	Выражение лица	Степень выраженности симптомов	Способность к самообслуживанию
Удовлетворительное	ясное	активное	адекватное обстановке	слабо выражены	сохранена
Средней тяжести	ясное	активное, вынужденное	страдальческое, адекватное	выражены	частично утрачена
Тяжелое	ясное или нарушенное	вынужденное, пассивное	страдальческое, безразличное, неадекватное	выражены значительно	частично сохранена или утрачена
Крайне тяжелое	Предагональное, агональное

Оценка сознания

Различают сознание:

1.      Ясное – пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в собственной личности, времени, пространстве.

2.      Нарушенное - по типу угнетения и качественные нарушения сознания.

Нарушение сознания по типу угнетения:

·         Помраченное сознание – пациент заторможен, недостаточно ориентирован, на вопросы отвечает невпопад, с запозданием.

·         Ступор (оцепенение) – пациент на вопросы отвечает неосмысленно, после окрика или тормошения, плохо ориентирован; рефлексы и реакция на боль сохранены.

·         Сопор (спячка) – пациент на вопросы не отвечает, просьб не выполняет. Реагирует на боль стоном, мимикой, движением. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены.

·         Кома – тяжелое поражение ЦНС сполным отсутствиемреакции на внешние раздражители, рефлексов, с возможным нарушением функции жизненно-важных органов.

Качественные нарушения сознания:

·         бред,

·         галлюцинации,

·         дезориентация,

·         психомотрное возбуждение.

Антропометрия

Антропометрия – методы определения особенностей телосложения и физического развития человека.

Виды антропометрических измерений:

·         Измерение роста - позволяет оценить физическое развитие ребенка, выявить карликовость или гигантизм, проявляемые в эндокринной патологии.

·         Измерение массы тела – позволяет выявить избыток или дефицит веса, оценить физическое развитие ребенка, вести наблюдение за беременностью, за отеками, рассчитать дозу лекарственного препарата.

·         Определение окружности головы и грудной клетки – для оценки физического развития ребенка, при обследовании пациентов неврологического и пульмонологического профиля.

·         Определение окружности живота – при наблюдении за беременными, при отеке в брюшной полости (асците).

·         Спирометрия – определение жизненной емкости легких. Проводится в пульмонологической практике, для оценки физического развития.

·         Динамометрия – измерение мышечной силы. Проводится в неврологической практике, для оценки физического развития.

Термометрия

Термометрия – измерение температуры тела при помощи медицинского термометра.

В стационаре температуру измеряют у пациентов при поступлении, в дальнейшем – 2 раза в день: утром в 7-8 часов натощак и вечером в 17-19 часов перед ужином, а по назначению врача иногда проводят чаще.Места измерения Т тела:

·         подмышечная впадина;

·         прямая кишка;

·         ротовая полость;

·         паховая складка (у детей).

Организм человека удерживает определенную Т тела на относительно постоянном уровне (физиологические колебания в течение дня 0,3-0,5⁰С) независимо от колебаний климата. Это происходит за счет нейрогуморальных процессов терморегуляции – процессов теплопродукции и теплоотдачи. Система терморегуляции состоит из периферических терморецепторов (кожи, кровеносных сосудов) и центральных (гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников). Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной активностью. Больше тепла образуют ткани, совершающие активную работу, меньше – соединительная ткань, кости, хрящи.

В условиях высоких температур повышается теплоотдача. Пути теплоотдачи:

·         теплоизлучение – расширение кровеносных сосудов (гиперемия кожи - покраснение);

·         испарение влаги – за счет потоотделения;

·         теплопроведение – отдача тепла окружающим предметам.

При снижении Т окружающей среды теплообразование усиливается, а теплоотдача уменьшается:

·         уменьшение теплоизлучения за счет усиления сократительной способности мышц (дрожь, озноб, "гусиная кожа") и сужения кровеносных сосудов (бледность кожи);

·         уменьшение испарения - за счет уменьшения потоотделения.

Температура тела человека зависит от возраста:

·         новорожденные – 36,8-37,2⁰С, - обменные процессы интенсивны, а механизмы терморегуляции не совершенны;

·         взрослые - 36,0-37,0⁰С;

·         пожилые – 35,5-36,5 ⁰С – обменные процессы медленнее.

Т в полости рта и в прямой кишке 36,7-37,3 ⁰С.Понижение Т ниже 35,5⁰с – гипотермия.

Уход при лихорадке

Лихорадка (гипертермия) - повышение температуры тела выше 37,0⁰С. Это – защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие "пирогенных факторов" - микробов, токсинов, продуктов распада собственных тканей организма. Пирогены вызывают в организме нарастание процессов теплопродукции и снижение теплоотдачи, что ведет к накоплению тепла. Гипертермия приводит к гибели микробов, к выработке факторов защиты организма.

Виды лихорадки по высоте Т тела:

·         Субфебрильная - 37,1-3-38,0⁰С.

·         Фебрильная - 38,1-3-39,0⁰С.

·         Пиретическая (высокая) - 39,1-3-41,0⁰С.

·         Гиперпиретическая (сверхвысокая) – выше 41,0⁰С.

Периоды лихорадки

1 период – подъема температуры тела. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей.

У пациента озноб, общее недомогание, разбитость, ломота в теле. При осмотре дрожь, кожа бледная, холодная наощупь.

Цель сестринского ухода: облегчить состояние пациента.

Таблица 11.2. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Создать покой (постельный режим, тишина, приглушенный свет)	Снижение нагрузки на жизненно-важные органы
2	Укрыть, применить грелки к ногам, обеспечить горячее питье	Согревание, уменьшение явлений озноба, уменьшение теплоотдачи
3	Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.	Раннее выявление осложнений

2 период – относительного постоянства температуры. Теплопродукция уравновешивается с нарастающей теплоотдачей.

У пациента жар, снижение аппетита, сухость во рту. При осмотре гиперемия лица, кожа горячая. При высокой Т возможны бред, галлюцинации.

Цель сестринского ухода: способствовать снижению Т, предотвращать осложнения.

Таблица 11.3. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Обеспечить условия для соблюдения постельного режима	Снижение нагрузки на жизненно-важные органы
2	Укрыть пациента легкой простыней, обдувать его тело вентилятором	Усиление теплоотдачи
3	Обтирать кожу легкоиспаряющимися жидкостями, применять пузырь со льдом или холодный компресс к голове
4	Обеспечить витаминизированным питьем – не менее 1,5-2л	Снижение интоксикации
5	Кормить жидкой, полужидкой легкоусвояемой пищей 5-6 раз в день
6	Орошать слизистую полости рта и губы водой, смазывать губы глицерином, обрабатывать трещины на губах антисепическими растворами	Ликвидация сухости слизистой рта и губ, лечение трещин на губах
7	Вести динамичное наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД	Раннее выявление осложнений
8	Контролировать поведенческие реакции и физиологические отправления (особенно диурез)
9	По назначению врача при Т выше 390С вводить жаропонижающие средства	Лечение гипертермии

3 период – снижение температуры тела. Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Температура тела может снижаться постепенно (лизис) – оптимально для пациента. Другой вариант - снижение Т резко, в течение нескольких часов (кризис) – может осложниться снижением сосудистого тонуса, резким падением АД, вплоть до коллапса.

Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Проявления коллапса: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение остроты зрения. Кожа пациента бледная, липкий пот, пульс учащен, нитевидный, АД резко снижено (систолическое до 80 мм. рт. ст.)..

Сестринские вмешательства при лизисе

Цель сестринского ухода: создание комфортных условий, не допустить осложнений

Таблица 11.4. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Обеспечить смену нательного и постельного белья при необходимости, исключить сквозняки	Профилактика осложнений, обеспечение комфорта
2	Обеспечить адекватное питье и питание	Снижение интоксикации
3	Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.	Раннее выявление осложнений

Сестринские вмешательства при кризисе

Цель сестринского ухода: не допустить острую сосудистую недостаточность

Таблица 11.5. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Вызвать врача через посредника	Обеспечение преемственности
2	Уложить пациента горизонтально, без подушки	Улучшение притока крови к голове
3	Укрыть, приложить к ступням грелку	Профилактика острой сосудистой недостаточности
4	Напоить горячим кофе, крепким чаем
5	Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД)	Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
6	Приготовить и ввести по назначению врача препараты, повышающие АД	Лечение острой сосудистой недостаточности
7	Сменить нательное, постельное белье, исключить сквозняки	Профилактика осложнений, обеспечение комфорта

Характеристики дыхания

Сокращения:

·         АД – артериальное давление.

·         < - меньше; > - больше.

·         ЧДД – частота дыхательных движений

·         ЧСС – частота сердечных сокращений

Дыхание – жизненно важная потребность человека, процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выведение наружу углекислого газа и водяных паров.

Виды дыхания:

·         внешнее – легочное – доставка кислорода в кровь;

·         внутреннее – перенос кислорода из крови к органам и тканям.

Таблица 12.1. Характеристики дыхания, определяемые при его оценке
Характеристики	У здорового	В патологии
Ритмичность – регулярность вдохов и выдохов через определенные промежутки времени	ритмичное	аритмия (дыхательная)
Частота - число дыханий в минуту	16-20	>20 – тахипноэ;
		<16 – брадипноэ;
		диспноэ – расстройство дыхания
		апноэ – остановка дыхания
Глубина – объем воздуха при каждом дыхательном движении	нормальная	поверхностное
		глубокое

Примечания:

1.      Частота, глубина и ритм дыхания обеспечивается дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге.

2.      Частота дыхания зависит от положения тела (лежа <), от физической активности, эмоциональной нагрузки: во время сна 12-14 в мин., а при нагрузке учащается. У спортсменов ЧДД реже (до 6-8 в мин.).

Типы дыхания:

·         грудной – характерно для женщин;

·         брюшной (диафрагмальное дыхание) – преимущественно у мужчин;

·         смешанный – чаще у спортсменов, пожилых и при некоторых заболеваниях (пневмосклероз).

Виды одышки

Одышка – нарушение дыхания по ритму, частоте, глубине. За счет нее организм восполняет недостаток кислорода. Субъективно воспринимается как чувство нехватки воздуха. При осмотре – обеспокоенное лицо, напряженные ноздри, "хватает" ртом воздух,

Виды одышки:

1.      Физиологическая – у здорового при волнении, физической нагрузке.

2.      Патологическая:

o    инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела, ларингит);

o    экспираторная - затруднен выдох (спазм бронхов – бронхиальная астма);

o    смешанная - затруднены и вдох и выдох (заболевания сердца).

Цель сестринских вмешательств при одышке: облегчить дыхание, не допустить удушье.

Таблица 12.2. План сестринских вмешательств при одышке
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Успокоить пациента	Снижение эмоциональной нагрузки
2	Приподнять изголовье кровати, удобно усадить пациента	Облегчение дыхания
3	Обеспечить проветривание, расстегнуть воротник, откинуть одеяло
4	Запретить пациенту курение
5	Оказывать пациенту помощь в самообслуживании	Комфортное содержание
6	Вести наблюдение за общим состоянием, пульсом, АД, ЧДД	Раннее выявление осложнений
7	По назначению врача осуществлять подачу кислорода, введение лекарственных препаратов	Обеспечение лечения

Удушье – резко выраженная, внезапно развившаяся одышка.

Свойства пульса

Пульс – толчкообразные колебания стенок артерий в такт сердечным сокращениям. Его характер зависит от эластичности стенок артерий, от величины и скорости выброса крови сердцем.

Места определения пульса: артерии лучевые, сонные, височные, бедренные, тыла стопы. Чаще – на лучевых. Исследуется пальпаторно.

Таблица 12.3. Свойства пульса
Свойства (критерии) пульса	У здорового	В патологии
Симметричность - совпадение пульсовых волн на обеих руках	симметричный	несимметричный (сужение или сдавливание артерии)
Ритмичность – чередование пульсовых волн через определенные интервалы	ритмичный	аритмия (сердечная аритмия)
Частота - число пульсовых волн в минуту	60-80	>80 – тахикардия;
		<60 – брадикардия;
		дефицит пульса – разница между ЧСС и частотой пульса
Наполнение – заполнение артерии кровью	удовлетворительное	Полный или пустой
Напряжение – состояние стенки артерии (с какой силой удается пережать)	удовлетворительное	твердый (при высоком АД), мягкий – при низком АД

Примечания:

1.      Пульс пустой по наполнению и мягкий по напряжению – нитевидный.

2.      При повышении Т на 1⁰С пульс учащается на 10-12 в мин.

Характеристики артериального давления

Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий. Зависит от величины сердечного выброса, вязкости крови, тонуса артериальной стенки.

АД измеряется аускультативно, методом Короткова. Измеряют тонометром и выслушивают фонендоскопом.

Систолическое АД (в норме 100-140 мм рт. ст.) – максимальное – во время сокращения левого желудочка сердца. Отражает состояние сердца и артериальной системы.

Диастолическое (в норме 60-90 мм рт. ст.) – минимальное – в фазе расслабления левого желудочка. Свидетельствует о сопротивляемости сосудов.

Пульсовое давление (оптимально – 40-50 мм рт. ст.) – разница между показателями систолического и диастоллического АД.

Верхняя граница АД – 140/90мм рт. ст. Повышение - гипертензия

Факторы повышения АД – возраст, физическая и эмоциональная нагрузка, физическая боль, атеросклероз сосудов, заболевания почек, прием сосудосуживающих средств ожирение, курение и прием алкоголя.

Нижняя граница - 100/140мм рт. ст. Понижение – гипотензия.

Факторы снижения АД – уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение), применение лекарственных препаратов, резкое снижение Т и др.

Сестринские вмешательства при обмороке

Обморок – кратковременная потеря сознания по причине остро возникшей недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Факторы возникновения: сильное нервно-психическое потрясение (испуг, резкая боль, вид крови), переутомление, духота.

Субъективные ощущения перед обмороком – дурнота, головокружение, шум в ушах. Объективно – отсутствие сознания, бледная кожа, конечности холодные, пульс слабый, возможно понижение АД.

Цель сестринских вмешательств: способствовать восстановлению сознания в течение 1-2 минут (неотложная помощь), не допустить повторного обморока.

Таблица 12.4. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Уложить пациента горизонтально, без подушки, приподняв ноги	Обеспечение притока крови к сосудам головы
2	Открыть окно, расстегнуть воротник	Облегчение дыхания
3	Обрызгать лицо холодной водой, поднести к носу нашатырный спирт (на расстоянии 15см), похлопать по щекам, позвать по имени	Воздействие на рецепторы
4	После оказания помощи уложить пациента на 2 часа в постель, укрыть, к ногам поместить грелку	Профилактика повторного обморока
5	Напоить пациента горячим кофе, крепким чаем
6	Определить гемодинамические показатели (пульс, АД)	Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
7	При низком АД сообщить врачу, приготовить и ввести назначенные препараты	Обеспечение лечения

Основные функции питания

Питание – одна из основных фундаментальных потребностей человека. Представляет собой процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ. Основные пищевые вещества (нутриенты) – это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, вода. Среди них выделяют незаменимые, поступающие только с пищей.

Основные функции питания:

·         энергетическая – восполнение энергетических затрат организма (60% - на работу мышц, 30% - на работу внутренних органов. 10% - на умственную работу);

·         пластическая – построение и непрерывное обновление клеток организма;

·         биорегуляторная – обеспечение обменных процессов;

·         иммунная – защита организма от заболеваний.

Рациональное питание – это физиологически полноценное питание с учетом пола, возраста, характера труда, и других факторов. Способствует сохранению здоровья, сопротивляемости организма, физической и умственной трудоспособности. В детском возрасте погрешности в питании необратимы.

Основы рационального питания:

·         достаточная энергоценность суточного рациона, не превышающая 2800-3000ккал;

·         сбалансированность питательных веществ – оптимальное соотношение нутриентов - соотношение Б:Ж:У=1:0,8:3,5 (1:1:4);

·         разнообразие ассортимента и приемов кулинарной обработки;

·         правильный режим питания: распределение калорийности, интервалы между приемами пищи;

·         оптимальные органолептические свойства и условия приема пищи;

·         исключать переедание.

Лечебное питание (диетотерапия) – применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов питания и режима приема пищи. Диета (diaita – греч.) – рацион и режим питания больного человека.

Основные принципы диетотерапии

1.      Учет показаний, индивидуальных особенностей и пристрастий пациента.

2.      Качественное ограничение или увеличение пищевых веществ (соль, белки. углеводы, жидкость).

3.      Учет местного или общего воздействия пищи на организм:

o    механическое – объем, степень измельчения (протертые, пюреобразные) и тепловой обработки (варка, тушение, на пару);

o    химическое – исключение кислот, эфирных масел, экстрактивных веществ);

o    термическое – исключение горячих и холодных блюд (оптимально - 35-37⁰С).

4.      Учет калорийности.

5.      Режим питания – кратность приемов, распределение приемов с учетом энергоценности.

6.      Использование экологически чистых продуктов для приготовления блюд.

Организация питания в стационаре

Общее руководство осуществляет главный врач ЛПУ (или его заместитель по лечебной части). Непосредственное, методическое, организационное руководство осуществляет врач-диетолог. Он разрабатывает семидневное меню, ведет контроль за работой диет-сестер, работников пищеблока – поваров, мойщиков посуды. Диет-сестра совместно с диет-врачом составляют меню-раскладку, контролируют правильность закладки и осуществляют бракераж готовой продукции, следят за санитарным состоянием пищеблока.

При поступлении пациента в стационар врач назначает ему необходимую диету. В течение многих лет в основе лечебного стационарного питания была заложена номерная система из 15 диет, предложенная М.И. Певзнером. В настоящее время в соответствии с Приказом РФ №330-2003г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" действует новая система из 5 вариантов стандартных диет, на основе системы Певзнера: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД.

Лечащий врач после ежедневного обхода корректирует индивидуальный характер питания пациента. Постовая сестра, проверяя листы назначений, ежедневно подает сведения в двух экземплярах о количестве пациентов, учитывая всех потупивших до 12 часов дня, и о назначенных диетах. Порционное требование подается старшей медсестре. В нем указывается количество пациентов в палатах и количество лечебных столов. Старшая сестра суммирует полученные данные, оформляет порционное требование на отделение, подписывает, подает на подпись зав. отделением и передает на пищеблок ЛПУ. Там требования всех отделений суммируются, составляется меню на следующий день, начисляются средства для закупа продуктов.

В порционнике указываются номера палат, Ф.И.О. пациентов, их режим двигательной активности, назначенные им диеты и дополнительное питание. Порционник подается буфетчице для раздачи.

Постовая сестра, кроме того участвует в кормлении тяжелобольных пациентов, делает рекомендации пациентам по питанию, контролирует приносимые пациентам передачи, следит за их хранением.

Естественное питание – обычное, пероральное. В стационаре четырехразовое: завтрак, обед, ужин и второй ужин. Иногда назначается дробное питание – 5-6 кратное. Малыми порциями. Проводя кормление тяжелобольного пациента ложкой и из поильника, необходимо:

·         по возможности придать пациенту полусидячее положение до еды, сохранив в течение 20-30 минут после еды;

·         кормить пациента в соответствии с назначенной диетой, учитывая его вкусовые пристрастия;

·         контролировать необходимость использования зубных протезов;

·         после кормление провести обработку полости рта.

Искусственное питание – введение питательных веществ в организм, минуя ротовую полость, когда прием пищи естественным путем является невозможным или питание оказывается недостаточным.

Назначается врачом в случае:

·         нарушения акта глотания (ЧМТ, инсульт);

·         длительного бессознательного состояния пациента;

·         хирургических вмешательств на желудке;

·         переломов челюсти, травмы глотки, ожогов пищевода;

·         неукротимой рвоты;

·         психических расстройств.

Способы искусственного питания

1.      Зондовое – через тонкий желудочный зонд вводится жидкие питательные смеси, молоко, бульоны, отвары фруктов. Зонд вводится через носоглотку и пищевод в желудок. К зонду перед кормлением присоединяют шприц Жане, через который вливают пищу Т 38-40⁰С 200-300мл. Кормление проводят 5-6 раз в день.

2.      Через гастростому – толстый желудочный зонд вводится для кормления в отверстие, выполненное хирургическим путем в случае непроходимости пищевода. Пища измельчается до полужидкого гомогенного состояния. Необходим тщательный уход за кожей вокруг стомы.

3.      Через прямую кишку (ректально) – большей частью используется для восполнения потерянной жидкости. Осуществляется при помощи капельной клизмы вводятся подогретые до Т тела питательные растворы (5% глюкоза, физ. раствор). Предварительно требуется очистка кишечника.

4.      Парентеральное питание – внутривенно капельно вводятся стерильные растворы в количестве до 500 мл – гидролизаты белков(гидролизин, фибриносол, гидролизат казеина), смеси аминокислот (альвезин, левамин, полиамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид), 10% раствор глюкозы, солевые растворы, витамины. Перед введением растворы подогревают до Т тела. Введение продолжается 3-5 часов.

Помощь пациенту в получении достаточного количества жидкости

Известно, что организм новорожденного на 90 % состоит из воды, а организм взрослого человека на 60-70 %. Роль воды для организма человека очень велика, все метаболические процессы происходят в водной среде. Кровь, лимфа, слеза, слюна, пот, желудочный сок, желчь, моча, кишечные выделения — это всё вода с растворёнными в ней веществами. Основной запас воды в организме — это клеточная и межклеточная вода, запас которой регулируется с помощью ионов натрия. Поступление воды вовнутрь клетки регулируется ионами калия. Количество потребляемой воды должно соответствовать потребностям организма в связи с климатическими условиями, физической нагрузкой, состоянием здоровья. Потребность здорового человека в жидкости составляет около 40мл на 1кг массы тела. Суточная потеря жидкости происходит при дыхании, потоотделении, мочевыделении, с каловыми массами.

Причины недостаточного потребления жидкости пациентами:

·         потеря аппетита, тошнота;

·         боязнь не успеть в туалет;

·         нежелание или неудобство мочиться в судно;

·         непонимание важности достаточного употребления жидкости;

·         отсутствие условий для достаточного употребления жидкости.

Симптомы недостаточного употребления жидкости:

·         вялость, сонливость;

·         бледность, сухость кожи, снижение ее эластичности;

·         сухость и образование трещин на губах;

·         сухость во рту, налет на языке, неприятный запах изо рта;

·         снижение количества отделяемой мочи;

·         задержка стула (запор).

Недостаточное употребление жидкости пациентами может способствовать:

·         обезвоживанию организма;

·         пролежням;

·         инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни и другим осложнениям.

Медицинская сестра, организуя ухода за пациентом, должна:

·         проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;

·         поощрять пациента употреблять жидкости не менее 1,5-2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;

·         обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;

·         постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;

·         поощрять пациента пить жидкость во время еды;

·         вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности "двигаться"особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности "двигаться" может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшенияего состояния– строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

·         риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

·         риск развития воспалительных изменений в полости рта;

·         риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

·         риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

·         риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

·         риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

·         риск атонических запоров и метеоризма;

·         риск обезвоживания;

·         риск падений и травм при перемещениях;

·         риск нарушения сна;

·         риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

·         безопасность: предупреждение травматизма;

·         конфиденциальность;

·         уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

·         общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

·         независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

·         инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

·         ее очистку;

·         стимуляцию кровообращения;

·         гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни

Пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

·         в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

·         в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

·         в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

·         в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

·         заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);

·         неврологические расстройства (боль, парез, паралич);

·         пожилой или старческий возраст;

·         истощение или ожирение;

·         недержание мочи и/или кала;

·         обезвоживание, неполноценное питание;

·         недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;

·         неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;

·         алкоголизм, курение;

·         прием медикаментов (седативные, стероиды)

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. "Протокол ведения больных. Пролежни")

Сестринские вмешательства при пролежнях

Таблица 14.1. Стадии пролежней
Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 - стадия пятна	стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена	·         обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи; ·         гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения; ·         солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)
2 стадия - пузырей	на фоне стойкой гиперемии - поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса	·         обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым; ·         промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой; ·         биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
3 стадия - язв	Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями	·         хирургическое удаление некротизированной ткани; ·         повязки на рану; ·         обезболивание; ·         ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм); ·         системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
4 стадия	Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости	•см. 3 стадию

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:

1.      Уменьшить давление на участки костных выступов:

o    использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

o    использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

o    менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

o    стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

o    менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

o    каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

o    применять подушки, валики из поролона под суставы;

o    поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2.      Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

o    правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать "сползание" подушек;

o    правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

o    осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

o    заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

o    исключить массаж над костными выступами.

3.      Проводить оценку состояния кожи:

o    осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

o    при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

o    при потливости использовать присыпку.

4.      Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:

o    не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

o    использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

o    подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

o    при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5.      Следить за состоянием постели и нательного белья:

o    исключить неровный матрац или щит;

o    не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

o    регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

o    стряхивать крошки после кормления пациента;

o    менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6.      Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:

o    достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

o    жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7.      Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости

Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязненияее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

·         повышенная потливость пациента;

·         жаркий микроклимат в помещении;

·         наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

·         некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

·         под молочными железами у женщин;

·         паховые складки;

·         подмышечные впадины;

·         паховые складки

·         межпальцевые промежутки;

Сестринские вмешательства при опрелостях

Таблица 14.2. Стадии опрелостей
Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 стадия - эритема	гиперемия, болезненность	·         обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором; ·         тщательно осушить; ·         нанести детский крем или стерильное масло
2 стадия - мокнутие	на фоне гиперемии –жидкое прозрачное отделяемое	·         прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу; ·         нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты - Лассара, цинковая)
3 стадия - эрозия	нарушение целостности кожи	·         использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло; ·         УФО с последующей аэрацией; ·         стерильные повязки (прокладки)

Профилактика опрелостей

1.      Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22⁰С, проветривание.

2.      Использовать чистое, сухое х/б белье.

3.      Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4.      Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5.      При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц

К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава

Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.

Сестринские вмешательства:

1.      Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.

2.      Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.

3.      В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.

4.      Массаж.

Профилактика застойных явлений в легких

Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.

Сестринские вмешательства:

1.      Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.

2.      Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.

3.      Следить за свободным носовым дыханием пациента.

4.      Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.

5.      Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.

6.      Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.

7.      При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.

8.      По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.

9.      Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

Профилактика уроинфекции и конкрементов в мочевых путях

Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.

Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.

Сестринские вмешательства:

1.      Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование.

2.      Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки)..

3.      Регулярно проводить туалет наружных половых органов.

4.      Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.

Профилактика нарушения сна

Сестринские вмешательства:

1.      Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.

2.      Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.

3.      Обеспечить тишину и приглушенный свет.

4.      Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.

5.      Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6.      Соблюдать распорядок дня.

7.      Обеспечить обезболивание.

Факторы воздействия

Физиотерапия – целенаправленное профилактическое, лечебное и реабилитационное воздействие на организм различными природными и искусственно создаваемыми факторами.

Факторы воздействия:

·         природные факторы: вода, солнечная энергия, атмосферное давление, лечебные грязи, пиявки;

·         физические природные факторы, используемые человеком: тепло, холод, кислород, электричество, химические вещества, ультразвук и др.

Физиотерапевтические процедуры оказывают рефлекторное влияние через рецепторы кожи на внутренние органы и системы: нервную систему, мышечный и сосудистый тонус, дыхание, обмен веществ. Кроме того они способствуют выработке биологически активных веществ (гуморальное влияние) – гистамина, ацетилхолина, адреналина.

Применение грелки

Механизм действия: сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект зависит не столько от температуры, сколько от продолжительности действия.

Показания:

·         общее переохлаждение, состояние озноба – обкладывание тела грелками;

·         острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс) – к стопам;

·         лихорадка в 1 и 3 периодах – к стопам;

·         процедура дуоденального зондирования – на область проекции печени;

·         после инъекций некоторых препаратов – на место инъекции;

·         постинъекционный инфильтрат – на область инфильтрата;

·         болевой синдром (почечная колика, неврит, миозит) – на поясничную область, на область неврита или миозита.

Экспозиция: до остывания; при длительном примененииделать через каждые 20 минут перерыв на 15 – 20 минут.

Противопоказания:

·         боли в животе невыясненной этиологии (исключить воспалительный процесс);

·         кровоточивость, кровотечение;

·         заболевания и повреждения кожи;

·         опухолевый процесс;

·         ушибы тканей в первые часы и сутки;

·         лихорадка во 2 периоде.

Возможные осложнения:

·         ожоги – температура воды взрослым +60 град., детям и лицам с чувствительной кожей +40 град., через 5 минут необходим контроль, обязательно обёртывать грелку салфеткой;

·         местная пигментация кожи при длительном применении грелки.

Применение пузыря со льдом

Механизм действия: действие холодом – криотерапия - вызывает сужение кровеносных сосудов кожи и подлежащих тканей (гемостаз, уменьшение отечности), снижение чувствительности тканей (болеутоляющее действие).

Показания:

·         ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;

·         кровотечения (при желудочном - на эпигастральную область, при лёгочном - на грудную клетку, при носовом - на область переносицы и затылок);

·         лихорадка во 2 периоде – к стопам;

·         укусы насекомых – к месту укуса на 15 минут;

·         анафилактический шок – к месту введения аллергена на 30 минут

Экспозиция: до суток, делая перерыв на 15 минут через каждые 30 минут.

Противопоказания:

·         общее охлаждение организма;

·         пониженная чувствительность кожи.

Возможные осложнения:

Обморожение – проводить контроль времени и правильное приготовление (нельзя замораживать воду, налитую в пузырь).

Применение горчичников

Механизм действия: при соприкосновении горчицы с водой Т40-45⁰С происходит выделение эфирного масла, вызывающего местное кровенаполнение сосудов кожи за счет раздражающего действия. Рефлекторное воздействие на сосуды внутренних органов вызывает болеутоляющий эффект, ускоряет рассасывание воспалительных процессов.

Показания:

·         воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, молочные железы;

·         боли в сердце (приступ стенокардии) – на область сердца;

·         гипертонический криз – на затылок, икроножные мышцы;

·         миозиты, невриты – на болезненный участок;

·         профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку.

Экспозиция: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

·         гипертермия выше 38⁰С;

·         легочное кровохарканье, кровотечение;

·         злокачественные новообразования;

·         заболевания кожи;

·         резкое снижение кожной чувствительности;

·         аллергия на горчицу.

Возможные осложнения:

·         химический ожог кожи;

·         аллергическая реакция.

Применение медицинских банок

Механизм действия: создаваемый вакуум в банке (вакуумтерапия) рефлекторно вызывает расширение кровеносных сосудов, местный приток крови и лимфы коже из глубжележащих тканей. Происходит локальное образование биологически активных веществ. Геморрагичсекие пятна – экстравазаты- содержат субстраты собственной крови. Следовательно, вакуумтерапия – аутогемотерапия– способствует повышению иммунитета и собственных ресурсов организма. Это свойство используется в настоящее время приоритетно для местного лечения.

Показания:

·         воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, лопатки, молочные железы (в настоящее время применяют редко);

·         профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку;

·         баночный массаж – вызывает улучшение периферической циркуляции крови, устранение застойных явлений, активизацию обмена веществ и кожного дыхания.

Экспозиция при постановке на грудную клетку: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

·         гипертермия выше 38⁰С;

·         легочное кровохарканье, кровотечение;

·         злокачественные новообразования;

·         заболевания кожи;

·         заболевания крови;

·         сердечные аритмии;

·         тромбофлебит;

·         наличие отеков;

·         судороги, психомоторное возбуждение;

·         общее истощение организма;

·         беременность.

Возможные осложнения:

·         химический ожог кожи;

·         аллергическая реакция.

Компрессы

Компрессы - многослойные лечебные повязки.

Виды компрессов:

·         общие (укутывание) и местные (на ограниченные участок тела);

·         сухие и влажные (холодный, горячий, согревающий, лекарственный).

Холодный компресс (холодная примочка)

Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в воде 12-14⁰С.

Механизм действия: см. пузырь со льдом.

Показания:

·         ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;

·         носовое кровотечение - на область переносицы и затылок;

·         лихорадка во 2 периоде – на лоб.

Экспозиция: от 5 до 60 минут, меняя салфетки через каждые 2-3 минуты.

Горячий компресс (припарка)

Расширение сосудов кожи и прилив крови вызывает местное рассасывающее и болеутоляющее действие. Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в горячей воде 50-60⁰С, обернутой сверху клеенкой. Смена салфетки производится через каждые 5-10 минут.

Согревающий компресс

Механизм действия:длительное расширение кровеносных сосудов увеличивает кровенаполнение кожи и глубжележащих органов и приводит к уменьшению венозного застоя, воспалительной инфильтрации, отечности тканей. Как следствие - болеутоляющий и рассасывающий эффект.

Слои согревающего компресса:

·         лечебный (влажный) – марля, сложенная в 8 слоёв. Ее необходимо смочить в воде комнатной температуры (водный компресс) или в 40- 46% растворе этилового спирта (полуспиртовый компресс);

·         изолирующий – компрессная бумага (клеенка);

·         согревающий – вата;

·         фиксирующий – бинт.

Примечание. Необходимое условие: каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий на 1,5- 2 см. Контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Показания:

·         ушибы через сутки после травмы;

·         воспалительные процессы на коже и в подкожно-жировом слое (например, постинъекционный инфильтрат);

·         воспаление среднего уха (отит) – на заушную область;

·         постинъекционный инфильтрат.

Экспозиция:

·         водный компресс – на 8 – 12 часов.

·         полуспиртовый компресс – на 6 – 8 часов.

Примечание: контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Противопоказания:

·         травмы и ушибы в первые сутки;

·         гипертермия выше 38⁰С;

·         заболевания и повреждения кожи;

·         кровотечения;

·         опухолевый процесс.

Возможные осложнения:

·         раздражения кожи – делать перерывы между компрессами на 2 часа;

·         химический ожог – не накладывать компресс на участок, смазанный йодом.

Лекарственный компресс

Применяют те же слои, что и в согревающем компрессе. Первый слой смачивается в лекарственном веществе, назначенном врачом (раствор димексида, медицинская желчь, меновазин).

Гирудотерапия

Гирудотерапия - применение медицинских пиявок с лечебной или профилактической целью. Древнейший метод лечения.

Пиявка (лат. hirudo) – вид кольчатых пресноводных червей. Хранятся пиявки до применения при комнатной температуре в прохладном затемненном месте, исключив шум и резкие запахи. В ротовой полости пиявки 3 челюсти с хитиновыми зубчиками. На сеанс обычно применяют 5- 7 особей. Насытившись, пиявка отпадает самостоятельно через 30-60 минут. Используется однократно, уничтожается в дезинфектанте. На ранку после снятия пиявки накладывается асептическая давящая повязка на 24 часа, т.к. секрет слюнных желез пиявки вызывает длительную капиллярную кровоточивость.

Механизм действия

1.      Механическое действие (кровоизвлечение) - зубчиками пиявка прокусывает кожу человека, высасывает кровь в объёме 5- 15 мл. Это свойство применяется для разгрузки кровотока и уменьшения нагрузки на орган.

2.      Биологическое действие - с секретом слюнных желез пиявки в кровоток человека попадают биологически активные вещества:

o    гирудин – вещество, тормозящее свертывание крови. Вызывает тромболитический эффект.

o    гиалуронидаза – вещество, изменяющее тканевую проницаемость (пртивоотечный, дренирующий эффект).

o    вещества, обладающие анальгезирующим (обезболивающим), бактерицидным (антимикробным), иммуностимулирующим,противовоспалительным действиями.

3.      Рефлекторное действие - пиявка прокусывает кожу только в биологически активных точках (точках акупунктуры).

Показания, противопоказания и осложнения

Показания:

Для кровоизвлечения:

·         гипертензия;

·         глаукома;

·         интоксикация организма;

·         застойные явления в печени.

Для снижения свертываемости крови (антикоагуляция):

·         инфаркт миокарда;

·         стенокаодия;

·         тромбофлебиты, тромбозы вен;

·         геморрой.

Противопоказания:

·         пониженная свёртываемость крови;

·         гипотензия;

·         кровотечение;

·         анемия;

·         лечение антикоагулянтами;

·         пиодермия (гнойные элементы на коже);

·         беременность.

Возможные осложнения:

·         обморок, гипотензия – требуется наблюдение за АД;

·         аллергическая реакция – предварительно собрать анамнез;

·         длительное кровотечение из ранок, нагноение ранок – наложение повязки, соблюдение асептики.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия – применение кислорода с лечебной или профилактической целью.

Осуществляется при помощи специальных приборов и устройств. Способ и скорость подачи кислорода, его концентрацию определяет врач. Оксигенотерапия назначается при гипоксии - недостатке кислорода в тканях и органах. Одними из признаков ее проявления у пациента являются: частое поверхностное дыхание (одышка), синюшность (цианоз) кожи и слизистых.

Кислород применяется в виде кислородно-воздушной смеси в концентрации 40-60% (исключение – отравление угарным газом – концентрация 90-95%). Применяется кислород только в увлажненном виде, пропуская его через дистиллированную воду (при отеке легких используют 96% этиловый спирт - как пеногаситель).

Виды оксигенотерапии

1.      Ингалляционная – через дыхательные пути:

2.      при помощи кислородной маски;

3.      через носовой катетер или носовую канюлю;

4.      через интубационнуютрубку;

5.      через трахеостомическую трубку;

6.      при помощи кислородной подушки;

7.      при помощи кислородной палатки (редко – у детей);

Подача кислорода в стационаре осуществляется централизованно (через единую систему жизнеобеспечения, подведенную к кровати пациента) или децентрализовано (от кислородного баллона или с помощью подушки).

1.      Неингалляционная – минуя дыхательные пути:

2.      энтерально - кислородный коктейль;

3.      парентерально – инъекции в раневой канал;

4.      наружно – кислородная ванна, барокамера (гипербарическая оксигенация).

Показания и осложнения

Показания для оксигенотерапии:

·         интоксикация;

·         сердечно-легочная патология;

·         постоперационный период.

Осложнения при подаче кислорода:

·         кислородное отравление; его признаки: кашель, беспокойство, рвота, заторможенность, а в дальнейшем – судороги, остановка дыхания;

·         взрыв кислородного баллона (кислород находится в баллоне в сжатом виде, под давлением 150 атм).

Правила техники безопасности при работе с кислородным баллоном

1.      Кислородный баллон синего цвета, устанавливается в металлическое гнездо и закрепляется ремнями или цепью.

2.      Баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования.

3.      Устанавливать баллон необходимо на расстоянии не менее 1м от отопительных приборов и в 5м от открытых источников огня.

4.      Баллон должен быть защищен от воздействия прямых солнечных лучей.

5.      Исключить попадание масла на штуцер баллона, запрещено смазывать жирным кремом руки при работе с кислородом.

6.      Выпускать кислород только через редуктор с манометром..

7.      В момент работы с баллоном становиться в стороне от выходного отверстия редуктора.

8.      Эксплуатация баллонов с истекшим сроком технического освидетельствования, с повреждениями корпуса, с измененной окраской и надписью запрещена.

Функции органов пищеварения

Пищеварение - совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

1.      Двигательная, или моторная - осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.

2.      Секреторная - связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.

3.      Всасывательная - осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Для системы пищеварения здорового человека характерно:

·         отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

·         отсутствие расстройств пищеварения;

·         отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

·         регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

·         кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства (расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

·         Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попадании еще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка - перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

·         Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

·         Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

·         Нарушение аппетита:

o    повышенный аппетит (булемия) - отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

o    пониженный аппетит или полное отсутствие аппетита (анорексия) - при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

o    извращенный аппетит - желание есть мел, уголь и другие вещества - наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

·         Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

·         Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки. В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

o    Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

o    Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

o    Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

o    рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

o    рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

o    рвота "кофейной гущей" является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Сестринский уход за пациентом при рвоте

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды

Необходимые условия: полотенце или клеенка, стакан с водой, таз, перчатки

Таблица 16.1. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
2	Усадить пациента на стул, прикрыть ему грудь полотенцем или клеенкой	Предотвращение загрязнения одежды
3	Поместить между ступней пациента таз	Для сбора рвотных масс
4	Попросить пациента наклонить туловище вперед, во время рвоты придерживать его голову и плечи	Профилактика аспирации рвотными массами
5	После рвоты дать пациенту стакан с кипячёной водой прополоскать рот	Предупреждение раздражения слизистой полости рта
6	Уложить пациента в постель, укрыть, поместить к ногам грелку (при отсутствии противопоказаний)	Профилактика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
7	Измерить у пациента АД, определить свойства пульса	Раннее выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы
8	Рвотные массы предложить осмотреть врачу, по его указанию частично отправить в лабораторию, оставшееся подвергнуть дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности
9	Все предметы ухода подвергнуть дезинфекции

Сестринский уход при рвоте у тяжелобольного, ослабленного, находящегося без сознания пациента

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды.

Необходимые условия: полотенце, подкладная клеёнка, лоток, марлевые салфетки, стакан с водой или антисептическим раствором, шпатель, резиновый грушевидный баллон, перчатки

Таблица 16.2. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Вызвать врача	Обеспечение преемственности
2	Надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
3	Убрать подушку, поместить под голову пациента клеёнку, грудь прикрыть полотенцем	Предотвращение загрязнения постели и одежды пациента
4	Поместить ко рту пациента лоток	Для сбора рвотных масс
5	Повернуть пациента и его голову на бок и вперед, во время рвоты придерживать его голову и плечи	Профилактика аспирации рвотными массами
6	После рвоты провести орошение полости рта, обтереть лицо, при необходимости сменить загрязненное белье	Предупреждение раздражения слизистой полости рта и кожи пациента
7	Укрыть, поместить к ногам грелку (при отсутствии противопоказаний)	Профилактика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
8	Измерить у пациента АД, определить свойства пульса	Контроль состояния пациента
9	Рвотные массы предложить осмотреть врачу, по его указанию частично отправить в лабораторию, оставшееся подвергнуть дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности
10	Все предметы ухода подвергнуть дезинфекции

Сестринский уход за пациентом при рвоте "кофейной гущей" (первая помощь при желудочном кровотечении)

Цель сестринского ухода: оказание неотложной помощи

Необходимые условия: полотенце, подкладная клеёнка, лоток, пузырь со льдом, перчатки, тонометр, фонендоскоп

Таблица 16.3. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Срочно вызвать врача через посредника	Обеспечение преемственности
2	Оказать помощи при рвоте	Профилактика аспирации рвотными массами
3	Уложить пациента без подушки, придав ногам возвышенное положение	Обеспечение притока крови к голове
4	Запретить пациенту двигаться, принимать пищу и лекарства, разговаривать	Обеспечение полного покоя
5	Поместить на эпигастральную область пациента пузырь со льдом	Уменьшение кровоточивости
6	Измерить у пациента АД, определить свойства пульса	Контроль состояния пациента
7	Приготовить шприцы, кровоостанавливающие препараты, вводить по назначению врача	Остановка кровотечения

Нарушения дефекации

Разновидности запора

Запор – задержка стула более двух суток. Разновидности запора:

1.      Атонический запор – связан с ослаблением мускулатуры и перистальтики кишечника, слабостью диафрагмы и мышц брюшной стенки по причине:

o    общей слабости организма (истощение), сидячего образа жизни, постельного режима (гипокинетический запор);

o    употребления малого количества растительной пищи, воды, витаминов, солей кальция, но много мучного и сладкого (алиментарный запор);

o    постоянного подавления дефекации (привычный запор).

2.      Спастический запор – по причине спазма мышц в определенных местах толстой кишки при перенапряжении вегетативной нервной системы, воспалении толстого кишечника.

3.      Механический запор – по причине препятствия на пути продвижения каловых масс по кишечнику (наличие рубцов на толстой кишке, опухоли в толстом кишечнике, опухоли из другого органа, патологического удлинения или сужения толстой кишки и др.).

Клинические проявления при запорах разнообразны и зависят от причины:

·         чувство распирания, иногда схваткообразные боли (при спастических запорах);

·         частота дефекаций от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже;

·         кал уплотнен, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий (при механических запорах бывает лентовидным, шнурообразным);

·         явления метеоризма;

·         снижение аппетит, возможна отрыжка, неприятный вкус во рту;

·         головные боли, боли в мышцах тела, подавленное настроение, нарушение сна.

Возможные осложнения запора: трещины в перианальной области, воспаление геморроидальных узлов, каловая интоксикация.

Сестринский уход за пациентом при атоническом запоре

Цель сестринского ухода: способствовать регулярной дефекации, не допустить осложнений

Таблица 16.4. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Сообщить врачу.	Соблюдение преемственности
2	Контролировать назначенный двигательный режим.	Повышение мышечного тонуса
3	С назначения врача проводить ЛФК, массаж передней брюшной стенки
4	Контролировать соблюдение назначенной диеты, достаточного употребления жидкости	Пособие для дефекации
5	Контролировать характер и частоту испражнений	Динамичное наблюдение
6	Вести наблюдение за перианальной областью
7	Выполнять назначения врача: слабительные перорально, начиная с травяных, суппозитории, послабляющие клизмы	Пособие для дефекации

Сестринский уход за пациентом при поносе

Понос (диарея) - частый жидкий стул. Является симптомом многих патологических процессов: инфекционных заболеваний, пищевых токсикоинфекций, дисбактериоза, хронических воспалительных процессов кишечника, нарушений пищеварения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Причиной поноса может быть неврогенной состояние при волнении, страхе, тревоге, боли.

Клинические проявления: частота стула бывает различной, испражнения - водянистыми или кашицеобразными, характер зависит от заболевания. Возможны боль в животе, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, тенезмы (неудержимые позывы).

Возможные осложнения: в случае инфекции – риск заражения окружающих; длительные и тяжелые поносы приводят к обезвоживанию, истощению организма, гиповитаминозам, выраженным изменениям в органах.

Цель сестринского ухода: способствовать тому, что стул у пациента будет оформленным, не произойдёт рассеивания инфекции, не возникнут осложнения

Таблица 16.5. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Сообщить врачу.	Соблюдение преемственности.
2	Изолировать пациента в отдельную палату, запретить выходить, снабдить предметами ухода.	Соблюдение СПЭР
3	Объяснить пациенту необходимость соблюдения личной гигиены
4	Соблюдение правил инфекционной безопасности медсестрой
5	Обеспечить пациента диетическим питанием	Пособие для закрепления стула
6	Обеспечить пациенту питьевой режим	Профилактика обезвоживания
7	Вести наблюдение за перианальной области, подмывать регулярно, применять ванночки с перманганатом калия	Профилактика раздражения
8	Обеспечить взятие кала для лабораторного исследования	Диагностика заболевания
9	Выполнять назначения врача	Лечение заболевания

Примечание: появление у пациента неоформленного черного дегтеобразного стула (мелена) со зловонным запахом - характерный признак пищеводного, желудочного или кишечного кровотечения., что требует оказания неотложной помощи.

Сестринский уход за пациентом с недержанием кала

Недержание кала – непроизвольное, без позывов осуществление дефекации у пациентов в бессознательном состоянии, с органическим поражением центральной нервной системы и прямой кишки. Осложнения: опрелости, пролежни, инфицирование мочевых путей, психологические проблемы.

Цель сестринского ухода: не допустить осложнений со стороны кожи и органов мочевыделения, обеспечить комфортное содержание пациента

Таблица 16.6. План сестринских вмешательств
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Поместить пациента в отдельную палату, оказывать психологическую поддержку	Уменьшения эмоциональной нагрузки
2	Матрац обшить клеёнкой, застелить простынёй, на нее клеенка и сверху пелёнка	Предупреждение загрязнения постели
3	Поместить пациента на слабо надутое резиновое судно в чехле или использовать памперсы
4	Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно, регулярно менять памперсы	Профилактика осложнений, обеспечение комфортных условий содержания
5	Регулярно подмывать пациента слабым антисептическим раствором
6	Обеспечить смену белья по мере загрязнения
7	Проводить регулярный осмотр кожи пациента	Для своевременного выявления осложнений со стороны кожи
8	Обеспечить регулярное проветривание палаты и проведение влажных уборок	Обеспечение комфортных условий содержания

Клизма

Клизма – это процедура введения жидкости в нижний отдел толстого кишечника с диагностической или лечебной целями:

·         подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочеотделения, органов малого таза, подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия).

·         очищение кишечника при запоре, введение в прямую кишку лекарственного вещества, искусственное питание пациента.

Абсолютные противопоказания для постановки любой клизмы:

·         кровотечение из пищеварительного тракта;

·         острый воспалительный процесс в толстой кишке и в области заднего прохода;

·         злокачественные новообразования в прямой кишке;

·         боли в животе невыясненной природы;

·         трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Психологическая подготовка пациента

·         выявить наличие противопоказаний;

·         рассказать о характере манипуляции, о необходимости и цели выполнения;

·         научить поведению во время манипуляции и после неё;

·         рассказать об ощущениях во время манипуляции и после неё.

Физиологическая подготовка: пациент укладывается на кушетку на левый бок с приведёнными к животу ногами.

Виды клизм

1.      Очищающие клизмы:

o    Очистительная клизма – применяется при запорах, перед операцией, родами, при отравлении, перед постановкой некоторых клизм. Эффект достигается путём разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки. Используется вода объёмом 1,5 л.

o    Сифонная клизма –применяется для более эффективного очищения кишечника при отсутствии эффекта после очистительной клизмы, при отравлении для выведения ядов, при подозрении на кишечную непроходимость. Принцип проведения схож с промыванием желудка, требуется наблюдение за состоянием пациента. Используется 10 – 12 л воды комнатной температуры.

2.      Послабляющие клизмы:

o    Масляная клизма – применяется при спастическом и "упорном" запоре, в постоперационном периоде и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности. Используется вазелиновое растительное масло, глицерин.Т раствора 37 – 38⁰С.

o    Гипертоническая клизма – показана при атоническом запоре, усиливая перистальтику кишечника, кроме того, вызывает обильное пропотевание жидкости в просвет кишки (эффект транссудации), что приводит к обильному жидкому стулу и используется при отёках и гипертонической болезни. Используется раствор подогретого 25 % серно кислой магнезии, 10 % хлорида натрия.

3.      Лекарственная микроклизма - применяется для местного или общего лечебного воздействия. Применяются жидкие лекарственные формы объемом 50-100мл. Т раствора 37 – 38⁰С.

4.      Питательная клизма – капельная, рассчитана на высокую всасывательную способность кишечника.

Свойства мочи в норме и патологии

Система мочевыделения включает почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. В почках моча образуется за счет клубочковой фильтрации плазмы крови, концентрируется за счет способности почек к реабсорбции, выделяется через мочеточники в мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал – наружу.

Свойства мочи здорового человека:

·         цвет – соломенно-желтый за счет содержания пигмента урохрома;

·         без особого запаха;

·         прозрачная;

·         плотность (удельный вес) мочи – в течение суток колеблется от 1006 до 1026;

·         реакция – слабо кислая;

·         белок, сахар, билирубин – отсутствуют;

·         соли – в незначительном количестве;

·         эритроциты и лейкоциты – единичные;

·         цилиндры – отсутствуют;

·         бактерии – отсутствуют.

Возможные качественные патологические изменения мочи:

·         изменения цвета:

o    более интенсивный при отеках, обезвоживании;

o    от красноватого до буроватого – кровотечении;

o    темный – при гемолизе (распаде) эритроцитов.

·         изменения относительной плотности мочи:

o    гиперстенурия – высокий удельный вес;

o    гипостенурия – низкий удельный вес;

o    изостенурия – монотонный удельный вес;

·         билирубинурия – наличие в моче билирубина;

·         протеинурия (альбуминурия) – белок в моче;

·         глюкозурия – сахар в моче;

·         гематурия – кровь в моче:

o    макрогематурия – определяется при осмотре мочи;

o    микрогематурия – цвет мочи не изменен, но в анализе повышенное количество эритроцитов (до 100 в п/зр)

·         лейкоцитурия – лейкоциты в моче:

o    пиурия – гной в моче

·         цилиндрурия – наличие в моче слепков белка, клеточных элементов со стенок почечных канальцев:

o    зернистые – при дегенеративных нарушениях почечных канальцев;

o    гиалиновые – при нефротическом синдроме, лихорадке, патологиях почек;

o    эпителиальные – при гломерулонефрите, нефротическом синдроме;

o    эритроцитарные – при гематурии почечного происхождения;

o    лейкоцитарные – при лейкоцитурии почечного происхождения;

o    восковые – при нефротическом синдроме

·         эпителиурия – наличие в моче клеток слущеного эпителия:

o    плоский – воспалительный процесс локализуется в почках;

o    переходный – в мочевом пузыре;

o    цилиндрический – преимущественно в мочеиспускательном канале

·         бактерииурия – бактерии в моче;

·         оксалатурия, фосфатурия, уратурия – повышенное содержание в моче солей.

Мочеиспускание

Мочеиспускание – физиологическая потребность человека с целью удаления из организма продуктов жизнедеятельности. Выведение мочи из мочевого пузыря называется опорожнением. Позыв к мочеиспусканию возникает при накоплении в мочевом пузыре человека около 250-450мл мочи.

У здорового человека количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез) от 1 до 2л. Причем, в дневные часы выделяется примерно 2/3 от суточного диуреза. В дневные часы при обычных условиях мочеиспускание происходит 4-7 раз, а в ночные часы не более 1 раза. Каждая порция составляет 200-300мл мочи. У здорового человека процесс мочеиспускания не должен сопровождаться болезненностью.

Расстройства мочеиспускания (дизурические расстройства)

1.      Поллакиурия – учащение мочеиспускания:

o    физиологическая – при беременности, приемебольшого количества жидкости, переохлаждении;

o    патологическая – при сахарном и несахарном диабете, воспалении мочевого пузыря, опухоли в мочевом пузыре.

Примечание: опухоли в матке и прямой кишке тоже могут быть причиной поллакиурии.

2.      Странгурия – болезненное затрудненное мочеиспускание. Может быть вызвана спазмом шейки мочевого пузыря при его воспалении, опухолью мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Примечание: опухоль предстательной железы у мужчин - частая причина странгурии.

3.      Ишурия – острая задержка мочеиспускания, невозможность самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре:

o    рефлекторная (послеоперационная, послеродовая) – обусловлена неврогенным состоянием, отсутствием привычки мочиться в положении лежа, в присутствии посторонних, боязнью болезненности при напряжении;

o    патологическая – по причине механического препятствия (камни или опухоль в мочеиспускательном канале, опухоль предстательной железы).

4.      Полиурия – увеличение суточного диуреза более 2 л:

o    физиологическая –при приемебольшого количества жидкости;

o    патологическая – при сахарном диабете, во время схождения отеков.

5.      Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 500 мл:

o    физиологическая – при ограниченном приеме жидкости, в жаркое время года, при повышенном потоотделении;

o    патологическая – при почечной недостаточности, рвоте, поносе, лихорадке.

6.      Анурия – полное прекращение мочеиспускания при непоступлении мочи в мочевой пузырь. Может возникнуть при нарушении кровообращения (шок, тромбоз, коллапс), при отравлениях ядами, при нарушении оттока мочи из-за камней, опухоли, травмы.

7.      Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. Свидетельствует о нарушении функции почек, возможна при сердечной недостаточности.

8.      Неудержание мочи – непроизвольное выделение небольших количеств мочи при физическом напряжении, кашле, напряжении мышц брюшного пресса. Встречается при воспалении мочевого пузыря, при первой стадии аденомы простаты.

9.      Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позыва, неспособность управлять и контролировать мочевыделение. Причины: повреждение головного и спинного мозга, бессознательное состояние, снижение тонуса сфинктера мочесвого пузыря, опущение внутренних органов.

Решение проблем пациента при нарушении мочевыделения

Сестринский уход за тяжелобольным пациентом при недержании мочи

Цель сестринского ухода: не допустить осложнений со стороны кожи и инфицирования мочевых путей, обеспечить комфортное содержание пациента

Таблица 17.1. План сестринских вмешательств при недержании мочи у тяжелобольного пациента
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Поместить пациента в отдельную палату, оказывать психологическую поддержку	Уменьшения эмоциональной нагрузки
2	Матрац обшить клеёнкой, застелить простынёй, на нее клеенка и сверху пелёнка	Предупреждение загрязнения постели
3	Поместить пациентку на слабо надутое резиновое судно в чехле, а пациента снабдить наружным мочеприемником или использовать памперсы
4	Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно, регулярно менять памперсы (каждые 4 часа)	Профилактика осложнений, обеспечение комфортных условий содержания
5	Регулярно подмывать пациента слабым ан6тисептическим раствором
6	Обеспечить смену белья по мере загрязнения
7	Проводить регулярный осмотр кожи пациента	Для своевременного выявления осложнений со стороны кожи
8	Обеспечить регулярное проветривание палаты и проведение влажных уборок	Обеспечение комфортных условий содержания

Сестринский уход за пациентом при острой задержке мочи

Цель сестринского ухода: способствовать в течение 1 часа появлению самостоятельного мочеиспускания

Таблица 17.2. План сестринских вмешательств при острой задержке мочи у пациента
№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Выяснить время последнего мочеиспускания, сообщить врачу	Соблюдение преемственности
2	Успокоить пациента	Уменьшение эмоциональной нагрузки
3	Отгородить пациента ширмой;	Создание условий для мочеиспускания
4	Обеспечить теплым сухим судном или мочеприемником;
5	Помочь занять более удобное положение (при отсутствии противопоказаний)
6	Открыть водопроводный кран	Рефлекторное воздействие
7	Поместить грелку на низ живота (при отсутствии противопоказаний), провести орошение наружных половых органов теплой водой, по назначению врача – клизма со 100 мл теплой воды	Расслабляющее воздействие на сфинктер и мышцы
8	Ввести по назначению врача лекарственный препарат	Снятие спазма сфинктера
9	Провести катетеризацию мочевого пузыря	Выведение мочи катетером

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря – процедура введения катетера в мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью.

Катетер – устройство для опорожнения полости.

Виды уретральных катетеров:

·         По назначению:

1.      Катетер Нелатона – прямой со слепым закругленным концом и овальным отверстием сбоку.

2.      Катетер Тимана - прямой со слепым закругленным концом в виде изогнутого клюва и овальным отверстием сбоку.

3.      Катетер Пеццера или Малеко (головчатый) – с большой утолщенной головкой для удерживания в мочевом пузыре при отведении мочи через надлобковый свищ.

4.      Катетер Фолея – с надувным баллоном для наполнения его стерильной жидкостью – используется для фиксации в мочевом пузыре как постоянный катетер.

·         по составу материала:

o    мягкие – резиновые и полимерные (одноразовые);

o    полужесткие – пластиковые;

o    жестки – металлические

по диаметру и длине:

o    женские;

o    мужские;

o    детские.

Показания для катетеризации мочевого пузыря:

·         опорожнение мочевого пузыря при острой задержке мочи;

·         промывание мочевого пузыря;

·         введение лекарственных препаратов;

·         введение контрастного вещества при цистографии;

·         взятие мочи на анализ.

Противопоказания:

·         травмы и воспаление мочеиспускательного канала;

·         наличие камней в мочеиспускательном канале.

Потенциальные осложнения:

·         инфицирование мочевых путей – патогенная микрофлора может по катетеру проникнуть вверх (ретроградно) – требуется строгое соблюдение асептики;

·         травма мочеиспускательного канала – выполнять аккуратно, учитывая ощущения пациента, анатомические особенности (особенно у мужчин);

·         уретральная лихорадка – реакция организма на процедуру.

При введении пациенту постоянного катетера к нему присоединяют мочеприемник – контейнер для сбора мочи. Нахождение постоянного катетера у пациента требует особого ухода. Рекомендуется:

·         соблюдать правила асептики: ежедневно промывать катетер и мочевой пузырь антисептиком;

·         фиксировать мочеприемник на бедре пациента или к его кровати;

·         контролировать отток мочи по дренажной системе.

Проведение инъекций

 

. Возможные осложнения при проведении инъекций
№	Осложнения	Проявления	Причины	Профилактика	Лечение/сестринские вмешательства
1	Инфильтрат - уплотнение в области инъекции	Жалобы на легкую болезненность. Объективно: определяемый пальпаторно участок уплотнения в области постановки инъекций	1.       Нарушение техники инъекции (выполнение в/м инъекции короткой иглой, введение не подогретых масляных растворов). 2.       Многократные инъекции в одно и то же место. 3.       Неточный выбор места инъекции. 4.      Нарушение асептики.	1.       Соответствие инъекционной иглы и глубины ее введения. 2.       Подогревание масляных растворов на водяной бане до 35-380С. 3.       Смена мест постановки инъекций. 4.       Выбор места инъекции. 5.      Соблюдение асептики.	1.       Исключить инъекции в область инфильтрата. 2.       Попросить пациента не расчесывать данную область, соблюдать гигиену. 3.       Постановка полуспиртового согревающего компресса. 4.       Применение грелки. 5.      По назначению врача – физиопроцедуры.
2	Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей	Жалобы на выраженную болезненность в области инъекции.Объективно: гиперемия, при пальпации болезненность уплотнение, местная гипертермия. Возможна общая гипертермия	Занесение инфекции при ослабленном организме пациента.	Соблюдение асептики	Хирургическое
3	Отдаленные осложнения: сепсис, гепатит, СПИД	Клиническая картина в зависимости от инфекционного агента	Грубое нарушение асептики: работа с нестерильными медикаментами, препаратами крови, инструментарием	Соблюдение асептики, работа с одноразовым инструментарием	Специфическое
4	Масляная эмболия – закупорка маслом кровеносного сосуда при введении масляного препарата	Удушье, кашель, цианоз: угроза жизни	Прокол кровеносного сосуда при в/м или п/к введении масляного раствора	Введение масляных препаратов с обязательным контролем возможного прокола кровеносного сосуда (проверка поршнем)	Невозможно
5	Воздушная эмболия	Те же, но проявляются быстрее	Попадание воздуха из шприца или системы в кровеносный сосуд	Вытеснение воздуха из шприца или системы перед прокола; во время в/в инъекции вводить не весь	Невозможно
6	Ошибочное введение лекарственного препарата	Местная или общая реакция организма	Невнимательность медсестры	1.       Вводить лекарства согласно листу врачебных назначений. 2.      Прочитывать название и дозу препарата на ампуле или флаконе.	1.       Прекратить ведение, если препарат не введен полностью. 2.       Ввести в место инъекции и вокруг него 50-80мл 0,9% раствор натрия хлорида. 3.       Приложить пузырь со льдом. 4.       Наложить жгут выше места инъекции, если возможно. 5.      Сообщить врачу.
7	Поломка иглы		1.       Использование некачественных игл. 2.      Резкое сокращение мышцы пациента во время инъекции	1.       Провести перед инъекцией психотерапевтическую подготовку пациента. 2.       Выполнять в/м инъекцию при положении пациента лежа. 3.      Вводить иглу не до конца.	1.       Хирургическое 2.       Попытаться извлечь иглу пинцетом. 3.      Сообщить врачу.
8	Гематома – ограниченное скопление крови мягких тканях (кровоизлияние под кожу)	Жалобы на болезненность. Объективно: багровое пятно	Прокол кровеносного сосуда, при в/ инъекции – прокол обеих стенок вены.	Правильная техника выполнения инъекции	1.       Прекратить введение лекарства. 2.       Постановка полуспиртового согревающего компресса. 3.      Прекратить инъекции в данную область (вену).
9	Некроз – омертвение мягких тканей	Жалобы на резкую боль. Объективно: в области инъекции отек, гиперемия	Попадание раздражающего препарата под кожу или в другие мягкие ткани при его ошибочном введении п/к или в/м; либо при проколе вены насквозь	1.       Профилактика ошибочного введения лекарства. 2.      Правильная техника в/в инъекции	1.       Прекратить ведение, если препарат не введен полностью. 2.       Ввести в место инъекции и вокруг него 50-80мл 0,5% раствора новокаина (дляуменьшения концентрации и боли). 3.      Сообщить врачу.
10	Флебит – воспаление вены	Жалобы на боль. Объективно: гиперемия по ходу воспаленной вены, возможна гипертермия	Частые венепункции в одну вену	Смена мест венепункции	Врачебные назначения
11	Повреждение нервных стволов, крупной артерии, костной ткани при выполнении в/м инъекции	Жалобы на боль. Объективно: отек. Гиперемия, функциональные нарушения (вплоть до паралича)	Механическое повреждение иглой	Правильный выбор места инъекции	Врачебные назначения
12	Аллергические реакции	Местные реакции: зуд, отек, гиперемия, высыпания. Общие реакции: заложенность носа, сыпь, отек Квинке, анафилактитческий шок	Индивидуальная повышенная чувствительность организма к препарату	Предварительный опрос пациента о переносимости лекарств, постановка скарификационной пробы	Врачебные назначения
13	Анафилактический шок – резко выраженная системная аллергическая реакция на лекарственное вещество немедленного типа	Жалобы: на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания. Объективно: покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, одышка, рвота, снижение АД, сердечная аритмия	Повышенная чувствительность организма к аллергену	Предварительный опрос пациента о переносимости лекарств, постановка скарификационной пробы	Доврачебная помощь: ·         Прекратить введение лекарства; ·         уложить пациента, приподняв ноги, повернув голову на бок; ·         вызвать через посредника врача; ·         наложить жгут выше места введения или пузырь со льдом; ·         ввести п\к 0.5-1,0мл 0,1% раствора адреналина; ·         измерить АД. ·         подать увлажненный кислород; ·         выполнять врачебные назначения.

Понятие о лекарстве и основных лекарственных формах

Лекарство – это вещество, применяемое с целью лечения какого-либо заболевания или для его профилактики.

Лекарственный препарат – это лекарственное средство в готовом для применения виде.

Лекарственная форма – это лекарственное вещество в наиболее удобной для приема больным форме.

Лекарственные вещества оказывают на организм как местное, так и общее (резорбтивное) воздействие.

Основные лекарственные формы:

·         твёрдые – таблетки, пилюли, драже, облатки, капсулы, порошки;

·         мягкие – мази, эмульсии, свечи (суппозитории), пластыри;

·         жидкие – микстуры, отвары, стерильные растворы для инъекций;

·         газообразные – пары, газы, аэрозоли.

Пути (способы) введения лекарств в организм

1.     Энтеральный путь – через пищеварительный тракт:

o    через рот – per os – перорально;

o    под язык – sub lingua – сублингвально;

o    через прямую кишку – perrectum – ректально.

2.     Парентеральный путь - минуя пищеварительный тракт:

o    наружный;

o    ингаляционный;

o    вагинальный;

o    парентеральный инъекционный.

Пероральный путь введения

Пероральный путь введения – наиболее распространенный и желательный. Всасывание происходит преимущественно в тонкой кишке, реже - в желудке. Эффект развивается через 20–40 минут. Лекарственные формы: таблетки, капсулы, драже, порошки, капли,микстуры, отвары, настои, сиропы.

Прием препаратов:

·         натощак – за 20-30 мин. до еды;

·         до еды – за 15 – 20 мин. до приёма пищи;

·         во время еды – после начала приёма пищи;

·         после еды – через 15 – 20 мин после приёма пищи;

·         снотворное средство – за 30 мин. до отхода ко сну

Таблетки, капсулы, драже - принимаются в неизмененном виде. Запиваются кипячёной водой (на менее 150 мл), если нет показаний на использование молока, других жидкостей. Не рекомендуется запивать таблетки чаем, т.к. при этом образуются нерастворимые соединения.

Микстуры, отвары, настои – дозируются столовыми ложками (15мл), десертными ложками (10мл) или чайными ложками (5мл).

Настойки – дозируются каплями.

Преимущества способа:

·         безопасность и эффективность;

·         простота и доступность;

·         не требует специальных навыков и условий;

·         лекарства действуют медленно, постепенно.

Недостатки способа:

·         недостаточность дозировки из-за частичной инактивации препаратов в печени;

·         не подходит для экстренной терапии;

·         не подходит для лечения пациентов в бессознательном состоянии, во время рвоты;

·         раздражающее побочное действие лекарств на слизистую пищеварительного тракта.

Сублингвальный путь введения

Действие препаратов наступает быстро - через 2-3мин, что обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. Применяют при неотложных состояниях - нитроглицерин при приступе стенокардии, клофелин и нифедипин для купирования гипертонического криза.

Лекарственные формы: таблетки, капсулы, растворы.

Преимущества способа:

·         быстрое всасывание и, как следствие, неотложный эффект.

·         лекарстване разрушаются пищеварительными ферментами и не раздражают слизистую желудка и кишечника;

·         не требуются профессиональные навыки и особые условия.

Недостатки способа:

·         частое сублингвальное применение лекарственных средств может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Примечание: Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок.

Ректальный путь введения

Лекарственные формы: растворы, свечи (суппозитории).

Лекарства оказывает резорбтивное воздействие на организм и местное воздействие на слизистую прямой кишки. Перед введением некоторых препаратов следует очистить кишечник (очистительная клизма).

Преимущества способа:

·         препараты поступает в кровоток, минуя печень, не разрушаются;

·         не раздражают слизистую желудка;

·         достаточно безопасный путь введения.

Недостатки способа:

·         требуются особые условия (уединение).

Наружный путь введения

Воздействие лекарственных средств через неповреждённую кожу или слизистую, преимущественно местно.

Лекарственные формы – болтушки, мази, эмульсии, линименты, гели, пасты, порошки, аэрозоли, растворы, пластыри.

Способы применения: нанесение, припудривание, втирание, закапывание (в глаза, нос, уши), смазывание, наложение компресса или повязки.

При воздействии лекарством на кожу:

·         предварительно осмотреть место нанесения, убедиться в отсутствии красноты, высыпаний, припухлости;

·         перед нанесением лекарства обработать кожу теплой водой или кожным антисептиком и осушить;

·         жидкие лекарственные формы наливать на марлевую салфетку (тампон);

·         мягкие (мази, гели, пасты) – втирать рукой; если лекарства раздражающего воздействия – использовать аппликатор;

При введении препарата в глаза:

·         убедиться, что лекарство стерильно и предназначено для глазной практики;

·         согреть капли до комнатной Т;

·         соблюдать меры асептики;

·         вводить осторожно, не касаясь век, ресниц, роговицы.

При введении препарата в глаза, нос, уши:

·         перед введением лекарства в нос, его следует очистить;

·         согреть капли: в нос - до комнатной Т, в уши – до Т тела.

Преимущества способа:

·         доступность, удобство;

·         разнообразие лекарственных форм и способов их применения.

Недостатки способа:

·         метод рассчитан преимущественно на местное воздействие.

Ингаляционный путь введения

Введение лекарственных средств через дыхательные пути. Через стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и систeмное действие.

Лекарственные формы: аэрозоли, газообразные вещества (кислород), пары летучих веществ (эфир), порошки. Для введения требуются приспособления – ингаляторы, спинхаллеры (для вдыхания порошка) и др.

Преимущества способа:

·         локальное действие;

·         воздействие на патологический очаг в неизмененном виде.

Недостатки способа:

·         раздражение слизистой оболочки дыхательных путей;

Парентеральный, инъекционный путь введения

Введение лекарственного вещества во внутренние среды организма, впрыскивая его под давлением при помощи шприца.

Лекарственные формы: стерильные растворы или порошки в ампулах или флаконах (порошок перед введением смешивается со специальным растворителем).

Лекарства вводятся:

·         в ткани – кожа, подкожная клетчатка, мышцы;

·         в сосуды – вены, артерии, лимфатические сосуды;

·         в полости – брюшная, плевральная, сердечная, суставная;

·         в субарахноидальное пространство – под мозговую оболочку.

Преимущества способа:

·         быстрота действия – применение в неотложной помощи;

·         точность дозировки – исключается воздействие пищеварительных ферментов и барьерная роль печени;

·         независимость от состояния пациента.

Недостатки способа:

·         болезненность, страх пациента перед процедурой;

·         необходимость строжайшего соблюдения асептики и антисептики;

·         требуется обязательная профессиональная компетентность;

·         возможность опасных осложнений.

Виды инъекций, выполняемых медсестрой

1. Внутрикожная (в/к) – лекарство вводится в роговой слой кожи (под эпидермис), образуя папулу ("лимонная корочка").

Цели – диагностическая (проба на туберкулез) или лечебная (местная анестезия).

Объем вводимого препарата – 0,1-1,0 мл.

Место введения – внутренняя поверхность предплечья ( для проб).

2. Подкожная (п/к) – препарат вводится в подкожно-жировую клетчатку.

Объем вводимого препарата – 1,0 - 2,5 мл.

Места введения: наружная поверхность плеча, подлопаточная область, поверхность брюшной стенки, передненаружная поверхность бедра.

3. Внутримышечная(в/м) – препарат вводится в мышцу.

Объем вводимого препарата – 5,0-10,0 мл.

Места введения: верхненаружный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, средняя треть плеча (в исключительных случаях).

4. Внутривенная(в/в) – лекарство вводится в вену струйно из шприца или капельно через систему для внутривенных инфузий.

Цель: введение в организм лекарств для быстрой абсорбции;

Места введения: вены локтевого сгиба, предплечья, тыла кисти, стопы.

5. Внутривенные капельные вливания – введение препаратов через систему для внутривенных инфузий.

Цели:

·         восстановление объема циркулирующей крови;

·         устранение явлений интоксикации;

·         переливание крови (трансфузия).

Выписывание лекарственных средств в лечебном отделении

Основной документ медикаментозной терапии пациентов для медсестры – лист врачебных назначений.

Таблица 21.1. Форма листа врачебных назначений

Назначения

Исполн.

Отметки о назначении и выполнении

Дата

Режим

Диета

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Лист заполняется лечащим врачом пациента после ежедневного обхода. Постовая и процедурная медсестры ежедневно после обхода врача делают выборку из листов врачебных назначений. На отсутствующие или имеющиеся в недостаточном количестве препараты оформляется требование: на русском языке пишется название, доза, необходимое количество. Требования подаются старшей медсестре отделения, которая их суммирует, выписывает единое требование, подписывает его у зав. отделением и относит в аптеку.

Требования на ядовитые, наркотические препараты и этиловый спирт выписываются на латинском языке, на специальных бланках со штампом, печатью и подписью руководителя ЛПУ или его заместителя по лечебной части. Помимо названия указывается путь введения препарата, концентрация этилового спирта. В требованиях на ядовитые, наркотические и остродефицитные препараты указывается номер медицинской карты, Ф.И.О. пациента и его диагноз.

Старшая медсестра получает готовые лекарственные формы ежедневно или в определенные дни по графику, а средства, приготовленные в аптеке – на следующий день.

При получении проверяет: соответствие препаратов заявке, наименования на этикетках, наличие обозначения концентрации, дозировки. Кроме того, проверяется срок изготовления, целостность и герметичность упаковок, подписи лиц, ответственных за изготовление лекарств.Препараты, изготовленные в аптеке, должны иметь этикетку с указанием на ней названия, дозы, количества препарата, даты приготовления и фамилии фармацевта. В зависимости от способа применения лекарства, этикетки должны быть определенного цвета:

·         желтые – для наружного применения;

·         белые - для внутреннего применения;

·         голубые – для парентерального инъекционного применения.

В отделении старшая медсестра выдает лекарственные препараты на 3 дня постовым и процедурным сестрам, согласно подаваемым требованиям.Запрещено доверять получение лекарств посторонним лицам.

При получении медикаментов необходимо обращать внимание на целостность упаковки, соответствие названия и дозы, срок годности. На лекарственных формах, приготовленных в аптеке, должна иметься этикетка соответствующего цвета, на которой кроме названия, дозы и количества препарата, должна быть дата приготовления и фамилия фармацевта.

Хранение лекарственных средств в отделении

Ответственность за расход и хранение медикаментов в лечебном отделении осуществляет зав. отделением. Старшая сестра осуществляет руководство и контроль за использованием и обеспечением сохранности лекарств в лечебном отделении. Постовая и процедурная медсестры несут ответственность за хранение медикаментов на своих рабочих местах.

Размещение медикаментов осуществляется соответственно токсикологическим группам:

·         А - ядовитые (атропин, препараты мышьяка, стрихнина, ртути) и наркотические(морфин, омнопон, фентанил, промедол);

·         Б – сильнодействующие (клофелин, барбитал);

·         из общего списка - отпускаются без рецепта врача - лекарства из общего списка (ацетилсалициловая кислота).

Хранение медикаментов на посту

·         препараты наружного и внутреннего применения хранятся на сестринском посту в шкафу для медикаментов;

·         лекарственные препараты располагаются на отдельных промаркированных полках: "Наружного применения", "Внутреннего применения";

·         для быстрого поиска нужного препарата лекарственные средства систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости: "Антибиотики", "Гипотензивные".

·         при хранении необходимо учитывать физико-химические свойства медикаментов:

o    средства, разлагающиеся на свету должны быть в емкости из темного стекла и храниться в защищенном от света месте,

o    сильно пахнущие средства должны располагаться отдельно от остальных,

o    настойки, экстракты хранятся во флаконах с притертыми пробками и плотными крышками,

o    скоропортящиеся средства (микстуры, свечи, настои, отвары, мази) должны храниться в холодильнике для медикаментов: на разных полках холодильника Т колеблется от +2⁰С до +10⁰С; Т хранения препарата указывается на упаковке;

·         медсестра должна контролировать хранение лекарств, изымать препараты с истекшим сроком годности и с признаками непригодности:

o    порошки и таблетки – изменение цвета, структуры,

o    отвары, микстуры - изменение цвета, помутнение, появление хлопьев и неприятного запаха,

o    мази – изменение цвета, расслаивание, прогорклый запах;

·         срок хранения настоев, микстур, стерильных растворов из аптеки не более 3-х дней, глазных капель – не более 2-х дней; стерильных растворов по металлической обкаткой – 30суток;

·         медсестре запрещено хранить лекарства без этикеток, исправлять упаковку и этикетку, пересыпать лекарства из разных упаковок в одну, менять форму лекарства;

·         шкаф и холодильник для хранения медикаментов по графику должны подвергаться дезинфекции;

·         шкаф и холодильник запираются на ключ, исключается допуск к лекарствам пациентов и других посторонних лиц.

Хранение медикаментов в процедурном кабинете

·         в стеклянном шкафу на промаркированных полках хранятся укладки для неотложных мероприятий, антибиотики и их растворители, коробки с ампулами препаратов, входящие в общий список лекарств, стерильные растворы во флаконах заводского изготовления;

·         растворы, изготовленные в аптеке, препараты крови и средства в заводской упаковке, требующие определенного температурного режима, хранятся в холодильнике;

·         хранение препаратов списка А и Б осуществляется в сейфе.

Требования, предъявляемые к учету и хранению наркотических и сильнодействующих лекарственных средств

1.     Хранение наркотических и сильнодействующих лекарственных средств осуществляется в помещениях, дверная и оконная конструкции которых обеспечивают надежную защиту (металлические двери, металлические решетки).

2.     Хранение наркотических и сильнодействующих лекарственных средств осуществляется в сейфе. Условия хранения:

o    на внутренней поверхности дверцы сейфа размещают перечень препаратов с указанием высших разовых и суточных доз, а также противоядия – при отравлениях;

o    запасы ядовитых лекарственных средств в отделениях не должны превышать 5-дневной потребности, сильнодействующих – 10-дневной.

o    ключи от сейфа хранятся у ответственных за хранение лиц. На ночь ключи передаются дежурному врачу. Передача регистрируется в "Журнале передачи ключей от сейфа с наркотическими веществами":

Рис. 21.1. Форма журнала передачи ключей от сейфа

·         для учета расходования лекарственных средств, хранящихся в сейфе, заводят специальные журналы:

o    все листы в этих журналах следует пронумеровать, прошнуровать, а свободные концы шнура заклеить бумажным листом, на котором указать количество страниц, поставить подпись главного врача и круглую печать ЛПУ,

o    для учета каждого лекарственного средства списков А и Б в журнале выделяется отдельный лист,

o    журнал заполняется по определенной форме:

Рис. 21.2. Форма журнала учета наркотических лекарственных средств в процедурном кабинете

·         для средств, требующих при хранении определенный температурный режим, предусмотрены сейфы-термостаты, имеющие рабочий корпус 4 класса устойчивости к взлому, снабженные индикаторами температуры на полках.

3.     Вскрытие ампул и введение наркотического лекарственного средства производится в присутствии врача, о чем делается соответствующая запись в истории болезни, удостоверенная подписями лечащего врача и медицинской сестры с указанием времени введения препарата. Ампулу перед вскрытием не протирают спиртом, чтобы не стереть название лекарства.

4.     Пустые ампулы из-под наркотических лекарственных средств хранятся вместе с неиспользованными в сейфе в течение суток и ежедневно сдаются старшей сестре отделения; старшая сестра ежедневно, кроме воскресных и праздничных дней, передает сданные ей использованные ампулы главной медицинской сестре больницы.

5.     Пероральный и наружный прием наркотических лекарственных средств осуществляется также в присутствии врача и медицинской сестры, с отметкой об этом в истории болезни.

6.     Использованные ампулы из-под наркотических лекарственных средств уничтожаются комиссионно один раз в неделю в фиксированный день с оформлением акта по установленной форме

7.     За неправильное хранение или хищение наркотических лекарственных средств медицинский персонал несет уголовную ответственность.

Раскладка и раздача лекарственных средств в отделении

Правила раскладки медикаментов

·         производится медсестрой на посту строго в соответствии с листами врачебных назначений – три раза в день;

·         предварительно следует вымыть руки;

·         медикаменты, из холодильника предварительно в течение 1 часа выдерживают до комнатной Т;

·         необходимые условия: листы назначений, передвижной столик с отдельной ячейкой для каждого пациента, мензурки, пипетки, пинцеты, емкость с водой, ножницы;

·         следует внимательно прочитывать лист назначений, проверять название, дозу и способ введение препарата, сверить с данными на упаковке и срок годности;

·         обязательно следует проверять пригодность лекарства по внешнему виду и запаху;

·         таблетки, капсулы при помощи пинцета извлекают из пузырька, помещаются в мензурку, спиртовые настойки вносятся в каплях в мензурку с охлаждённой кипячёной водой;

·         мензурки помещаются в отдельную для каждого пациента ячейку, промаркированную: Ф.И.О. пациента и № палаты;

·         во время проведения раскладки медсестре запрещено изменять дозу, самовольно отменять, заменять лекарство на другое, даже с подобным лечебным эффектом.

Правила раздачи медикаментов

·         раздачу проводить у постели пациента или на посту;

·         пациент должен получить от медицинской сестры информацию, включающую:

o    точное названиеи дозу препарата,

o    цель приёма, ожидаемый эффект и время его наступления,

o    условия приема: чем запивать, согласование с приемом пищи и другими медикаментами;

o    имеющиеся побочные эффекты и как их распознать,

o    предупредить об особенностях данного препарата: о горечи, о возможном изменении цвета мочи или кала

·         пациент должен принять лекарство в присутствии медсестры;

·         сделать отметку в листе врачебных назначений о выполнении.

Примечание:

1.      Медсестра не имеет права выдавать лекарства по просьбе пациентов, без назначения врача за исключением сердечных средств (валидол, нитроглицерин) и успокоительных капель.

2.      В случае отказа пациента от приёма лекарства медсестре следует попытаться его уговорить, убедить или пригласить врача.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования – исследование биологического материала (биосубстратов). Биоматериалы - кровьи ее компоненты (плазма, эритроциты), моча, кал, желудочный сок, желчь, мокрота, выпотныежидкости, ткани паренхиматозных органов, получаемые при биопсии.

Цель лабораторных исследований:

·         установление этиологии заболевания (его причины); иногда это единственный критерий оценки клинической ситуации – например, инфекционных заболеваний;

·         назначение лечения;

·         контроль эффективности лечения в динамике.

Назначаются и оцениваются лабораторные исследования врачом. В лабораторном этапе ответственны сотрудники лаборатории. В преданалитическом этапе важную роль выполняет медицинская сестра:

·         готовит пациента к исследованию, обеспечивает его лабораторной посудой, оформляет направление на исследование;

·         проводит забор биоматериала, обеспечивает правильное хранение;

·         транспортирует материал в лабораторию.

От того, на сколько правильно пройдет данный этап зависит достоверность исследований.

Виды лабораторий, их назначение

Клинико-диагностическая

Определение физико-химических свойств биологических субстратов и микроскопия. Например, общий анализ (крови, мочи, мокроты, кала), анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, кал на скрытую кровь, кал на яйца гельминтов, общий анализ желудочного сока и желчи, экссудатов и транссудатов, спиномозговой жидкости и т.д. Для транспортировки биоматериалов в лабораторию используют чистую, сухую стеклянную посуду или специальные одноразовые контейнеры.

Биохимическая

Определение химических свойств биологических субстратов. Например, печеночные пробы крови (общий белок, билирубин, тимоловая и сулемовая пробы), кровь на ревматесты (С-реактивный белок, формоловая проба), исследование липидного обмена (бета-липопротеиды, общий холестерин), ферменты (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ и др.), исследование углеводного обмена (глюкоза крови), исследование крови на железо, на содержание электролитов, биохимическое исследование желчи и мочи и др.

Бактериологическая (лаборатория клинической микробиологии)

Выявление микробного состава и идентификация микрофлоры (кровь на стерильность, моча на биопосев, кал на кишечную группу и дисбактериоз, мазок из зева и носа при подозрении на дифтерию и менингококковую инфекцию, серологические исследования крови и др.). Для забора материала необходимо получить стерильную лабораторную посуду. Материал следует собирать до начала антибиотикотерапии.

Иммунологическая

Проведение исследований по маркерам к некоторым инфекционным агентам, а также к естественным антителам к широко известным бактериям и вирусам (кровь на ВИЧ, гепатиты В, С и др.). Определение иммуноглобулинов сыворотки крови, гормональные исследования.

Исследования и порядок забора крови

Общеклинический анализ крови (ОАК) – включает определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов с подсчетом отдельных видов (лейкоцитарная формула) и т.д. В неотложных ситуациях возможно исследования наиболее важного показателя (например, при остром аппендиците – число лейкоцитов). Взятие крови проводит лаборант.

Рекомендации для медсестры:

1.      Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне – кровь берется из пальца.

2.      Объяснить порядок проведения процедуры: утром, натощак, до проведения медико-диагностических процедур.

3.      Оформить направление в лабораторию.

Информация для пациента:

1.      Завтра утром Вам нужно сдать кровь из пальца на общий анализ.

2.      До процедуры нельзя пить, принимать пищу, курить.

Биохимический анализ крови – берет сестра процедурного кабинета.

Рекомендации для медсестры:

1.      Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне – кровь берется из вены.

2.      Объяснить порядок проведения процедуры: утром, строго натощак, до проведения медико-диагностических процедур.

3.      Оформить направление в лабораторию.

4.      По возможности использовать вакутайнеры, ускоряющие время процедуры и способствующие соблюдению асептики.

5.      Брать кровь в чистую сухую пробирку:

o    для биохимического исследования 5,0-10,0мл

o    для клинического исследования 3,0-10,0мл

o    на ВИЧ-инфекцию 3,0-5,0мл

При назначении большого количества исследований исходить из расчета 1мл на одно исследование.

6.      Доставить кровь в лабораторию в специальном контейнере не позднее 1,5 часов после взятия.

Информация для пациента:

1.      Завтра утром Вам нужно сдать кровь из вены на биохимическое исследование.

2.      До процедуры нельзя пить, принимать пищу, курить.

Взятие мочи для различных исследований

Исследования позволяют оценить состояние почек и мочевыводящих путей, а также всего организма в целом. Мочу берут преимущественно в утренние часы, в обычном питьевом режиме. Накануне проводят туалет наружных половых органов во избежание попадания слущенного эпителия, выделений из влагалища у женщин. Суточный сбор мочи исключает гигиену наружных половых органов перед сбором каждой порции. Мочу доставляют в лабораторию в течение 1 часа.

Рекомендации для медсестры

1.      Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне, проинформировать о цели исследования, о порядке подготовки и сбора мочи.

2.      Оформить направление в лабораторию.

3.      Обеспечить лабораторной посудой – чистой, сухой, вымытой без мыла емкостью необходимого объема, с крышкой. Для некоторых исследований берется стерильная посуда.

4.      Указать место хранения биоматериала.

5.      У тяжелобольных, находящихся без сознания пациентов моча собирается при помощи катетера.

6.      Транспортировать субстрат после забора в соответствующую лабораторию.

7.      Забрать результат и подклеить в карту пациента.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи (ОАМ) - определение качественных и количественных показателей мочи.

Посуда: чистая сухая емкость с крышкой.

Сестринская информация пациенту:

1.      Через 3 дня Вам нужно будет собрать мочу на общий анализ.

2.      До сбора необходимо исключить из рациона окрашивающие мочу продукты питания (морковь, свекла) и медикаменты (амидопирин).

3.      Утром, в день исследования, необходимо провести гигиену наружных половых органов, после чего, собрать 100,0-150,0мл мочи в подготовленную емкость с крышкой, предварительно спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно. При сборе мочи исключить соприкосновение гениталий с краями емкости.

4.      Поставить емкость с мочой в условленное место.

Рис. 22.1. Образец направления на общий анализ мочи

Таблица 22.1. Алгоритм подготовки пациента к общему анализу мочи
Этапы		Обоснование
1.	Установить доверительные отношения с пациентом. Предупредить, объяснить цель и необходимость исследования, рассказать ход подготовки и проведения.	Соблюдение права пациента на информированное согласие
2.	Проконтролировать, чтобы за 3 дня до анализа пациент не употреблял продукты и медикаменты, окрашивающие мочу	Условие качественной подготовки к исследованию
3.	Накануне обеспечить пациента посудой, направлением. Провести инструктаж.	Условие качественной подготовки к исследованию
4.	Утром проконтролировать, чтобы пациент произвел тщательный туалет наружных половых органов	Предупреждение попадания микроорганизмов в мочу из промежности и прямой кишки
5.	Проконтролировать, чтобы пациент правильно собрал мочу – начал мочиться в унитаз, задержал мочеиспускание и затем собрал всю мочу – не менее 100,0мл в емкость	Условие качественного сбора мочи
6.	Оформить этикетку-направление к емкости с биоматериалом и своевременно доставить собранную мочу в клиническую лабораторию	Условия, влияющие на результат
7.	Документировать выполнение	Соблюдение преемственности
8.	Забрать результат анализа и подклеить в карту пациента	Соблюдение преемственности

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко - количественное определение форменных элементов в 1,0мл мочи – эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Для исследования достаточно 3,0-5,0мл мочи.

Посуда: чистая сухая емкость с крышкой.

Сестринская информация пациенту:

1.      Утром тщательно провести гигиену наружных половых органов.

2.      Собрать 50,0мл мочи – "среднюю порцию" в подготовленную емкость с крышкой, спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно до и после мочеиспускания. При сборе мочи исключить соприкосновение с краями емкости.

3.      Поставить емкость с мочой в условленное место.

Анализ мочи на диастазу

Анализ мочи на диастазу – фермент поджелудочной железы

Сестринская информация пациенту:

1.      В день исследования провести гигиену наружных половых органов.

2.      Собрать 50,0-100,0мл мочи, желательно "среднюю порцию", в подготовленную емкость с крышкой.

3.      Доставить в лабораторию в теплом виде.

Анализ мочи на сахар

Анализ мочи на сахар – контроль уровня глюкозы при сахарном диабете.

Посуда: 2 емкости: 3000,0мл и 250,0мл.

Сестринская информация пациенту:

1.      Сбор мочи проводится в течение суток.

2.      Утром, в 6⁰⁰опорожнить мочевой пузырь.

3.      Последующие мочеиспускания производить в приготовленную емкость 3,0л, находящуюся в условленном месте.

4.      Последний сбор мочи в емкость в 6⁰⁰следующих суток.

Рекомендации медицинской сестре:

1.      Сразу после окончания сбора смешать суточную мочу, измерить количество.

2.      Перелить 100,0-200,0мл в малую емкость и доставить в лабораторию с направлением, указав в направлении суточное количество мочи.

Таблица 22.2. Алгоритм подготовки пациента к анализу мочи на сахар
Этапы		Обоснование
1.	Установить доверительные отношения с пациентом. Предупредить, объяснить цель и необходимость исследования, рассказать ход подготовки и проведения.	Соблюдение права пациента на информированное согласие
2.	Накануне обеспечить пациента посудой, провести инструктаж.	Условие качественной подготовки к исследованию
3.	Утром в 600разбудить пациента, чтобы он произвел первое мочеиспускание в унитаз, а затем начал сбор мочи в подготовленную емкость 3,0л	Условие качественного сбора мочи
4.	Проконтролировать, чтобы пациент вел учет всей принятой за сутки жидкости, включая жидкую пищу, фрукты и овощи	Условие качественного сбора мочи
5.	В 600следующих суток разбудить пациента, чтобы он в последний раз собрал мочу в емкость 3,0л	Условие качественного сбора мочи
6.	Измерить собранную мочу, перемешать стеклянной или пластмассовой палочкой и отлить 100,0-150,0мл в емкость 250,0мл с этикеткой, на которой указать количество суточной мочи	Условие качественного сбора мочи
7.	Своевременно доставить собранную мочу в клиническую лабораторию	Условия, влияющие на результат
8.	Документировать выполнение	Соблюдение преемственности
9.	Забрать результат анализа и подклеить в карту пациента	Соблюдение преемственности

увеличить изображение
Рис. 22.2. Образец направления на мочу на сахар

Анализ мочи по методу Зимницкого

Анализ мочи по методу Зимницкого – определение концентрационной (удельный вес мочи) и выделительной (количество мочи) способности почек.

Дневной диурез считают от 6⁰⁰утра до 18⁰⁰часов; ночной диурез – от 18⁰⁰до 6⁰⁰часов утра следующего дня. Сложив данные, получают величину суточного диуреза. Плотность мочи выше в ночных порциях и в течение суток колеблется.

Посуда – 8 чистых сухих промаркированных емкостей емкостью 250,0мл + 2-3 дополнительных, не подписанных.

Сестринская информация пациенту:

1.      Утром, в 6⁰⁰в день исследования, Вам будет необходимо опорожнить мочевой пузырь.

2.      Далее последовательно, через каждые 3 часа, будете собирать мочу в 8 банок. На каждой из банок указан номер и временной промежуток. На случай, если частота мочеиспусканий будет больше, использовать дополнительные банки. При отсутствии позывов на мочеиспускание в какой-либо временной промежуток, банка остается пустой.

3.      Ночью будете разбужены для сбора соответствующей порции мочи.

4.      Последняя порция мочи собирается в 6⁰⁰утра следующего дня.

5.      За время сбора мочи водно-пищевой режим должен быть обычным, исключить прием мочегонных препаратов. В течение суток следует вести учет всей принятой жидкости, включая жидкую пищу, фрукты и овощи.

увеличить изображение
Рис. 22.3. Образец направления на мочу по Зимницкому

По окончании сбора мочи медицинская сестра должна доставить всю собранную за сутки мочу в клиническую лабораторию и рассчитать водный баланс пациента.

Бактериологическое исследование мочи

Бактериологическое исследование мочи – определение микрофлоры в моче.

Посуда – стерильная емкость с крышкой, пригодная для сбора 10,0-50,0мл мочи.

Сестринская информация пациенту:

1.      Утром тщательно провести гигиену наружных половых органов кипяченой водой с мылом, осушить бумажными салфетками.

2.      Вымыть и осушить руки.

3.      Открыть крышку емкости, не прикасаясь руками к ее внутренней стороне, поместить ее на расстеленную салфетку внутренней поверхностью вверх.

4.      Выпустить немного мочи, задержать мочеиспускание.

5.      Подставить емкость для сбора мочи, не соприкасаясь с гениталиями.

6.      Собрать 10,0-50.0мл мочи и задержать мочеиспускание.

7.      Закрыть емкость крышкой, не касаясь ее внутренней поверхности, и закончить мочеиспускание в унитаз.

8.      Поставить емкость с мочой в условленное место.

Рис. 22.4. Образец направления на мочу на бактериурию

Проба Реберга

Проба Реберга – позволяет оценить азотовыделительную способность почек.

На исследование направляют собранную мочу и взятую из вены кровь пациента. Исследование позволяет сравнить уровень креатинина (азотсодержащее вещество) в моче и крови.

Посуда – чистая, сухая емкость с крышкой 250,0 мл и чистя сухая пробирка.

Информация пациенту:

1.      Исследование проводится утром, строго натощак.

2.      В 8 ⁰⁰опорожнить мочевой пузырь.

3.      Через 1 час провести гигиену наружных половых органов, после чего, собрать 100,0-150,0мл мочи в подготовленную емкость с крышкой, предварительно спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно.

4.      Поставить емкость с мочой в условленное место.

5.      Явиться в процедурный кабинет для взятия крови из вены.

Взятие кала для исследования

Для диагностики и мониторинга за состоянием пациента имеет значение цвет, консистенция фекальных масс и возможные примеси.

Рекомендации для медсестры:

1.      Сообщить о предстоящем исследовании накануне.

2.      Исключить искусственную дефекацию: клизмы, прием слабительных.

3.      Потребность в питании должна удовлетворяться в обычном режиме при отсутствии специальных назначений врача.

4.      Оформить направление в лабораторию.

5.      Обеспечить лабораторной посудой: контейнером или стеклянной емкостью с крышкой.

6.      Собирать кал специальным шпателем или лучиной.

7.      Объяснить порядок проведения процедуры.

8.      При сборе кала при помощи медицинской сестры, ей необходимо быть в перчатках.

9.      Транспортировать биосубстрат в специальном контейнере в соответствующую лабораторию.

Копрологическое исследование

Копрологическое исследование – макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериологическое исследование кала.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Таблица 22.3. Алгоритм подготовки пациента к копрологическому исследованию
Этапы		Обоснование
1.	Установить доверительные отношения с пациентом. Предупредить, объяснить цель и необходимость исследования, рассказать ход подготовки и проведения.	Соблюдение права пациента на информированное согласие
2.	За 3 дня до сбора кала проконтролировать исключение из рациона пациента продуктов, окрашивающих кал, а также препараты железа и висмута	Обеспечение достоверности результата
3.	Накануне обеспечить пациента посудой, направлением. Провести инструктаж.	Условие качественной подготовки к исследованию
4.	Проконтролировать, чтобы пациент правильно собрал кал – из чистого сухого судна, из нескольких мест, в количестве 3-5г.	Условие качественного сбора кала
5.	Прикрепить этикетку-направление к емкости с биоматериалом и доставить кал в клиническую лабораторию не позднее 2-х часов.	Условия, влияющие на результат
6.	Забрать результат анализа и подклеить в карту пациента	Соблюдение преемственности

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование кала дает возможность оценить бактериальную флору кишок.

Посуда: стерильная стеклянная емкость с крышкой с крышкой и шпателем или стерильная пробирка с консервантом и ректальной петлей.

Сестринская информация пациенту:

1.      Произвести дефекацию в продезинфицированное, сухое судно.

2.      Вымыть и осушить руки.

3.      Открыть крышку емкости, не прикасаясь руками к ее внутренней стороне, поместить ее на расстеленную салфетку внутренней поверхностью вверх.

4.      Собрать кал шпателем в емкость с крышкой в небольшом количестве (5,0-10,0г) из нескольких мест.

5.      Закрыть емкость крышкой, не касаясь ее внутренней поверхности.

6.      Поставить емкость с калом в условленное место.

7.      Шпатель поместить в контейнер с дезинфектантом.

8.      Вымыть и осушить руки.

Рис. 22.5. Образец направления в бактериологическую лабораторию

Таблица 22.4. Взятие кала на бактериологическое исследование
1.	Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после выполнения процедуры необходимо вымыть руки с мылом/ обработать антисептиком. Использовать перчатки.
2.	Материальные ресурсы
2.1.	Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	·         Стерильная пробирка с консервантом и ректальной петлей. ·         Штатив для пробирок.
2.2.	Лекарственные средства	·         Антисептическое средство для обработки рук. ·         Дезинфицирующее средство.
2.3.	Прочий расходуемый материал	·         Жидкое мыло. ·         Диспенсер с одноразовым полотенцем. ·         Перчатки.
3.	Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм I. Подготовка к процедуре. 1.       Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 2.       Подготовить необходимое оснащение. 3.       Пробирку пронумеровать согласно номеру направления на исследование. 4.       Попросить пациента лечь на левый бок, прижав колени к животу. 5.       Надеть перчатки (нестерильные). II. Выполнение процедуры. 1.       Взять в руку петлю за пробку из пробирки, оставляя пробирку в штативе. 2.       Другой рукой раздвинуть ягодицы пациента и бережно ввести петлю через анальное отверстие в прямую кишку. 3.       Взять материал со стенок прямой кишки легкими круговыми движениями. 4.       Извлечь петлю из прямой кишки и ввести ее в пробирку, не касаясь наружных краев. III. Окончание процедуры. 1.       Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции. 2.       Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 3.       Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию или оформить выполнение. 4.      Организовать доставку в бактериологическую лабораторию.
4.	Достигаемые результаты и их оценка В процессе проведения медицинской услуги состояние пациента не ухудшилось.
5.	Форма информированного согласия при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи ·         Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре. ·         Информация должна включать сведения о цели исследования. ·         Письменное подтверждение о согласии не обязательно, так как данное действие не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента.
6.	Параметры оценки и контроля качества выполнения методики ·         Отсутствие осложнений во время и после проведения процедуры. ·         Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения процедуры. ·         Наличие записи о результатах выполнения процедуры в медицинской документации. ·         Замечаний по оформлению направлений нет. ·         Своевременность выполнения процедуры. ·         Удовлетворенность пациента качеством предоставленной услуги.

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь – подтверждение скрытого кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы. Методика основана на выявлении железа в биоматериале. Предварительно следует выяснить у пациента отсутствие кровоточивости десен, кровохарканья, менструации и других источников кровотечения.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1.      За 3 дня исключить из рациона продукты питания, содержащие железо (гречневая каша, мясные и рыбные блюда) и медикаменты (препараты железа, висмута).

2.      При кровоточивости десен заменить чистку зубов щеткой на обработку рта полосканием.

3.      Перед сбором кала произвести туалет гениталий и области промежности, осушить.

4.      Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.

5.      Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.

6.      Поместить в условленное место.

Исследование кала на яйца гельминтов

Исследование кала на яйца гельминтов – диагностика глистной инвазии. Не требует специальной подготовки пациента. Проводится трехкратно.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1.      Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.

2.      Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.

3.      Поместить в условленное место.

Исследование кала на простейшие

Исследование кала на простейшие – выявление простейших (лямблий). Не требует специальной подготовки пациента. Проводится трехкратно.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1.      Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.

2.      Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.

3.      Поместить в условленное место.

Рекомендации для медсестры:

Собранный кал необходимо доставить в клиническую лабораторию в теплом виде.

Соскоб на энтеробиоз

Соскоб на энтеробиоз – диагностика инвазии острицами. Постановка диагноза возможна при обнаружении яиц остриц на перианальных складках кожи. Диагностическую манипуляцию осуществляют утром перед дефекацией и мочеиспусканием, до подмывания и душа.

Необходимое оборудование: стеклянные лопаточки или липкая лента, пронумерованные стекла.

Соскоб с перианальных складок:

·         с помощью специальной стеклянной лопаточки. Диагностическую манипуляцию осуществляют утром перед дефекацией и мочеиспусканием, до подмывания и душа. Затем содержимое соскоба наносят на стекло для микроскопического исследования.

·         Ватной палочкой, смоченной в глицерине, сделать соскоб с поверхности перианальных складок. Палочку поместить в пластиковую пробирку и плотно закрыть крышкой.

Отпечаток с перианальных складок на клейкую ленту. Полоска липкой ленты фиксируется на конце деревянной палочки (шпателя). Покрытый лентой конец шпателя прижимают к участкам кожи в нескольких местах вокруг ануса. Яйца гельминтов прилипают к ней, и затем ленту переносят на стекло для исследования под микроскопом. Можно пользоваться лентами, нарезанными из безвредной нетоксичной липкой операционной пленки (ЛПО-1, ЛПО-2).

До отправки в лабораторию материал может храниться в холодильнике при температуре 4...8⁰С.

Таблица 22.5. Соскоб на энтеробиоз
1.	Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после выполнения процедуры необходимо вымыть руки с мылом/ обработать антисептиком. Использовать перчатки.
2.	Материальные ресурсы
2.1.	Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	·         Предметное стекло. ·         Пинцет. ·         Ножницы. ·         Стерильные стеклянные лопаточки. ·         Прозрачная клейкая лента. ·         Шпатель.
2.2.	Лекарственные средства	·         Антисептическое средство для обработки рук. ·         Дезинфицирующее средство.
2.3.	Прочий расходуемый материал	·         Жидкое мыло. ·         Диспенсер с одноразовым полотенцем.
3.	Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм соскоба на энтеробиоз I. Подготовка к процедуре. 1.       Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 2.       Выяснить готовность пациента к процедуре – пациент не должен был подмываться перед исследованием. 3.       Подготовить необходимое оснащение. 4.       Предметные стекла пронумеровать согласно номеру направления на исследование. 5.       Пригласить пациента, отгородить ширмой. 6.       Попросить пациента раздеться, занять удобное положение лежа. 7.       Надеть перчатки (нестерильные). II. Выполнение процедуры. 1.       Соскоб: o    попросить пациента раздвинуть руками ягодицы; o    стеклянной лопаточкой провести соскоб с перианальных складок пациента; o    полученный материал нанести на предметное стекло. 2.       Отпечаток: o    попросить пациента раздвинуть руками ягодицы; o    приложить к перианальным складкам отрезанный кусочек клейкой ленты; o    липкой стороной поместить клейкую ленту на предметное стекло. 3.       Попросить пациента одеться, спросить о самочувствии. III. Окончание процедуры. 1.       Поместить использованные инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором. 2.       Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции. 3.       Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 4.       Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию или оформить выполнение. 5.      Организовать доставку в клиническую лабораторию.
4.	Достигаемые результаты и их оценка В процессе проведения медицинской услуги состояние пациента не ухудшилось.
5.	Форма информированного согласия при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи ·         Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре. ·         Информация должна включать сведения о цели исследования. ·         Письменное подтверждение о согласии не обязательно, так как данное действие не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента.
6.	Параметры оценки и контроля качества выполнения методики ·         Отсутствие осложнений во время и после проведения процедуры. ·         Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения процедуры. ·         Наличие записи о результатах выполнения процедуры в медицинской документации. ·         Замечаний по оформлению направлений нет. ·         Своевременность выполнения процедуры. ·         Удовлетворенность пациента качеством предоставленной услуги.

Анализ кала на микрофлору

Анализ кала на микрофлору – выявление больных и бактерионосителей патогенной кишечной микрофлоры (сальмонеллез, дизентерия, гепатит А).

Необходимое оборудование: стерильная пробирка с тампоном, помещенным в раствор консерванта, которую необходимо предварительно заказать в бактериологической лаборатории.

Информация медсестре:

Вращательным движением ввести ректальный тампон в прямую кишку на глубину 2-3см, собрать биоматериал, извлечь и поместить в стерильную пробирку, не касаясь наружных краев. В течение часа доставить пробирку в лабораторию.

Рис. 22.6. Образец направления в бактериологическую лабораторию

Исследование мокроты

Мокрота – патологическое отделяемое из дыхательных путей.

Рекомендации для медсестры:

1.      Сообщить о предстоящем исследовании накануне.

2.      Оформить направление в лабораторию.

3.      Обеспечить лабораторной посудой: стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20,0-50,0 мл и широкое отверстие (не менее 35,0мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.

4.      Объяснить порядок проведения процедуры.

5.      Для лучшего отхождения мокроты рекомендовать пациенту накануне сбора употреблять больше жидкости.

6.      Проконтролировать, чтобы пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.

7.      Взять утреннюю порцию, натощак, во время кашлевого толчка. Сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну. Возможно использование дренажных позиций для лучшего отхождения мокроты. При сплевывании мокроты необходимо не загрязнять краев емкости.

8.      Транспортировать биосубстрат в контейнере в соответствующую лабораторию.

9.      Во время сбора мокроты медицинской сестре необходимо быть в перчатках, с профилактической целью следует надеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту.

10.    Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла.

Общий анализ мокроты

Общий анализ мокроты – определение количества, внешнего вида, запаха и микроскопия (определение специфичных включений, клеток крови и др.). Для исследования достаточно 3,0-5,0мл мокроты. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Сбор мокроты проводится по общим правилам.

Сестринская информация пациенту:

Утром, в 8⁰⁰, натощак, почистить зубы и тщательно прополоскать рот водой. Откашлять мокроту в емкость в количестве примерно 3,0-5,0мл, закрыть крышкой.

Таблица 22.6. Алгоритм подготовки пациента к общему анализу мокроты
Этапы		Обоснование
1.	Установить доверительные отношения с пациентом. Предупредить, объяснить цель и необходимость исследования, рассказать ход подготовки и проведения.	Соблюдение права пациента на информированное согласие
2.	Накануне обеспечить пациента посудой, направлением. Провести инструктаж.	Условие качественной подготовки к исследованию
3.	Утром проконтролировать, чтобы пациент почистил зубы за два часа до сбора мокроты, непосредственно перед сбором мокроты прополоскал рот и глотку кипяченой водой.	Предупреждение попадания микроорганизмов из ротовой полости в мокроту
4.	Проконтролировать, чтобы пациент правильно собрал мокроту – откашлял, в количестве не менее 3-5мл.	Условие качественного сбора мокроты
5.	Прикрепить этикетку-направление к емкости с биоматериалом и доставить мокроту в клиническую лабораторию не позднее 2-х часов.	Условия, влияющие на результат
6.	Забрать результат анализа и подклеить в карту пациента	Соблюдение преемственности

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (ВК – бациллы Коха) – диагностика заболевания. Для обнаружения возбудителей необходимо не менее 15.0-20,0мл мокроты. При скудной мокроте, ее собирают в течение 1-3 суток.

Посуда: чистая широкогорлая емкость с крышкой.

Информация пациенту:

Утром, в 8⁰⁰, натощак, почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Откашлять мокроту в емкость и закрыть ее крышкой.

Рис. 22.7. Образец направления на ВК

Исследование мокроты на микрофлору

Исследование мокроты на микрофлору – выявление возбудителя заболевания. Накануне отменяют антибиотикотерапию.

Посуда: стерильная емкость - следует получить из бактериологической лаборатории.

Информация пациенту:

Утром, в 8⁰⁰, натощак, почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Откашлять мокроту в стерильную емкость, не касаясь краев и быстро закрыть.

Исследование мокроты на атипичные клетки

Исследование мокроты на атипичные клетки - мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндобронхиально или распадается. Сбор мокроты проводится аналогично ОАМ. Доставляется собранный материал в клиническую лабораторию немедленно, в теплом виде.

Материал для самоконтроля

Терминология

1.      Биосубстрат – биологический материал.

2.      Биопсия – взятие ткани для диагностического исследования.

3.      Вакутайнер – специальное приспособление для аспирации крови.

4.      Водный баланс – процентное соотношение всей поступившей за сутки в организм пациента жидкости и всей выделенной за сутки мочи.

5.      Гемолиз – разрушение эритроцитов.

6.      Гематурия – обнаружение крови в моче.

7.      Дренажное положение – позиция тела, способствующая лучшему отхождению мокроты.

8.      Копрология (копроскопия) – общеклиническое исследование кала.

9.      Лейкоцитурия – обнаружение лейкоцитов в моче.

10.    Мелена – дегтеобразный, черный стул, свидетельствующий о желудочном кровотечении.

11.    Мочевой синдром – качественные изменения в моче, определяемы лабораторным путем.

12.    Пиурия - обнаружение гноя в моче.

13.    Стаз – остановка.

14.    Энтеробиоз – инвазия острицами.

15.    Этиология – причина болезни.

Контрольные вопросы

1.      Основные виды лабораторных методов исследований.

2.      Виды биосубстратов для лабораторных методов исследований.

3.      Виды лабораторий и их назначение.

4.      Техника безопасности при работе с биоматериалом.

5.      Цель бактериологических исследований биоматериалов.

6.      Алгоритмы подготовки пациента к различным анализам крови, мочи, кала, мокроты.

Общие принципы подготовки пациентов, комплекс независимых сестринских вмешательств

1.      Информирование пациента, получение его согласия (иногда письменного).

2.      Проведение психологической подготовки пациента к исследованию:

o    пациент должен знать цель и важность предстоящего исследования;

o    пациент должен представлять ход предстоящего исследования, субъективные ощущения;

o    пациент должен быть уверен в безболезненности и безопасности;

o    пациент должен знать весь объём предшествующих мероприятий и их важность.

3.      Провести, при необходимости, подготовку органа, чтобы сделать его доступным для исследования (диета, предварительное опорожнение органа от содержимого и т.д.).

4.      Правильно оформить направление на исследование.

5.      Проконтролировать подготовку пациента.

6.      Обеспечить защиту пациента и персонала (инфекционная безопасность, безболезненность, аллергические пробы на применяемые препараты и др.).

7.      Проводить (транспортировать) пациента на исследование.

8.      Оказать помощь специалисту при проведении исследования.

9.      Проводить (транспортировать) пациента после исследования.

10.    В случае необходимости осуществить наблюдение за пациентом.

11.    Документировать выполнение.

Виды распространенных инструментальных исследований

1.      Методы лучевой диагностики:

o    рентгенологические;

o    радиоизотопные;

o    ультразвуковые (УЗИ)

2.      Функциональные.

3.      Эндоскопические.

Рентгенологические исследования

Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи).

Р-исследование основано на свойстве лучей, в различной степени, проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека - более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) четко визуализируются, в отличие от менее плотных тканей (легкие, кишечник).

Рентгеновский аппарат состоит из трубки и экрана. При пропускании электрического тока через трубку, возникает коротковолновое электромагнитное излучение – рентгеновское. Оно, попадая на экран, покрытый флюоресцирующим веществом, вызывает видимое свечение, а при попадании на фотографическую плёнку, разлагает бромид серебра и вызывает появление фотографического изображения.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия (греч. skopo - рассматривать, наблюдать)– осмотр исследуемого органа за экраном в режиме реального времени.

Непрерывная рентгеновская съемка, позволяет увидеть на экране биение сердца, дыхательные движения легких, перистальтику кишечника и т.п. Во время исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации, поэтому оно в настоящее время по возможности заменяется другими методами диагностики.

Рентгенография

Рентгенография (греч. grapho - писать) – негативное неподвижное изображение органов на специальной фотоплёнке - рентгенограмме. Даёт возможность документированно подтверждать заболевание и вести мониторинг состояния пациента. Применяют 5 видов рентгенографии:

·         полноформатная рентгенография;

·         флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания;

·         обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области;

·         прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа;

·         серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

Томография

Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод, обеспечивающий послойное изображение тканей органов заданной толщины на заданном участке. Бывает:

·         рентгеновская томография - с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой;

·         компьютерная томография - с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер.

Данная разновидность рентгенологического исследования отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина "среза" и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).

Рентгенокимография

Рентгенокимография - метод регистрации движений органа (например, сердца) посредством его рентгенографии.

Достигается перемещением решетки, помещенной поперек пучка излучения, и кассеты с пленкой относительно друг друга. Контуры органа получают на рентгенограмме зубчатую форму, причем величина зубцов отражает амплитуду движений.

Контрастная рентгенография

Контрастная рентгенография (скопия) – методика, основанная на введении для более четкого изображения в полые органы (бронхи, почечные лоханки и т.д.) или сосуды специальных веществ, задерживающих рентгеновское излучение. В качестве контрастных веществ при исследовании органов ЖКТ используется взвесь сульфата бария, а при исследовании системы мочевыделения, желчного пузыря – йод-контрастные препараты. Разновидности методики:

·         Бронхография – исследование трахеи и бронхов, которые через специальный катетер заполняются йодсодержащим контрастом.

Методика позволяет выявить опухолевые процессы, расширение бронхов (бронхоэктазы), полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Исследование проводят натощак, под местной анальгезией. После него может появиться или усилиться кашель с выделением мокроты с большой примесью контрастного вещества. Полностью бронхи освобождаются от контраста спустя 1-2 суток.

·         Ангиография – исследование кровеносных сосудов (артериография, венография, лимфография). Позволяет выявить повреждения и пороки развития кровеносных сосудов: аневризмы, сужения, нарушение проходимости, повреждения и пороки развития различных органов, опухоли.

Р-контрастное вещество вводится в крупные сосуды через специальные зонды. Исследование проводят в виде операции. Новая методика – дигитальная субтракционная ангиография - контрастное исследование сосудов с последующей компьютерной обработкой. Получаются снимки высокого качества с выделением отдельных сосудов из общей картины, с уменьшенным количеством вводимого контрастного вещества,вводимого внутривенно, не прибегая к катетеризации артерии.

·         Р-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки – контраст (бариевая взвесь) вводится перорально. Метод позволяет оценить форму, величину желудка, а также выявить язву, опухоль и другие патологические изменения.

·         Ирригоскопия - исследование толстой кишки, при котором бариевая взвесь вводится ретроградно, при помощи клизмы. Оценивается моторная функция кишечника, его контуры; выявляются сужения, расширения, язвенные дефекты, опухоли.

Требуется предварительное полное очищение кишечника перед исследованием.

·         Холецистография – контрастное исследование желчного пузыря. Определяется его форма и положение, деформация, наличие в пузыре камней.

Йодсодержащее вещество (холевид, билитраст) вводятсяперорально и, спустя некоторое время, делаются снимки. Затем пациенту дают пищу, способствующую сокращению и опорожнениюжелчного пузыря, и вновь делаются снимки.

·         Холеграфия (греч. chole желчь + grapho писать) –исследование внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, которые заполняются гепатотропным контрастом, выделяемым из организма с желчью. Вводится контраст в организм пациента внутривенно.

·         Внутривенная урография - исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, при котором рентген-контрастное вещество вводится внутривенно..Позволяет оценить строение полостной системы почки, проходимость и функцию мочеточника, диагностировать заболевания органов мочевыделения.

Радиоизотопные методы

Основаны на способности органов (печень, щитовидная железа, поджелудочная железа) накапливать и с определенной скоростью выводить радиоактивныевещества. Введение в организм радиоактивных изотопов и последующая их регистрация степени поглощения с помощью специальной аппаратуры дают возможность получить изображение исследуемого органа. Разновидность метода - сканирование - позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его плотности. Прибор "Сканер" позволяет получить изображение органа на бумаге или фотоплёнке - сканограмма . Специальной подготовки пациента не требуется.

Меры безопасности

 Методы лучевой диагностики опасны воздействием на организм пациента и персонала. Необходимо соблюдать "защиту временем", проводя исследование не чаще одного раза в неделю. Используются средства защиты. Запрещено проводить рентгенологические исследования беременным женщинам и во время менструации.

Лицам, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающим на территории с повышенным радиоактивным фоном, радиоизотопные методы исследования проводить не следует. Также радиоизотопные исследования противопоказаны детям.

Йодсодержащие контрастные препараты часто вводятся внутривенно, причем существует риск аллергической реакции. Требуется предварительный опрос пациента на переносимость или проведение пробы на чувствительность к препарату.

Ультразвуковые исследования (УЗИ)

УЗИ (сонография) - метод диагностики, основанный на принципе разной степени отражения ультразвуковых волн (эхолокации).Степень проницаемости и отражения зависит от плотности и эластичности тканей. УЗ волны передаются тканям от специального датчика. Отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев преобразования, формируют на экране прибора линейное или мономерное изображение.

Метод высокоинформативен. Применяется при исследовании сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Разновидности:

·         эхокардиография – исследование сердца, позволяющее увидеть клапаны сердца, стенки желудочков.

·         УЗ допплерография сосудов – исследованиекровотока в сосудах.

·         эхоэнцефалография - исследование головного мозга, выявляющее наличие новообразований, кровоизлияния и сосудистые аномалии.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки.

УЗИ - безболезненная и безопасная процедура. Сложной специальной подготовки пациента в большинстве случаев не требуется.

Методы функциональной диагностики

Основаны на регистрации электропотенциалов или звуковых явлений, возникающих в работающем органе.

Электрокардиография, фонокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) –метод, основанный на регистрации электрических потенциалов сердечной мышцы. Если какой-либо участок сердечной мышцы испытывает кислородное голодание, электрическая активность этого участка изменяется, что немедленно отражается на ЭКГ.

Это самый распространенный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, по результатам которого можно выявить нарушения ритма, проводимости сердца, а также признаки нарушения коронарного кровотока, выявить рубцовые изменения в сердце. Запись ЭКГ обычно проводится лежа. На тело накладывают и фиксируют 12 электродов. Полученная информация отражается на мониторе и затем обрабатывается с помощью компьютера. Противопоказаний к проведению ЭКГ нет. Специальной подготовки не требуется.

Нагрузочный тест - запись ЭКГ при физической нагрузке. Во время исследования пациенту предлагают двигаться по бегущей дорожке или крутить педали велосипеда (велоэргометра). Позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы, диагностировать ишемическую болезнь сердца.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ и АД. Осуществляется при помощи специального портативного аппарата, который пациент носит с собой на протяжении суток. Полученная исследования информация с монитора записывается в компьютер.

Фонокардиография (ФКГ) – графическая запись звуков, возникающих при работе сердца – тонов или шумов, которые при обычном выслушивании трудно различать. Звуковые явления воспринимаются специальным микрофоном, накладываемом над областью сердца, и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф. Запись ФКГ проводится вместе с одним из отведений ЭКГ. Специальной подготовки пациента не требуется.

Спирометрия, пневмотахометрия, реография

Спирометрия (графия) – регистрация и графическая запись изменений объёма лёгких во время дыхания. Вычисляются основные лёгочные объёмы и ёмкости, наиболее важные для оценки функции внешнего дыхания – жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), максимальная лёгочная вентиляция (МВЛ), их соотношение. Исследование проводят утром, в положении сидя, после 10-12 - минутного отдыха, натощак.

Пневмотахометрия (графия) – метод измерения силы воздушного объёма выдоха и вдоха. Позволяет получить информацию о нарушениях функции внешнего дыхания, изучить нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов, что важно в определении терапии бронхиальной обструкции, при индивидуальной подборке бронхолитиков.

Реография — метод исследования кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Применяется в диагностике сосудистых нарушений головного мозга, конечностей, лёгких, сердца, печени и др.

Эндоскопические методы

Исследования полостных или трубчатых органов, заключающиеся в непосредственном осмотре их внутренней поверхности с помощью особых приборов – эндоскопов (греч endos - внутри, scopo – смотрю). Простейшие эндоскопы состоят из металлической трубки или двух составных трубок, снабжённых осветительной системой и оптической системой, увеличивающей изображение. Новые эндоскопы представляют собой гибкие стержни, состоящие из нитей стекловолокна - фиброскопы. Их преимущество – гибкость, что облегчает исследования и делает их более безопасными.

Разновидности эндоскопических исследований

1.      Бронхоскопия – исследование бронхов.

2.      Эзофагоскопия – пищевода

3.      Фиброгастроскопия - желудка

4.      Дуоденоскопия - двенадцатиперстной кишки

5.      Ректороманоскопия - прямой и сигмовидной кишок

6.      Колоноскопия - более высоких отделов толстого кишечника

7.      Лапароскопия - брюшной полости и находящихся в ней органов. В брюшную полость вводят воздух (пневмоперитонеум). Затем производят прокол брюшной стенки троакаром, через который вводят лапароскоп. Исследование проводится в операционной.

Преимущества эндоскопических исследований

1.      При непосредственном осмотре внутренних органов оценивается состояние слизистой оболочки, выявляются участки изъязвления, опухолевые образования, места кровоточивости и т.д.

2.      При исследовании возможно получение материала с поверхности слизистой для гистологического исследования – биопсии.

3.      При помощи фотоприставки получается изображение интересующих участков в виде снимков или передача изображения на экран, что позволяет проводить совместную диагностику и проследить динамику выявленных изменений.

4.      При помощи специальных устройств возможно проверить проходимость органов, или удалить инородное тело.

Особенности подготовки пациента к исследованиям

1.      Требуется психотерапевтическая подготовка – убеждение пациента в важности данного метода, его безопасности и безболезненности.

2.      За 3 дня перед исследованиеморганов пищеварения назначается "бесшлаковая" диета, предотвращающая метеоризм и дающая мало остатков. Исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку – овощи, свежие фрукты, чёрный хлеб, кондитерские изделия, пряности, молоко, газированные напитки. Разрешены – пшеничные сухари, слизистые супы, курица, нежирная рыба, каши на воде, творог, сметана, крепкий чай, желе из черники и чёрной смородины.

3.      За три дня назначаются препараты, уменьшающие газообразование – активированный уголь, препараты для улучшения пищеварения – ферментные препараты.

4.      Накануне исследования разрешён лёгкий ужин, не позднее 19 часов – сухой белый хлеб, некрепкий сладкий чай.

o    На исследование следует явиться натощак – не есть, не пить, не принимать лекарства, не курить.

o    Перед исследованием кишечника необходимо тщательно очистить его от каловых масс – постановка очистительных клизм (последняя ставится не позднее, чем за два часа до исследования, чтобы исключить изменение состояния слизистой).

o    Перед исследованием мочевого пузыря, его необходимо опорожнить и иногда провести промывание антисептическим раствором.

Меры безопасности

При проведении эндоскопических исследований существует риск заражения пациента и персонала. Поэтому необходимо проводить тщательную дезинфекцию и стерилизацию аппаратуры.

Персоналу следует работать в маске и перчатках.

Терминальные состояния

Терминальные состояния – это этапы умирания, патологические состояния, пограничные между жизнью и смертью, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживающих гомеостаз, настолько, что они не удовлетворяют потребность организма в кислороде.

Терминальное состояние может развиться вследствие различных причин: тяжёлая сочетанная травма, острая кровопотеря, воздействие высоких и низких температур, электротравма, тяжёлая острая интоксикация, нарушение коронарного кровообращения, утопление и т.д.

независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние, в организме происходят общие изменения.

Раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС – коры головного мозга, поскольку клетки этого отдела наиболее чувствительны к гипоксии (низкому содержанию в крови и тканях кислорода). Это выражается в том, что человек теряет сознание (через 20 – 30 секунд). Если продолжительность кислородного голодания превышает 3 – 6 минут, то восстановление этого отдела ЦНС становится невозможным. вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибают продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения. наступает необратимая смерть головного мозга. Прогрессирующая гипоксия приводит к расстройству деятельности сердечно – сосудистой системы. падает насосная функция сердца и уменьшается сердечный выброс. Это уменьшает кровоснабжение органов, особенно головного мозга, что ускоряет необратимые процессы в нем. Благодаря автоматизму сердце способно сокращаться длительное время. Но эти сокращения неадекватны, малоэффективны. Наполнение пульса падает, он становится нитевидным. Артериальное давление резко снижается, затем перестаем определяться. В дальнейшем ритм значительно нарушается и сердечная деятельность прекращается. Дыхание вначале учащается и углубляется, затем становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается (через 30 – 60 секунд). В печени и почках тоже происходят необратимые изменения. В организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ, прежде всего снижение окислительно-восстановительных процессов, что ведёт к накоплению органических кислот (молочных и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие со сдвигом в кислую сторону – возникает ацидоз.

Различают следующие терминальные состояния:

·         Предагония – сознание еще сохранено, но спутанное, АД снижается до 10/0 мм рт. ст., пульс учащенный, нитевидный, дыхание аритмичное, кожные покровы бледнеют.

·         Терминальная пауза – внезапная остановка дыхания – до 3 минут.

·         Агония – сознание отсутствует, АД снижается до 0, дыхание поверхностное, замедленное, неравномерное, наконец, совсем прекращается, температура тела снижается на 1^о– 2^оС, судороги. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация (паралич сфинктеров).

Длительность этих состояний от нескольких минут до нескольких часов

Признаки клинической смерти. Реанимация

·         Клиническая смерть – состояние, которое длится в организме в течение нескольких минут (3 – 6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью прекращены все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых к гипоксии тканях (кора головного мозга) ещё не наступили необратимые изменения.

Признаки клинической смерти и их определение:

·         Отсутствие сознания – позвать по имени, потрепать по плечу.

·         Бледность, цианоз, мраморность кожных покровов – признаки более выражены в области губ и ногтевого ложа.

·         Отсутствие сердечной деятельности – пульс на крупных артериях (сонные) не определяется, сердцебиения отсутствуют (определять ухом).

·         Отсутствие дыхания (апноэ) – посмотреть на грудную клетку, положить руку – движения отсутствуют, поднести зеркало к губам – не запотевает. В случае сомнения считать, что дыхание отсутствует, т.к. поверхностное, редкое дыхание (5 – 8 минут) тоже ведёт к остановке сердца.

·         Отсутствие рефлексов – предельное расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, отрицательный роговичный рефлекс.

Если в момент клинической смерти не проводить реанимационные мероприятия. Или они проводились не эффективно, наступают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую. За такой короткий период "скорая помощь" не успевает прибыть и судьба пострадавшего часто зависит от того, кто окажется рядом.

Любой медик обязан оказать первую доврачебную помощь и реанимационные мероприятия!

Реанимация – оживление организма, действия, направленные на восстановление жизненно-важных функций (прежде всего дыхания и кровообращения), обеспечивающих ткани и органы достаточным количеством кислорода. Она наиболее эффективна, если смерть наступила внезапно, без длительной агонии.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей - механизм попадания инородного тела (различные предметы, кровь, пищевые и рвотные массы…) в дыхательные пути связан с глубоким вдохом, когда инородное тело из полости рта вовлекается в гортань.

К аспирации инородным телом располагают:

·         вредная привычка держать во рту мелкие предметы ( дети);

·         разговор во время торопливой еды;

·         неожиданно глубокий вдох при падении, плаче, испуге;

·         опьянение;

·         некоторые заболевания нервной системы.

Признаки обструкции дыхательных путей

Зависят чаще от размера инородного тела и локализации.

Небольшие инородные тела

·         затруднение вдоха с нарушением нехватки воздуха (иногда кратковременная остановка дыхания вследствие спазма голосовой щели);

·         цианоз лица;

·         судорожный кашель;

·         охриплость голоса вплоть до отсутствия;

·         боль в области гортани – как самостоятельно, так при разговоре;

·         у детей может быть слезотечение, рвота;

·         при проскальзывании небольшого инородного тела в бронх возможно длительное бессимптомное пребывание с последующим развитием воспалительного процесса.

Крупные инородные тела (полностью обтурируется гортань)

·         развитие признаков асфиксии: нарушение акта дыхания, выраженный цианоз;

·         угрожающий признак – синюшность вокруг рта и в покое, а при нагрузке – всего тела;

·         выраженная одышка – смешанная;

·         беспокойство или заторможенность;

·         дыхание становится агональным (глубокие судорожные вдохи), а через несколько минут – остановка дыхания;

·         при попадании инородного тела в трахею появляется приступообразный кашель, цианоз, рвота с развитием дыхательных расстройств вплоть до асфиксии.

Помощь при обструкции дыхательных путей (приём Хеймлиха)

Помощь направлена на выталкивание инородного тела из дыхательных путей. Предварительно необходимо попросить кого-либо вызвать "скорую помощь".

Таблица 24.1. Помощь при обструкции дыхательных путей (приём Хеймлиха)
	последовательность действий
Пострадавший в сознании	·         Подойти сзади. ·         Проксимальной частью ладони (ближе к запястью) нанести 3-4 отрывистых удара по позвоночнику на уровне верхнего края лопаток. Если это не возможно. Использовать приём Хеймлиха ·         Подойти сзади ·         Обхватить пострадавшего обеими руками. ·         Поместить кулак руки на эпигастральную область пострадавшего, прикрыв кулак ладонью другой руки. ·         Прижать пострадавшего к себе, производить отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх. ·         Проверить : выпало ли инородное тело в ротовую полость.
Пострадавший без сознания (дыхательные движения отсутствуют)	·         Встать на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине. ·         Взяв за руки, повернуть на бок, лицом к себе. ·         Удерживая одной рукой в таком положении, ладонью второй руки нанести 3-4 отрывистых удара по спине между лопатками. ·         Повернуть на спину, проверить рот. Если эффекта нет, использовать приём Хеймлиха: ·         Стать на колени сбоку (пострадавший на спине), а можно сесть "верхом" на колени пострадавшего. ·         Положить ладонь одной руки на эпигастральную область, ладонь другой – на тыльную поверхность первой. ·         Резко надавить 3-4 раза обеими руками на эпигастральную область по направлению спереди назад и снизу вверх. ·         Проверить: выпало ли инородное тело. ·         Провести пострадавшему ИВЛ. ·         Проконтролировать пульс на сонной артерии.
Беременные женщины и пострадавшие с избыточной массой тела.	·         Подойти сзади. ·         Обхватить обеими руками под мышки вокруг грудной клетки. ·         Поместить кулак одной руки в область средины грудины, прикрыв кулак ладонью другой руки. ·         Произвести 3-4 отрывистых толчка в направлении спереди назад и снизу вверх. ·         Если пострадавший без сознания, используется приём Хеймлиха в положении на спине, только руки располагаются как для непрямого массажа сердца, т.е. на средней трети грудины.
Дети раннего возраста	·         Уложить ребёнка вниз лицом на свою левую руку и левое бедро (слегка согнув ногу в коленном суставе). ·         Прижимая ножки ребёнка плечом и предплечьем левой руки к своему туловищу, опуская голову ребёнка вниз, правой рукой нанести несколько ударов по спине. ·         Грудного ребёнка поместить на предплечье своей руки вниз головой, удерживая его в таком положении за плечики и нанести 3-4 удара по межлопаточной области. !!!ВНИМАНИЕ ·         При наличии противопоказаний провести ребёнку ИВЛ и непрямой массаж сердца!!! ·         Ребёнка можно удерживать за ножки головой вниз (только кратковременно) и постукивать в этом положении по спине. ·         Детям старшего возраста проводить помощь как взрослым.

Запомнить:

·         Помощь при обструкции, вне лечебного учреждения, оказывать до освобождения дыхательных путей или приезда скорой помощи.

·         При отсутствии угрозы для жизни приём выталкивания не проводить. Пострадавшего успокоить и отправить в ЛПУ.

Самопомощь:

·         Инородное тело может выйти с кашлем. Сначала глубоко вдохнуть (вдох начнётся при закрытой голосовой щели, давление в дыхательных путях резко повышается, голосовая щель открывается, и струя воздуха производит выталкивание).

·         Можно обеими руками надавить на эпигастральную область, или резко наклониться вперед, упираясь животом в спинку стула и перевешиваясь через неё (повышение давления в брюшной полости через диафрагму давить на грудную клетку и происходит выталкивание инородного тела).

СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Проводится при отсутствии дыхания и сердечной деятельности, или в случае, если обе эти функции угнетены и не обеспечивают потребности организма в кислороде.

Действовать необходимо незамедлительно, т.к. минимальная, но своевременно оказанная помощь, может быть эффективнее сложных врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти. Желательно начинать действовать до полной остановки сердца и дыхания – больше шансов спасти. Начинать необходимо после осмотра пострадавшего и выявления отсутствия признаков жизнедеятельности.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации

·         Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

·         ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких)

·         Непрямой (закрытый массаж сердца)

·         Введение медикаментозных средств (в/в, в/с)

·         Дефебриляция

·         Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма.

!!! Перед началом реанимации попросить кого-либо вызвать "скорую помощь" и зафиксировать время начала!

Восстановление проходимости дыхательных путей

Реанимационные мероприятия всегда начинают с этого этапа.

Это очень важный этап. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей могут быть:

·         западение языка и нижней челюсти.

·         затекание слизи, мокроты, рвотных масс, крови.

·         попадание инородного тела.

Последовательность действий:

1.      Положение пострадавшего на спине, на жестком основании.

2.      Расстегнуть стесняющую одежду.

3.      Запрокинуть голову пострадавшего назад: ладонь одной руки кладётся под шею, а другой рукой, положенной на лоб, голова запрокидывается назад. Под лопатки поместить валик. Таким образом, язык поднимается вверх и уходит от задней стенки глотки, что обеспечивает наибольший просвет дыхательных путей.

Внимание! Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

4.      Вывести вперёд нижнюю челюсть. Двумя руками обхватить голову. Прижать уши пострадавшего, а концевыми фалангами зафиксировать нижнюю челюсть за её углы. Движением вперёд и вверх нижняя челюсть приводится в выдвинутое положение (нижние и верхние резцы становится в одной плоскости).

Внимание! Выведение нижней челюсти является обязательным независимо от вида проведения ИВЛ.

5.      Открыть рот, удалить инородное тело и механически очистить рот и глотку:

o    введённым в рот пострадавшего большим пальцем одной руки прижимают язык ко дну ротовой полости и оттягивают нижнюю челюсть, открывая рот;

o    указательный палец другой руки проводят вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку к основанию языка;

o    изгибая палец крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его. При необходимости приём повторяют;

При подозрении на наличие инородного тела глубже используют щипцы или проводят приём Хеймлиха.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Проводится методом активного вдувания в лёгкие при отсутствии дыхания. Задача – заместить утраченный или ослабленный объём вентиляции лёгочных альвеол.

Методы:

·         Рот в рот.

·         Рот в нос.

·         Рот в рот и нос (у детей грудного и младшего возраста).

·         Рот в воздуховод (воздуховод Сафара).

Последовательность действий (рот в рот):

·         Поместить руку на лоб пострадавшего и указательным и большим пальцем этой руки зажать нос.

·         Произвести глубокий вдох.

·         Губами плотно обхватить рот пострадавшего и произвести медленный полный выдох.

·         В течение 5 секунд попытаться определить пульс на сонных артериях.

·         При сохраненном пульсе и невосстановившемся самостоятельном дыхании проводить ИВЛ до приезда скорой помощи.

ВНИМАНИЕ!!! Даже при выведении нижней челюсти слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота вследствие попадания воздуха в желудок.

·         Критериями достаточной вентиляции лёгких служат дыхательные движения грудной клетки, выход воздуха во время самостоятельного выдоха и оксигенация на периферии.

·         Если дыхание не восстанавливается, следует поменять положение головы и повторить искусственное дыхание.

·         Если успеха нет, следует повторить приём Хеймлиха для горизонтального положения пациента, освобождающий верхние дыхательные пути от инородных тел.

·         Если пульса и дыхания нет по –прежнему, то следует перейти к непрямому массажу сердца.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Это механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания непрерывного кровотока, до возобновления работы сердца. При этом создается искусственная систола, кровь поступает в крупные сосуды большого круга кровообращения. При прекращении надавливания создаётся искусственная диастола.

Последовательность действий:

·         Необходимое условие – твёрдое основание.

·         При отсутствии пульса на сонных артериях в качестве первого мероприятия наносится сильный удар кулаком с расстояния 30 см в область середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на сонной артерии).

·         При неэффективности после удара кулаком начинать проводить непрямой массаж сердца.

·         Встать слева и расположить на 2 см выше мечевидного отростка грудины (2 поперечных пальца) сложенные вместе руки. Ладонь одной руки расположить перпендикулярно оси грудины, ладонь другой руки – на тыльную поверхность перпендикулярно первой.

·         Обе руки привести в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке, направлены вверх. Плечи выполняющего массаж должны находиться прямо над сомкнутыми руками.

·         Надавливания на грудину производятся выступом ладони, но не пальцами, строго по направлению к позвоночнику, на глубину 3 – 5 см.

·         Массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.

·         Во время расслабления полностью прекращают давление на грудную клетку, но ладони должны находиться в контакте с нею.

·         Рекомендованная частота надавливания 80 – 100 в минуту.

·         Соотношение времени компрессии и интервала между компрессиями 1:1.

·         Контроль эффективности (проводить каждые 1-3 минуты в течение 5 секунд):

o    появление пульса на сонной артерии;

o    сужение зрачков на свету;

o    постепенное исчезновение цианоза.

·         При попадании реанимации детям прилагают меньшие усилия. Детям до года проводят массаж двумя пальцами. Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1 1,5 см у новорожденных, на 3 – 5 см у взрослых.

Число надавливаний в минуту:

·         Новорожденные – 140;

·         Взрослые – 80 - 100 компрессий.

Возможные осложнения наружного массажа сердца – перелом рёбер и грудины с ранением сердца, с развитием пневмоторокса.

Сочетание наружного массажа сердца с ИВЛ:

1.      Первый вдох продолжительностью 1 – 1,5 сек.

2.      Дождаться выдоха

3.      Второй вдох продолжительностью 1 – 1,5 сек.

4.      Если пульс на сонной артерии не появился, немедленно проводить ИВЛ в комбинации с наружным массажем сердца.

Соотношение между наружным массажем сердца и ИВЛ (30:2):

·         30 надавливаний за 10 секунд;

·         2 вдоха, каждые по 1-1,5 секунды, за 5 секунд;

·         контроль через 4 цикла (1 минуту): прервать реанимационные мероприятия на 5 секунд, чтобы определить пульс на сонной артерии.

Окончание реанимационных мероприятий

Прекращаются в следующих случаях:

1.      Восстановление самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца).

2.      Восстановление самостоятельного дыхания (прекращение ИВЛ и переход к вспомогательному дыханию).

3.      Передача пациента реанимационной бригаде СМП.

4.      Отсутствие самостоятельной электрической активности сердца при продолжительности реанимационных мероприятий более

!!! Исключения продолжительность реанимационных мероприятий увеличивается до 60 минут в случае:

·         реанимация детей,

·         утопления,

·         электротравмы,

·         поражения молнией,

·         отравления наркотиками.

Развитие сестринского дела за рубежом

В Европе издавна существовали добровольные объединения людей, посвятивших себя уходу за больными и ранеными. Такую миссию взяла на себя христианская церковь с начала своего существования. Обязанность по уходу за больными странниками, нищими, сиротами лежала на дьяконах (в переводе с греческого – служители).

В XI веке во многих городах Западной Европы (Нидерланды, Германия и др.) были созданы общины женщин и девиц для ухода за больными.

В XIII веке графиня Елизавета Тюрингская на свои средства построила госпиталь, организовала госпиталь для подкидышей и сирот, в которых сама много работала. В 1235 году она была причислена к лику святых и в ее честь была основана католическая община "елизаветинок". В мирное время они ухаживали только за больными женщинами, а в военное и за мужчинами. Много сделали для больных проказой.

В 1617 году во Франции священник Викентий Поль организовал первую общину сестер милосердия и поставил во главе ее Луизу де Мариллак, которая организовала семинары для сестер милосердия и сиделок, а в 1641 г создала специальную школу по их обучению.

Викентий Поль впервые предложил словосочетания "сестра милосердия", "старшая сестра" и указал, что община должна состоять из вдов и девиц, которые не должны быть монахинями и не должны давать никаких постоянных обетов.

К середине XIX века в Западной Европе насчитывалось около 16 000 сестер милосердия.

Флоренс Найтингейл (1820 – 1910 г.г.) – английская сестра милосердия, считается во всём мире основоположницей сестринского дела.

Впервые ее имя прозвучало 1854г., когда Флоренс и с нею 38 сестер милосердия прибыли к месту военных действий на Крымской войне. Ф.Н. доказала насколько важен правильно организованный уход за ранеными, снизив смертность в госпиталях с 40% до 2,2%.

Вернувшись в Лондон в 1860г., она открыла школу для подготовки сестер милосердия. Система обучения в ней послужила основой современного преподавания сестринского дела.

В своей книге "Записки об уходе" Ф. Найтингейл впервые:

·         охарактеризовала сестринское дело как "действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению";

·         выделила в сестринском деле две области – уход за больными и уход за здоровыми. Уход за здоровыми она определила как "поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает", а уход за больными как "помощь страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение";

·         провела анализ влияния санитарно-гигиенических факторов на состояние здоровья;

·         высказала убеждение, что С.Д. как профессия требует специальных, отличных от врачебных знаний;

Ф.Н. разработала такие нравственные ориентиры, как милосердие, безграничная преданность делу, уважение личности пациента, соблюдение профессионального долга, которые не изменились и сегодня.

Взгляды и убеждения Ф.Н. получили широкое признание во многих странах мира. Современные исследователи рассматривают ее работы в качестве первой модели С.Д.

Идея помощи раненым силами сестер милосердия во время Крымской войны явилась предпосылкой для создания Общества Красного Креста. Основоположником стал швейцарец Анри Дюнан. Эмблемой общества стал красный крест на белом полотне.

Международное Общество Красного креста в 1912 г. учредило медаль Флоренс Найтингейл. Ею награждают медсестёр, проявивших героизм в ходе военных действий. В годы ВОВ ею впервые были награждены 46 медсестёр в нашей стране.

После открытия в начале 70-х годов XIX века в США первых сестринских школ по модели школы Ф.Н., инициатива развития С.Д. постепенно сместилась из Европы в Америку. В 1886г. там создается первое Общество медицинских сестер – первая в мире профессиональная сестринская организация. Позже там был издан первый сестринский журнал – "American Journal of Norsing" - и сегодня самый популярный сестринский журнал в мире. В начале XX века медицинская сестра Колумбийского университета Нуттинг получила звание профессора С.Д.

В развитии С.Д. за рубежом большое влияние сыграл врачебный бизнес. Распространился принцип "техницизма", дегуманизации. Сестры – последователи традиций Ф.Н. активно включились в формирование независимой сестринской практики в больницах, на дому, в домах сестринского ухода. Они стремились к развитию комплекса знаний, составляющих основу их профессии. Наибольшую известность получила теория В. Хендерсон, основанная на удовлетворении 14-ти базовых потребностей пациента.

История сестринского дела в России

На Руси необходимое лечение и уход в периоды эпидемий и войн проводились в монастырских больницах монахами – "лечцами".

Первые упоминания о стационарных ЛУ на Руси относятся к середине X века – Кн. Ольга основала больницы, где уход был поручен женщинам

В XVIII век Россия вступила с Петром I. Именно тогда произошли значительные преобразования в организации медицинской помощи. В 1715г. вышел указ о службе женщин в воспитательных домах для ухода за больными детьми. Это был первый шаг для официального привлечения женщин к лечебной работе.

При Екатерине II появилась служба "сердобольные вдовы" - в Петербурге, затем в Москве. Вдовы солдат привлеклись наблюдать за порядком, раздавать пищу и медикаменты, следить за чистотой. Началось их обучение по вышедшему в 1822г. учебнику Опеля, где давались основы деонтологии, особенности ухода за тяжелобольными, ранеными, младенцами. Уделялось внимание гигиеническому содержанию больных, выполнению основных процедур.

В 40-х годах XIX века в Петербурге по инициативе великой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезии Ольденбургской открылась Свято – Троицкая община. В сестры принимали вдов и девиц 20-40 лет. В течение года они проходили курсы обучения уходу, перевязкам, рецептуре, проявляли свои душевные качества. В торжественной обстановке их посвящали в сестры милосердия. В дальнейшем подобные заведения стали создаваться и в других крупных городах.

Особое место принадлежит Петербургской Кресто – Воздвиженской общине. Она была учреждена великой княгиней Еленой Павловной, а руководство ей осуществлял Н.И.Пирогов.

Ближайшими помошницами Пирогова стали старшие сестры:

Екатерина Михайловна Бакунина (племянница фельдмаршала Кутузова), которую называли идеалом сестры милосердия

Елизавета Петровна Карцева, по словам Н.И. сумевшая обратить обязанность сестры в духовное призвание жизни

Екатерина Александровна Хитрово, которая личным примером способствовала воспитанию в людях высокой нравственности.

Во время Крымской войны (1853 – 1856гг) члены общины первыми в мире начали оказывать сестринскую помощь в действующей русской армии. Всего в войне приняли участие 200 сестёр, из которых 17 погибли. С героизмом сёстры сопровождали обозы, ухаживали за ранеными, работали в операционных. Пирогов впервые разделил сестёр разного профиля, разработав для них инструкции. Членами Кресто–Воздвиженской общины были женщины разных сословий и в целях их поощрения был учрежден позолоченный крест, которым были награждены 158 сестер. Прославилась на передовой сестра Дарья Севастопольская, открывшая перевязочный пункт. Прибыв по зову сердца на фронт, она в труднейших условиях оказывала помощь раненым. За героизм была награждена медалью "За усердие" на Владимирской ленте и 500 рублями серебром.

В это же время в Крыму стало широко известным и популярным имя Даши Севастопольской. Ее назвали "женщиной из легенды". Дочь матроса, погибшего в Синопском сражении, переодевшись в матросский костюм и снарядив свою повозку ветошью, корпией, уксусом, отправилась вслед за русскими войсками к реке Альме. Там она организовала первый на театре Крымской войны импровизированный перевязочный пункт. "Знаменитая Дарья" - так отзывался о ней Пирогов.

В 1867 г. Россия присоединилась к Женевской конвенции, создавшей Общество Красного креста. В его формировании большую роль сыграли великие русские врачи Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, Н.В. Склифосовский, Н.Н. Бурденко. Основные функции общества: подготовка сестёр милосердия и оказание бесплатной медицинской помощи.

1914г. – начало 1 Мировой войны. Большую роль в движении сестёр милосердия сыграли императрица Александра Фёдоровна и её дочери Татьяна и Ольга, которые открывали лазареты и работали в них сами. В этой войне участвовали уже более 2500 сестёр милосердия.

После Октябрьского переворота движение Красного креста и сестры сыграли большую роль не только в медицинском обеспечении Красной армии и в борьбе с эпидемиями. Они боролись с неграмотностью, поднимая общую культуру населения. В связи с большой потребностью в сестрах были организованы краткосрочные курсы.

В 1917г. создано Всероссийское общество сестер милосердия. С января 1918г. стал выходить "Первый вестник Сестры милосердия".

В 1920г. начали открываться школы по подготовке сестер, позже техникумы. С 1926 г. сестёр милосердия начали называть медицинскими сестрами.

Годы социализма полностью уничтожили деятельность православных общин сестер милосердия. Главным достижением этого периода отечественного здравоохранения было насыщение сестринскими кадрами медицинских служб в стране.

К 1940г. обеспеченность сестринскими кадрами по сравнению с 1913 г. выросла в 8 раз. Но престиж профессии был невысоким. Наркомздрав определил среднего медработника как помощника врача, работающего по его указаниям и под его наблюдением. Все принципиальные вопросы решались не самими сёстрами, а врачами. Государственная система лишала сестёр гражданской инициативы, творчества. Не смотря на то, что уход в значительной степени определяет успех лечения, статус медицинской сестры того времени был занижен.

В период Великой Отечественной войны Общество Красного Креста проводило массовую подготовку санитарных и сестринских кадров, обучение населения. В 1942 г начал выходить журнал "Медицинская сестра". За проявленный героизм во время Великой отечественной войны 46 сестёр были награждены медалью Ф. Найтингейл, а 17 получили звание Героя Советского Союза.

С 1953г. средние медицинские учебные заведения стали именоваться медицинские училища. Сестринская помощь в России до 1989г. имела основательную теоретическую, практическую и организационную базу. Имелись и недостатки, в т.ч. отрыв от международных сообществ.

С 1991 года началась подготовка медицинских сестер в колледжах, стали открываться факультеты высшего сестринского образования в медицинских вузах. Значительным стимулом для развития сестринского дела на современном этапе стали интенсивные контакты с зарубежными коллегами. Состоялось переосмысление роли медсестры в профессиональном сообществе.

В 1993г. в Голицыно был проведен семинар "Новые сестры для новой России" по реформе сестринского образования и сестринской практики. Сущность реформы заключается в организации сестринского дела как самостоятельной сферы медицинской деятельности, приобретение сёстрами профессиональной независимости, расширение их роли в лечебном процессе как партнёра и помощника пациента.

Основные направления реформы сестринского дела

1.      Изменения в системе образования, т.е. подготовке и переподготовке:

o    внедрение нового образовательного стандарта;

o    переход на многоуровневое сестринское образование;

o    обучение новым технологиям с позиции новой философии С.Д.

2.      Изменения в трудовой сфере:

o    повышение престижа профессии - возможность профессионального роста;

o    мотивация медсестёр к самостоятельной научно – исследовательской работе;

o    пересмотр обязанностей, тарифных сеток, нагрузок, перечня должностей;

o    внедрение стандартов сестринской деятельности.

3.      Создание нормативно-правовой базы сестринского дела.

В 1994 году создана Общероссийская общественная организация "Ассоциация медицинских сестер России". Президент - Саркисова Валентина Антоновна. Омская ассоциация представлена более чем 10 000 представителями - одна из самых многочисленных в стране. Президент – Зорина Татьяна Александровна.

Задачи ассоциации:

·         активное участие в Государственной политике в здравоохранении;

·         поддержка научных исследований в сестринском деле;

·         разработка и издание методической литературы;

·         управление внедрением новых сестринских технологий;

·         осуществление юридической защиты медицинских сестёр;

·         отстаивание профессиональных интересов медсестер в системе здравоохранения;

·         улучшение условий труда и повышение заработной платы;

·         расширение информационного пространства в сестринском деле;

·         возрождение традиций сестринского милосердия;

·         международное сотрудничество.

Ассоциация медицинских сестер России в течение 10 лет является членом Европейского форума сестринских, акушерских ассоциаций и ВОЗ, а в 2005 году была принята в Международный Совет медицинских сестер. С этого момента Ассоциация принимает активное участие как в формировании глобальной, мировой политики в области сестринского дела, так и реализует стратегические планы политики здравоохранения в России.

1998г. – состоялся 1 Всероссийский съезд средних медицинских работников в Санкт-Петербурге, на котором был одобрен проект Государственной программы развития сестринского дела в РФ. Внедрена многоуровневая подготовка специалистов сестринского дела – базовый, повышенный, высшее сестринское образование (ВСО).

Рис. 1.1. Многоуровневая подготовка специалистов сестринского дела

Современное состояние сестринского дела в Российской Федерации

В настоящее время подготовка медицинских сестер ведется в 453 учреждениях СПО. Внедряются государственные образовательные стандарты нового поколения. Утверждена Доктрина среднего медицинского и фармацевтического образования в РФ, успешно реализуется Отраслевая программа развития С.Д. в РФ. Она призвана обеспечить повышение эффективности и усиление роли сестринского персонала в оказании медицинской помощи населению.

С каждым годом растет количество экспериментальных площадок по внедрению новых сестринских технологий: сестринский процесс, периоперативный процесс и др.

Развивается сеть палат, отделений, больниц сестринского ухода и паллиативной службы.

Расширяется участие сестринского персонала в новых организационных формах внебольничной помощи: дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, службах ухода на дому, в "Школах пациентов" и др.

Возросла активность сестринского персонала в проведении санитарного просвещения населения.

В настоящее время в системе здравоохранения работает более 1 336,1 тыс. специалистов со средним медицинским образованием. Укомплектованность сестринским персоналом составляет 69,7%. Соотношение врач – средний медицинский персонал составляет 1: 2,2 , что ограничивает возможности долечивания, патронажа, реабилитации. Это связано с объективными причинами: низкая заработная плата, уравнительные подходы к оплате труда, низкий уровень социальной защищенности.

Опыт реализации национального проекта "Здоровье" показал, что сестринский персонал (в частности, первичного звена) не всегда соответствует требованиям времени и это касается не только качества предоставляемых услуг, но и взаимоотношений сестер и пациентов.

Здравоохранение как отрасль в последние годы получило мощные финансовые вливания для развития материально-технической базы. Это коснулось и сестринского персонала: сформирован фонд средств малой механизации, что расширяет возможности качественного обслуживания пациентов. Разработаны и утверждены региональные программы развития С.Д. В органах управления введены должности главных специалистов по С.Д. Разработаны программы взаимодействия медицинских образовательных и лечебных учреждений.

Философия сестринского дела

В 1993г. на Голицынской научно-практической конференции был принят программный документ "Философия сестринского дела", отражающий взгляды российских медсестер на профессию.

Философия (от греч. – любовь к мудрости) – это мировоззрение, система идей, взглядов на мир и на место в нем человека. Философия сестринского дела – часть общей философии. Она представляет собой систему взглядов на профессию медицинской сестры. Основные принципы философии сестринского дела:

·         уважение к жизни;

·         уважение достоинства пациента;

·         уважение прав.

Философия сестринского дела базируется на 4-х основных понятиях.

1.      В центре - пациент (человек, индивид), который нуждается в сестринском уходе и получает его. Это личность с определёнными психологическими, биологическими, социальными потребностями и проблемами, рассматривающаяся как единое целое (холистический подход).

2.      Сестринское дело – искусство, требующее воображения, творческого подхода, понимания мыслей и чувств пациента, в сочетании с научным обоснованием.

3.      Окружающая среда – совокупность природных, социальных, психологических факторов, которые затрагиваются активностью человека. Это – важный фактор в предупреждении заболевания. Включает в себя также веру, определённое поведение людей, их традиции.

4.      Здоровье – динамическая гармония личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации (определение дано на Голицынской конференции). Это - умение личности заботиться о себе, адаптация к стрессам, цель, к которой нужно стремиться.

Сестринское дело – часть системы здравоохранения, наука и искусство, специфическая профессиональная деятельность, направленная на решение уже существующих и потенциальных проблем пациента со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды.

Цель СД - через сестринский процесс обеспечивать квалифицированный сестринский уход за пациентом.

Сестринское дело не имеет ограничений по национальности, расовым признакам, возрасту, полу, политическим и религиозным убеждениям, социальному положению. Потребность в сестринском деле уникальна, необходима человеку от рождения до смерти.

Медицинская сестра – специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую практику.

Медсестра несёт ответственность перед обществом в т. ч. перед пациентом, в свою очередь общество несет ответственность перед медсестрой, признавая важную роль сестринского дела в системе здравоохранения, регламентирует, поощряет ее деятельность посредством издания законодательных актов. Медсестра действует из принципа не причинения вреда пациенту, уважения его права на самостоятельность. Она должна уметь сотрудничать, быть преданной профессии.

Этика и деонтология

Философия сестринского дела основана на общечеловеческих принципах этики - науки о морали. Медицинская этика – составная часть общей этики, рассматривает гуманистические, нравственные начала в деятельности медицинского работника. Медицинская сестра, разделяющая философию сестринского дела, принимает этические обязательства, ценности, добродетели.

Этические обязательства – правила и действия, которые находятся в рамках профессиональной компетентности медицинской сестры, круг ее деятельности:

·         честность, критичность к себе и окружающим;

·         благодеяние, не причинение вреда;

·         уважение прав пациента и других медработников;

·         обязательность, ответственность за свой труд.

Этические ценности – цели, идеалы, к которым должна стремиться медсестра:

·         профессионализм, постоянное самосовершенствование;

·         здоровье, здоровая окружающая среда;

·         независимость, человеческое достоинство.

Этические добродетели(совершенства) - личностные качества, которыми должна обладать медицинская сестра:

·         сострадание, милосердие;

·         терпение;

·         ответственность;

·         целеустремлённость.

Внешняя культура поведения медика - медицинский этикет:

·         внешний вид (одежда, косметика, обувь);

·         соблюдение внешних приличий: ровный тон, исключение бранных, грубых слов.

Внутренняя культура поведения медработника включает:

·         отношение к труду;

·         соблюдение дисциплины;

·         дружелюбие.

Этика неразрывно связана с деонтологией (deontos – должное, надлежащее, logos–учение). В медицинском понимании - это учение о юридических, профессиональных и моральных правилах поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей. Все установленные принципы поведения направлены на максимальное повышение эффективности лечения пациентов.

С другими медработниками необходимо:

·         соблюдать субординацию – подчинение старшему по должности;

·         не обсуждать действия медработников при пациентах или их родственниках;

·         не выяснять отношения при пациентах или их родственниках;

·         быть тактичным с младшим персоналом.

С пациентами:

·         ровное, доброжелательное отношение, располагающее к доверительному диалогу;

·         уважение достоинства пациента, его права на самостоятельность – независимо от пола, возраста, состояния здоровья, социального статуса и т.д.;

·         сохранение конфиденциальности.

С родственниками пациентов:

·         вести себя спокойно, сдержанно, несмотря на загруженность, проявлять участие;

·         не выходить за рамки компетентности.

Итак, медицинская этика определяет моральные, а медицинская деонтология – профессиональные отношения.

Биоэтика

Термин "биоэтика" предложил американский биолог В.- Р. Поттер, определив ее мостом между естественными и гуманитарными науками – между биологией и этикой.

Биоэтика - это наука о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинского работника в условиях использования новых медицинских технологий. Биоэтические исследования, прежде всего, сосредоточены на "проблемных ситуациях".

Основные проблемы биоэтики

Основные проблемы биоэтики:

·         новые репродуктивные технологии - экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство;

·         искусственный аборт;

·         применение контрацепции;

·         стерилизация человека (в нашей стране добровольная разрешена с 1993г.);

·         клонирование человека;

·         состояние, возникающее после клинической смерти (смерть мозга, стойкое вегетативное состояние);

·         эвтаназия - прерывание жизни пациента медработником с согласия пациента.

Биоэтика – это этика защиты жизни в условиях современной медицинской практики, делающей возможность манипулирования человеческой жизнью с момента её зарождения до последней стадии её существования. Другие ее направления:

·         эксперименты на людях;

·         трансплантация органов и тканей;

·         применение методов медицинской генетики;

·         применение генетически модифицированных пищевых продуктов;

·         оказание психиатрической помощи;

Биоэтика – не только научная дисциплина, но и социальный институт. Существуют центры биоэтических исследований, издаются журналы, создаются независимые этические комитеты. В их состав входят как специалисты – медики, так и юристы, духовные лица, рядовые граждане обоего пола.

Основные принципы биоэтики

Основные принципы биоэтики:

·         уважения к личности;

·         благодеяния;

·         не причинения вреда;

·         справедливости.

В 1993г.определены права пациентов в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 30 дает общий перечень прав пациентов: на выбор врача, на консультации других специалистов, на облегчение боли, на конфиденциальность, на информацию, на информированное добровольное согласие, на отказ от медицинского вмешательства.

В 1997г. Ассоциацией медсестер был разработан "Этический кодекс медицинской сестры России". Кодекс определен на основе Устава ВОЗ (1946г.), и "Этического кодекса медицинских сестер" МАМС. В нем имеются такие разделы, как:

·         "Медсестра и пациент" со статьями: "Медицинская сестра и право пациента на качественную медицинскую помощь", "Основное условие сестринской деятельности - профессиональная компетентность", "Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав", "Уважение человеческого достоинства пациента", "Прежде всего - не навреди", "Медицинская сестра и право пациента на информацию", "Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него", "Обязанность хранить профессиональную тайну", "Медицинская сестра и умирающий больной", "Медицинская сестра как участник научных исследований и учебного процесса".

·         "Медицинская сестра и ее профессия" со статьями: "Уважение к своей профессии", "Медицинская сестра и ее коллеги", "Медицинская сестра и сомнительная медицинская практика".

·         "Медицинская сестра и общество": "Ответственность перед обществом", "Поддержание автономии и целостности сестринского дела", "Гарантии и защита законных прав медицинской сестры".

Виды ответственности медицинских работников

Дисциплинарная – форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины.

Гражданская – к правонарушителю применяют меры воздействия, установленные договором. Меры включают уплату штрафа, возмещение морального вреда, возмещение убытков. Могут накладываться не только на медработника, но и на медучреждение.

Административная – вид юридической ответственности за административный проступок (предупреждение, штраф, исправительные работы).

Уголовная – государственно-принудительное воздействие за совершенное преступление:

·         против жизни и здоровья: причинение смерти по неосторожности (ст. 105 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 125), незаконное производство абортов (ст. 123), неоказание помощи больному (ст. 124) и др.

·         против общественной нравственности и здоровья населения: незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт наркотических и психотропных веществ (ст. 228 УК РФ), хищение, вымогательство наркотических и психотропных веществ (ст. 229), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236), надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст. 224) …

·         экологические: нарушение правил обращения с экологически опасными веществами и отходами (ст. 247 УК РФ), загрязнение вод (ст. 250) и др.

·         такие преступления, как превышение должностных норм (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293) и др.

Типы лечебно-профилактических учреждений

Для оказания медицинских услуг населению в стране создана широкая сеть лечебно-диагностических учреждений, различающихся задачами, функциями, объемом ухода за пациентами.

1. Стационарного типа ЛПУ (stacio – неподвижный):

1.1. Больницы, стационары, клиники, госпитали – ЛПУ, в которые госпитализируются пациенты, требующие постоянного наблюдения, применения методов лечения, затруднительных на дому и в поликлинике (операции, трансфузии и др.).

Различают стационары:

·         монопрофильные (специализированные) – для лечения пациентов с одним заболеванием (например, с туберкулезом);

·         многопрофильные –в их составе лечебные отделения для пациентов с различными заболеваниями (например, хирургическое, эндокринное, гематологическое и др.).

1.2. Родильные дома – относятся к системе охраны материнства и детства.

1.3. Хосписы – относятся к социальной системе. В них оказывается медицинская помощь неизлечимым, умирающим пациентам.

увеличить изображение
Рис. 2.1. Структура типовой городской больницы

увеличить изображение
Рис. 2.2. Структура типового родильного дома

2. Амбулаторого типа ЛПУ (ambulance – подвижный):

2.1. Поликлиники – многопрофильные лечебно-диагностические учреждения для оказания квалифицированной медицинской помощи, обследование и лечение, в том числе, и на дому. Основной принцип работы – участково-территориальный (за врачом и медсестрой закрепляется участок с определенным количеством проживающего населения). Кроме того в ЛПУ оказывается помощь врачами – специалистами различного профиля. Для повышения объема процедур практикуется работа "дневного стационара".

2.2. Амбулатории – расположены в сельской местности. Принцип работы тот же, но имеется значительно меньший штат работников и более ограниченный объем лечебных и диагностических услуг.

2.3. Женские консультации – относятся к системе охраны материнства и детства, принцип работы участково-территориальный. Предназначены для оказания специализированной помощи беременным и пациенткам гинекологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях.

2.4. Станции скорой медицинской помощи – предназначены для оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе при угрожающих жизни состояниях и родах, а также для транспортировки пациентов в ЛПУ.

3. Комбинированные ЛПУ –комплекс, включающий поликлинику, стационар, профилакторий и др.:

3.1. Медико-санитарные части (МСЧ) – предназначены для обслуживания работников и служащих предприятий. Практикуют принцип работы цеховых участков. Для максимальной приближенности к рабочим местам устраиваются здравпункты в крупных цехах. Пациенты могут получить помощь в поликлинике, стационаре и в дальнейшем пройти долечивание в условиях профилактория.

Большое значение уделяется изучению условий труда на рабочих местах и проведению профилактических мероприятия по снижению профессиональных вредностей.

3.2. Диспансеры – оказывают специализированную помощь определенным группам пациентам (противотуберкулезные, кардиологические, онкологические и др.). Большая работа проводится по активному выявлению больных среди населения, их регистрация, учет, активное наблюдение (патронажная работа). Большое значение придается обучению населения здоровому образу жизни.

4. Социальные ЛПУ - их деятельность направлена на поддержку определенных групп пациентов, находящихся под социальной защитой государства:

4.1. Дома-интернаты - для престарелых, пациентов с хроническими заболеваниями.

4.2. Хосписы – см. выше.

5. Санаторно-курортного типа ЛПУ:

5.1. Санатории, профилактории, лесные школы – их деятельность основана на использовании в лечении природных лечебных факторов (климат, воды, грязи и др.) с использованием режима, диетического питания, массажа и др. Пациенты, направляются в данные ЛПУ с целью долечивания, профилактики обострений.

Основные направления деятельности сестринского персонала

Сестринское дело – важнейшая часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для обеспечения доступности и качества предоставляемых населению медицинских услуг. Работа медицинских сестер в системе здравоохранения ведется по следующим направлениям:

·         лечебно-диагностическое – обеспечение квалифицированного ухода за пациентом;

·         профилактическое – предупреждение заболеваний;

·         реабилитационное – восстановление утраченного здоровья в связи с заболеванием и возвращение к труду;

·         паллиативное – облегчение страданий неизлечимо больных пациентов;

·         педагогическое – обучение пациентов, их родственников медицинским знаниям и умениям;

·         медико-социальное – поддержка стариков, инвалидов и приобретение ими независимости;

·         просветительское и воспитательное – укрепление здоровья населения, привитие основ здорового образа жизни;

·         руководящее - организация и руководство работой среднего и младшего персонала.

увеличить изображение
Рис. 2.3. Модель управления сестринским персоналом

Примеры функциональных обязанностей медицинских сестер

Медицинская сестра поликлиники

1.      Оказание помощи врачу во время приема (выписка рецептов, направлений на обследование, различные процедуры).

2.      Проведение бесед с пациентами и родственниками по вопросам ухода, питания, подготовки к диагностическим процедурам.

3.      Диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими и вновь выявленными заболеваниями.

4.      Ведение медицинской документации.

5.      Обучение пациентов здоровому образу жизни.

Палатная медицинская сестра

1.      Организация и контроль соблюдения лечебно-охранительного режима.

2.      Выполнение сестринских вмешательств по указанию врача.

3.      Выполнение независимых сестринских вмешательств по уходу за пациентом.

4.      Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима.

5.      Своевременное получение медикаментов и их правильное хранение.

6.      Ведение медицинской документации.

7.      Обеспечение динамического сестринского наблюдения за пациентами.

8.      Контроль работы младшего персонала.

Процедурная медицинская сестра

1.      Выполнение сестринских вмешательствпо указанию врача.

2.      Помощь врачу при выполнении диагностических и лечебных манипуляций.

3.      Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима.

4.      Своевременное получение медикаментов и их правильное хранение.

5.      Обеспечение транспортировки биологического материала в лабораторию.

6.      Оказание доврачебной неотложной помощи.

Медицинская сестра диспансера

1.      Проведение амбулаторного приема.

2.      Патронажная работа с пациентами на дому.

3.      Обучение пациентов здоровому образу жизни, самоуходу, профилактическим мероприятиям.

Медицинская сестра отделения новорожденных в акушерском стационаре

1.      Оказание новорожденным ухода и лечения в соответствии с назначениями врача.

2.      Помощь врачу при выполнении диагностических и лечебных манипуляций.

3.      Сопровождение врача при проведении им обхода новорожденных.

4.      Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима.

5.      Своевременное получение медикаментов и их правильное хранение.

6.      Наблюдение за правильностью кормления новорожденных матерями и кормление детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании.

7.      Оформление документов на новорожденных, выписанных из отделения.

Понятие о здоровье

Здоровье – первая и важнейшая потребность человека, определяющая способность его к труду и обеспечивающая гармоничное развитие личности.

Здоровье (ВОЗ) – состояние полного физического, духовного и социального благополучия.

Здоровье(Голицыно) – это динамическая гармония личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации.

Болезнь – нарушение жизнедеятельности организма. Факторы, повышающие вероятность возникновения заболевания – факторы риска (риск – возможная опасность чего-либо).

Внешние факторы риска:

·         загрязнение среды;

·         нерациональное питание;

·         гиподинамия;

·         стрессы;

·         курение;

·         алкоголизм;

·         наркотики;

·         злоупотребление лекарствами.

Внутренние факторы риска:

·         генетические;

·         врожденные.

У каждого человека свой образ жизни, свои привычки и предпочтения. Образ жизни – это выбор, который определяет себе человек, это выработка собственного стиля и режима жизни. Образ жизни – это жизнедеятельность, трудовая активность людей, их поведение в конкретных условиях места, времени и социального устройства.

Здоровый образ жизни

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) – это деятельность, активность людей, направленные на сохранение, укрепление и улучшение здоровья. Компоненты ЗОЖ:

·         формирование и пропаганда позитивных для здоровья факторов ЗОЖ (активный отдых, физическая культура, рациональное питание, закаливание);

·         психическая саморегуляция;

·         создание нормальных психологических условий на производстве и в быту;

·         диспансеризация населения;

·         целенаправленная деятельность по вопросам гигиены и охраны здоровья людей;

·         борьба с вредными привычками.

Одной из задач медиков является помощь людям в выборе здорового образа жизни с учетом всех факторов риска, которые влияют на каждого конкретного человека.

Общественное здоровье – такое состояние, качество общества, которое обеспечивает условия образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами – состояние, формирующее здоровый образ жизни (ЗОЖ). Показатели общественного здоровья зависят от социально-экономических условий, состояния здоровья населения, развитости системы здравоохранения в данном государстве.

Наука, изучающая общественное здоровье – санология.

Наука, изучающая индивидуальное здоровье – валеология.

Потребности – источник активности и деятельности людей. Их формирование происходит в процессе воспитания и самовоспитания личности. Потребности могут быть различными, неосознанными. Осознание потребностей проявляется в форме мотивов поведения.

Понятие потребностей

Потребность – это осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего – либо, отражаемый в восприятии человека.

Основные потребности человека: иметь, быть делать, любить, расти. Мотивом деятельности людей служит желание удовлетворить эти потребности. Возможность удовлетворять свои потребности у людей зависит от следующих общих факторов: возраст, окружающая среда, знания, умения, желания, способности самого человека. Заболевание, вызывая нарушение функции того или иного органа, той или иной системы, мешает удовлетворению потребностей.

В 1943 году американский психолог Маслоу проводил исследования побудительных мотивов поведения человека и разработал одну из теорий потребностей. Он классифицировал их по иерархической системе – от физиологических потребностей (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший). Маслоу изобразил уровни потребностей в виде пирамиды (Рис. 3.1). Физиологические потребности – фундамент жизнедеятельности человека – основание пирамиды.

Рис. 3.1. Иерархия человеческих потребностей по А. Маслоу (1943г.)

Для медсестры данная классификация важна, поскольку у пациента могу быть неудовлетворёнными одна или несколько потребностей любого уровня, реализация которых должна войти в план ухода. Приоритет физиологических потребностей связан с поддержанием жизни человека.

Рис. 3.2.

Характеристика потребностей

Физиологические потребности

Данные потребности – фундаментальные. При уходе и наблюдении за пациентом помощь в удовлетворении данных потребностей приоритетна, т.к. связана с поддержанием жизни пациента.

·         В нормальном дыхании, в кислороде (дышать) - приоритетная для медсестры. Дыхание и жизнь – неразделимые понятия. Благодаря дыханию поддерживается необходимый для жизни газовый состав крови. Кора головного мозга очень чувствительна к явлениям гипоксии - недостаточному поступлению кислорода к тканям и органам.

o    Проявления нарушения потребности: одышка, кашель, затрудненное носовое дыхание, бледность и цианоз (синюшность) кожи и слизистых, боль в грудной клетке.

o    Факторы риска: курение, загрязнение окружающей среды.

o    Помощь медицинской сестры: поднять изголовье кровати, проветривать помещение, запрещать курение, обучать технике кашля и дыхательным упражнениям, следить за свободным носовым дыханием.

·         В пище (есть). Пища – основной источник энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Для ребёнка обеспечивает нормальный рост и развитие, для взрослого помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Адекватное питание при болезни способствует выздоровлению.

o    Проявления нарушения потребности: нарушение аппетита (пониженный аппетит, анорексия – полное отсутствие аппетита, булимия – повышенный аппетит), тошнота, рвота, изжога, боли в животе.

o    Факторы риска – нарушение режима питания, несбалансированное питание, переедание, отсутствие зубов.

o    Помощь медицинской сестры: оказывать помощь в приеме пищи, обучать правильному питанию.

·         В жидкости (пить)- человеку необходимо употреблять 1,5 – 2 л ежедневно. Для сохранения нормального водного баланса нужно употреблять жидкости больше, чем выделать, иначе произойдёт обезвоживание организма, нарушение функций органов и систем.

o    Проявления нарушения потребности: жажда, сухость во рту, сухость кожи и слизистых, пониженный или повышенный диурез (количество выделяемой мочи), запоры.

o    Факторы риска: употребление некачественной воды, недостаточное или избыточное употребление воды.

o    Помощь медицинской сестры: помочь в приеме жидкости и обеспечить ее достаточное количество.

·         В выделении продуктов жизнедеятельности (в физиологических отправлениях). Продукты жизнедеятельности организма выводятся с мочой, калом. Мочеиспускание и акт дефекации – индивидуальные, интимные процессы. Медсестра должна проявлять деликатность, соблюдать конфиденциальность, обеспечить условия уединения пациенту.

o    Проявления нарушения потребности: частый жидкий стул (понос), задержка стула (запор), уменьшение отделения мочи, недержание мочи, болезненное мочеиспускание и др.

o    Факторы риска: погрешности в диете, малоподвижный образ жизни, недостаточное употребление жидкости, переохлаждение.

o    Помощь медицинской сестры: помочь пациенту дойти до туалета, обеспечить судном и мочеприемником.

·         В сне и отдыхе. Отдых и сон необходимы для нормальной жизнедеятельности организма, для преодоления полученных вредных воздействий. Недосыпание приводит к переутомлению, появлению психологических проблем, ухудшению питания мозга. Особенно это важно для больного. Медицинская сестра должна создавать условия, способствующие поддержанию данной потребности.

o    Проявления нарушения потребности: прерывистый сон, бессонница, усталость, зевота, раздражительность.

o    Факторы риска: шум, яркий свет, нарушение распорядка дня, нарушение теплового режима, неудобная постель, болевые ощущения и др.

o    Помощь медицинской сестры: обеспечить комфортные условия для сна, выяснить причины его нарушения.

·         В движении – ограничение ведёт к возникновению проблем со стороны кожи (пролежни), опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Кроме того, при нарушении данной потребности человек лишен общения с окружающей средой, способности себя обслуживать. Помощь медицинской сестры должна быть направлена на восстановление подвижности, на улучшение качества жизни пациента.

o    Проявления нарушения потребности: невозможность или ограничение движения в связи со слабостью, отсутствием конечности, болью, наличием параличей, расстройством сознания, психики.

o    Факторы риска: малоподвижный образ жизни – гиподинамия.

o    Помощь медицинской сестры: помочь пациенту в перемещении, обеспечить вспомогательными устройствами, обучить пассивным и активным упражнениям в постели.

·         Поддерживать нормальную температуру тела. Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без относительного температурного постоянства внутренней среды организма. Организм человека с помощью физиологических механизмов регулирует теплопродукцию и теплоотдачу. Заболевания повышают температуру тела: инфекции, воспалительные процессы, злокачественные новообразования, кровоизлияние в мозг.

o    Проявления нарушения потребности: бледность или покраснение кожи (гиперемия), сухость или влажность кожи, озноб или чувство жара, головная боль, учащенное дыхание и сердцебиение, повышенная или пониженная температура.

o    Факторы риска: нарушение теплового режима в помещении, одежда не по сезону, пониженный иммунитет, нарушение гормонального фона.

o    Помощь медицинской сестры: контроль температуры тела, поддержание оптимальной температуры в помещении.

Потребности в безопасности

Для большинства людей безопасность означает надежность и удобство. Медицинская сестра должна не только уметь обеспечить пациенту безопасность, но и знать его требования к ней. Помощь медицинской сестры в обеспечении потребностей в безопасности:

·         Иметь кров – обеспечить пациента палатой достаточной площади, с оптимальным освещением и тепловым режимом, после выписки убедиться в наличии жилья у пациента.

·         В одежде – обеспечить пациента удобным нательным и постельным бельем, во время менять.

·         В помощи – обеспечить пациента средством связи с постом, оказывать помощь при передвижении, кормлении, в личной гигиене.

·         В надежности – опустить кровать на максимально низкий уровень, обучить пациента пользоваться тростью при ходьбе, обеспечить исправность электроприборов и медицинского оборудования.

·         В защите – чаще проверять и наблюдать пациента.

Социальные потребности

Социальные потребности отражают отношения людей в обществе. Все ждут любви и понимания, не хотят быть одинокими и обездоленными. При тяжелых заболеваниях нарушаются социальные контакты, общение, особенно у пожилых и одиноких людей. Помощь в решении социальных проблем улучшает качество жизни пациента.

·         В семье и друзьях – помочь пациенту позвонить домой или другу, обеспечить свидания с родственниками.

·         В общении – обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом, источниками информации, календарем.

Потребность в самоуважении

Теряется больными, пожилыми людьми, которые считают себя никому не нужными, одинокими.

·         В самоуважении - совместно с пациентом обсуждать действия по уходу, помочь пациенту в достижении чувства собственного достоинства.

·         В уважении окружающих - обращаться к пациенту по имени-отчеству и на "Вы".

·         Во владении имуществом – помочь пациенту использовать свое имущество.

Потребность в самовыражении

Наивысший уровень. Удовлетворяя её, человек считает, что делает что – то лучше других (написание книги, воспитание ребёнка…). Данный уровень потребностей связан с эстетическим восприятием, следовательно, в ЛПУ должны быть соответствующие условия для удовлетворения данного уровня потребностей пациентов: опрятный вид медицинского персонала, отремонтированные и эстетически оформленные помещения, соблюдение чистоты.

Цель сестринского процесса

Термин "сестринский процесс" впервые введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году. Слово "процесс" означает ход событий. В данном случае – последовательность действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Этот метод включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих лиц. В основе находится пациент как личность, требующая индивидуального подхода.

Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

·         создание базы информационных данных о пациенте;

·         выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

·         обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

·         составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

·         определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Значение сестринского процесса

Значение внедрения сестринского процесса в следующем:

·         обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;

·         становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

·         создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;

·         осуществляется эффективное использование времени и ресурсов;

·         демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;

·         обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания;

·         самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом "манипуляционной техники". Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Этапы сестринского процесса

1.      Сестринское обследование – оценка состояния пациента.

2.      Сестринская диагностика – интерпретация полученных при обследовании данных выявление проблем пациента со здоровьем.

3.      Постановка целей и планирование предстоящей работы по уходу.

4.      Реализация составленного плана – выполнение сестринских вмешательств.

5.      Оценка результатов, эффективности сестринского ухода.

Первый этап - сестринское обследование.

Цель этапа - сбор информации о состоянии здоровья пациента для выявления у него нарушенных потребностей, проблем существующих и потенциальных, чтобы обеспечить качество жизни пациенту. Врачебная диагностика ставит целью постановку диагноза, выявления причины и механизма развития заболевания.

Источниками информации могут быть:

·         сам пациент – наилучший источник;

·         члены семьи, сопровождающие лица, соседи по палате;

·         врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;

·         медицинская документация (данные обследований, выписки из стационарной или амбулаторной карты);

·         специальная медицинская литература (справочники по уходу, стандарты сестринских манипуляций, профессиональные журналы).

Различают субъективное и объективное сестринское обследование.

Субъективное обследование – информация, получаемая со слов пациента или другого лица. Субъективная информация - представления пациента о своем здоровье. Полноценность информации зависит от умения сестры расположить собеседника к общению.

Объективное обследование – непосредственный осмотр и дополнительные методы –данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и мочи, рентгенологические исследования) и специальные измерения (например: измерение роста и массы тела).

Второй этап - сестринская диагностика.

Цель этапа:

·         определение проблем, возникающих у пациента;

·         установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;

·         выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.

Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В некоторых странах называют проблему "сестринским диагнозом". В нашей стране эта формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.

Проблема отличается от врачебного диагноза:

Таблица 3.1.
Врачебный диагноз	Проблемы
Определяет болезнь (острый гастрит)	Определяют ответные реакции организма в связи с болезнью (изжога, боль в области эпигастрия, рвота…)
Может оставаться неизменным в течение всей болезни	Могут меняться каждый день или даже в течение дня
Предполагает лечение в рамках врачебной практики	Предполагают сестринские вмешательства в пределах её компетенции и практики
Как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме	Часто связаны с представлениями пациента о состоянии его здоровья

Виды сестринских диагнозов (проблем)

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

1.      Физиологические – реакции на болезнь, обусловленные изменением функций органов и систем (на воспалительные изменения в лёгких организм реагирует нарушением функций органов дыхания: одышка, кашель…).

2.      Психологические – реакции, которые появились в ответ на болезненные изменения во внутренних органах (страх, плаксивость, эмоциональная ранимость).

3.      Социальные – связаны с нарушением удовлетворения социальных потребностей из-за заболевания (неполная семья, финансовая несостоятельность, потеря трудоспособности).

4.      Духовные – реакции организма, затрагивающие духовную сферу (потеря смысла жизни, нежелание следить за собой, уход в религию, одиночество).

По времени появления:

1.      Настоящие (основные и сопутствующие) – есть у пациента в момент обследования (например: головная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода в связи с обездвиженностью пациента).

2.      Потенциальные (вероятные) – их нет на данный момент, но могут появиться с течением времени (например: появление пролежней у обездвиженного пациента, риск обезвоживания организма из-за упорной рвоты).

По серьёзности (приоритетности)

1.      Приоритетные - требуют срочных мероприятий, часто опасны для жизни (одышка, удушье).

2.      Промежуточные - не требуют экстренных мер, не опасные для жизни (снижение аппетита, слабость)

3.      Вторичные – не имеют прямого отношения к данному заболеванию (дисфункция кишечника у пациента с бронхитом).

Третий этап - планирование сестринского ухода

По ВОЗ планирование – это "документирование конкретно ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода".

Во время планирования медсестра совместно с пациентом:

1.      Определяет цели (ожидаемый результат) для каждой проблемы.

2.      Выбирает характер и объём сестринских вмешательств, необходимых для достижения поставленных целей;

3.      Определяет продолжительность (или кратность) сестринских вмешательств.

Виды целей

1.      Краткосрочные – должны быть выполнены неотложно или в период до одной недели (максимум двух). Определяются, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например: уменьшение боли в области послеоперационной раны).

2.      Долгосрочные – достигаются за более длительный период времени, в течение многих недель. Они обычно направлены на профилактику осложнений, на реабилитацию и социальную адаптацию.

При написании целей указываются следующие обязательные моменты:

·         мероприятия, действия – что делать;

·         критерий – дата, время, расстояние;

·         условия – с помощью кого (чего) делать.

Цель – ожидаемый результат по определенной проблеме. Она не должна создавать препятствия лечению, проводимому другими специалистами.

Например, медсестра должна научить пациента в течение 2-х дней ставить себе согревающий компресс.

Действие – ставить компресс.

Временной критерий – в течение 2-х дней.

Условие – с помощью медсестры.

4 этап – выполнение (реализация) плана сестринских вмешательств

Цель данного этапа – обеспечение соответствующего ухода за пациентом, выполнение действий, направленных на достижение цели. Сестринские вмешательства должны быть основаны на:

·         индивидуальном подходе;

·         безопасности для пациента и медсестры;

·         обеспечении конфиденциальности, уважении личности пациента;

·         информированном согласии пациента;

·         поощрении пациента к самостоятельности.

Виды сестринских вмешательств

1.      Зависимые – выполняются на основании письменных предписаний врача, при использовании навыков медицинской сестры. Медсестра выступает как исполнитель. Например, раздача лекарств, выполнение инъекций согласно листам назначений.

2.      Независимые – непосредственная деятельность медсестры по собственной инициативе, на основе знаний и умений. Например,мероприятия по личной гигиене тяжелобольного, кормление, обучение навыкам самоухода.

3.      Взаимозависимые – совместная деятельность медсестры совместно с другими специалистами. Например, с инструктором ЛФК, с врачом, с диетсестрой.

Выполняя манипуляции (медицинские услуги), медсестра использует стандарты клинической деятельности. Стандарт (англ. standard – норма) – это образец, эталон, модель, принятая для сопоставления.

Стандарт включает:

·         оснащение, которым можно и нужно пользоваться;

·         алгоритм выполнения (последовательность действий);

·         особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов;

·         особенности получения информированного согласия от пациентов перед проведением данной услуги.

·         особенности документирования выполнения;

Стандарты необходимы для:

·         пациента – уверенность в получении качественной услуги;

·         сестры – улучшение качества, обоснованность действий, повышение профессионального уровня, адаптация на рабочем месте;

·         ЛПУ – улучшение организационного и материально-технического обеспечения рабочих мест, создание экспертной оценки всех видов сестринской деятельности;

·         здравоохранения – гарантия высокого качества оказываемой пациентам помощи, повышение профессионального статуса сестринского персонала, развитие научных исследований в сестринском деле.

5 этап - оценка эффективности

Цель данного этапа: определить степень, до которой намеченные мероприятия по уходу за пациентом были достигнуты.

Включает:

·         оценку реакции пациента на уход: улучшение, ухудшение, прежнее состояние;

·         оценку действий самой медсестры (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);

·         мнение пациента или его семьи;

·         оценку действий сестрой-руководителем.

При не достижении цели или частичном достижении сестра формулирует заключение: план помощи необходимо пересмотреть. Оценка обязательно проводится в случае выписки пациента, перевода его в другое лечебное учреждение, в случае смерти или длительного заболевания.

Понятие общения

Общение (коммуникация) – сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, включающий обмен информацией, выработку стратегий, восприятие и понимание людьми друг друга.

Общение медсестры с пациентом – процесс установления и развития контактов с целью достижения оптимального уровня жизнедеятельности пациентов.

Типы и уровни общения

Типы общения:

1.      Деловое – содержание и средства определяются интересами дела.

2.      Ролевое - содержание и средства регламентированы социальной ролью партнеров по общению.

3.      Личностно-ориентированное – содержание и средства данного вида общения определяются знанием конкретной личности партнера по общению.

Уровни общения:

1.      Внутриличностное – мысленное общение человека с самим собой: обдумывание проблемы, анализ ситуации, выработка каких-либо планов, идей.

2.      Межличностное – общение 2-х или более людей между собой.

3.      Общественное – общение одного человека с коллективом, большой аудиторией.

Функции общения

1.      Контактная – установление состояния взаимной готовности к общению.

2.      Информационная - обмен информацией, сообщениями.

3.      Побудительная – стимуляция активности партнера.

4.      Координационная - согласование взаимной деятельности.

5.      Понимания – адекватное понимание смысла сказанного, действий партнера.

6.      Эмотивная – обмен эмоциями.

7.      Установление отношений - межличностных, деловых и производственных.

8.      Оказание влияния – изменение поведения, знаний, представлений партнера.

Стили общения

1.      Авторитарный.

2.      Уступки.

3.      Компромисса.

4.      Сотрудничества.

5.      Избегания.

Элементы эффективного общения

Элементы эффективного общения (предложил амер. исследователь Лассуэлл)

1.      Отправитель – человек, передающий информацию.

2.      Сообщение – посылаемая информация.

3.      Канал – способ отправки сообщения: устная речь, неречевые компоненты (выражение лица, глаз, мимика, жесты, поза), в письменном виде.

4.      Получатель – человек, принимающий сообщение.

5.      Подтверждение – сигнал, которым получатель дает знать отправителю, что сообщение получено.

Отравитель должен осознанно подготовить информацию. Сообщение должно быть четким, понятным для получателя, полным и лаконичным одновременно. Для передачи должен быть использован правильный канал с учетом возможностей получателя (устная речь, или письменная инструкция и т.д.). Для подтверждения о получении сообщения необходимо задавать конкретные, открытые вопросы.

Психологические типы собеседников

Для каждого пациента медсестра должна найти свой индивидуальный подход. Это делает возможным эффективное профессиональное общение.

1. Доминантный собеседник – настроен прежде всего на влияние и воздействие. Трудно признает свою неправоту, перебивает собеседника, но не дает ему вставить слово. Его желание – оставить впечатление своего превосходства – физического, интеллектуального и т.д..

Медсестре при распознавании данного типа необходимо проявить выдержку, такт, но в определенной ситуации деликатно склонить на свою сторону.

2. Недоминантный собеседник – полная противоположность первому. Достаточно застенчив, чувствует неловкость при обращении с вопросом или просьбой. Деликатный, предупредительный, тактичный. Не позволит перебить собеседника во время беседы, терпеливо переносит попытки перебить себя самого.

Нуждается в определенном поощрении, подбадривании и поддержке со стороны медсестры.

3. Мобильный собеседник – легко переключается с любого вида деятельности на процесс общения. Но также легко может отвлечься от беседы. Речь, как правило, быстрая, живо использует интонации, жесты, мимику.

Медсестра должна подстроиться под темп и ритм данного собеседника, постепенно, мягко замедляя скорость и направляя в нужное русло.

4. Ригидный собеседник – данному типу требуется определенное время, чтобы включиться в беседу. Основателен в общении, слушает внимательно, реагирует вдумчиво. Трудно переключается с одной темы на другую.

Необходимо запастись терпением в общении и не торопить без крайней необходимости.

5. Экстравертивный собеседник – коммуникабелен. При общении внимателен, дружелюбен, не злопамятен. На свое здоровье обращает мало внимания. Имеет большой круг знакомых. Ему легко среди людей.

Общение медиков с такими людьми обычно не вызывает трудностей. Требуется привлечение внимания к самому себе.

6. Интровертивный собеседник - не склонен к внешним контактам, общению. Имеет узкий круг общения. Обращает внимание на свои чувства, свои ценности. Ему проще общаться с книгами, вещами. Серьезно и ответственно относится к дружбе и любому партнерству.

В общении следует быть особенно корректным и внимательным.

Средства общения

Рис. 5.1. Средства общения

Вербальные средства общения

Вербальная коммуникация предполагает два важных элемента: смысл и форму высказывания. Сообщение должно быть ясным и четким. Для слепого человека можно использовать устную речь, для глухого – как устную (может читать по губам), так и письменную речь (памятка).

Для эффективности устной речи необходимо:

1.      Привлечь внимание получателя сообщения.

2.      Говорить медленно, с хорошим произношением, короткими фразами.

3.      Не злоупотреблять специальной терминологией.

4.      Правильно выбирать время для сообщения, чтобы пациент проявлял интерес.

5.      Следить за интонацией своего голоса.

6.      Выбирать нужную громкость: говорить так, чтобы слышали, но не кричать.

7.      Выслушивать до конца;

8.      Для контроля восприятия задавать открытые вопросы - начинающиеся со слов: "Скажите мне…?", "Где…?", "Когда…?", ""Почему…?".

Для эффективности письменной коммуникации необходимо:

1.      Писать аккуратно (если плохой почерк – печатными буквами).

2.      Выбирать правильный размер и цвет букв.

3.      Убедиться, что в записке полная информация.

4.      Писать грамотно.

5.      Выбирать понятные, простые слова.

6.      Обязательно подписывать сообщение.

Известно, что 55% информации во время беседы воспринимается через выражение лица, позы, жесты, а 38% - через интонации, модуляции голоса. Следовательно, всего 7% информации передается устной речью. Причем невербальный канал передает отношение к собеседнику.

Невербальные средства общения

1. Визуальные:

·         движение (перемещение всего тела в пространстве) и жесты (движение отдельных частей тела – головы, плеч, рук: различают жесты приветствия, прощания и др.); уверенный шаг медсестры демонстрирует благополучие, а иногда гнев, а медленный шаг – страх, тревогу, нерешительность.

·         позы – отражают состояние человека и его отношение к происходящему. Бывают позы открытые – как знак согласия, доброжелательности и позы закрытые – воспринимаются как знак недоверия, несогласия, критики.

·         выражение лица, мимика. Пациенты смотрят на выражение лица медсестры во время беседы или выполнения манипуляции. Необходимо контролировать выражение своего лица, чтобы смягчить неприятные эмоции у пациента.

·         направление взгляда, визуальный контакт. Глаза – "зеркало души". Взгляд дополняет то, что недосказано словами и жестами. Взгляд "глаза в глаза" - важнейшее средство невербального общения.

·         кожные реакции: покраснение, побледнение;

·         вспомогательные средства общения: признаки возраста, пола, одежда, прическа, косметика и др. Внешний вид медсестры – важнейший аспект невербальной коммуникации. Если она одета профессионально, пациент будет больше ей доверять.

·         расстояние до собеседника, персональное пространство:

Таблица 5.1. Зоны комфорта
менее 15см	15-45см	0,46-1,2м	1,2-3,6м	более 3,6м
сверх интимная	интимная	личная	социальная	общественная

Примечание. Человек допускает в свое личное пространство только близких людей. При выполнении процедур медсестра вторгается не только в личную, но и в интимную зоны. При этом необходимо быть особенно внимательной и деликатной.

2. Акустические:

·         связанные с речью: интонация, тембр голоса, паузы;

·         несвязанные с речью: покашливание, плач, стон, вздыхание, восклицания.

3. Тактильные (связанные с соприкосновением) - прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине, объятие – позволяют медсестре сообщить пациенту о привязанности к нему, об эмоциональной поддержке, одобрении, сопереживании.

4. Ольфакторные – связанные с запахом:

·         естественные –приятные или неприятные;

·         искусственные – духи, косметика.

Коммуникативные барьеры

1.      Фонетический барьер – оба собеседника говорят быстро, невыразительно, или на разных языках.

2.      Смысловой барьер – использование жаргонов, терминологии.

3.      Стилистический барьер – несоответствие речи ситуации общения, фамильярность.

4.      Барьер логического восприятия – сложная, неубедительная речь.

5.      Социально-культурный барьер – возникает при определенном статусе, национальности собеседника.

6.      Психологические барьеры – неверные психологические установки и представления (неверные стереотипы, ожидание непонимания, негативная установка).

Правила эффективного общения с пациентом

1.      Начинать беседу с представления своего имени-отчества и должности.

2.      Обеспечить конфиденциальность беседы.

3.      Обращаться к пациенту по имени-отчеству и на "Вы".

4.      Смотреть пациенту в глаза, улыбаться; если пациент лежит – присесть рядом с кроватью на стул рядом.

5.      Говорить неторопливо, с положительной интонацией голоса.

6.      Поощрять вопросы пациента.

7.      Использовать разнообразные компоненты эффективного общения.

8.      Помнить, что юмор способствует эффективному общению с пациентом.

9.      Эффективно выслушивать пациента.

10.    При разговоре создавать атмосферу взаимопонимания и доверия, проявлять участие.

Особенности процесса обучения

Скажи мне – и я забуду покажи мне – и я запомню дай мне действовать самому и я научусь.

Китайская пословица

Цель обучения

Педагогика - наука о воспитании человека, включает процесс образования и обучения.

Обучение – целенаправленно организованный, планомерно и систематически осуществляемый, процесс овладения знаниями, умениями и навыками под руководством опытных лиц.

Обучение в сестринском деле – это целенаправленная деятельность медицинской сестры и пациента для получения знаний и формирования навыков у пациента.

Процесс обучения пациента или его родственников зависит от профессионализма медицинской сестры, ее опыта, знаний и умений. Ведь она может выступить не только как специалист, но и как педагог-воспитатель, владеющий принципами медицинской этики и деонтологии, биоэтики и отличающийся культурой общения.

Задачи обучения в сестринском деле

1.      Удовлетворять нарушенные потребности пациента, обучить пациента самоуходу.

2.      Адаптировать пациента к болезни и способствовать повышению его качества жизни.

3.      Пропагандировать здоровый образ жизни или корректировать существующий.

Цель обучения в сестринском деле – обеспечить достойную жизнь пациенту в новых для него условиях в связи с заболеванием, чтобы жить в гармонии с окружающей средой.

Сферы обучения

1.      Познавательная - человек узнает и понимает новые факты, анализирует информацию, отличает главную (приоритетную) информацию от второстепенной.

2.      Эмоциональная – получив информацию, человек изменяет свое поведение, выражая это чувствами, мыслями, мнением, оценкой фактов. Он активно слушает и реагирует вербально и не вербально.

3.      Психомоторная – человек обладает умениями. Благодаря умственной и мышечной деятельности, он обучился новым движениям, уверенно выполняет необходимые действия. Готов психологически, физически и эмоционально к выполнению действий.

Функции обучения

1.      Познавательная – стремление к получению и приобретению умений и навыков (навык – высшее проявление умения, способность выполнять действия самостоятельно).

2.      Развивающая – способность применить знания и умения на практике.

3.      Воспитательная – целенаправленное развитие личности.

Способы обучения

1.      Формальные – официальные. Цели для них задаются извне, вышестоящими инстанциями. Среди них различают:

o    фронтальные – занятия по усвоению и овладению новыми знаниями и умениями (лекции, санитарные бюллетени);

o    групповые – занятия с небольшими группами (школы здоровья, "Астма-школа", школа для страдающих гипертонической болезнью и др.);

o    индивидуальные – тематические беседы (например, о рациональном питании), практические занятия (обучение навыкам самоухода, уходу за тяжелобольным, приему лекарственных препаратов и др.).

2.      Неформальные – неофициальные, без чьего-либо указания.

Методы обучения

1.      Словесный – разъяснение, беседа, диспут, мини-лекция.

2.      Наглядный – использование речи, мимики, жестикуляции, изображения на доске, рисунков, таблиц, схем, макетов, плакатов, предметов ухода, муляжей, фантомов, технических средств (кино, видео-магнитофон, мультимедиа – проектор) и т.д..

3.      Практический – отработка манипуляций: выполнение инъекций, измерение артериального давления и т.д.

Приемы обучения

1.      Наблюдение – восприятие.

2.      Запоминание – повторение.

3.      Анализ – обобщение, коррекция.

Уровни обучения

1.      Ознакомительный – у обучаемого в результате должно сложиться представление о чем-либо.

2.      Реконструктивный – обучаемый должен повторить, сделать.

3.      Уровень умений и навыков – обучаемый должен научиться применять полученную информацию в домашних условиях.

Правила организации процесса обучения

Этапы обучения

1 этап – выявление потребности пациента и его семьи в обучении, оценка исходного уровня знаний и умений пациента и (или) его близких, готовности к обучению.

2 этап – интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний и умений.

3 этап – определение целей, планирование, определение сфер, методов обучения.

4 этап – реализация плана.

5 этап – оценка результатов обучения.

1 этап

Перед началом обучения нужно оценить состав аудитории и потребность контингента (индивида) в обучении. Необходимо выяснить какими знаниями по данному вопросу он обладает, каким объемом умений владеет. Следует учитывать такие факторы, как возраст, уровень образования, физическое состояние пациента. Психологический возраст – это качественно особый этап развития, зависящий и от уровня личностной зрелости (Таблица 6.1)Таблица 6.1 . Готовность к обучению может зависеть и от факторов, мешающих сосредоточиться – беспокойство, боль, усталость, жажда и др.

Таблица 6.1. Возрастные особенности пациентов
Возраст	Психологические особенности	Особенности обучения
Дошкольный	Нет осознания болезни, необходимости лечения. Беспокойство в отрыве от матери, привычных условий	Обучать совместно с близкими людьми, на фоне ласкового, теплого общения, с использованием игровых методов
Подростковый	Нежелание знать последствия заболевания, притязательность на взрослость	Делать упор на самостоятельность. Уважать как личность, сочетая требовательность с мягкостью и пониманием. Ориентировать на возможный неблагоприятный исход
Зрелый	Осознание факта болезни. Возможен "уход в болезнь", использование болезни в своих интересах	Приемлемы все способы и методы обучения с учетом уровня образования, интеллектуального развития. При необходимости привлекать при обучении психолога
Старческий	Снижение памяти, внимания, зрения, слуха. Беспомощность, обидчивость, недоверие, чувство одиночества	Вселять уверенность в благоприятный исход. Учитывать уровень личностной зрелости, образования и интеллектуального развития. Обучать терпеливо, привлекая родственников

2 этап

Пациент (его родственник) может сам осознавать наличие проблемы ее выявляет медицинская сестра. Проблема называется четкой, понятной фразой. Например:

·         дефицит знаний о рациональном питании;

·         неумение измерять и контролировать у себя артериальное давление;

·         неумение выполнять инъекцию и др.

3 этап

Цель обучения должна содержать три компонента:

·         что предстоит сделать пациенту ("должен знать", "должен уметь" и т.д.);

·         временные рамки: дата или интервал времени;

·         с кем, при помощи чего – условие (с помощью инструктора, самостоятельно и т.д.).

План обучения составляется индивидуально с использованием конкретных способов, методов и приемов обучения.

4 этап

Сотрудничество медсестры и пациента на данном этапе – залог успеха. Лучший вариант – индивидуальные занятия, или занятия малыми группами. На проведение обучения влияют различные факторы:

·         благоприятная окружающая обстановка - свободное время, оптимальная температура в помещении, тишина, удобная мебель, достаточное освещение и т.д.;

·         творческий подход к обучению, использование наглядности, различных методов обучения, обучение в виде ролевых игр;

·         доброжелательное отношение медицинской сестры, искреннее желание помочь обучаемому;

·         хорошая дикция медицинской сестры, способность ясно, четко, полно излагать материал;

·         постоянный контроль приобретенных знаний, поощрение вопросов.

5 этап – завершающий.

Получив согласие пациента, необходимо попросить его продемонстрировать приобретенные умения. Пациенту следует сообщить результат сестринской оценки: насколько успешно он справился с поставленной задачей и можно ли считать обучение конкретным навыкам завершенным.

Важна не только сестринская оценка, но и самооценка, которая может быть:

·         адекватной – совпадать с мнением медсестры;

·         неадекватной – завышенной или заниженной;

·         нестабильной – то доволен, то не доволен.

Требования к личности медицинской сестры как педагога

1.      Широкая эрудиция, высокий интеллектуальный уровень.

2.      Личностная зрелость.

3.      Целеустремленность, настойчивость.

4.      Знания в области, в которой идет обучение.

5.      Владение методами обучения и воспитания.

6.      Гибкость мышления, стремление к самосовершенствованию.

7.      Желание и умение заботиться о своем здоровье.

8.      Позитивная концепция, доброжелательное отношение к окружающим.

9.      Эмоциональная стабильность.

ИСМП

Сокращения:

·         ВБИ – внутрибольничная инфекция.

·         ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

·         ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

·         ИС - индикатор стерильности

·         ИСМП – инфекции связанные с медицинской помощью

·         СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита.

·         СПЭР – санитарно – противоэпидемический режим.

·         ЦСО – центральное стерилизационное отделение.

ВБИ - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице (по определению ВОЗ, 1979г.).

Факторы, влияющие на рост ИСМП:

·         тесное общение пациентов и персонала крупных больничных комплексов;

·         длительность пребывания пациентов в стационаре;

·         нарушение правил асептики и антисептики и любые отклонения от санитарно-гигиенических норм;

·         широкое использование для диагностики и лечения инвазивных технологий;

·         применение лекарственных средств, подавляющих иммунитет пациента;

·         появление резистентных (устойчивых) штаммов микроорганизмов.

Инфекционный процесс

Инфекционный процесс – сложный многокомпонентный процесс (цепочка событий) взаимодействия инфекционных патогенных агентов с макроорганизмом, с развитием в последующем комплекса морфологических и иммунологических изменений. Знание элементов (звеньев) инфекционного процесса помогает предотвратить ВБИ.

Рис. 7.1. Цепочка инфекционного процесса

Элементы инфекционного процесса

Возбудитель

·         вирусы (СПИД, гепатит, грипп…);

·         бактерии (патогенные, условно патогенные);

·         простейшие;

·         грибки (кандида…);

·         многоклеточные паразиты (гельминты, чесоточный зудень, вши).

Свойства микроорганизмов:

·         Вирулентность – степень, мера патогенности, индивидуально присущая каждому штамму патогенного возбудителя

·         Инвазивность – способность к проникновению в ткани и органы макроорганизма и распространению в них

·         Токсигенность – способность к выработке и выделению различных токсинов

·         Патогенность (болезнетворность) – способность вызывать заболевание. Виды микроорганизмов по типу действия:

o    патогенные – вызывающие развитие инфекционного процесса

o    условно-патогенные – вызывают развитие инфекционного заболевания только при определенных условиях

o    непатогенные – никогда не вызывают заболевание

Источник (резервуар)

·         пациенты;

·         персонал;

·         посетители;

·         больные и носители

Основные резервуары микроорганизмов во внешней среде

·         дыхательная аппаратура;

·         медицинское оборудование и инструментарий;

·         поверхности, находящиеся вблизи пациентов;

·         предметы ухода;

·         дезинфицирующие растворы пониженной концентрации;

·         медикаменты;

·         емкости для воды;

·         системы кондиционирования....

Таблица 7.1. Основные резервуары условно-патогенных микроорганизмов в теле человека
Дыхательная система	легионелла
Носовая полость	золотистый стафилококк
	эпидермальный стафилококк
Глотка	стрептококк группы А
	стрептококк группы В
	энтеробактерр,
	синегнойная палочка
	клебсиелла
Руки	энтеробактерии
	синегнойная палочка
	золотистый стафилококк
	эпидермальный стафилококк
	эшерихии
Кишечник	стрептококк группы А
	стрептококк группы В
	синегнойная палочка
	клебсиелла
Мочевыделительная система	клебсиелла
	энтеробактеррии
	синегнойная палочка
	серрация
	протей
Влагалище	стрептококк группы А
	стрептококк группы В

Восприимчивый хозяин

Восприимчивый хозяин - организм, имеющий слабую сопротивляемость. Факторы риска для заражения являются:

·         возраст - пожилые, младенцы;

·         хронические заболевания;

·         стресс;

·         наличие иммунодефицита по причине заболевания или терапии;

·         неадекватное питание – дефицит белков, витаминов, минералов;

·         вредные привычки;

·         изменение нормальной микрофлоры человека;

·         наличие открытых ран, инвазивных устройств (внутрисосудистые катетеры).

Способы передачи ИСМП

Таблица 7.2. Способы передачи ИСМП
Механизм передачи	Пути передачи	Факторы передачи
1. Контактный передача возбудителя осуществляется при попадании его на кожу или слизистые (как правило, с микротравмами)	·         Прямой – через слизистые оболочки и кожные покровы ·         Непрямой – через промежуточный объект	Кожные покровы Слизистые оболочки Предметы обихода
1а. Артифициальный (искусственный) вариант контактного, но заражение происходит не в естественной среде	·         Инструментальный ·         Гемотрансфузионный ·         Имплантационный ·         Парентеральный ·         Аппаратный	инструменты, препараты крови, протезы, в/в растворы, ЛС, аппараты ИВЛ
2. Аэрозольный передача возбудителя осуществляется путем его вдыхания	• Воздушно-капельный	капли секрета дыхательных путей, частички пыли
3. Фекально-оральные механизм проникновения возбудителя из кишечника больного, через рот в организм другого человека	·         Контактно-бытовой ·         Водный ·         Пищевой	загрязненные руки, предметы обихода, вода, продукты питания
4. Вертикальный	• Трансплацентарный
5. Трансмиссивный передача возбудителя насекомыми-переносчиками

Входные ворота инфекции

·         дыхательные пути;

·         желудочно-кишечный тракт;

·         мочеполовые пути;

·         кожа и слизистые;

·         кровь;

·         трансплацентарные сосуды.

СПЭР

СПЭР – комплекс мероприятий, осуществляемых в ЛПУ с целью предупреждения ВБИ, для создания оптимальных гигиенических условий пребывания пациентов и скорейшего их выздоровления.

Основные элементы СПЭР:

1.      Сведение к минимуму возможности заноса инфекции, своевременное выявление и изоляция заболевших, или подозрительных на инфекцию.

2.      Исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

3.      Соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения.

4.      Соблюдение действующих нормативных документов.

5.      Соблюдение асептики и антисептики при проведении лечебно-диагностических процедур.

6.      Соблюдение требований к санитарному состоянию помещений ЛПУ (ремонты, уборки, проветривание, кварцевание, борьба с насекомыми).

7.      Контроль за гигиеническим содержанием пациентов (смена белья, уход за кожей и слизистыми).

8.      Контроль за посещением пациентов, за передачами, за хранением пищевых продуктов с целью недопущения токсикоинфекции.

9.      Обеззараживание рук персонала, соблюдение техники безопасности при работе с биологическими объектами.

10.    Контроль за состоянием здоровья персонала.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. В переводе с греческого: а - без, septikos– гнойный.

Основной принцип асептики: все, что соприкасается с раной, должно быть свободно от микробов, т.е. стерильно. Инфекция может попасть в рану изнутри (эндогенно) или снаружи (экзогенно).

Эндогенная инфекция - находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Источниками являются очаги хронической инфекции во внутренних органах.

Экзогенная инфекция - попадающая в рану из внешней среды из воздуха, с соприкасающихся с раной предметов и др.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или в патологическом очаге. Включает:

·         механическую хирургическую обработку;

·         обработку химическими - антисептическими средствами, создающими неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывающими губительное действие на микроорганизмы;

·         применение биологических антисептиков – антибиотиков, и др.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Дезинфекция – это комплекс мероприятий по уничтожению в окружающей среде патогенных (болезнетворных) микроорганизмов.

Цель: прервать пути передачи ВБИ.

Виды дезинфекции:

1.      Профилактическая – проводится с целью предупреждения возможного заражения, когда источник инфекции не выявлен, но его появление возможно:

o    текущая – проводится постоянно.

2.      Очаговая - в очаге инфекции:

o    текущая – проводится многократно у постели пациента с целью предупреждения рассеивания инфекции (обеззараживание выделений, предметов, которых касался пациент).

o    заключительная – проводится однократно в очаге инфекции после удаления источника инфекции (выписки, смерти).

Разновидности дезинфекции:

1.      Дезинсекция – уничтожение насекомых - переносчиков возбудителей инфекционных заболеваний (комары, мухи, клещи…).

2.      Дератизация – уничтожение грызунов ...(крысы, мыши).

Методы дезинфекции:

1.      Механический – механическое удаление возбудителей инфекции для снижения их концентрации на предметах (влажная уборка, стирка, покраска, побелка, использование пылесоса, выколачивание, сквозное проветривание).

2.      Физический – воздействие ряда физических факторов (кипячение, проглаживание горячим утюгом, прожарка, УФО, пастеризация).

3.      Химический – воздействие химическими веществам, обладающими бактерицидным свойством (способностью убивать микробов), или бактериостатическим свойством (способностью останавливать рост микробов) путем орошения, замачивания, засыпания сухим препаратом.

4.      Биологический – использование антагонистческого действия между микробами.

5.      Комбинированный – сочетание нескольких методов (влажная уборка с последующим УФО).

Рис. 7.2.

Группы дезинфектантов, применяемых в ЛПУ:

·         для обеззараживания изделий медицинского назначения;

·         для дезинфекции помещений, предметов обстановки и ухода за пациентами;

·         для обработки рук персонала.

Подход к выбору дезинфицирующего средства:

·         широкий спектр действия;

·         экологичность;

·         антикоррозийность;

·         стабильность при хранении;

·         малая токсичность;

·         хорошая растворимость;

·         экономичность.

Правила приготовления, хранения и применения дезинфицирующих растворов

1.      Надеть халат, резиновый фартук, перчатки, четырехслойную маску (респиратор).

2.      Работать с дезрастворами в хорошо проветриваемом помещении.

3.      Приготовление и хранение растворов проводить в полистироловых ёмкостях – контейнерах разного объема. Контейнер состоит из 4-х деталей – ванночка, емкость с отверстиями, гнет и крышка.

4.      Контейнеры должны быть промаркированы (название, концентрация, дата приготовления раствора, предельный срок годности).

5.      При приготовлении из сухого порошка сначала наливать воду, а затем высыпать порошок – количество согласно прилагаемой аннотации.

6.      Хранить дезинфектанты в специальных шкафах, исключив доступ пациентов.

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА

Предстерилизационная очистка - удаление белковых, жировых, лекарственных загрязнений, в том числе невидимых, дезинфицирующих средств перед проведением стерилизации

Последовательность проведения предстерилизационной очистки

1.      Приготовить моющий раствор

o    грамм моющего средства ("Лотос", "Лотос автомат", "Прогресс", "Айна", "Астра"

o    170 мл 3% перекиси водорода

o    825 мл воды

2.      Подогреть моющий раствор до температуры 50-55⁰С

3.      Погрузить инструменты в моющий раствор на 15 минут

o    разъемные изделия разобрать

o    соблюдать температурный режим моющего раствора

o    температура моющего раствора в процессе мойки не поддерживается

4.      Провести механическую очистку (в течение 30 секунд инструмент моется при помощи ерша или тампона)

o    ватно-марлевые тампоны менять после каждой обработки

5.      Промыть инструмент под проточной водой (5-10 минут)

6.      Ополоснуть в дистиллированной воде (30 секунд)

7.      Высушить горячим воздухом (в сухожаровом шкафу при температуре 80-85⁰С, до исчезновения влаги)

8.      Провести пробы

o    азопирамовая проба

o    фенолфталеиновая проба

Примечания:

При применении моющего средства "Биолот" на 1 литр моющего средства используют 5 грамм порошка и 995 мл воды. Изделия погружаются на 15 мин при температуре 40-45⁰С, затем промываются под проточной водой в течении 3 минут

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация – метод полного уничтожения на стерилизуемом материале патогенных и непатогенных микроорганизмов – их вегетативных и споровых форм.

Стерильными должны быть все предметы и отдельные виды диагностической аппаратуры, соприкасающиеся с раной, кровью, инъекционными препаратами, с поврежденными слизистыми оболочками.

Предметы многоразового использования перед стерилизацией должны быть подвергнуты тщательной предстерилизационной очистке. Цель – удаление белковых, жировых, лекарственных, механических загрязнений, в том числе невидимых (слизь, кровь), дезинфицирующих средств. Это обеспечит эффективность стерилизации. Предстерилизационная подготовка проводится ручным и механическим способами. Качество подтверждается проведением цветных проб.

Виды стерилизации

1.      Централизованная – в специальном отделении – ЦСО.

2.      Децентрализованная – на рабочем месте.

Методы стерилизации:

1.      Термические – воздушный, паровой, глассперленовый.

2.      Химические – химическими препаратами, газовый.

3.      Промышленная стерилизация – газовая и радиационная.

Рис. 7.3.

Воздушная стерилизация – сухим горячим воздухом, в сухожаровом шкафу. Самый доступный метод. Стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты. Нельзя стерилизовать хлопчато-бумажные, и синтетические ткани, резиновые изделия.

Таблица 7.3. Режимы воздушной стерилизации
Режим	Температура	Время
Основной	1800С	60 мин
Щадящий	1600С	150 мин

Стерилизация проводится в упаковке из специальной бумаги или без упаковки (открыто).

Паровая стерилизация – горячим насыщенным водяным паром под давлением в автоклаве. Бактерицидность горячего воздуха увеличивается по мере его увлажнения, а чем выше давление, тем выше температура пара. Стерилизации подвергают изделия из текстиля (белье, вату, бинты, шовный материал), из резины, стекла, из некоторых полимерных материалов. Кроме того - питательные среды, лекарственные препараты.

Таблица 7.4. Режимы паровой стерилизации
Режим	Температура	Давление	Время
Основной (текстиль, стекло, металл)	1320С	2атм	20 мин
Щадящий (резина, полимеры)	1200С	1,1атм	45 мин

Упаковочные материалы

Таблица 7.4.
Упаковочные материалы	Сроки стерильности в невскрытой укладке
Стерилизационная коробка (бикс) простая	3 суток
Тканевая двухслойная упаковка
Крафт пакеты бумажные со скрепками
Стерилизационная коробка (бикс) с фильтром	20 суток
Крафт пакеты бумажные заклеивающиеся
Комбинированные упаковки (прозрачная пленка + бумага)	от 180 до 720 суток

После вскрытия упаковки материал остается стерильным в течении 6 часов.

Глассперленовая стерилизация – стерилизуются цельнометаллические стоматологические и косметологические изделяия путем погружения их в среду стеклянных шариков, нагретых до 190-250⁰С. Время обработки указывается в инструкции.

Стерилизация химическими растворами – применяется для изделий, не позволяющих использовать термические способы - оптические приборы (эндоскопы). Другое название – холодная стерилизация, т.к. используются растворы комнатной Т. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в раствор, выдерживают нужную экспозицию. По окончании изделия извлекают, промывают стерильной жидкостью, высушивают стерильными салфетками и помещают в стерильную емкость.

Промышленная стерилизация (газовая и радиационная) - позволяет обрабатывать изделия одноразового использования, шовный материал, лекарственные препараты.

Газовая стерилизация – оксидом этилена при низких температурах.

Радиационная стерилизация – используется гамма и бета – излучение.

Контроль качества стерилизации в ЛПУ

1.      Технический – проводится контроль за показаниями приборов.

2.      Химический – при помощи химических термоиндикаторов (индикаторов стерильности - ИС), изменяющих свой цвет при определенном режиме: ИС-160, ИС-180, ИС-132, ИС-120.

3.      Бактериологический – при помощи биологических индикаторов (БИК) В его основе лежит гибель определенного числа тестовых микроорганизмов, устойчивых к воздействию стерилизующего агента. Учет результатов производиться по изменению цвета питательной среды.

ЭТАПЫ ОБРАБОТКИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

I. ДЕЗИНФЕКЦИЯ	1. предварительная очистка
	2. погружение в дезинфектант
	3. промывание под проточной водой
	4. высушивание
II.ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА (ПСО)	1. погружение в моющий раствор
	2. механическая очистка
	3. промывание под проточной водой
	4. ополаскивание в дистиллированной воде
	5. высушивание
	6. пробы
III.СТЕРИЛИЗАЦИЯ

ЦСО

ЦСО – централизованное стерилизационное отделение.

Функции:

1.      Предстерилизационная очистка многоразовых инструментов.

2.      Стерилизация с контролем качества.

3.      Приготовление дистиллированной воды.

Устройство:

·         приёмная – проводится приём, учёт, сортировка;

·         моечная – проводится предстиризационная подготовка с контролем качества;

·         упаковочная – сушка, упаковка;

·         стерилизационная – с аппаратами для стерилизации;

·         склад стерильных изделий;

·         экспедиция – выдача стерильного материала.

Персонал ЦСО осуществляет:

·         прием изделий;

·         разборку;

·         бракераж;

·         учет и замену сломанных изделий;

·         мелкий ремонт и заточку;

·         предстерилизационную очистку;

·         комплектование;

·         упаковку;

·         стерилизацию;

·         контроль качества предстерилизационной очистки и работы стерилизаторов;

·         выдачу стерильных изделий.

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Московской области «Московский областной медицинский колледж № 2» (ГБОУ СПО МО «Московский областной медицинский колледж № 2») РАССМОТРЕНА на заседании ЦМК ___________________ дисциплин Протокол заседания № _____ от «____» ____________ 20____г. Председатель ЦМК ____________/________________ (личная подпись) (расшифровка подписи) М.П. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА практического занятия по теме: «Медицинская эргономика. Безопасное перемещение пациента» для преподавателей ОПК Составители: Морозова Г.И - преподаватель ОПК квалификационная категория высшая Полякова Н.В – преподаватель ОПК Рецензент ____________________________________ (Ф.И.О. рецензента) ____________________________________ (должность) ____________________________________ (квалификационная категория, звание) Раменское 2014г 2 Содержание 1. Пояснительная записка ___________________________ 3стр. 2. Введение________________________________________ 6 стр 3. Основная часть __________________________________ 9 стр 4. Список литературы _______________________________ 15 стр 5. Приложения _____________________________________ 16 стр 3 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Преподавание на отделении дополнительного образования существенно отличается от ведения занятий со студентами базового уровня. Основной задачей повышения квалификации медицинского персонала является совершенствование и корректировка уже имеющихся и формирование новых знаний - повышение профессиональной компетентности. Для успешного построения занятий следует знать и учитывать некоторые особенности образовательного процесса на отделении повышения квалификации. Одной из таких особенностей является кратковременность процесса обучения и связанная с этим интенсивность. Учитывается тот факт, что процессы восприятия, запоминания, мышления у взрослого человека протекают, не столь продуктивно, как у ребенка или подростка. В связи с этим первостепенную важность приобретают методология, методы, способы обучения. Обучение взрослых людей, обладающих определенным профессиональным и жизненным опытом, часто проходят в форме диалога, слушатели обмениваются мнениями по наиболее актуальным вопросам. Обучение осуществляется с учетом их возрастных, социально- психологических, национальных и прочих особенностей. Циклы усовершенствования специалистов среднего звена в здравоохранении не предусматривают подбор группы с учетом трудового стажа и возраста. Это является еще одной отличительной особенностью обучающихся отделения дополнительного образования. Контингент слушателей, собранных в одной группе может очень сильно различаться, кто- то пришел повышать квалификацию в первый раз, а кто-то уже 20 лет отработал в медицине. Человек, не один год, отработавший в медицине, имеет свой бесценный профессиональный опыт, устоявшиеся модели социального 4 поведения. Однако время не стоит на месте, прогресс в медицине выдвигает все новые требования, устанавливает новые правила, поэтому в обучении взрослого человека важным аспектом является не только «привитие» нового, но и «удаление» старого, изжившего себя опыта. Еще одна особенность. Ведущую роль в процессе обучения взрослого человека играет сам обучаемый. Функцией обучающего в этом случае является оказание помощи в выявлении, систематизации, корректировке и пополнении его знаний. В этом случае происходит смена приоритетности методов обучения. Вместо преимущественно лекционных предусматриваются занятия другого рода: дискуссии, деловые игры, решение и обсуждение конкретных ситуаций и проблем и т.д. Учреждение дополнительного образования – особое учреждение, которое должно стать не просто местом обучения, а пространством разнообразных форм общения. Ориентируясь на положения современной реформы образования в России, особенности обучения на отделении дополнительного образования, целесообразно использовать педагогические технологии, способствующие повышению активности слушателей и развитию их творческих способностей, среди которых: Информационно-компьютерные технологии, значительно повышающие интерес к обучению. Их использование расширяет возможности преподавателя относительно подачи материала и разнообразия методов контроля. Групповые технологии - предполагающие организацию совместных действий, коммуникацию, взаимопомощь, взаимокоррекцию. Наиболее применима и целесообразна групповая технология при проведении практических занятий. Проблемные технологии, которые способствуют максимальному приближению процесса обучения к практической деятельности медика. 5 Программированное обучение с использованием алгоритмов дают возможность слушателям работать самостоятельно, регулировать темп изучения и содержание учебного материала. В данном методическом пособии рассмотрен пример использования элементов вышеперечисленных технологий на отделении дополнительного профессионального образования при проведении практического занятия по медицинской эргономике. 6 ВВЕДЕНИЕ Проблема здоровья медицинских работников на сегодняшний день, приобретает все большую биологическую и социальную значимость. Профессиональные заболевания приводят к инвалидизации и преждевременному уходу из жизни специалистов здравоохранения. Статистика не утешительна! Каждый год 80 тыс. медицинских работников среднего звена травмируют спину, 3,6 тыс. (почти 5%) вынуждены уходить на пенсию из-за полученных травм, что составляет приблизительно 10 человек ежедневно. Каждая четвертая медсестра регулярно испытывает сильную боль в спине и вынуждена брать больничный лист. Здоровье медсестры оказывает огромное влияние не только на качество ее жизни, но и на качество предоставляемых ею медицинских услуг населению. Возникает вопрос, как сохранить здоровье медицинского работника на рабочем месте, как научить справляться с физической нагрузкой, связанной с перемещением тяжестей, без ущерба собственному здоровью? В пособии предложены задания для проведения самооценки уровня физической активности медицинских сестер. Показатели неоднократно проводимых опросов указывают на то, что основная часть медработников являются приверженцами малоподвижного образа жизни и страдают от гиподинамии. Большей половине слушателей ОПК требуется помощь для поддержания своего здоровья на безопасном уровне. Низкая физическая активность (ФА) является одним из ведущих факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний. Научные исследования показали, что 15-20% риска развития ИБС, II типа сахарного диабета, рака толстого кишечника и молочной железы, а также переломов шейки бедра у пожилых людей связаны с низкой ФА. Физическая активность - это не только занятия спортом, это более широкое понятие, чем спорт. 7 Основным источником ФА является обычная (умеренная двигательная активность) ежедневная физическая деятельность людей: ходьба (домой, на работу, на перерыв на обед), подъем по лестнице пешком, плавание, катание на коньках или роликах, езда на велосипеде (медленная) и т.д. Таким образом, необходимо уделять особое внимание пропаганде здорового образа жизни и физической активности во всех аспектах повседневной жизни. Иллюстрированные тестовые задания, предложенные в ходе занятия, необходимы для оценки двигательной активности позвоночника и суставов конечностей. Каждая сестра самостоятельно оценивает свои возможности, определяет прогноз по развитию патологического состояния, вызванные как возрастными изменениями, так и присутствующей гиподинамией. Согласно медицинской статистике, у 50% людей старше сорока лет диагностируется та или иная патология суставов. В первую очередь начинают страдать суставы, которые на себе несут значительную нагрузку. Это суставы кисти рук, тазобедренные, коленные суставы. Для оздоровления суставов необходимо выполнять основные правила: вести здоровый образ жизни, дозировать физические умеренные нагрузки, заниматься плаваньем, правильно питаться. Особенно ценны упражнения для улучшения подвижности в суставах. Комплекс упражнений подбирается индивидуально. На занятиях по эргономике важно подготовить слушателей к выполнению физических нагрузок, обучить наиболее простым элементам гимнастических упражнений. На данном практическом занятии обучающимся предлагается вид гимнастики, которая носит название профессионально-прикладной. Заключается она в развитии тех группы мышц, которые необходимы для продуктивного выполнения перемещения тяжестей. В разминку вошли упражнения, необходимые для поддержания в тонусе определенных групп 8 мышц (ягодиц, икр, шеи, спины), а также упражнения на укрепление связок голеностопных суставов. Слушателям важно научиться правильно, распределять вес тела так, чтобы уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника. Для этого рекомендуют выпрямлять спину, напрягать мышцы живота, расправлять плечи и держать их в одной плоскости с тазом. Тело при движении обладает кинетической энергией, которую можно использовать, чтобы обеспечить процесс поднятия и перемещения. Данный комплекс упражнений помогает научиться частично, снимать нагрузку с мышц спины и "перекладывать" ее на ноги. Разминка проводится в кабинете доклинической практики по сестринскому делу. Важным условием проведения разминки следует считать достаточный приток свежего воздуха, с этой целью кабинет предварительно проветривается. 9 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Тема: "Медицинская эргономика. Безопасное перемещение пациентов" Цель занятия: Сформировать у слушателей представление о медицинской эргономике как обязательной составляющей их профессиональной деятельности. В рамках требования к специальности слушатель должен Уметь: 1. Осуществлять самооценку двигательной активности позвоночника и суставов конечностей 2. Оценивать двигательную активность пациента и медицинского работника. 3. Создавать и поддерживать безопасную больничную среду для пациентов и персонала. 4. Анализировать рабочую ситуацию, принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях связанных с перемещением пациента. 5. Организовать рабочее место с соблюдением требований охраны труда. 6. Предоставлять информацию в понятном для пациента виде, привлекать к активному участию пациента, объяснять суть процедуры, правила поведения пациента при его перемещении. 7. Выполнять различные виды и способы захватов и удержания пациента. 8. Осуществлять безопасное перемещение пациента и грузов. 9. Проводить обучение пациентов, их родственников перемещению пациентов в постели. Знать: 1. Основные правила биомеханики. 2. Особенности строения опорно-двигательной системы. 3. Факторы риска травматизма позвоночника для медработника. 4. Параметры, характеризующие процесс перемещения грузов и пациента. 5. Основные принципы эргономичного перемещения тяжести. 1 0 Вид занятия: Практическое. Количество слушателей: 10 человек. Место проведения: кабинет доклинической практики по сестринскому делу. Время проведения: 6 часов (270 минут). Оснащение: компьютер, мультимедийное оборудование, функциональная кровать с трапецией, постельные принадлежности, эргономическое оборудование (скользящая доска, Флексии-диск, Матрац-слайдер, скользящая простыня Макси-слайд, удерживающий пояс, эргономические пластины). Методическое оснащение: Презентация в программе PowerPoint, алгоритмы по перемещению пациентов, учебные задачи, тестовые задания по теме, таблицы. Основные понятия темы: медицинская эргономика, физическая активность, эргономическое оборудование, биомеханика тела, эффект Вальсальвы, постуральный рефлекс, захваты для удержания пациента. ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ 1. Организационная часть. - 10 мин 2. Контроль исходного уровня знаний. - 25 мин 3. Оценка физической активности. - 10 мин 4. Выполнение физических упражнений (разминка). - 15 мин 5. Оценка двигательной активности позвоночника и суставов конечностей. - 20 мин 6. Демонстрация перемещения пациента, использование эргономичного оборудования (клинические ситуационные задачи). - 60 мин 7. Просмотр учебного фильма (мини-ролики). - 20 мин 8. Самостоятельная работа слушателей. Перемещение пациента. - 60 мин 1 1 9. Контроль итогового уровня знаний слушателей (тестовый контроль). - 40 мин 10. Подведение итога занятия. - 15 мин ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Этап занятия Действия преподавателя Действия слушателей Использование наглядных пособий, раздаточного материала 1. Организаци онная часть. Преподаватель знакомится с аудиторией, обсуждает план предстоящий работы, напоминает о домашнем задании, полученным на лекции. Предлагает по ходу занятия делать записи в листе пометок, чтобы обсудить возникшие вопросы в конце занятия. Слушатели делают записи. Задают вопросы относительно регламента предстоящей работы. Слайд 1-5 2. Контроль исходного уровня знаний. Делит бригаду на малые группы по 2 человека. Раздает контрольные задания и объясняет порядок работы с ними, предлагает воспользоваться «Алгоритмами безопасного перемещения пациентов. Оценивает знания слушателей, приглашая к обсуждению всех членов бригады. Работают малыми группами, обсуждают полученное задание. По очереди демонстрируют свои знания и умения, оценивают ответы коллег, обсуждают результаты, делают записи. Приложение № 1, 2 Слайд 6-31 Алгоритмы безопасного перемещения пациента 3. Оценка физической Предлагает слушателям таблицу с показателями для самооценки уровня физической активности и Слушатели работают с таблицей, Приложение № 3 Слайд 31-34 1 2 активности слушателей объясняет порядок работы с ней. Делает акцент на отрицательных последствиях гиподинамии. подводят итоги, делают выводы. 4. Выполнение физических упражнений (разминка). Преподаватель дает перечень и краткую характеристику рекомендуемым упражнениям, просит слушателей занять исходное положение, демонстрирует выполнение и рекомендует повторить. Слушатели знакомятся с предложенным перечнем, выполняют упражнения, обсуждают результаты. Приложение № 4 Слайд 35-39 5. Оценка двигательно й активности позвоночни ка и суставов конечностей Преподаватель раздает подготовленные задания и оценочные листы, объясняет порядок работы. Слушатели продолжают работу в малых группах по 2 человека. Преподаватель оказывает помощь, участвует в обсуждении полученных слушателями результатов, дает рекомендации по подбору гимнастических упражнений в случае необходимости. Слушатели получают задания, работают парами, оценивают свои возможности, делают записи, участвуют в дискуссии. Приложение № 5,6 Слайд 40-47 6. Перемещен ие пациента. Использова ние эргономичн ого оборудован ие. Преподаватель демонстрирует различные варианты перемещения пациента с учетом клинической ситуации: -перемещение с кресла-каталки на кровать (медвежье объятия, захват за локти, подмышечный захват); -перемещение к краю кровати (контрбаланс-противовес); Знакомятся с методикой перемещения пациентов, обсуждают, принимают активное участие в выполнении манипуляций. Приложение № 7 Слайд 48-69 Алгоритмы безопасного перемещения пациента 1 3 -подъем пациента с кровати с помощью удерживающего пояса (двумя или одной сестрой); -перемещение с помощью эргономической пластины с одной поверхности на другую; -перемещение со стула на кровать на плече; -перемещение со стула на кровать (австралийский захват) -перемещение на кровати (австралийский захват) одной и двумя сестрами; -перемещение лежачего пациента к изголовью кровати. -перемещение с помощью скользящей простыни макси- слайд; -перемещение с помощью матраца-слайдер; -перемещение пациента на бок, на живот, придание положение Симса. Приглашает слушателей к активным действиям по перемещению. В процессе демонстрации задает вопросы, вместе со слушателями определяет проблемы медицинских сестер, пациентов и родственников. 7. Демонстрац ия учебных Демонстрирует учебные обучающие мини – ролики. Знакомятся и обсуждают дополнительные Приложение № 8 Слайд 70-73 1 4 фильмов. варианты перемещения пациентов по мере просмотра. 8. Самостояте льная работа слушателей. Предлагает слушателям самостоятельно выполнить различного рода перемещение пациента. Оказывает помощь, координирует деятельность , определяет порядок работы с эргономическим оборудованием. Работают парами, выполняют перемещение пациента. Приложение № 9 Слайд Алгоритмы безопасного перемещения пациента 9. Контроль итогового уровня знания. Предлагает варианты тестового контроля для каждого слушателя (бумажный или электронный носитель). По окончании тестирования рекомендует сверить ответы с предложенным эталоном и оценить результат: - 91 -100% - «отлично» -81-90% - «хорошо» -50-80% - «удовлетворительно» - менее 50% - «неудовлетворительно» Работают с заданиями, записывают ответы, сверяют с эталоном. Приложение № 10 Слайд 74-87 10. Подведение итогов. Преподаватель подводит итоги занятия, делится впечатлениями о работе слушателей, отмечания как сильные, так и слабые стороны. Просит ответить на вопрос: «Что нового мы узнали на сегодняшнем занятии?», высказать свое мнение о возможности внедрения настоящих технологий в практику работы. Слушатели делятся впечатлениями, участвуют в обсуждении, задают вопросы. 1 5 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. «Алгоритмы безопасного перемещения пациента». Учебно- методическое пособие. Раменское 2011г. Авторский коллектив преп.сестр.дела МОМК№2 2. «Медицинская эргономика. Безопасное перемещение пациентов» Учебно-методическое пособие. 2014г. Морозова Г.И. МОМК№2 3. Змеев С.И. Технология обучения взрослых: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. 4. «Лемон. Пакет учебных материалов по сестринскому делу. Проект ВОЗ. Дания. Копенгаген. 1996г. 5. «Здоровье медицинской сестры и безопасность на рабочем месте» (по проекту ВОЗ Лемон), ж.Медицинская помощь, 1998, №2. 6. Брег П. Программа по оздоровлению позвоночника — М.: МП «Ритм», 1992. 7. Георгиев Р. Пациенты с хронической болью остаются без адекватной помощи. «Медицинская газета» № 72, 2005. 8. Гуркина Л.А. Перемещение пациента на скользящих простынях. С-Пб.: 2000. 9. Эргономика перемещения, 3-е издание, Национальная ассоциация «Боль в спине» совместно с Королевским колледжем медицинских сестер, Великобритания, 1995. 10.Гуркина Л.А., Кочеткова В.С. Физиология труда и основы эргономики перемещения — М., ВУНМЦ, 1999. 11.Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» — М.: Родник, 1998. 1 6 ПРИЛОЖЕНИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СЛУШАТЕЛЯМ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Приложение №1 Задание (домашнее). Подготовиться к выполнению процедуры. Необходимо дать рекомендации и продемонстрировать: 1. технику самостоятельного перемещения пациента после падения из положения "лежа на полу" в положение "сидя на кровати или стуле"; 2. технику перемещения пациента "самостоятельно" из положения "лежа на боку" в положение "сидя, свесив ноги"; 3. технику самостоятельного перемещения пациента к краю кровати (эргономическое оборудование отсутствует); 4. технику самостоятельного усаживания в постели с использованием эргономического оборудования и без него; 5. технику перемещения пациента к изголовью кровати "самостоятельно" (отталкиваясь одной, двумя ногами или перекатываясь с ягодицы на ягодицу); 6. технику подъема и перемещения груза; 7. технику перемещения с кровати "самостоятельно" на кресло-каталку с использованием эргономического оборудования и без него; 8. технику подъема пациента с кушетки (кровати) "самостоятельно" (эргономическое оборудование отсутствует); 9. технику самостоятельного перемещения пациента в плоскости кровати, используя упоры для рук ; 10.технику удержания пациента при потере равновесия и риске падения; 11.виды захватов, используемых медсестрами для усаживания пациента в постели. 1 7 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Приложение №2 Контроль исходного уровня знаний. 1. Ответить на поставленный вопрос. 2. Дать рекомендации и продемонстрировать перемещение. Задание№1 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для облегчения перемещения пациента с кровати на кресло- каталку. 2. Задание: Дайте рекомендации пациенту по перемещению с кровати "самостоятельно" на кресло- каталку с использованием эргономического оборудования и без него. 1 8 Задание№2 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для облегчения перемещения пациента в постели. 2.Вопрос: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику самостоятельного перемещения пациента после падения из положения "лежа на полу" в положение "сидя на кровати или стуле" (Эргономическое оборудование отсутствует). Задание№3 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для усаживания пациента в постели. 2. Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику перемещения пациента "самостоятельно" из положения "лежа на боку" в положение "сидя, свесив ноги". 1 9 Задание №4 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для удержания пациента при ходьбе. 2.Задание: Продемонстрируйте, как можно удержать пациента при потере равновесия и риске падения. Задание №5 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут рекомендовать медсестры пациентам для самостоятельного усаживания в пастели 2.Задание: Дайте рекомендации пациенту по технике самостоятельного усаживания в постели с использованием эргономического оборудования и без него. 2 0 Задание №6 1. Вопрос: Какое средство малой механизации могут использовать медицинские сестры для перемещения пациента? 2.Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику самостоятельного перемещения пациента к краю кровати (эргономическое оборудование отсутствует). Задание №7 1. Вопрос: Какое современное эргономическое оборудование может облегчить труд медицинской сестры и почему? 2. Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику перемещения пациента к изголовью кровати "самостоятельно" (отталкиваясь одной, двумя ногами или перекатываясь с ягодицы на ягодицу). 2 1 Задание №8 1.Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для перемещения пациента с одной поверхности на другую. 2.Задание. Продемонстрируйте виды захватов, используемых медсестрами для усаживания пациента в постели Задание№9 1. Вопрос: Продемонстрируйте, как снизить нагрузку на мышцы и диски спины при оказании помощи пациенту, находящемуся на постельном режиме (кровать не функциональна!) 2. Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику подъема пациента с кушетки (кровати, стула) "самостоятельно" (эргономическое оборудование отсутствует) 2 2 Задание №10 1. Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут рекомендовать медсестры для самостоятельного перемещения пациента к изголовью кровати. 2. Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику самостоятельного перемещения пациента в плоскости кровати, используя упоры для рук Задание №11 1.Вопрос: Какое эргономическое оборудование могут использовать медсестры для создания комфортного положения пациента в пастели. 2. Задание: Дайте рекомендации и продемонстрируйте технику подъема и перемещения груза. 2 3 Приложение №3 Оценка физической активности медицинского работника. Виды нагрузок баллы регулярно нерегулярно не выполняю 1. Утренняя гимнастика + 10 + 7 0 2. Подъем по лестницам без лифта в течение дня + 5 + 3 0 3. Движение в пути на работу пешком, с работы + 5 +5 + 3 +3 0 4. Производственная гимнастика + 10 + 5 0 5. Физкультурные занятия в свободное время (секции, группы) + 30 + 10 0 6. Физкультурные занятия в выходные дни + 15 + 7 0 7. Закаливающие мероприятия (обтирания, обливания, холодный душ) + 5 + 3 0 8. Участие в спортивных и физкультурных оздоровительных мероприятиях (соревнования, туризм) + 20 10 0 9. Выполнение физической работы по дому + 5 + 3 0 Штрафные баллы Курение - 10 - 5 0 Употребление алкоголя - 10 - 5 0 Нарушение ритма дня - 5 - 3 0 Несоблюдение режима питания - 5 - 3 0 Научно-обоснованная двигательная активность современного человека – 7-10 минут в день 70 и более баллов – «отлично» 50 баллов – «хорошо» 30 баллов – «удовлетворительно» менее 30 баллов – «неудовлетворительно»