Лекция на тему "Инфекционные заболевания нервной системы"

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Государственное бюджетное образовательное учреждение

 «Санкт-Петербургское медицинский техникум № 2»

Учебно-методическая разработка

лекционного занятия

для студентов 4 курса

на тему «Сестринский уход при инфекционных

заболеваниях нервной системы»

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Квалификация «Медицинская сестра»

Санкт-Петербург

2017 год

Обоснование темы

Инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) относятся к наиболее распространенным органическим пора­жениям мозга. Это группа различных по локализации, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и течению болезней. Некото­рые из них образуют эпидемии. Социальное значение этих болезней велико. Они занимают 2-4-е места среди заболеваний ЦНС, приво­дящих к инвалидности. Вследствие инфекционных заболеваний нервной системы (нейроинфекций) среди больных и инвалидов от­четливо преобладают лица молодого и среднего возраста.

Так, заболеваемость менингококковой инфекцией в г. Санкт-Петербурге составил в 2003 г. 2,7 на 100 тыс. населения, в 2004 г. – 2,32, в 2005 г. – 1,95, в 2006 г. – 1,6, в 2007 г. 1,7. В 2005 г. зарегистрировано 6 летальных исходов, в 2006 г. – 10. Доля генерализованной инфекции составляет 90%.

Город Санкт-Петербург и Ленинградская область являются природным очагом клещевого энцефалита. В 2005 году зарегистрировано 32 случая заболевания клещевым энцефалитом (0,69 на 100 тыс. населения), в 2006 г. –  90 случаев (1,5  на 100 тыс. населения). Летальные случаи после 2004 года не зарегистрированы.

Вывод: Таким образом, проблема инфекционных заболеваний нервной системы является актуальной, учитывая достаточно высокий уровень заболеваемости, развитие тяжелых форм с летальными исходами и возможность инвалидизации после перенесенных нейроинфекций.

Цели занятия:

·            Добиться понимания необходимости изучения инфекционных заболеваний нервной системы.

·            Сформировать новые теоретические знания по теме «Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы».

·            Добиться понимания необходимости выявления проблем пациента с данной патологией и научить студентов планировать сестринский процесс в зависимости от выявленных проблем.

Задачи занятия:

·            Дидактическая – изучить этиологию, эпидемиологию, эпидемиологические особенности, основные клинические проявления инфекционных заболеваний центральной нервной системы. Проблемы пациентов и особенности сестринского ухода при этих заболеваниях.

·            Воспитательная: воспитывать чувство ответственности при осуществлении сестринского процесса в инфекционном и неврологическом стационаре в отношении здоровья пациентов и собственного здоровья, умение проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, необходимость эмоциональной устойчивости при общении с пациентами, умение оказать психологическую помощь больному и его родственникам.

·            После прослушанной лекции студенты должны:

Представлять

1.         Этиологию инфекционных заболеваний центральной нервной системы.

2.         Примеры сестринских вмешательств при данной патологии.

3.         Основные принципы лечения.

·               После прослушанной лекции студенты должны:

Знать:

1.         Основные клинические проявления (симптомы и синдромы) при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.

2.         Осложнения.

3.         Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

4.         Принципы специфической и неспецифической профилактики.

5.         Возможные проблемы пациента при инфекционных заболеваниях ЦНС.

6.         Планирование сестринского процесса при инфекционных заболеваниях ЦНС.

Тип занятия:

Теоретическое занятие № 3 – лекция.

Место проведения – актовый зал ГОУ СПО «Санкт-Петербургское медицинское училище №2».

Время проведения лекции – 90 минут

Оснащение и формы оптимизации:

Мультимедийная презентация лекции с использованием табличного материала «Этиология инфекционных заболеваний ЦНС», «Классификация инфекционных заболеваний ЦНС», «Вероятные проблемы пациентов при инфекционных заболеваниях ЦНС» др.

Методы оптимизации:

·        Межпредметные и внутрипредметные связи.

·        Граф логической структуры по теме лекции.

·        Контрольные вопросы.

·        Индивидуальная внеаудиторная самостоятельная работа студентов, предусматривающая изучение санитарно-эпидемиологических правил «ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ» и Приказа № 375 МЗ РФ от 23.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».
Хронология лекции

1	Организационная часть. Проверка присутствующих.	3 минуты
2	Формулировка темы и ее обоснование. Актуальность.	10 минут
3	Знакомство с целями и задачами лекции.	4 минуты
4	Изложение материала по  теме «Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях ЦНС» (этиология, основные клинические симптомы и синдромы, лечение, проблемы пациентов и сестринский процесс»	60 минут
5	Закрепление изложенного материала	10 минут
6	Задание на дом	3 минуты

Этапы планирования занятия

№	Название этапа	Деятельность преподавателя	Деятельность студентов	Цель	Оснащение	Время
1	Организационная часть	Приветствие. Проверка явки студентов на лекцию, форма одежды	Подготовка лекционных тетрадей.	Организовать студентов к проведению лекции, создать рабочую обстановку	Групповой лекционный журнал, ноутбук, проекционная техника.	3 мин.
2	Формулировка темы лекции, ее обоснование. Актуальность.	Изложение актуальности темы лекции с учетом распространенности, тяжести и неблагоприятных последствий.	Концентрируют внимание на теме.	Показать важность изучения темы.	Мультимедийная презентация лекции	10 мин.
3	Знакомство с целями и задачами лекции.	Преподаватель озвучивает цели и задачи лекции	Концентрируют внимание на теме.	Создать соответствующую теме мотивационную обстановку	Мультимедийная презентация лекции	4 мин.
4	Изложение материала по  теме «Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях ЦНС» (этиология, основные клинические симптомы и синдромы, лечение, проблемы пациентов и сестринский процесс»	По плану лекции преподаватель излагает материал, дает краткую историю вопроса. Основное внимание уделяется вопросам этиологии, акцентируется внимание на основных клинических симптомах и синдромах	Студенты ведут конспекты, по ходу изложения материала задают вопросы.	Формирование знаний по данной теме, логического мышления, памяти, поведения в критических ситуациях. Умение формулирования сестринских диагнозов, планирования сестринского процесса при воспалительных заболеваниях ЦНС.	Мультимедийная презентация лекции	60 мин.
5	Закрепление изложенного материала	Преподаватель задает вопросы по данной теме для закрепления изучаемого  материала	Студенты отвечают на вопросы преподавателя	Закрепление знаний. Способность выявлять самостоятельно проблемы пациента	Контрольные вопросы по теме лекции	10 мин.
6	Задание на дом	Дается задание для самостоятельной подготовки к семинару и практическому занятию, указывается литература	Записывают в лекционные тетради задание на дом	Закрепление знаний. Умение определять этапы сестринского процесса при воспалительных заболеваниях ЦНС	Лекционные тетради	3 мин.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) относятся к наиболее распространенным органическим пора­жениям мозга. Это - группа различных по локализации, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и течению болезней. Некото­рые из них образуют эпидемии. Социальное значение этих болезней велико. Они занимают 2-4-е места среди заболеваний ЦНС, приво­дящих к инвалидности. Вследствие воспалительных заболеваний нервной системы (нейроинфекций) среди больных и инвалидов от­четливо преобладают лица молодого и среднего возраста.

Выделяют первичные и вторичные нейроинфекции. При первичных нейроинфекциях возбудитель сразу локализуется в ЦНС. Вторичные возникают как осложнение общих инфекций (туберку­лез, грипп, сифилис и др.).

Возбудителями воспалительных заболеваний ЦНС могут быть бактерии, вирусы, их токсины. В развитии болезни имеет зна­чение реактивность организма. Мозг обладает определенной имму­нологической автономностью, которая обеспечивается благодаря существованию гематоэнцефалитического барьера. Это - барьер между кровью и цереброспинальной жидкостью с одной стороны и нервной тканью с другой. Он не является механической прегра­дой. Барьерная функция достигается благодаря биохимическим и иммунологическим процессам, происходящим в клетках соедини­тельной ткани (астроцитарная нейроглия), которая тесно оплетает внутримозговые сосуды.

Пути проникновения инфекционных агентов в нервную систему разнообразны: гематогенный, лимфогенный и т. д. Внутри нервной системы возбудитель может распространяться от клетки к клетке через межклеточные пространства, вдоль аксонов и дендритов, или переноситься лейкоцитами.

Значительное число возбудителей обладает тропностью (от греч.

топос — направление) к определенным клеткам ЦНС.

В нейроинфекционном процессе выделяют следующие основные механизмы:

1 - непосредственное воздействие на нервную ткань;

2 - интоксикация;

3 - инфекционно-аллергические реакции.

Вторичные механизмы: воспаление, отек, сдавление, на­рушение образования и циркуляции цереброспинальной жидкости.

В зависимости от преимущественного поражения отделов ЦНС выделяют следующие формы:

1.       Энцефалит -поражение головного мозга.

2.      Миелит - поражение спинного мозга.

3.   Менингит (поражение мягкой оболочки мозга).

1. Менингиты

Менингит (от грег. meninx — мозговая оболочка) — это острое разлитое воспаление мягкой мозговой оболочки.

Этиология. Возбудителями менингита могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибки. В зависимости от характера возбуди­теля, выделяют менингиты гнойные (чаще бактериальные) и се­розные (чаще вирусные). Среди гнойных менингитов распростра­нение имеют как первичные (например, менингококковый), так и вторичные (например, пневмококковый, стрептококковый, стафилококковый).

Первичные менингиты серозного характера чаще вызываются энтеровирусами, вторичные - вирусами гриппа, паротита, микобактерией туберкулеза, возбудителем сифилиса.

По  клиническому  течению выделяют молниеносные,  острые, подострые, хронические, рецидивирующие менингиты.

По тяжести — легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тя­желые формы.

Источником инфекции чаще всего служат больные и носители. При вторичных менингитах инфекция попадает в субарахноидальное пространство из очагов инфекции в других органах, например из легких (туберкулезный процесс).

Механизмы передачи: воздушно-капельный (менингококковый менингит), фекально-оральный (энтеровирусный менингит).

Патогенез. Патологическая анатомия. После проникновения в кровеносное русло (из носоглотки или желудочно-кишечного тракта) наблюдается широкое распространение возбудителя по ор­ганизму. Происходит прорыв гематоэнцефалитического барьера и внедрение его в оболочки мозга. На основании мозга, в области желудочков мозга, на бороздах полушарий головного мозга отмечается скопле­ние гноя или серозного экссудата. Иногда полушария покрыты сплошной «шапкой гноя».

Клиническая картина. Для менингита характерно сочетание

следующих групп симптомов:

1.      Общеинфекционные.

2.      Общемозговые.

3.      Менингеальные.

4.      Воспалительные  изменения  цереброспинальной жидкости

Общеинфекционные: недомогание, озноб или чувство жара, катаральные или диспептические проявления, гипертермия, увели­чение лимфоузлов, изменение крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ).

Общемозговые: головная боль, судороги, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), психомоторное возбуждение, бред и гал­люцинации.

Менингеальные: Характерная для пациента так называемая поза «легавой собаки». Он лежит на боку или на спине, голова за­прокинута, ноги согнуты в коленях. Отмечается головная боль. Внезапно, без предварительной тошноты возникает рвота. Она свя­зана с переменой положения тела, а не с приемом пищи. Это так называемая «центральная или мозговая рвота». Типичным признаком менингита является наличие гиперестезии кожи, а также зрительной и слуховой гиперчувствительности. Прикос­новение, малейший шум, даже неяркий свет, разговор раздра­жают больных. Проявлением кожной гиперестезии является «симптом одеяла» (резкое раз­дражение пациента при попытке укрыть его одеялом). Положи­тельным является симптом ри­гидности затылочных мышц (при попытке пригнуть голову боль­ного и коснуться подбородком груди ощущается сопротивление в мышцах затылка). Отмечается симптом Кернига: невоз­можно полностью разогнуть ногу больного в коленном суста­ве. Нога остается согнутой. Па­циент ощущает боль в пояснице и по ходу седалищного нерва. Определяется симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову больного к груди - его ноги непро­извольно сгибаются и подтягиваются к животу. Средний симптом Брудзинского: при надавливании на лобок - ноги больного сгиба­ются и подтягиваются к животу. Нижний симптом Брудзинского: при проверке симптома Кернига на одной ноге, вторая сгибается и подтягивается к животу. У маленьких детей отмечается выбухание большого родничка и симптом Лессажа: если ребенка поднять под­мышки, то его ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суста­вах. В основе всех этих тонических симптомов лежит напряжение мышц, которое возникает в результате раздражения чувствитель­ных спинномозговых и черепно-мозговых корешков.

Исследование цереброспинальной жидкости. Наличие менингеальных симптомов не является основанием для окончательного решения о диагнозе. Менингеальный синдром может наблю­даться при субарахноидальном кровоизлиянии, при повышении внутричерепного давления, черепно-мозговой травме, при тяжелом течении гриппа у ослабленного пациента.

Решающее значение для диагностики менингита имеет люмбальная пункция с последующим исследованием ЦСЖ. Кроме диаг­ностической пункцию проводят с лечебной целью, поскольку она позволяет снизить внутричерепную гипертензию (250-400 мм вод. ст.), создавая отток ликвора. При гнойных менингитах число клеток со­ставляет сотни и тысячи в 1 мкл (у здорового - 5 клеток в 1 мкл). Жидкость становится мутной (при серозных может оставаться про­зрачной). При гнойных менингитах увеличивается коли­чество нейтрофильных элементов, при серозных -лимфоцитарных в 1 мм³. Анализ ЦСЖ имеет значение для дифференциального ди­агноза и установления формы менингита.

1. МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ

Менингококковый менингит - первичное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (гнойный лептоменингит), представляющее одно из проявлений менингококковой инфекции.

Возможные формы менингококковой инфекции:

1.   Локализованные формы:

а)          менингококковое носительство;

б)          острый назофарингит.

2.   Генерализованные формы:

а)           менингит;

б)          менингоэнцефалит;

в)          менингококкцемия.

Возбудителем является менингококк Вексельбаума. Источни­ком заражения является только человек:

•    здоровые носители;

•    больные менингококковым назофарингитом;

•    больные менингококковым менингитом.

Возможно возникновение эпидемических вспышек, которые обычно регистрируются каждые 10-15 лет. Заболеваемость при этом возрастает в 40-60 раз. В очагах наблюдается 60-80% носи­телей, 10-30% больных назофарингитом и 1-3% генерализован­ных форм менингококковой инфекции.

Путь передачи - воздушно-капельный, при тесном контак­те. Инкубационный период - 7 дней.

Клиническая картина менингококкового менингита. Харак­терно острое начало. Наблюдаются следующие общемозговые и об­щеинфекционные симптомы: гиперестезия, гипертермия, интенсив­ная головная боль, «мозговая» рвота. Выражены менингеальные симптомы. Быстро присоединяются расстройство сознания, психо­моторное возбуждение, бред, судороги.

Менингиту обычно сопутствует менингококкцемия. При этом от­мечается бурное и тяжелое течение: общая интоксикация, вялость, апатия, адинамия. Отмечается геморрагический синдром, который прежде всего проявляется звездчатой сыпью. Возможны поражения суставов, сердца и пневмония.

При массивном попадании в кровь микробного токсина разви­вается инфекционно-токсический шок, который сопровождается надпочечниковой недостаточностью и сосудистым коллапсом.

В клинической картине шока наблюдается падение артериаль­ного давления до нуля, нитевидный пульс, анурия, кома. Больные часто умирают не приходя в сознание.

Лечение. Патогенетическим лечением является применение больших доз антибиотиков. Пенициллин – 3-6 млн ЕД через каждые 4 часа (средняя суточная доза - 24 млн ЕД) внутримышеч­но или внутривенно. Широ­кое применение имеет левомицетина сукцинат натрия по 1-2 г 2-4 раза в сутки внутривенно (средняя суточная доза - 4 г). В тя­желых случаях суточная доза антибиотиков может быть увеличена в два и более раз.

Возможно эндолюмбальное (во время спинномозговой пунк­ции) введение антибиотиков. При повторных пункциях вновь изме­ряют внутричерепное давление, исследуют характер ЦСЖ.

Показанием для отмены антибиотика служит снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мкл ликвора, содержание лимфоцитов не ме­нее 75%.

При артериальной гипертензии показаны гипотензивные препа­раты (клофелин), при гипотензии - допамин, неотон.

С целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса вводят реополиглюкин, гемодез.

Для дегидратации (с целью снижения внутричерепного давле­ния и профилактики отека мозга) вводят маннитол (20% - 300 мл внутривенно капельно). При психомоторном возбуждении исполь­зуется седуксен, оксибутират натрия. Если развивается менинго­коккцемия, то внутривенно капельно вводят преднизолон, гидрокортизон, реополи­глюкин, коргликон.

В дальнейшем для профилактики осложнений возможно исполь­зование витаминов (особенно, группы В), десенсибилизирующих ноотропных препаратов, ФИБС, алоэ (как стимулирующих), актовегина (для улучшения процессов регенерации и микроциркуля­ции).

2. ВТОРИЧНЫЙ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ

Клиническая картина заболевания, изменения в ЦСЖ анало­гичны симптоматике, описанной для менингококкового менингита.

Решающим в диагностике этого заболевания является наличие воспалительного очага (отита, гайморита, фурункулеза). В ЦСЖ определяют соответствующего возбудителя (стафилококк, стрепто­кокк и т. д.). Они проникают в ЦНС гематогенным, лимфогенным, отогенным, риногенным путями.

Течение вторичных гнойных и первичного менингококкового менингита может осложняться развитием острого отека мозга, ущемлением ствола мозга в большом затылочном отверстии с раз­витием летального исхода, переходом воспалительного процесса на вещество головного мозга с развитием менингоэнцефалита.

3.  ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Серозный менингит (негнойное воспаление мягких мозговых, оболочек) может быть вызван проникновением в организм различ­ных возбудителей.

Особенностью данного заболевания является выражен­ность общеинфекционных симптомов: лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, лимфаденит, конъюнктивит, боли в мышцах, суста­вах, животе). Менингеальные симптомы выражены умеренно. ЦСЖ прозрачна. Увеличено количество лимфоцитов. Течение серозных менингитов, как правило, доброкачественное.

Лечение серозного менингита ограничивается в основном па­тогенетическими и симптоматическими средствами: применением противоотечных, десенсибилизирующих средств, витаминов, сосу­дорасширяющих препаратов.

4.  ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Клиническая картина. Это заболевание развивается преиму­щественно на фоне уже текущего общего туберкулезного заболева­ния. Проникновение микобактерий туберкулеза в центральную нервную систему происходит гематогенным путем.

Заболевание развивается постепенно, имеется продромальный период. Появляются вялость, недомогание, апатия. Отмечается ли­хорадка, чаще субфебрильная. У ослабленных пациентов (пожилых людей и детей) возможна нормальная температура. Отмечается сонливость. Появляются вегетативные нарушения: повышение ар­териального давления, брадикардия или тахикардия, анорексия, диспепсия. Могут наблюдаться корешковые расстройства чувстви­тельности в грудном, шейном и поясничном отделах позвоночника. Менингеальные симптомы, вначале мало выраженные, постепенно нарастают. Возможна очаговая симптоматика (поражение череп­но-мозговых нервов).

ЦСЖ прозрачная, желтоватого цвета, давление повышено. При стоянии в ней образуется фибринная пленка типа «паутинки», из которой можно высеять микобактерии.

Лечение основано на применении специальных противотубер­кулезных средств: изониазид (в сочетании с пиридоксином), рифампицин.

Течение туберкулезного менингита длительное. Выздоровление наступает примерно через полгода.

5.  СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ МЕНИНГИТАХ

Сбор информации у пациента с менингитом может быть за­труднен при наличии тяжелой интоксикации, нарушении сознания пациента.

При опросе родственников пациента необходимо выяснить следующее:

1.       Не было ли подобных заболеваний в окружении пациент; (эпидемический анамнез)?

2.      Не было ли заболеваний, протекающих в более легкой фор­ме (назофарингит) в окружении пациента?

3.      Не состоит ли пациент на учете по поводу хронического ин­фекционного заболевания (туберкулез)?

4.      Не переносил ли пациент вирусное заболевание (грипп, эпи­демический паротит)?

При объективном обследовании пациента необходимо об­ратить внимание на выраженные симптомы интоксикации, голов­ную боль, центральную рвоту, гиперестезию, характерную позу, на­рушение сознания. Особое значение имеет обнаружение менингеальных симптомов и характерных изменений в цереброспинальной жидкости, а также воспалительных изменений в клиническом ана­лизе крови.

Типичные проблемы пациентов. Планирование и сестрин­ские вмешательства. Среди типичных проблем пациентов при ме­нингитах выявляются следующие: недомогание, интоксикация, «по­трясающий озноб», выраженная головная боль, «центральная» рво­та, гиперестезия, судороги, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, тоническое напряжение мышц конечностей и туловища, нарушение самоухода.

Приоритетной проблемой, конечно, является нарушение жиз­ненно важных функций. Поэтому целью медицинской сестры, прежде всего, является стабилизация состояния пациента с по­мощью мероприятий сестринского ухода и выполнения назначений врача. Поэтому в планировании сестринского процесса первое ме­сто отводится жесткому контролю за состоянием пациента, его пульсом, ЧДД, АД, температурой тела. Медицинская сестра посто­янно следит за воздухопроходимостью верхних дыхательных путей. Производит их очистку с помощью электроотсоса. Осуществляет подачу увлажненного кислорода. Следит за состоянием воздуховода или аппарата ИВЛ (по назначению врача).

Медицинская сестра докладывает врачу о выраженных измене­ниях АД (гипер- или гипотензии), об изменениях пульса, темпера­туры тела. Осуществляет постоянный контроль за уровнем созна­ния. Оказывает неотложную помощь при судорожном припадке.

В связи с выраженной гиперестезией медицинская сестра осу­ществляет минимизацию сенсорных раздражений пациента. Она не допускает наличия в боксе яркого света, шума, лишних звуковых сигналов (телевизор, мобильный телефон). Максимально снизит тактильные раздражения пациента.

В плане ухода обязательно присутствует тщательный уход за кожей и слизистыми. Медицинская сестра наблюдает за чистотой кожи, возможным появлением геморрагической сыпи. Необходимо следить за диурезом, регулярностью стула.

Пища должна быть легко усваиваемой, щадящей. Необходимо часто, малыми порциями давать витаминизированное питье.

Выполняя зависимые вмешательства, необходимо, тщательно соблюдая назначения врача, проводить внутривенные капельные вливания с целью дезинтоксикации; антибактериальную, противо­воспалительную терапию.

Пациенту и его родственникам необходима эмоциональная под­держка. Нужно вселять уверенность в скорейшее выздоровление больного, способствовать поддержанию его жизненного тонуса.

ЭНЦЕФАЛИТЫ И ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ

Энцефалит (от греч. encephalon — головной мозг) — острое вос­паление вещества головного мозга.

Если воспалительный процесс распространяется ниже, то воз­можно поражение головного и спинного мозга, т. е. энцефаломие­лит. Так же, как и менингиты, энцефалиты могут быть первичными (комариный, клещевой энцефалит) и вторичными (сифилитиче­ский, ревматический, туберкулезный).

Этиология энцефалитов очень широка. Часто это вирусы: энтеровирусы (вирус полиомиелита, гриппа), арбовирусы, передающие­ся членистоногими (комарами, клещами).

Способы заражения различны: трансмиссивный — через укус клещей, комаров, вшей, блох; алиментарный — через пищу и питье; аспирационный — капельным путем через легкие при гриппе, гер­песе; контактный — через слизистые и кожу при бруцеллезе.

1. КЛЕЩЕВОЙ (ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ) ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология. Возбудитель - вирус из группы арбовирусов, кото­рый передается иксодовыми клещами. Неустойчив во внешней сре­де, но длительно сохраняется в организме клеща. Способен образо­вывать эпидемические вспышки, первые из которых были зарегист­рированы в 1933-1934 гг. на Дальнем Востоке. Ранее являлся про­фессиональным   заболеванием    (лесники,    охотники,    геологи).

В настоящее время имеет широкое распространение в связи с раз­витием огородничества.          

Ленинградская область является эндемичной по клещевому энцефалиту, т. е. является природным очагом, содержащим вирусы энцефалита.

Пик заболеваемости клещевым энцефалитом приходится на май-июнь, когда особенно велика активность клеща.                                                               ,

Заражение происходит через укус клеща или после потребления в пищу сырого молока, чаще козьего, реже - коровьего. Укушен­ные клещом дикие и домашние животные не болеют, а лишь явля­ются резервуаром вируса.

Патогенез. После присасывания клеща к коже человека вирус начинает размножаться (при заражении молоком это происходит в желудочно-кишечном тракте). Затем он проникает в ток крови и разносится по всему организму. Преодолевает гематоэнцефалитический барьер, попадает в вещество головного мозга. Наибольшие воспалительные изменения наблюдаются в передних рогах спинно­го мозга на уровне шейно-плечевого утолщения.

Клиническая картина клещевого энцефалита. Инкубацион­ный период - 7-21 день (при алиментарном заражении – 4-7 дней). Заболевание начинается остро. Резко выражены симптомы интоксикации (39-40 °С, озноб). Возможна заторможенность, оглушенность, которая может перейти в делирий и кому. Появляет­ся интенсивная головная боль, рвота, менингеальные симптомы.

На фоне лихорадки в первые дни заболевания появляются вя­лые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, прокси­мальных отделов рук. Это нарушение выражено в виде симптома «свисающей головы». Возможны вялые парезы лицевого или бульбарных нервов. При этих явлениях у пациентов появляет­ся нарушение мимики, а также дисфагия, дисфония, дизартрия. Возможны летальные исходы.

В крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ. В ЦСЖ уве­личение лимфоцитов и белка.

Помимо шейно-плечевой, наблюдаются и другие формы забо­левания: бульбарная, энцефалитическая, менингеальная, полирадикулоневритическая.

У некоторых больных вследствие спаечного процесса энцефа­лит может перейти в хроническую стадию. При этом заболевание имеет прогредиентное, т. е. неуклонно прогрессирующее, течение. Одним из часто наблюдаемых вариантов хронически прогрессиру­ющей стадии является «кожевниковская» эпилепсия (в определенных мышцах, обычно в руке или одной половине тела). Здесь же отмечается гипотония и снижение силы мышц. На этом фоне периодически возникают ге­нерализованные эпилептические припадки.

Лечение. Является этиотропным. Применяют специфический гамма-глобулин по 6 мг внутримышечно в течение 3 дней, сыворо­точный иммуноглобулин по 3-6-12 мл (в зависимости от тяжести заболевания) 2 раза в сутки в течение 3 дней, рибонуклеазу по 30 мг 4-6 раз в сутки внутримышечно. Употребляют препараты интерферона.

Проводится дегидратация, дезинтоксикация, поддержание вод­но-электролитного баланса, противосудорожная терапия, гормо­нальная терапия.

Специфический гамма-глобулин вводится профилактически. С этой же целью используется специфическая вакцина.

2. КОМАРИНЫЙ (ЯПОНСКИЙ) ЭНЦЕФАЛИТ

Комариный (японский) энцефалит — острое вирусное заболева­ние головного мозга. Встречается в странах Восточной Азии (Ко­рея, Япония, Китай), в южных районах Приморского края. Харак­терна сезонность. Чаще встречается в заболоченной местности, в летне-осеннее время.

Этиология. Возбудитель - специфический вирус. Широко рас­пространен среди диких и домашних животных. Переносчиками яв­ляются комары.

Патогенез. Заражение происходит во время кровососания ко­маров. Вирус проникает в кровь и разносится по всему организму. Преодолевая гематоэнцефалитический барьер, он попадает в веще­ство головного мозга, где наблюдается гибель нервных клеток. Воз­можно поражение серого вещества больших полушарий, подкорко­вых узлов, зрительных бугров или мозгового ствола.

Клиническая картина комариного энцефалита. Инкубаци­онный период — от нескольких дней до 2-3 недель. Заболевание развивается остро, внезапно. В течение нескольких часов состояние достигает тяжелой степени. Появляются озноб, сильная головная боль, тошнота, повышается температура тела до 39-41 °С. Кожные покровы, чаще лицо, гиперемированы. Выражены общемозговые симптомы. Отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Появ­ляется очаговая симптоматика: бульбарный и псевдобульбарные синдромы, гиперкинезы, судороги, мышечная ригидность. Умерен­но выражены менингеальные симптомы.                                |

В крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорениеСОЭ. В ЦСЖ отмечается повышение давления, увеличение лимфоцитов и белков.

Лечение. Специфического этиотропного лечения нет. Основу терапии составляет борьба с интоксикацией, десенсибилизация, ви­таминотерапия, применение противовоспалительных и симптома­тических средств.

3. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЭНЦЕФАЛИТАХ

Сбор информации у таких пациентов затруднен. Как правило, поражение вещества головного мозга вызывает нарушение созна­ния той или иной степени (от оглушения до комы). Большое значе­ние при сборе информации отводится сбору эпидемиологического анамнеза. Медицинская сестра, расспрашивая родственников и зна­комых пациента, должна выяснить следующие вопросы:

1.       Не было ли в ближайшее время в окружении пациента по­хожих заболеваний?

2.       Где находился пациент в течение ближайшего месяца?

3.      Посещал ли он загородные места, лес, парки на территории города?

4.      Не употреблял ли в пищу сырое козье или коровье молоко?

5.      Не было ли укуса какими-либо насекомыми?

6.      Не состоит ли пациент на учете по поводу туберкулеза, рев­матизма и т.д.

Поскольку энцефалит - это воспалительное заболевание цент­ральной нервной системы, проблемы пациентов связаны с интокси­кацией, возникающей при данных заболеваниях: острое начало, не­домогание, озноб, лихорадка.

Приоритетные проблемы пациентов при энцефалитах связаны с поражением вещества головного мозга. Прежде всего, это выраженные головные боли, нарушение сознания, судорожные при­падки. В результате поражения определенных участков головного мозга возникают очаговые симптомы, которые приводят к следую­щим проблемам: нарушение зрения, глотания, расстройства двига­тельной функции, расстройства психики.

Течение большинства этих заболеваний тяжелое. Поэтому при планировании сестринского процесса медицинская сестра должна помнить о создании лечебно-охранительного режима и проведении строгого мониторинга жизненно важных функций.

Основное направление деятельности медицинской сестры на этом этапе: поддержание проходимости верхних дыхательных пу­тей, контроль за деятельностью сердца. При кормлении пациента необходимо учитывать наличие бульбарных расстройств.

Медицинская сестра должна проводить профилактику пролежней и застой­ных пневмоний. При появлении параличей и парезов - ухаживать за парализованными конечностями, помогать пациенту при пере­движении и в обслуживании. При появлении психических рас­стройств - быть терпеливой, осторожно и настойчиво добиваясь выполнения назначений врача. Объяснять родственникам возмож­ные изменения поведения больного.

Учитывая длительное течение тяжелого заболевания, приводя­щего часто к хронизации пациента, необходимо оказывать ему и близким психологическую поддержку, которая направлена на укрепление веры в исцеление и приспособление к возникающим осложнениям.

Контрольные вопросы

1.      Дайте определения понятий «менингит», «энцефалит», «миелит».

2.      Перечислите проявления менингеального синдрома.

3.      Каковы специфические особенности сестринского ухода при общей гиперестезии?

4.      Каковы основные лечебные и профилактические мероприятия при клещевом энцефалите?

Эталоны ответов

1.   Энцефалит -поражение головного мозга. Миелит - поражение спинного мозга. Менингит (поражение мягкой оболочки мозга).

2.    Характерная для пациента так называемая поза «легавой собаки». Он лежит на боку или на спине, голова за­прокинута, ноги согнуты в коленях. Отмечается головная боль. Внезапно, без предварительной тошноты возникает рвота. Она свя­зана с переменой положения тела, а не с приемом пищи. Это так называемая «центральная или мозговая рвота». Типичным признаком менингита является наличие гиперестезии кожи, а также зрительной и слуховой гиперчувствительности. Прикос­новение, малейший шум, даже неяркий свет, разговор раздра­жают больных. Проявлением кожной гиперестезии является «симптом одеяла» (резкое раз­дражение пациента при попытке укрыть его одеялом). Положи­тельным является симптом ри­гидности затылочных мышц (при попытке пригнуть голову боль­ного и коснуться подбородком груди ощущается сопротивление в мышцах затылка). Отмечается симптом Кернига: невоз­можно полностью разогнуть ногу больного в коленном суста­ве. Нога остается согнутой. Па­циент ощущает боль в пояснице и по ходу седалищного нерва. Определяется симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову больного к груди - его ноги непро­извольно сгибаются и подтягиваются к животу. Средний симптом Брудзинского: при надавливании на лобок - ноги больного сгиба­ются и подтягиваются к животу. Нижний симптом Брудзинского: при проверке симптома Кернига на одной ноге, вторая сгибается и подтягивается к животу. У маленьких детей отмечается выбухание большого родничка и симптом Лессажа: если ребенка поднять под­мышки, то его ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суста­вах. В основе всех этих тонических симптомов лежит напряжение мышц, которое возникает в результате раздражения чувствитель­ных спинномозговых и черепно-мозговых корешков.

Исследование цереброспинальной жидкости. Наличие менингеальных симптомов не является основанием для окончательного решения о диагнозе. Менингеальный синдром может наблю­даться при субарахноидальном кровоизлиянии, при повышении внутричерепного давления, черепно-мозговой травме, при тяжелом течении гриппа у ослабленного пациента.

Решающее значение для диагностики менингита имеет люмбальная пункция с последующим исследованием ЦСЖ. Кроме диаг­ностической пункцию проводят с лечебной целью, поскольку она позволяет снизить внутричерепную гипертензию (250-400 мм вод. ст.), создавая отток ликвора. При гнойных менингитах число клеток со­ставляет сотни и тысячи в 1 мкл (у здорового - 5 клеток в 1 мкл). Жидкость становится мутной (при серозных может оставаться про­зрачной). При гнойных менингитах увеличивается коли­чество нейтрофильных элементов, при серозных - лимфоцитарных в 1 мм³. Анализ ЦСЖ имеет значение для дифференциального ди­агноза и установления формы менингита.

3. В связи с выраженной гиперестезией медицинская сестра осу­ществляет минимизацию сенсорных раздражений пациента. Она не допускает наличия в боксе яркого света, шума, лишних звуковых сигналов (телевизор, мобильный телефон). Максимально снизит тактильные раздражения пациента.

4. Лечение является этиотропным. Применяют специфический гамма-глобулин по 6 мг внутримышечно в течение 3 дней, сыворо­точный иммуноглобулин по 3-6-12 мл (в зависимости от тяжести заболевания) 2 раза в сутки в течение 3 дней, рибонуклеазу по 30 мг 4-6 раз в сутки внутримышечно.

Проводится дегидратация, дезинтоксикация, поддержание вод­но-электролитного баланса, противосудорожная терапия, гормо­нальная терапия.

Профилактика неспецифическая: Ограничить посещение леса в весенне-летний период, когда высока активность клещей. При посещении леса надевать одежду с закрытым воротом, брюки должны быть заправлены в носки, обязательно надевать платок. Осматривать себя каждый час. Использование репеллентов. Проведение акарицидных обработок в природных очагах.

Профилактика специфическая: Вакцинация населения, проживающего в природных очагах клещевого энцефалита. При укусе клеща – специфический гамма-глобулин 3-7 мл или йодантипирин по схеме (0,9 г – 3 дня, затем 0,6 г – 3 дня, затем 0,3 г – 3 дня).

Карта необходимого оснащения занятия

1.      Граф логической структуры инфекционных заболеваний ЦНС

2.      Мультимедийная презентация лекции

3.      Санитарно-эпидемиологические правила «ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ»

4.      Приказ № 375 МЗ РФ от 23.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Карта самостоятельной работы студентов

Содержание	Литература	Установочные инструкции	Вопросы для самоконтроля
К семинару № 3 «Инфекцион-ные заболевания ЦНС» - лекция № 1, 5. Изучение Санитарно-эпидемиологических правил и Приказа МЗ РФ № 375	Конспекты лекций № 1, 5. Учебник Нервные болезни» под ред. А.М.Спринца, Спецлит, г. Санкт-Петербург, 2004 г. Стр. 61, 108-130.	Обратить внимание: На актуальность проблемы. Клинические проявления болезни. Вспомнить противоэпидемические мероприятия, направленные на 3 звена эпидпроцесса (записать в дневник)	Этиология менингитов и энцефалитов. Основные синдромы при менингитах и энцефалитах. Противоэпидемические мероприятия, направленные на 3 звена эпидпроцесса
К практическому занятию - лекция № 1, 5. Изучение Санитарно-эпидемиологических правил и Приказа МЗ РФ № 375	Конспекты лекций № 1, 5. Учебник Нервные болезни» под ред. А.М.Спринца, Спецлит, г. Санкт-Петербург, 2004 г. Стр. 61, 108-130.	Вспомнить этапы сестринского процесса. Выделите возможные проблемы пациента при менингококковой инфекции и клещевом энцефалите и определите приоритеты (записать в дневник). Знать неотложные состояние, возникающие при менингитах и энцефалитах.	Сколько этапов сестринского процесса? В чем заключается IV этап сестринского процесса? Какие сестринские вмешательства необходимы при оказании неотложной помощи больным с менингококковой инфекцией?

Задание к семинару и практическому занятию

для самостоятельной работы:

1. Изучить материалы лекции № 5 и материал из учебника «Нервные болезни» под ред. А.М.Спринца, стр. 61, 108-130.
2. Выучить термины.
3. Повторить к семинару: Основные клинические синдромы при менингитах и энцефалитах. Современные методы лабораторной диагностики. Принципы лечения и профилактики.
4. К практическому занятию составить пять принципов сестринского процесса при менингококковой инфекции и клещевом энцефалите, возможные проблемы пациента. Знать неотложную доврачебную помощь при инфекционно-токсическом шоке, судорожном синдроме, бульбарном синдроме.

Перечень литературы

1. А.М.Спринц «Нервные болезни», 2004
2. В.Ф.Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», 2002
3. А.А.Рахманова, А.Г.Рахманова Альманах «Инфекционные болезни-2006», 2007
4. Алгоритм манипуляций по «Основам сестринского дела»

Основная литература для студентов

1. А.М.Спринц «Нервные болезни», 2004
2. Лекция по теме «Инфекционные заболевания центральной нервной системы»

Дополнительная

3. Санитарно-эпидемиологические правила «ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ»
4. Приказ № 375 МЗ РФ от 23.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Словарь терминов

Антигены – чужеродные вещества, попадающие в организм человека, вызывающие развитие специфических иммунологических реакций, выработку антител

Антитела – иммуноглобулины, вырабатывающиеся иммунной системой под воздействием антигенов и вступающие с ними в специфическую реакцию

Бульбарный паралич – нарушение глотания

Вакцины – препараты микробного и вирусного происхождения, использующиеся для выработки в организме активного иммунитета

Гиперестезия – повышение кожной чувствительности

Инкубационный период – период времени от заражения до появления первых клинических симптомов заболевания

Факторы передачи – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой

Энцефалит – воспаление мозгового вещества

Краткое описание документа:

Инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) относятся к наиболее распространенным органическим пора­жениям мозга. Это группа различных по локализации, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и течению болезней. Некото­рые из них образуют эпидемии. Социальное значение этих болезней велико. Они занимают 2-4-е места среди заболеваний ЦНС, приво­дящих к инвалидности. Вследствие инфекционных заболеваний нервной системы (нейроинфекций) среди больных и инвалидов от­четливо преобладают лица молодого и среднего возраста.

Так, заболеваемость менингококковой инфекцией в г. Санкт-Петербурге составил в 2003 г. 2,7 на 100 тыс. населения, в 2004 г. – 2,32, в 2005 г. – 1,95, в 2006 г. – 1,6, в 2007 г. 1,7. В 2005 г. зарегистрировано 6 летальных исходов, в 2006 г. – 10. Доля генерализованной инфекции составляет 90%.

Город Санкт-Петербург и Ленинградская область являются природным очагом клещевого энцефалита. В 2005 году зарегистрировано 32 случая заболевания клещевым энцефалитом (0,69 на 100 тыс. населения), в 2006 г. – 90 случаев (1,5 на 100 тыс. населения). Летальные случаи после 2004 года не зарегистрированы.