Лекция по терапии на тему "Лечение бронхиальной астмы"

Государственное автономное образовательное учреждение 

среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка лекции:

I. Методический блок

Лекция 5

Тема лекции: Лечение бронхиальной астмы.

Раздел 02.01.1:  Лечение пациентов терапевтического профиля

Специальность:      Лечебное дело

Курс :  3                      Семестр: 5                           Количество часов:  2

 Цель лекции: организация целенаправленной познавательной деятельности студентов по овладению программным материалом учебной дисциплины.

1. Учебные цели:

Студент должен знать:

- Основные симптомы и синдромы, особенности анамнеза у больных с бронхиальной астмой.

 - Объективное обследование органов дыхания, диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при обследовании пациентов с бронхиальной астмой.

 -  Определение, этиология, патогенез, бронхиальной астмы.

 - Осложнения: эмфизема легких. Субъективные и объективные методы обследования, клинику, диагностику.

 -   Документирование и анализ полученных данных.

 - Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований

 - Лечение, профилактику и прогноз данного заболевания.

2. Развивающие цели:

 - Развитие умений обобщать факты и делать выводы;

 - Развитие умений частично-поисковой познавательной деятельности

  - Формирование умения выделить существенные признаки и свойства, связи и     отношения между явлениями действительности;

 - Формировать умение воспринимать и осмысливать знания в готовом виде , выделять главное , составлять план, тезисы, вести конспект.

 -  Формировать и развивать умения анализировать;

  -Формировать умения: осуществлять планирования своих действий, выбирать наиболее рациональное их сочетание и чередование с учетом вида работы, производственной ситуации.

3. Воспитательные цели:

•  Формировать нравственные, поведенческие и другие общие качества личности учащегося: ответственного отношения к порученному делу;
• Формирование критического мышления; чувства долга и ответственности; чувства коллективизма, исполнительности, инициативы, целеустремленности,
• Формирование деловитости, внимательности, трудолюбия, уверенности в себе, способности к самовыражению, культуры труда, нетерпимой к недостаткам, умения работать в коллективе.
• Формировать профессионально важные интегративные качества личности у будущих медработников.

• Формирование интереса к работе
• Формирование профессионального достоинства;
• Формирование стремления добиваться высоких результатов в работе;
• Формирование осознания принадлежности к конкретной профессиональной группе;

4. Общие компетенции:

 ОК 1-13

ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3

ПК 1.6, ПК 1.7

Межпредметные связи:

Анатомия

Микробиология

Латинский язык

Технология оказания медицинских услуг

Фармакология

Безопасная среда

Организационная структура лекции

№ пп	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции, методы и способы обучения	Дидактическое обеспечение, наглядность, ТСО
I	Подготовительный этап. 1.Организационный момент. Приветствие. Проверка внешнего вида студентов. Выявление отсутствующих на занятии. 2. Формулирование темы, обоснование актуальности. Тема: Лечение бронхиальной астмы. 3. Определение учебных целей и мотивация учебной деятельности студентов. См.п.1. учебные цели.	1	Проверка внешнего вида, готовности студентов к работе, Проверка присутствующих.
II	Основной этап План изучения лекционного Материала 1.     Бронхиальная астма. 2.     Астматический статус. 3.     Лечение.	2	Лекция тематическая. Объяснение с элементами визуализации. Объяснение с элементами визуализации. Объяснение с элементами визуализации.	Наличие  методической разработки лекции. Использование таблиц.
III	Заключительный этап 1. Резюме лекции. 2. Ответы на заданные вопросы 3. Задание для самоподготовки	2	Предлагаемые вопросы находятся в конце информационной части лекции. Задание для самоподготовки: Выучить записанный конспект лекции. Учебник    Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс,2017г. 394 с. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2015. — 341 с. Стр. 51-80 Интернет-ресурсы: 1       http://dezsredstva.ru/ - методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы; 2       http://www.consultant.ru/- нормативные документы; 3       http://www.recipe.ru/ - нормативные документы; 4       www.med-pravo.ru – нормативные документы; 5       www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека.

II. Информационный блок

1.     Текст лекции

                       1.Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреактивностью, бронхиальной обструкцией и повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Указанные симптомы сопровождаются распространенной, но обратимой спонтанно или под влиянием лечения обструкцией бронхов.

Для воспаления дыхательных путей при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхов количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти признаки воспаления сохраняются и в период ремиссии, а их выраженность коррелирует с тяжестью заболевания. Особенность воспаления при БА заключается в практически непрерывном, персистирующем характере его течения.

Распространенность.

Среди взрослого населения планеты БА регистрируется более чем в 5 % случаев, дети болеют еще чаще – до 10 %.Мальчики болеют БА в 2 раза чаще, нежели девочки, к 30 годам жизни эти показатели выравниваются. Данные о распространенности БА колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки БА.

Этиология.

Причины возникновения начального воспаления в респираторном тракте у больных астмой до конца не установлены. Воспаление ведет к развитию гиперчувствительности дыхательных путей на различные раздражители и сопровождается повторяющимися эпизодами обратимой бронхиальной обструкции. ФР развития БА подразделяют на внутренние (генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовая/этническая принадлежность) и внешние. К внешним ФР относятся: факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней пациентов:

• домашние аллергены – домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы;

• внешние аллергены – пыльца, грибы;

• профессиональные сенсибилизаторы; курение (активное, пассивное); воздушные поллютанты;

• респираторные инфекции;

• паразитарные инфекции;

• пищевые продукты и лекарственные препараты;

• факторы, провоцирующие обострения БА и/или являющиеся причиной сохранения симптомов – аллергены, поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарственные препараты, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение, домашние аэрозоли, запахи краски, ринит, синусит, полипоз носа.

Патогенез.

Гиперреактивность дыхательных путей является главным комплексным механизмом развития БА, где основную роль играют медиаторы эффекторных клеток воспаления, вызывающие повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой бронхов и нарушение функции вегетативной нервной системы. Воспалительный процесс при БА формирует четыре механизма обструкции бронхов: 1) острый бронхоспазм; 2) отек стенки бронхов; 3) хроническая обструкция слизью и пробками; 4) ремоделирование стенки бронхов. Одновременно происходят дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости, перестройка морфологических структур легочной ткани. У некоторых больных развивается трудно обратимая, а при неправильном и неадекватном лечении даже необратимая обструкция, вызванная сужением просвета бронхов слизью, изменением эластичных структур бронхов, утолщением стенки бронхов клеточной инфильтрацией, гипертрофией гладкой мускулатуры, отложением интерстициального коллагена. Как правило, трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое течение болезни.

Классификация.

По МКБ-10: J45. Астма.

По форме: аллергическая, неаллергическая. Аллергическая БА подразделяется на атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сеснсибилизацией к аллергенам (домашней и библиотечной пыли), инсектным аллергенам (тараканы, чешуйчатокрылые, перепончатокрылые и др.), эпидермису и выделениям домашних жи-вотных и птиц, плесневым и дрожжевым грибам, пыльце растений, профессиональным и пищевым аллергенам, лекарственным средствам. Неатопическая форма БА связана с участием IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам. Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в механизме развития астмы («аспириновая астма», астма физического усилия, нервно-психическая БА). Смешанная астма подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

По степени тяжести течения: легкое эпизодическое (интермиттирующее), легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

По фазе: обострение (легкое, средней тяжести, тяжелое), затухающее обострение, ремиссия.

По уровню контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: ОРЗ; бактериальные инфек-ции; пневмония; ателектазы; пневмоторакс; пневмомедиастинум; бронхоэктазы; аритмии; правожелудочковая недостаточность; легочная гипертензия; легочное сердце; астматический статус; дыхательная недостаточность.

Клиника.

Для БА характерны:

• свистящее дыхание (свистящие звуки на выдохе, слышные на расстоянии);

• наличие в анамнезе любого из симптомов: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее затруднение дыхания (сдавление груди); повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;

• эти симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение пациента и мешающие ему спать;

• указанные симптомы возникают или усиливаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с животными, контакте с домашней пылью (книги, матрацы, подушки, мебель), дымом (табака, горящих дров, мусора, костра), воздействии пыльцы растений (в саду, в поле, в лесу), перепадах температуры, сильных эмоциях, контакте с химическими веществами (лак, шампунь, клей);

• обратимое и вариабельное изменение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) или ПСВ: ингаляции β-2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин) с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут; или антихолинергического препарата (ипратропия бромид) с измерением бронходилатационного ответа через 30–50 минут. Перед проведением теста необходимо прекратить прием β-2-агонистов короткого действия – за 6 часов, длительно действующих β-2-агонистов – за 12 часов, пролонгированных теофиллинов – за 24 часа до его начала;

• разница между показателями утром после пробуждения и через 12 часов составляет более 20 %;

• ОФВ1 (ПСВ) уменьшается более чем на 15 % после 6 минут бега или физических упражнений;

• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию β-2-агониста короткого действия;

• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном по 30 мг/сут.

Приступ удушья характеризуется: вынужденным положением тела пациента сидя с наклоном вперед, опершись руками на находящиеся впереди предметы; дистанционными свистящими хрипами; цианозом; повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом. Могут отмечаться тахикардия, умеренная гипертензия.

Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода. Первый период – предвестников. Они появляются обычно спустя несколько минут после контакта с триггером и проявляются вазомоторными вегетативными реакциями – обильными слизистыми выделениями из носа, чиханием, насморком, зудом в носу, сопровождающимися беспокойным поведением пациента. Второй период – разгара. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких суток. Третий период – обратного развития приступа. Характеризуется появлением свободного дыхания, исчезновением симптомов.

Атопическая БА.

Атопический вариант течения БА возникает в результате сенсибилизации больных к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным и др.). Для диагностики атопической аллергии используют: аллергологическое обследование, кожные пробы с аллергенами, определение общего и специфического иммуноглобулина Е (IgЕ), провокационные пробы.

Аллергологическое обследование.

Наследственная предрасположенность: выявление у ближайших родственников астмы или других аллергических заболеваний.

Аллергическая конституция: развитие в разные периоды жизни аллергических заболеваний: экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, нейродермита и др.

Пыльцевая аллергия: связь обострений болезни с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов в лесу, в поле и др.

Аллергия к домашней пыли: пух, перо, шерсть, плесень, ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами и улучшение самочувствия на работе, во дворе и другом месте.

Пищевая аллергия: связь симптомов с употреблением определенных пищевых продуктов (земляника, молоко, рыба, яйца и др.).

Профессиональная аллергия: появление симптомов на работе, связанной с ирритантами, улучшение самочувствия дома, в командировке и т.д. Положительные провокационные пробы с определенным аллергеном: назальные, конъюнктивальные, ингаляционные.

Выявление определенного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Лабораторные критерии:

• повышение в крови уровня IgЕ, в крови и мокроте – эозинофилов;

• положительная реакция альтерации нейтрофилов с аллергеном;

• повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена.

Кожные тесты с аллергенами являются основными при определении атопического статуса. В диагностических целях наиболее часто используют приктесты. Они просты, быстро выполнимы и высокочувствительны. Отрицательный результат проб позволяет исключить диагноз «атопическая бронхиальная астма». Однако положительные пробы не подтверждают диагноза БА. Также не имеет ценности измерение общего IgE в сыворотке крови в качестве диагностического теста для выявления атопии, так как положительный результат не означает, что данное заболевание имеет аллергическую природу. IgE может быть повышен и при других состояниях, например, при паразитарной инфекции, аутоиммунных заболеваниях и др.

Диагноз атопической астмы ставят на основе данных анамнеза, клинического обследования, аллергологического статуса, показателей ФВД. Это позволяет определить триггеры и поставить или исключить диагноз БА.

Инфекционно-зависимая БА.

Инфекционная зависимость у больных астмой представляет состояние, при котором возникновение и/или течение заболевания зависит от воздействия различных инфекционных агентов (вирусов, бактерий, грибов). Первые клинические проявления или обострения течения болезни связаны с воздействием инфекционных факторов, а улучшение состояния возникает после снижения патогенного влияния инфекции. Клинически выраженной причиной обострения болезни являются острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания инфекционного генеза. Часто симптомы астмы сочетаются с симптомами ХБ. У таких больных быстрее, чем при атопической астме, развиваются эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.

Аспириновая БА.

Характеризуется вариабельной бронхиальной обструкцией и аспириновой триадой: 1) приступами удушья; 2) полипозной риносинусопатией; 3) непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Симптомами непереносимости противовоспалительных лекарственных средств могут быть головная боль, возбуждение, покраснение кожных покровов, сыпь, желудочно-кишечная диспепсия и др. Проявления аспириновой непереносимости могут быть манифестными, но могут возникать на фоне атопического и других вариантов течения БА. При лабораторном исследовании в крови и мокроте определяется эозинофилия. Нередко отмечается непереносимость фруктов и овощей желтого цвета, содержащих тартразин. Однажды появившись, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется всю жизнь.

Астма физического усилия.

Приступ БА при физическом усилии – это не особая форма БА, а одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей при БА. Для больных БА любой формы субмаксимальная и максимальная физическая нагрузка провоцирует обострение болезни, и для некоторых больных БА это может быть единственным триггером. Такое состояние гиперчувствительности дыхательных путей служит индикатором плохого контроля БА. Обычно у больных БА через 5–10 минут после выполнения субмаксимальной физической нагрузки возникает обструкция бронхов, достигающая максимума в течение 10–20 минут и купирующаяся самостоятельно в течение 30–60 минут. У некоторых больных обструкция бронхов возникает через несколько часов (ночью) после физической нагрузки.

По течению астма физического усилия является интермиттирующей.

Рефлюкс-индуцированная БА.

Характерные признаки связи БА с гастроэзофагеальным рефлюксом: интенсивный, часто приступообразный кашель; приступы удушья в ночное время; изжога, отрыжка кислым и другие симптомы желудочной гиперсекреции, типичные для больных хроническим гастритом, язвенной болезнью. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса делает течение БА более тяжелым, а больных менее курабельными.

Бронхиальная астма у пожилых.

У пожилых пациентов диагноз БА часто не устанавливается или устанавливается слишком поздно. Это может быть связано со снижением остроты ощущения симптомов, наличием других форм обструктивных заболеваний легких, затруднениями выполнения легочных тестов или наличием левожелудочковой дисфункции. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, направленное на исключение ХОБЛ, ИБС и сердечной дисфункции, вместе с ЭКГ и рентгенографией органов грудной клетки обычно позволяют правильно поставить диагноз.

Аллергический ринит, синусит, полипоз носа и БА.

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. Около 75 % больных с аллергической БА и свыше 80 % с БА неаллергического генеза имеют симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита. Воспаление слизистой оболочки носа вызывает ее отек, раздражение рефлексогенных зон блуждающего нерва, что усиливает воздействие стимула и формирование обструкции бронхов. Больные сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом имеют риск развития астмы в 4 раза выше, нежели пациенты без ринита. Больные с круглогодичным аллергическим ринитом постоянно дышат через рот, что способствует инфицированию бронхиального дерева, попаданию в бронхи аллергизирующих поллютантов, химических и механических раздражителей с последующим формированием в бронхах аллергического, инфекционного и других видов воспаления.

Синусит – воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать возникновение и обострение течения БА.

Полипоз носа – разрастание слизистой, легко перемещается и нечувствительно к прикосновениям. Встречается у 7–15 % больных БА старше 40 лет.

Беременность и бронхиальная астма.

Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, у остальных пациенток изменений в течении болезни не происходит. Ухудшение в течении БА у беременных наступает после ОРЗ либо после воздействия других факторов внешней среды. Критическими являются 26–36-я недели беременности, затем наступает улучшение.

Профессиональная астма.

Профессиональная астма определяется как БА, вызываемая контактом с триггером, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. К таким триггерам относят более 300 факторов, которые являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА (табл. 1.11).

Таблица 1.11

Триггеры, способствующие развитию БА у лиц определенных профессий
Профессия или профессиональная деятельность	Вещества
Белки животных
Лаборанты, работающие с животными, ветеренары	Перхоть животных и мочевые белки
Пищевое производство	Моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин, амилаза
Фермеры-скотоводы	Складские клещи
Птицеводы	Клещи птиц, частицы пера, птичий помет
Амбарные работники	Складские клещи, аспергиллы, частицы сорных трав, пыльца
Научные работники	Насекомые
Производство рыбных продуктов	Рыбная крошка
Производство моющих средств	Ферменты Bacillus sutilis
Работники шелкового производства	Гусеницы и бабочки тутового шелкопряда
Растительные белки
Пекари	Растительные белки, мука, амилаза
Пищевое производство	Кофейная пыль, размягчитель мяса (папаин), чай
Фермеры-хлеборобы	Зерновая пыль
Грузчики	Зерновая пыль (плесень, насекомые, зерно)
Производство слабительных	Испагула, псилиум
Работники лесопилки, плотники	Древесная пыль (западный красный кедр, дуб, красное дерево, ливанский кедр, африканский кедр, восточный белый кедр)
Электропайка	Канифоль (сосновая смола)
Медсестры	Псилиум, латекс
Неорганические вещества
Рабочие очистительных заводов	Соли платины, ванадия
Тонкая сварка	Соли никеля
Алмазная обработка	Соли кобальта
Мануфактурное производство	Фторид алюминия
Косметологи	Персульфат
Сварка	Испарения нержавеющей стали, соли хрома
Органические вещества
Производство медикаментов	Антибиотики, метилдопа, сальбутамол, циметидин, пиперазин
Медицинские работники	Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид)
Анестезиология	Энфлюран
Птицеводы	Апролиум
Красильщики меха	Парафенилдиамид
Обработка резины	Формальдегид, этилендиамид, фталькангидрид
Производство пластмасс	Толуиновый диизоцианат, гексаметилендиизоциа-нат, дефинилизоцианат, фтальк-ангидрид, триэтилентетрамин, ангидрид триметила, гексамети-лентетрамин
Окраска автомобилей	Диметилэтаноламин
Литейщики	Продукты горения фурановой ошивки

К профессиям, сопряженным с высоким риском профессиональной астмы, относят занятия сельским хозяйством и земледелием, работу с краской, профессии уборщиц и дворников, а также производство пластмасс. Выделяют два вида профессиональной астмы: иммунологически опосредованная и неиммунологически опосредованная.

Иммунологически опосредованная профессиональная астма встречается часто, имеет ла-тентный период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с неблаго-приятным фактором. Неиммунологически опосредованная БА не имеет латентного периода. Обычно симптомы профессиональной астмы возникают в пределах 24 часов после контакта с высокой концентрацией раздражающего агента (газ, дым, химическое вещество) у ранее здоровых лиц и продолжается не менее 3 месяцев. Начинается профессиональная астма незаметно и часто ошибочно диагностируется как ХБ или ХОБЛ. Профессиональная астма может быть у каждого больного с впервые выявленной или ухудшающимся течением БА. Выявление астмы профессионального генеза требует опроса пациента об условиях его работы и возможном воздействии различных веществ. Улучшение состояния после работы и появление (ухудшение) симптомов астмы после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональным триггером. Для установления диагноза профессиональной астмы проводят мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не выходит на работу.

Сезонная БА.

Если у больного появляются симптомы астмы при контакте с сезонными аллергенами, значит, у него сезонная БА. Она может быть интермиттирующей, если в межсезонный период у больного нет никаких симптомов болезни, и сохраняются нормальные показатели ПСВ, и персистирующей БА.

Степень тяжести при персистирующей БА варьирует у разных больных от сезона к сезону, лечение также может варьировать, но должно проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению персистирующей БА.

Диагностика.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, общего клинического обследова-ния, общего анализа крови, мочи, рентгенографии легких в двух проекциях, биохимического скрининга (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты), ЭКГ, аллерго-логического обследования, идентификации триггера, иммунологического исследования (В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig Е), анализа мокроты (общий, клеточный со-став, кристаллы Шарко–Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха), по-становку во внеприступном периоде проб с аллергеном (скарификационные, внутрикожные, прик-тесты) или с метахолином, гистамином, физическими нагрузками, когда регистрирует-ся падение показателя ОФВ1 не менее 20 %, измеряемого до и между возрастающими кон-центрациями провокационного агента, консультаций ЛОР-врача, стоматолога, иммунолога (табл. 1.12).

Таблица 1.12 Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики БА

Перечень исследований	Частота	Количество
Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование	1	1
Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
Анализ мочи общий	1	1
Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1	1
ЭКГ	1	1
Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	0,3	1
Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения	0,3	1
Бодиплетизмография	0,2	1
Накожные исследования реакции на аллергены	0,5	1
Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови	0,01	1
Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина E в крови	0,5	1

Активное выявление БА осуществляется с применением опросника «Анкета по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний».

Проявления астмы варьируют в течение дня. Поэтому их можно не выявить при первичном осмотре, что не исключает диагноз астмы. Обструкция мелких бронхов иногда бывает настолько выраженной, что хрипы могут не улавливаться. При тщательном обследовании у такого больного, как правило, определяют цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардию.

Мониторирование ФВД в течение недели позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность бронхов. При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. Функция легких считается нормальной при ОФВ, ФЖЕЛ, более 80–90 % должного. Степень обструкции бронхов оценивают с помощью пневмотахометрии по кривой «поток–объем» и снижению скоростных показателей ФВД. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более чем на12 %.

Бронходилатационный ответ на препарат у больного БА зависит от техники ингаляции, фармакологической группы препарата и является весьма изменчивой величиной у одного и того же больного в разные периоды болезни. Степень бронходилатационного ответа на прием бронхолитика определяют в процентах по отношению к должному ОФВ1 по формуле:

ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх (мл) / ОФВ1долж. (мл)  100 %.

Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ1 составляет более 15 % и 200 мл и более должного.

С помощью портативного прибора – пикфлоуметра (Райта) можно измерить ПСВ – пиковую (максимальную) скорость выдоха, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют с показателями ОФВ1, которые у практически здоровых людей составляют 85 % и более должного, а суточные колебания составляют менее 20 %. Эти показатели определяют по специальным таблицам, прилагаемым к пикфлоуметру, что дает возможность определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения астмы и гиперреактивность бронхов, диагностировать профессиональную астму, идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм, прогнозировать обострения астмы, оценить эффективность лечения.

Оценка тяжести течения бронхиальной астмы.

Критерии степени тяжести течения БА:

1. Количество проявлений респираторных симптомов в ночное время суток и за неделю.

2. Количество проявлений респираторных симптомов в течение дневного времени суток и за неделю.

3. Частота применения β-2-агонистов короткого действия.

4. Выраженность нарушения физической активности и сна.

5. Значения показателей ОФВ1 или ПСВ, отклонения их значений от должного в процентах.

6. Показатель суточной вариабельности этих величин в процентах.

7. Состояние больного в межприступные периоды.

Степень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение.

Приступы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки или удушья) возникают менее одного раза в неделю за период не менее 3 месяцев. Симптомы длятся от нескольких часов до нескольких дней, а ночной астмы – не чаще 2 раз в месяц. Между приступами у пациента жалоб нет. ФВД в норме ( 80 % должного или ПСВ  80 % наилучшего индивидуального значения). Суточные колебания ПСВ < 20 %. Тяжесть приступов может варьировать у одного пациента от легких незначительных симптомов до угрожающего жизни состояния, в зависимости от воздействия триггера. При отсутствии контакта с аллергеном у пациентов симптомы полностью отсутствуют.

Степень 2. Легкое персистирующее течение.

Симптомы появляются чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день в течение более трех последних месяцев. Ночные симптомы более 2 раз в месяц. Между приступами жалоб нет. Между приступами показатели ФВД в норме. Суточные колебания ПСВ 20–30 %. Кашлевой вариант БА является легкой персистирующей формой болезни.

Степень 3. Течение средней тяжести.

Диспноэ возникает ежедневно в течение длительного времени. Ночные приступы более одного раза в неделю. Ограничение физической активности и нарушение сна. Суточный разброс показателей ФВД > 30 %. Между приступами ПСВ 60–80 % должного.

Степень 4. Тяжелое течение.

Постоянное наличие симптомов, частые обострения, частые ночные симптомы, ограниче-ние физической активности; суточный разброс показателей ФВД  30 %, между приступами ОФВ1 (ПСВ)  60 % должного. Тяжелый приступ БА нередко осложняется спонтанным пневмотораксом, который выявляется при перкуссии и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

Причины тяжелого течения БА:

• позднее обращение больных за медицинской помощью;

• невыполнение больными рекомендаций врача, касающихся режима питания, жизни, устранения причинно-значимых ФР, выполнения плана лечения и контроля за своим состоянием;

• чрезмерная уверенность больных в возможностях ингаляционных препаратов, передозировка β-2-агонистов при купирования приступов астмы;

• отсутствие контроля за состоянием проходимости бронхов методом пикфлоуметрии;

• позднее начало адекватного лечения приступа БА;

• несвоевременная постановка диагноза «бронхиальная астма»;

• недооценка тяжести течения болезни;

• недостаточная базисная терапия;

• недостаточная индивидуализация лечения;

• недостаточная работа с больными по воспитанию у них чувства ответственности за свое здоровье, привитию необходимых правил сохранения здоровья и выполнения врачебных назначений.

Степень 5. Крайне тяжелое течение.

Общепринятого определения крайне тяжелого течения БА не существует. Ключевым признаком крайне тяжелой БА служит угрожающее жизни обострение болезни с резким снижением эффективности лекарственных препаратов.

Основные симптомы крайне тяжелого течения астмы:

• чрезвычайно высокая степень гиперреактивности дыхательных путей к воздействию полллютантов, холоду, табачному дыму и др.;

• резкое снижение действия бронхорасширяющих препаратов;

• нарастающее по интенсивности сопротивление дыхательных путей и сохраняющаяся обструкция в межприступном периоде;

• появление синего диффузного цианоза;

• положительный парадоксальный пульс. Парадоксальный пульс – разница между показателями АДС на высоте вдоха и выдоха составляет более 12 мм рт. ст.

При аускультации можно выявить «немое легкое», когда у постели больного хрипы слышны дистанционно, а при выслушивании с помощью фонендоскопа они не выявляются. Появление синдрома «немое легкое» свидетельствует о прогностически неблагоприятном течении БА.

                       2.Астматический статус.

Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного БА вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками. Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма развивается при аллергической и аспириновой астме после приема лекарственного препарата (антибиотика, аспирина, снотворного, десенсибилизирующего средства), при контакте с химическими препаратами, с массивными дозами аллергена (пыльца растений, мясо птицы, яйца), а также в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспирином. Начинается остро, бурно.

Метаболическая форма возникает: после внезапной отмены глюкокортикостероидов (ГКС); при бесконтрольном применении β-2-агонистов; обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных заболеваниях. Передозировка β-2-агонистов приводит к появлению «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению. В течении метаболической формы выделяют три стадии.

I стадия (относительной компенсации) характеризуется резким затруднением и учащением дыхания с участием вспомогательной мускулатуры и «дистанционными» хрипами. Гипервентиляция сопровождается тахикардией, повышением АД. Отмечается четко выраженная резистентность к бронхолитикам и симпатомиметикам. При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться.

II стадия (немого легкого) проявляется частым, поверхностным дыханием, при аускультации в легких дыхание не прослушивается из-за тотального отека и обструкции мелких бронхов густой вязкой мокротой. Развиваются выраженные вентиляционные расстройства с гипоксемией и гиперкапнией.

III стадия (гиперкапническая кома) характеризуется гипоксемией и гиперкапнией с выраженными гемодининамическими расстройствами.

Дифференциальный диагноз.

Имитировать приступ БА могут нарастание имеющейся хронической СН или возникшей острой левожелудочковой недостаточности, проявляющихся симптомами сердечной астмы. Здесь особые трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа удушья при БА от сердечной астмы у больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, АГ и ИБС. При дифференциальной диагностике указанных заболеваний необходимо учитывать данные анамнеза, физикальной картины и инструментальных исследований (табл. 1.13).

Таблица 1.13 Дифференциально-диагностические критерии сердечной и бронхиальной астмы

Показатели	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Одышка	Смешанная	Экспираторная
Причина приступа	Ночью, во время сна	Контакт с аллергеном
Ортопноэ	Характерно	Не характерно
Астматические приступы в анамнезе	Нет	Часто
Сезонность приступов	Нет	Имеется
Мокрота	Пенистая, серого цвета	Вязкая, прилипает к зубам
Спирали Куршмана в мокроте	Нет	Имеются
Аускультация	Влажные хрипы	Сухие хрипы
Анализ крови	Не изменен	Эозинофилия
ЭКГ	Различные нарушения	Чаще не изменена
R-исследование легких	Признаки застоя в сосудах легких	Признаки эмфиземы
Эффект от терапии	Диуретики, сердечные средства	Бронхолитики

Симптомы, похожие на БА, могут возникнуть при обтурации и компрессии гортани, трахеи и крупных бронхов опухолью. Напоминать приступ БА могут симптомы, отмечаемые при попадании инородного тела в трахею и бронхи.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Бронхиальная астма смешанная, инфекционно-зависимая, атопическая, частично контролируемая, течение среднетяжелое, фаза затухающего обострения.

Диагноз БА в динамике течения болезни меняется. Это касается тяжести течения, клинико-патогенетических вариантов, фазы болезни, осложнений, сопутствующих заболеваний и функционального состояния.

                                          3.Лечение.

Цель:

• достижение полного контроля бронхиальной астмы;

• улучшение качества жизни больных.

Задачи:

• помощь пациенту принять болезнь и относиться к ней как можно более рационально;

• поддержание и восстановление структуры и функций легких;

• предупреждение и лечение осложнений заболевания;

• минимальный риск побочного действия лекарств.

Немедикаментозное лечение.

Необходимо информировать пациента о характере болезни, эффективности и возможных побочных действиях лекарств, пользе санационных мер, перспективах на будущее. Необходимо выявить и максимально исключить воздействие всех экзогенных раздражителей респираторного тракта. Исключение их или контроль над ними является одним из условий профилактики обострений БА. Следует дать рекомендации относительно исключения триггеров в квартире, привычек, ОЖ, профессиональной занятости, что составляет важнейшую часть лечения астмы.

• Табачный дым. Не курить и не находиться в местах, где курят.

• Домашний пылевой клещ. Постельное белье нужно не реже одного раза в неделю стирать в горячей воде (более 50 С) и просушивать на солнце. Матрасы и подушки должны быть покрыты тканью, не позволяющей клещу проникать внутрь (тик, перкаль). Убрать ковры и обитую мягкой тканью мебель. Пол покрыть пластиком или линолеумом.

• Шерсть животных. Необходимо убрать животное из дома и прекратить контакт с ним. С такими животными не должно быть контакта не только дома, но и у соседей и в других местах.

• Аллерген таракана. Использовать пестициды и другие средства. Однако больной не должен сам проводить распыление пестицидов в аэрозолях или использовать их другими способами. Помещение должно быть проветрено до прихода больного.

• Пыльца растений и деревьев. Убрать домашние растения. В период цветения закрывать окна и двери. Максимально ограничить контакт с определенными растениями.

• Дым от сжигания дров, мусора и другие домашние воздушные ирританты. Своевременно очищать дымоходы, избегать пребывания в зоне сжигания мусора, применения бытовых аэрозолей, средств для чистки, для укладки волос и т. д.

• Стресс. Психотерапия. Аутотренинг. Формирование правильных поведенческих реакций.

• Респираторно-вирусные инфекции. Проводить иммунопрофилактику против гриппа и других инфекций, закаливание.

• Физическая активность. При правильно подобранном лечении большинство больных могут в полной мере переносить физические нагрузки. Предварительный прием -2-агониста короткого или длительного действия перед физической нагрузкой является наиболее эффективным способом предупреждения симптомов астмы. Разминки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В межприступном периоде проводятся простые общеразвивающие физические упражнения. Из них предпочтительны циклические спортивно-прикладные (дозированная ходьба, терренкур, плавание, велосипед, лыжи, горный туризм).

В отличие от других триггеров рекомендуются регулярные физические нагрузки.

• Профессиональные поллютанты и ирританты. Возможно требуется профессиональная переориентация, использование индивидуальных средств защиты, соблюдение мер безопасности.

• Хронические очаги инфекции в носоглотке, ее патология. Проводить санацию ЛОР-органов.

• Аутопатогенные влияния. Алкогольные напитки нарушают синтез -1-антитрипсина и других антипротеолитических ферментов, которые способствуют гиперреактивности бронхов. Гиподинамия, избыточное питание нарушают функцию дыхательных мышц, диафрагмы, повышают энергетическую стоимость дыхания, приводят к нарушению ФВД и дренажной функции легких.

• Диета и пищевые продукты. По степени аллергической активности пищевые продукты распределяются на высокоактивные, средней активности и слабой активности (табл. 1.14).

Таблица 1.14 Распределение пищевых продуктов по степени аллергической активности

Степень активности	Продукты
Высокая	Коровье молоко, рыба, яйцо, мясо курицы, ракообразные, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, орехи, мед и продукты пчеловодства, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь, шоколад, кофе, какао
Средняя	Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, гречка, клюква, рис
Слабая	Конина, баранина, кабачки, патиссоны, репа, тыква, яблоки зеленые, слива, миндаль, белая смородина, крыжовник, арбуз, огурец

При невозможности исключить плохо переносимые продукты проводят снижение их аллергической активности для пациента путем исключения их из блюд на 3–4 дня с последующим употреблением сначала в минимальном, затем в постепенно возрастающих количествах. Для этого молоко, яичный желток или белок, муку, рыбу и другие непереносимые продукты разводят в кипяченой воде в пропорции 1:1000, 1:100, 1:10, 1:2.

Сначала принимают продукт в максимальном разведении по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение недели, затем переходят к разведению 1:100 и т.д. Курс такого лечения составляет не менее 3–6 месяцев.

В это время больным показаны продукты, богатые солями кальция. Это могут быть сыр, творог, кисломолочные продукты, овощи и фрукты, которые предпочтительно есть свежими, ограничивают соленья, маринады.

При неаллергической астме больному также необходимо придерживаться элиминационной диеты.

Дыхательная гимнастика.

В фазе затихающего обострения БА и ремиссии больным назначают лечебную дыхательную гимнастику. Основу ее составляют психотерапевтические сеансы, во время которых больным рекомендуется по возможности уменьшать глубину дыхания, сдерживать кашель, смех, исключить громкую взволнованную речь. Успокоить дыхание помогают короткие задержки вдоха на 2–3 секунд.

Рекомендуют: диафрагмальное дыхание с расслаблением и легкой его задержкой; дыхательные упражнения с удлиненным выдохом; звуковая дыхательная гимнастика с произношением гласных и согласных звуков, с постепенным удлинением времени их произношения (с 5–7 секунд до 30–40 секунд) и задержкой дыхания на выдохе (3–5 секунд); нижнегрудное двустороннее локализованное дыхание; упражнения на восстановление ритмичного дыхания (на счет 1–2 – вдох; 1, 2, 3, 4 – выдох; 1, 2 – пауза). К дыхательной гимнастике также относятся: техника вдоха в интервалах между приступами удушья (дыхание методом зевка при открытом рте); сосредоточение на сильном брюшном дыхании. Упражнения типа дыхательной терапии как аутогенная тренировка могут быть полезны для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Они снимают напряжение, вызывают отвлечение и тем самым направлены на изменение психической установки.

Упражнения дополняют тренировками задержек дыхания на спокойном выдохе, тренировками продолжительности волевого апноэ. Тренировки длительных волевых задержек дыхания на выдохе необходимо повторять многократно в течение суток, ориентировочно до 10 минут суммарного времени апноэ. Обязательны перерывы между отдельными задержками дыхания не менее 5–7 минут. Прекращение тренировок в задержках дыхания на выдохе даже при длительном положительном эффекте нежелательно. При отсутствии противопоказаний они могут быть постепенно заменены общеразвивающими физическими упражнениями с нагрузкой небольшой и средней интенсивности. При выборе упражнений предпочтительны циклические спортивно-прикладные с равномерной нагрузкой – дозированная ходьба, плавание, велосипед, лыжи, горный туризм.

При сочетании БА с другими хроническими заболеваниями легких необходимо дополнительно к тренировкам апноэ назначить специальные дыхательные упражнения. В противном случае увеличение легочной вентиляции, вызванное дыхательными упражнениями, может спровоцировать реакцию бронхоспазма, вызвать ощущение затруднения дыхания, появление сухих дистанционных хрипов и даже приступ удушья. Короткая задержка дыхания после выдоха на 3–4 секунды полностью исключает провоцирующую роль глубокого дыхания. Этот прием необходимо выполнить при постуральном дренаже с откашливанием при сопутствующих ХБ, бронхоэктатической болезни и др. Задержка дыхания после каждого кашлевого толчка позволяет эффективно провести процедуру откашливания.

Психотерапия.

Больным БА с психосоматическими нарушениями проводят консультации с психотерапевтом, назначают нелекарственную психотерапию, психотропные и вегетостабилизирующие препараты.

Физиотерапия.

В лечении больных БА физиотерапию можно применять как во время обострения (нетяжелого), так и в межприступный период. Физические факторы используют с целью антиспазматического и противовоспалительного действия, снижения сенсибилизации, нормализации дыхания, повышения резистентности организма. Во время обострения целесообразно использовать аэрозоль- и электроаэрозольтерапию. Предпочтение следует отдавать ингаляциям высокодисперстных аэрозолей, вызывающих бронхолитический эффект. Хорошее действие оказывают водолечебные процедуры (ванны по Гауффе, горячие ручные и ножные ванны, согревающие компрессы), горчичники, банки, облучение грудной клетки инфракрасными лучами (лампа-солюкс), легкий массаж грудной клетки.

С целью стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников назначают в слаботепловых дозировках индуктотермию или ДВМ-терапию на область надпочечников. Выраженным бронхоспазмолитическим действием обладает ультразвук (фонофорез гидрокортизона), применяемый на грудную клетку и паравертебрально. Дополнительно назначаеют электрофорез лекарственных средств по общим методикам или на область грудной клетки, по эндоназальной методике, а также местные ультрафиолетовые (3–4 биодозы) облучения грудной клетки по четырем полям (ежедневно по одному полю).

При легком и средней тяжести течении возможно проведение баротерапии в условиях пониженного давления, соответствующего 2000–2500-3500 м над уровнем моря, длительностью 1 час ежедневно или через день по 20–25 процедур на курс. Показано ежедневное облучение венозной крови низкочастотным лазером по 5–7 сеансов на курс.

Иглорефлексотерапия.

При иглоукалывании обычно используют точки в области верхних и нижних конечностей. Применяют тормозной метод с длительным оставлением игл. В межприступном периоде используют воздействие на акупунктурные точки лазерного излучения и ультразвука.

Фитотерапия.

Используют традиционные грудные сборы в форме настоев и отваров по 7–14 дней внутрь или в ингаляциях. Рекомендуют один курс в квартал. Из фитонуриентов широкое признание получили AllerCalmTM и SynCron 7 (TM), которые следует принимать по 2–3 капс. 3–4 раза в день с большим количеством воды.

ЛФК и массаж грудной клетки.

Для больных БА вне обострения целесообразны общеразвивающие упражнения циклического типа: дозированная ходьба, терренкур, плавание, лыжи. Упражнения следует выполнять без перегрузок, утомления и переохлаждения.

При массаже грудной клетки воздействие производят на паравертебральные зоны, широкие мышцы спины, трапециевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Массируют межлопаточную область, надлопаточные зоны, над- и подключичные зоны, акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы, большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, межреберья, диафрагму. Время массажа 12–18 минут, курс 10–12 процедур через день.

Лекарственная терапия.

Фармакотерапия больных БА проводится на основе «медицины доказательств» при участии участкового врача-терапевта и пульмонолога. Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА и текущей терапии больного (табл. 1.15).

Таблица 1.15Критерии контроля БА

Признак			Бронхиальная астма
	контролируемая		Частично контролируемая  неконтролируемая
Дневные симптомы		 2 дней в неделю	> 2 дней в неделю	 3 признаков частично контролируемой БА
Симптомы ночью и при пробуждении	Нет		Да
Ограничение активности	Нет		Да
Необходимость в ингаляционных бронходилататорах	 2 раз в неделю		> 2 раз в неделю
План лечения		Контроль 1–6 месяцев	> на 1 ступень	> на 1–2-й ступени, курс пероральных ГКС

Критерии полного контроля БА:

• минимальное проявление симптомов, включая ночные, или их отсутствие;

• отсутствие обострения;

• минимальное количество принимаемых лекарств;

• отсутствие необходимости в оказании экстренной помощи;

• минимальная потребность в β-2-агонисте;

• суточные колебания ПСВ менее 20 %;

• отсутствие ограничения физической активности;

• максимальное приближение к нормальным показателям ПСВ;

• минимальное побочное действие принимаемых лекарств или их отсутствие.

Дальнейшее лечение пациента проводится методом «Ступень вниз». Астма под контролем. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА под контролем не менее 3 месяцев.

Критерии частичного контроля БА:

• кашель, свистящее дыхание, сдавление в груди или затрудненное дыхание, приступы удушья возникают более 2 дней в неделю;

• симптомы появляются ночью или рано утром;

• увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия;

• увеличен суточный разброс ОФВ1 (ПСВ). Такие показатели свидетельствуют о том, что контроля астмы достичь не удалось. Необходимо узнать, не было ли контакта с триггером. Дальнейшее лечение больного проводится методом «Ступень вверх».

Базисная фармакотерапия больных БА в фазе затихающего обострения и ремиссии.

Основу фармакотерапии составляет прием противовоспалительных профилактических средств длительного действия и препаратов быстрого короткого действия для снятия симптомов (табл. 1.16).

Таблица 1.16

Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных БА из расчета 1 месяц

Фармакологические группы/препараты	Частота	ОДД	ЭКД
Противоастматические средства		0,95
Сальбутамол	0,5	14 мг	420 мг
Фенотерол	0,25	300 мкг	9000 мкг
Форомотерол	0,05	48 мкг	1440 мкг
Салмтерол + Флутиказон	0,1	18/640 мкг	54/1920 мкг
Ипратропия бромид	1	1200 мкг	36 000 мкг
Теофиллин	1	400 мг	12 г
Глюкокортикоиды системные		0,001
Преднизолон	0,8	15 мг	450 мг
Гидрокортизон	0,2	350 мг	10 500 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные		0,3
Бекламетазон	0,3	600 мкг	18 000 мкг
Будесонид	0,3	400 мкг	12 000 мкг
Флутиказон	0,4	550 мкг	16 500 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций		0,01
Цитеризин	0,5	10 мг	300 мг
Лоратадин	0,2	10 мг	300 мг
Хлоропирамин	0,3	75 мг	225 мг

Профилактические противовоспалительные препараты длительного действия.

Профилактические препараты принимаются больными ежедневно, длительно для достижения и поддержания контроля БА (табл. 1.17).

Таблица 1.17 Профилактические препараты для контроля БА

Препараты	Торговое название	Устройство для приема препарата	Суточная доза
Пролонгированные β-2-агонисты
Сальметерол	Серевент	Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»	50 мкг 2 раза
Формотерол (порошковый)	Оксис, фора-дил	Капсулы, «Турбохалер» для оксиса, «Аэролайзер» для форадила	12 мкг 2 раза
Формотерол	Атимос	Дозируемый ингалятор, спейсер «Оptichamber Advantag»	12 мкг 2 раза
Ингаляционные кортикоиды
Беклометазон	Беклазон, бе-котид	Дозируемый ингалятор, «Легкое дыхание» для бек-лометазона эко, спейсер	низкая 80–240 мкг средняя 240–480 мкг высокая > 480 мкг
Будесонид (порошковый)	Бенакорт, пульмикорт	Ингалятор «Циклохайлер» для бенакорта, «Турбохай-лер» для пульмикорта	низкая 200–400 мкг средняя 400–800 мкг высокая > 800 мкг
Флутиказон	Фликсотид	Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»	низкая 88–264 мкг средняя 264–440 мкг высокая > 440 мкг
Флутиказон (порошковый)	Фликсотид	Иингалятор «Дискхалер»	низкая 100–250 мкг средняя 250–500 мкг высокая > 500 мкг
Комбинированные препараты
Флутиказон / сальметерол	Серетид	Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»		50–250/50 мкг 2 раза
Флутиказон / сальметерол (порошковый)	Серетид, мультидиск	Иингалятор «Мультидиск»		100–500/50 мкг 2 раза
Будесонид / формотерол (порошковый)	Симбикорт турбухайлер, форадил ком-би	Иингалятор «Турбухайлер» для симбикота, «Аэролай-зер» для форадила комби		80–160–320–400 / 4,5–9–12 мкг 2 раза
Модификаторы лейкотриенов
Монтелукаст	Сингуляр	–		10 мг 1 раз вечером
Зафирлукаст	Аколат	–		20 мг 2 раза

Противовоспалительные препараты назначают также в случаях, если пациент принимает лекарства экстренной помощи чаще 3–4 раз в неделю. Принимать профилактические препараты следует ежедневно в постоянной дозе в течение не менее 3 месяцев. При комбинированной терапии ингаляционными и системными глюкокортикостероидами (ГКС) во избежание развития осложнений снижать дозу системного корикостероида (СКС) следует каждые 3–4 недели на фоне высоких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС). После отмены системных кортикостероидов титрование ИКС должно проводиться с учетом ступени.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. Являются лучшими и безопасными препаратами для лечения больных БА. Важной характеристикой ИКС является липофильность, благодаря чему препарат накапливается в дыхательных путях, замедляется его высвобождение из тканей и увеличивается сродство препарата к глюкокортикоидному рецептору.

Количество ИКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от дозы, типа ингалятора и техники ингаляции. Ингаляторы, не содержащие фреон, имеют более хорошие показатели по эффективности. При тяжелом течении БА длительное применение ИКС уменьшает потребность в СКС в таблетках и сиропе. Применение спейсеров снижает риск развития кандидозов полости рта, горла, охриплости и афонии, а также возникновение приступообразного кашля. Полоскание водой рта и горла после ингаляций предупреждает развитие кандидозов.

Системные кортикостероиды (СКС). Кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон применяются парентерально, в таблетках и сиропах для контроля тяжелой персистирующей БА. Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Безопаснее назначать преднизолон, преднизон и метилпреднизолон из-за менее выраженного минералкортикоидного эффекта, действия на поперечнополосатую мускулатуру и меньший период полувыведения. Все СКС имеют побочные эффекты: АГ, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, миопатию, СД, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи, повышение капиллярной проницаемости. Если пациент, принимающий СКС, получил контакт с больным герпесом зостер, у него обязательно развивается генерализованный герпес. В этом случае следует прекратить прием системных стероидов, назначить зостерный иммуноглобулин и провести лечение ацикловиром (в/в по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней). Если у пациента имеют место любые рентгенологические признаки туберкулеза, но он никогда не принимал противотуберкулезные препараты, необходимо получить консультацию фтизиатра.

Ингаляционные β-2-агонисты длительного действия. Сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) имеют продолжительность действия более 12 часов. Они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость.

Оральные β-2-агонисты длительного действия. Применяют препараты в дополнение к ИКС при возникновении симптомов ночью или в ранние утренние часы. Они не уменьшают воспаления, поэтому их назначают в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве экстренных препаратов их назначать нельзя, так как они начинают действовать спустя длительное время после приема. Побочные эффекты β-2-агонистов длительного действия: чувство тревоги, тремор скелетных мышц, тахикардия. Тербуталин принимается по 25–50 мг (1–2 табл.) 1–3 раза в день.

Комбинированные препараты (ИКС + пролонгированные β-2-агонисты). Назначаются комбинации низких доз ИКС и пролонгированных β-2-агонистов при недостаточном контроле симптомов астмы со 2-й ступени лечения.

Кромоны. К ним относят: кромогликат натрия (Интал, Кромогексал, Кромолин) в капсулах по 0,02 г для ингаляций; «Бикромат» – водный раствор кромолиннатрия для ингаляций в ампулах по 2 мл; недокромил-натрия (Тайлед) в дозированном аэрозоле (2 мг). Интал и тайлед являются базисными противовоспалительными препаратами в лечении БА легкого течения. Они оказывают подавляющее влияние на клетки воспаления, раннюю и позднюю фазы бронхиальной обструкции, вызванной аллергенной стимуляцией, острый бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и двуокиси серы. Дополнительным преимуществом недокромил-натрия является выраженное противокашлевое действие. На начальном этапе их назначают по 2 ингаляции 4 раза в день с последующим переходом 2 раза в день по 2 ингаляции на прием. По эффективности тайлед в 10 раз превосходит интал. Эффективность кромонов значительно уступает ИКС.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Зафирлукаст, монтелукаст обладают противовоспалительным действием, улучшают ФВД, эффективны в предотвращении бронхоспаз-ма, спровоцированного триггером.

Иммуномодуляторы. Анти-IgE и омалигумат применяют при низком уровне IgE в крови.

Метилксантины. Оральные теофиллины замедленного высвобождения (теодур, теотард, теобилонг, теопэк, теотард-24, эуфиллин-теотард-митте) в таблетках или капсулах по 0,1–0,5 г теофиллина назначают 2 раза в сутки только при недостаточной эффективности β-2-агонистов длительного действия и стероидов.

Антигистаминные препараты. Применяют только в случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используют препараты 2-го (акривастин, астемизол, ацеластин, эбастин, кетотифен, мизоластин) и 3-го поколений (лоратадин, фексофенадин, терфенадин (трексил), цетиризин (цетрин).

Системная нестероидная терапия. Назначается только пульмонологом при отсутствии эффекта системных КС больным тяжелой и крайне тяжелой БА. Могут назначать метотрексат, циклоспорин, крезанол, некоторые макролиды. Учитывается высокий риск серьезных нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, судороги, анемия, токсический гепатит, поражение почек и др.).

Препараты для оказания экстренной помощи.

Для купирования приступа БА показаны ингаляционные β-2-агонисты и другие бронходилататоры короткого действия по потребности, но не более 4 раз в сутки.  Частое применение β-2-агонистов короткого действия ухудшает течение астмы.

К препаратам быстрого, немедленного действия относятся:

4.     Ингаляционные β-2-агонисты быстрого действия.

• Сальбутамол (алоприл, вентолин, сальбен и др.) в аэрозольных баллонах по 10 мл (200 доз) с дозирующим клапаном, распыляющим при каждом нажатии 0,1 мг препарата; таблетки по 0,002 г и 0,004 г (2–4 мг); таблетки ретард по 0,008 г.

• Тербуталин (бриканил и др.) в дозированном аэрозоле.

• Фенотерол (беротек и др.) в аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз) с дозирующим клапаном. Если после первой ингаляции эффект не наступил, через 5 минут ингаляцию повторяют. Каждую следующую ингаляцию производит с промежутком 5 часов.

• Беродуал. Комбинированный бронходилататор с улучшенной переносимостью и длительностью действия. Выпускаетсяют в аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз) с дозирующим клапаном. Каждая доза содержит 0,05 г фенотерола (беротека) и 0,02 г холинолитика ипратропия бромида (атровента). Является препаратом первого выбора при сопутствующей ХОБЛ и (или) эмфиземе легких.

• Дитэк. Комбинированный бронходилататор. Одна доза содержит 1 мг кромолиннатрия и 0,05 г фенотерола.

• Орципреналина сульфат (алупент, астмопент и др.) в аэрозольных ингаляторах (400 доз); в 0,05 % растворе в ампулах по 1 и 10 мг (0,5 и 5 мл); в таблетках по 0,02.

2. Оральные β-2-агонисты быстрого действия.

• Тербуталин. В таблетках по 0,0025; 0,05 г. Принимают по 1–2 табл. 1–3 раза в день.

• Комбипэк. Комбинированный препарат, в таблетках по 0,008 г сальбутамола и 0,2 г теофиллина. Принимают по 1 табл. 2 раза в день.

Ингаляционные β-2-агонисты реже дают осложнения, чем в таблетках или сиропе, для которых характерны тахикардия, тремор пальцев рук, гипокалиемия, раздражительность. Чрезмерное потребление β-2-агонистов приводит к синдрому «запирания», когда происходит уменьшение просвета бронхов с нарушением их дренажной функции из-за вазодилатации в слизистой. При передозировке препаратов наступает синдром «рикошета», когда наряду с резким укорочением времени положительного действия последующий приступ становится еще более тяжелым с головной болью, болями в сердце, тахикардией. Это связано с блокадой β-адренорецепторов.

3. Антихолинергические средства.

Вызывают расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса блуждающего нерва в бронхах. Назначаются в случаях непереносимости β-2-агонистов или их невозможности применения из-за побочных эффектов.

• Ипратропия бромид (Атровент и др.). В аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз). Назначают по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3 – 4 раза в день; при необходимости – 3 вдоха. Действие наступает через 20–30 минут и продолжается 5–8 часов. Практически не обладает побочным действием.

• Тровентол (Трувент). В аэрозольных баллонах по 12,5 или 25 мг тровентола (300 доз) с дозирующим клапаном. Разовая доза содержит, соответственно, 40 мкг или 80 мкг тровен-тола. Начинают лечение с 40 мкг. Профилактическая и лечебная разовая доза может повышаться до 160 мкг, суточная доза – до 480 мкг.

• Беродуал.

4. Теофиллины.

Теофиллины короткого (эуфиллин) и длительного действия (теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин-ретард) в настоящее время применяют только при недостаточной эффективности β-2-агонистов, антихолинергических препаратов и стероидов. Практическое здравоохранение в настоящее время не располагает возможностями мониторирования концентрации теофиллинов в сыворотке крови больных БА, что ограничивает возможность их безопасного применения.

• Эуфиллин (Аминофиллин и др.). Таблетки по 0,15 г; 24 % раствор в ампулах для в/м введения и 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл для в/в введения.

Теофиллины замедленного выведения:

• Теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин-ретард внутрь по 0,3 г 2 раза в день;

• Теодур-24, эуфиллин-ретард-митте внутрь по 0,3 г 1 раз в день.

Применение теофиллина в дополнение к высоким дозам β-2-агонистов короткого действия не обеспечивает дополнительный бронходилатирующий эффект, но может вызвать побочные эффекты: возбуждение, судороги, припадки, повышение температуры тела, тошноту, рвоту, боли в желудке, выраженный диурез.

5. Кортикостероиды.

Кортикостероиды ингаляционные и системные не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но они повышают эффективность β-2-агонистов, предотвращают развитие гиперреактивности бронхов вследствие блокады освобождения арахидоной кислоты, образвания простагландинов и лейкотриенов. Назначение ИКС больным позволяет контролировать БА, снижать гиперреактивность бронхов без побочных эффектов, характерных для стероидов системного действия.

Наряду с основными противовоспалительными и бронхолитическими средствами больным БА проводят дополнительные лечебные программы, которые определяются особенностями клинического течения болезни.

Дополнительные лечебные программы.

Атопическая астма

Дополнительно предусмотрено: раннее выявление аллергена с целью его элиминации и/или проведения курсов специфической иммунотерапии, а также применение экстракорпоральных методов лечения. Плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрация позволяют быстро снять очередное обострение астмы с помощью меньших доз базисной фармакотерапии. Эли-минационную терапию проводят вместе с врачом-аллергологом. В аллергологическом кабинете пациенту подкожно вводят в нарастающих дозах аллергены неинфекционного происхождения. Это приводит к специфической гипосенсибилизации. Специфическая иммунотерапия больных атопической астмой среднетяжелого и тяжелого течения, как правило, малоэффективна.

Инфекционно зависимая астма

Проводят иммунотерапию, направленную на повышение резистентности организма к инфекции дыхательных путей. Используют следующие противовирусные иммуномоделирующие средства:

• тактивин (Т-активин) – п/к 1 раз в день (на ночь) из расчета 40 мкг на 1 м2 поверхности тела (1–2 мкг/кг) в течение 5 – 14 дней;

• тималин – в/м 1 раз в день по 0,005–0,02 г в течение 3–10 дней (0,03–0,1 г на курс). При необходимости проводят повторный курс (через 1–6 месяцев). С профилактической целью тималин вводят ежедневно по 0,005–0,02 г в течение 3–5 дней.

В некоторых случаях помогают интерферон, препараты из группы иммуноглобулинов. Целесообразно проведение иммунотерапии гетерогенными бактериальными вакцинами или мукополисахаридными комплексами – продуктами жизнедеятельности бактерий (пирогенал, продигиозан).

Антимикробную терапию больным БА назначают в следующих случаях:

• при пневмонии;

• обострении сопутствующего хронического гнойного бронхита;

• при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;

• больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто используют макролиды, цефалоспорины, линкомицин, бисептол, а также леворин, нистатин и низорал.

Дисгормональный вариант течения БА.

Лечение проводят совместно с врачом-эндокринологом. Больным с преобладанием глюкокортикоидной недостаточности для стимуляции адренокортикотропной функции гипофиза назначают этимизол (внутрь по 0,1 г 3 – 4 раза в день в течение 20–30 дней или в/м по 2 мл 1,5 % раствора 2 раза в день в течение 7–10 дней).

Нервно-психический вариант течения астмы.

Лечение проводят совместно с психотерапевтом. В схему дополнительного лечения включают психотерапию, психотропные и седативные средства, электросон, гипноз.

Аспириновая астма.

Исключают прием аспирина, всех продуктов его содержащие, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), другие анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, гидрокортизон. Основным средством лечения аспириновой астмы являются ИКС. В качестве дополнительных средств могут назначать антилейкотриеновые препараты. Важное место в лечении аспириновой астмы занимает проведение элиминационной диеты, которая направлена на устранение пищевых продуктов, содержащих большое количество дериватов салициловой кислоты (консерванты, томаты, молодой картофель, цитрусовые). Метод десенситизации аспирином при аспириновой астме основан на феномене развития толерантности больного к повторному воздействию аспирина в период 24–72 часа после удушья, вызванно-го приемом аспирина. Проводят по различным схемам только в стационаре и только врачом-аллергологом, владеющим данной методикой.

Астма физического усилия.

Наиболее эффективным способом профилактики приступа астмы физического усилия служит ингаляция β-2-агониста короткого действия перед физической нагрузкой. Наряду с бронходилататорами короткого действия и профилактическими средствами дополнительно назначают АК (нифедипин), точечный массаж, дыхательную гимнастику.

Ступенчатая поддерживающая терапия.

Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Ступенчатый подход в терапии больных БА принят из-за большого разнообразия тяжести течения болезни у одного и того же пациента в различные временные периоды (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Ступенчатая терапия больных в зависимости от тяжести течения БА

Ступень	Препараты
Крайне тяжелое	Пероральные КС. Анти-IgE препараты
Тяжелое	ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные β-2-агонисты +/ – модификаторы лейкотриенов, +/ – пролонгированный теофиллин.
Средней тяжести	ИКС низкие дозы + пролонгированные β-2-агонисты или ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400–1600 мкг) или ИКС низкие дозы + модификаторы лейкотриенов или ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин
Легкое персистирующее	ИКС низкие дозы (будесонид 200–400 мкг) или модификаторы лейкотриенов
Легкое интармиттирующее	β-2-агонисты по потребности

Если течение БА ухудшается, количество препаратов и частота их приема увеличивают - ступень вверх, если течение БА контролируется в течение как минимум 3 месяцев, количе-ство препаратов и их дозы уменьшают - ступень вниз (табл. 19).

Таблица 1.19

Ступенчатая поддерживающая терапия больных БА (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)

Уровень контроля				Терапевтическое действие
Контролируемая				Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль
Частично контролируемая					Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая					Увеличить объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
Обострение					Лечить как обострение
Ступени терапии
Ступень 1	Ступень 2		Ступень 3			Ступень 4		Ступень 5
Уменьшить объем					Увеличить объем
β-2-агонист быстрого дей-ствия по по-требности Варианты пре-паратов, кон-тролирующих течение БА**					β-2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один		Выберите один			Добавьте один или более		Добавьте один или более
Низкие дозы ИКС		Низкие дозы ИКС + β-2-агонист длительного действия			Средние или высокие дозы ИКС + β-2-агонист длительного действия		Минимальная возможная доза перорального КС
Антилейкотриено-вый препарат*		Средние или высокие дозы ИКС			Антилейкотриеновый препарат (аколат, сингуляр)		Антитела к IgE
Низкие дозы ИКС + антилейкотриеновый препарат					Теофиллин замедленного высвобождения
Низкие дозы ИКС + теофиллин замедленного высвобождения
Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Если увеличение объема терапии рассматривается в связи с симптомами плохого контроля БА или в связи с обострением, прежде всего следует проверить технику ингаляции, соблюдение назначений и подтвердить, что указанные симптомы обусловлены БА (даже у пациентов с уже диагностированной БА)

* Антагонист рецептора или ингибитор синтеза.

** Рекомендованные лечебные мероприятия основаны на средних групповых данных, но в клинической практике следует учитывать индивидуальные особенности пациентов, их предпочтения и другие обстоятельства (в том числе экономические).

Если пациент получает лечение, тактика фармакотерапии основывается на имеющихся клинических признаках и ступени получаемого лечения. Например, если пациент сохраняет симптомы легкой персистирующей БА и получает лечение, соответствующее данной ступени, то он должен получать лечение на ступень выше, т. е. как имеющий персистирующую бронхиальную астму средней тяжести.

Помимо приема профилактических препаратов длительного действия для снятия приступов применяют ингаляционные β-2-агонисты быстрого действия по потребности, но не чаще 3–4 раз в день.

План самоведения.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с фельдшером.

План самоведения включает:

• обучение и овладение методом правильного приема лекарственных препаратов;

• умение правильно применять ситуационные лекарственные средства и препараты длительного профилактического действия;

• ведение индивидуального дневника самонаблюдения (Приложение 3);

• элиминацию триггеров астмы;

• умение следить за своим состоянием с учетом знания симптомов болезни и показателей ПСВ;

• умение распознать признаки ухудшения болезни и принимать необходимые меры;

• умение следовать индивидуально подобранному порядку действий при обострении болезни;

• своевременное обращение за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни;

• применение теста по контролю над астмой.

Примерный план действий больного БА в различных ситуациях.

1. Астма под контролем. Проснулись ночью от приступа кашля и тяжести в груди:

• принять 2 дозы фенотерола (беродуала) в ингаляции;

• продолжить плановое профилактическое лечение.

Если двойная доза фенотерола (беродуала) помогла плохо (эффект от приема менее 3 часов, усилился кашель, ПСВ менее 80 % лучших показателей), следует принять еще 2 дозы препарата в ингаляции (2 вдоха), 30 мг преднизолона (6 таблеток в один прием) и обратиться за медицинской помощью.

2. Тяжелый приступ удушья:

• немедленно принять 2 дозы фенотерола (беродуала) в ингаляции, 60 мг преднизолона в таблетках и вызвать «скорую помощь».

Такая обучающая программа/план лечения астмы позволяет контролировать заболевание только в том случае, если она/он выполняются.

Причинами недостаточного контроля над астмой могут быть:

• неверие больного или отрицание им влияния ФР – триггеров в возникновении симптомов или приступов астмы;

• непонимание плана лечения;

• отсутствие указаний для самоведения;

• недовольство медицинскими работниками и недоверие к ним;

• страхи и опасения перед приемом лекарств;

• чрезмерное, неадекватное ожидание хорошего эффекта от приема лекарственного препарата;

• недостаточное обучение больного;

• особенности культуры больного (традиции, предрассудки, связанные с астмой и ее лечением);

• семейные привязанности (домашние животные и птицы, комнатные растения, мебель и др.);

• курение.

Технику использования ингаляторов следует проверять при каждом посещении пациентом поликлиники. Следует объяснять действие лекарств и, если больной продолжает отвергать действие того или иного препарата, необходимо заменить его альтернативным. Следует обсудить привычки больного, чтобы приспособить стиль его жизни к болезни. Поскольку характер течения астмы часто меняется, должен меняться и план лечения, чтобы он оставался реально выполнимым и эффективным.

Базисная фармакотерапия больных с обострением БА.

Обострение БА – это прогрессирующее нарастание симптомов. Причиной обострения может быть недостаточное противовоспалительное лечение или контакт с триггером. Вариантами тяжести обострения могут быть от легкого до угрожающего для жизни. Ухудшение состояния может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Тяжелые обострения и случаи смерти связаны с поздним обращением пациента за медицинской помощью, недооценкой тяжести обострения, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

Быстро развивающееся обострение обычно является следствием воздействия провокационного фактора, вирусной инфекции или аллергена. Обострение с постепенным ухудшением состояния может быть результатом длительного неэффективного лечения.

Для амбулаторного ведения больных с обострением БА необходимо выполнить следующие действия.

1. Оценить тяжесть состояния пациента по клиническим признакам обострения, показателю пикфлоуметрии, ПСВ (табл. 1.20).

Таблица 1.20. Степени тяжести обострения бронхиальной астмы

Признак				Степень тяжести обострения
легкая		средняя		тяжелая		крайней тяжести
Физическая активность	Сохранена		Ограничена	Резко снижена или отсутствует	Резко снижена или отсутствует
Экспираторная одышка	При ходьбе. Может лежать		При разговоре	В покое	В покое
Разговорная речь	Сохранена		Отдельные фразы	Отдельные слова	Отсутствует
Сознание	Возможно возбуждение		Возбуждение	Возбуждение	Заторможено, спутанность, кома
Частота дыхания	Повышена		Повышена	> 30 в 1 минуту	Повышена или замедлена
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно нет		Часто	Всегда	Парадоксальное абдоминальное дыхание
Свистящие хрипы	В конце выдоха		Громкие, в течение всего выдоха	Громкие, в течение вдоха и выдоха	Отсутствуют, «немое легкое»
Пульс, уд/мин	 100		100–120	 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует  12 мм рт. ст.		Может быть 12–25 мм рт. ст.	Часто имеется > 25 мм рт. ст.	При отсутствии возможно утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика ( % должного)	> 80		Около 60–80	> 60 (>1 00 л/мин или эффект  2 часов)	 33

2. Определить характер проводимой ранее терапии бронхолитиками и КС и их дозы.

3. Уточнить время начала обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации, наличие астматического статуса в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование, выявить возможные осложнения (пневмоторакс, пневмомедиастинум, ателектаз, пневмония и др.).

5. Удалить причинно-значимые аллергены или триггеры обострения (если они известны).

6. Определить наличие показаний для госпитализации.

Эффективность лечения обострений зависит от больного, опыта медицинского персонала, эффективности препаратов для конкретного пациента, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи.

Основой лечения обострений является многократный прием быстродействующего ингаляционного β-2-агониста, раннее назначение ингаляционных и системных ГКС (табл. 1.21).

Таблица 1.21. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных с обострением БА из расчета на 3 дня

Фармакологические группы/препараты	Частота	ОДД	ЭКД
Противоастматические средства		0,95
Сальбутамол	0,5	14 мг	21 мг
Фенотерол	0,25	300 мкг	450 мкг
Форомотерол	0,05	48 мкг	72 мкг
Формотерол + будесонид	0,1	18/640 мкг	54/1920 мкг
Салмтерол + флутиказон	0,1	18/640 мкг	54/1920 мкг
Ипратропия бромид	1	675 мкг	1012,5 мкг
Глюкокортикоиды системные		0,2
Преднизолон	0,6	30 мг	90 мг
Гидрокортизон	0,4	320 мг	875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные		0,8
Бекламетазон	0,5	600 мкг	1500 мкг
Будесонид	0,3	400 мкг	1000 мкг
Флутиказон	0,2	550 мкг	1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергиче-ских реакций		0,01
Цитеризин	0,5	10 мг	30 мг
Лоратадин	0,2	10 мг	30 мг
Хлоропирамин	0,3	75 мг	225 мг

Требуется внимательное наблюдение за состоянием пациента, мониторирование реакции на лечение путем повторных измерений ПСВ.

Лечение следует начинать при появлении самых ранних признаков ухудшения контроля БА. Для этого у каждого больного должен быть письменный план действий при обострении, в котором указано:

• как распознать признаки обострения БА;

• когда изменить или начать лечение;

• как оценить тяжесть обострения (приступа);

• куда обратиться за квалифицированной помощью, если это необходимо.

Легкое обострение.

Оценка симптомов приступа: физическая активность сохранена; разговаривает целыми предложениями; свистящее дыхание в конце выдоха; ПСВ около 80 % должного; возбуждение; тахипноэ; умеренная тахикардия; газовый состав крови в норме.

Начальный этап лечения: β-2-агонисты короткого действия ингаляционно 3 раза в течение часа (беротек (фенотерол) 1 вдох по 0,2 мг и 2 вдоха по 0,1 мг, сальбутамол 4 вдоха по 0,1 мг, бриканил 2 вдоха по 0,25 мг, астмопент 1–2 вдоха по 0,75 мг).

В качестве альтернативы ингаляционным -2-агонистам могут быть использованы: беродуал-форте 1–2 вдоха, или беродуал 2 вдоха, или дитэк 4 вдоха, или эуфиллин до 6 мг/кг внутрь. Хороший ответ: ПСВ более 80 % должного или лучшего индивидуального. Ответ сохраняется более 4 часов. Действия: продолжить прием β-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24–48 часов. Направить на консультацию к врачу астма-школы / пульмонологу в течение 24–48 часов.

Неполный ответ: ПСВ 60–80 % должного. Ответ сохраняется в течение 1–2 часов. Действия: добавить орально кортикостероиды системного действия; продолжить прием β-2-агонистов короткого действия каждые 4 часа в течение 24–48 часов. Лечение продолжить в дневном стационаре.

Плохой ответ: ПСВ меньше 60 % должного. Ответ сохраняется в течение 1 часа. Дествия: добавить СКС; немедленно вызвать «скорую помощь».

Обострение средней тяжести.

Мониторинг каждые 15–30 минут.

Оценка симптомов приступа: физическая активность ограничена; разговаривает короткими отдельными фразами; возбуждение, иногда агрессия; выраженная экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; выраженная тахикардия; ПСВ в пределах 60–80 % должного; газовый состав крови РаО2  60 мм рт. ст, РаСО2  45 мм рт.ст.

Начальный этап лечения: -2-агонисты короткого действия 3–4 раза в течение часа или сальбутамол 5 мг через небулайзер, оральные СКС (30 мг преднизолона), продолжить наблюдение в течение 1–3 часов.

Хороший ответ: ПСВ > 70 % должного. Нет расстройств дыхания. Ответ сохраняется в течение 4 часов. Действия: оставить пациента дома; продолжить прием β-2-агонистов короткого действия каждые 4 часа в течение 24–48 часов; продолжить прием оральных стероидов системного действия; динамичное наблюдение пациента. Продолжить лечение в дневном стационаре.

Неполный ответ: ПСВ составляет 50–70 % должного. Сохраняются симптомы астмы. Действия: добавить оральные стероиды системного действия (30 мг преднизолона); продолжить прием -2-агонистов короткого действия; госпитализация.

Плохой ответ: ПСВ ≤ 50 % должного. Выраженные симптомы астмы. РаО2 ≤ 60 мм рт. ст.; РаСО2> 45 мм рт. ст.

Действия: сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом, или в/в в дозе 4 мкг/кг веса, или аминофиллин в/в в дозе 5 мг/кг; добавить холинолитики ингаляционно (беродуал) через небулайзер; СКС (преднизолон 120 мг в/в); оксигенотерапия через носовые канюли или маску Вентури с поддержанием насыщения крови кислородом более 90 %; теофиллины короткго действия (если не получает пролонгированные теофиллины) в/в; при угрожающем состоянии – ИВЛ; срочная госпитализация.

Обострение тяжелое.

Мониторинг постоянно.

Оценка симптомов приступа: физическая активность резко ограничена; произносит отдельные слова; возбуждение; испуг; резкая экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; выраженная тахикардия, ЧСС  110 в 1 минуту, парадоксальный пульс; ЧДД  25 в 1 минуту, ПСВ  50 % должных значений, РаО2 ≤ 60 мм рт. ст.; РаСО2 > 45 мм рт. ст.; SaO2  92 %.

Начальный этап лечения: прекращается прием пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол, сальтос) и теофиллинов (теопэк др.), что связано с необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени; оксигенотерапия; -2-агонисты (сальбутамол в дозе 2,5–5 мг через небулайзер). Доза может быть повторена в течение последующих 40–60 минут. Введение указанных доз сальбутамола через небулайзер оказывают стимулирующее действие на работу дыхательных мышц, что очень важно при их утомлении; СКС в/в (метилпреднизолон 120 мг каждые 6 часов); госпитализация.

Дальнейшее ведение пациента при невозможности госпитализации:

• контроль состояния больного, включая определение ПСВ и ОФВ1 каждые 15–30 минут;

• продолжить прием β-2-агонистов каждые 4 часа в виде повторных ингаляций из дозирующих баллонов со спейсерами в течение 24–48 часов (при отсутствии противопоказаний и отсутствии данных о передозировке адреномиметиков) или длительного (на протяжении 72–96 часов) вдыхания через небулайзер в сочетании с системными ГКС орально (преднизолон по 30–60 мг внутрь каждые 6 часов). Полное действие стероидов развивается через 6–8 часов;

• введение магния сульфата внутривенно;

• оксигенотерапия;

• вспомогательная неинвазивная вентиляция.

Угроза остановки дыхания.

Оценка симптомов: физическая активность отсутствует; больной не разговаривает; сознание спутанное, вялость, заторможенность, усталость; парадоксальное торакоабдоминальное дыхание; аускальтативно «немое легкое»; брадикардия; гипоксемия, гиперкапния; ПСВ менее 33 % должного или лучшего значения.

Показана немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии для интубации и ИВЛ.

Необходимо учитывать:

1) при обострении астмы применение седативных препаратов запрещено;

2) у пациентов с тяжелым или угрожающим приступом может не быть явных признаков дыхательной недостаточности и других нарушений;

3) наличие одного из показателей тяжелого обострения астмы должно вызвать повышенное внимание со стороны фельдшера.

При проведении медикаментозной терапии пациентов с астматическим статусом противопоказаны:

• седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию). При необходимости для снятия возбуждения назначют внутримышечно 0,4–1 мл 0,5 % раствора галоперидола;

• холинолитики (атропин, метацин сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

• муколитические средства для разжижения мокроты (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин усиливают обструкцию);

• антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

• препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

• наркотические анальгетики (угнетают дыхательный центр);

• диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации запрещается вводить в вену любые растворы, содержащие соли натрия. Только при коматозном состоянии можно ввести в клизме натрия гидрокарбонат в виде 4 % раствора в дозе 150–200 мл.

Тяжесть и стремительность развития астматического статуса требуют лечения больных в условиях блока интенсивной терапии или реанимационного отделения.

Главным признаком купирования астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением сначала вязкой, густой мокроты, содержащей сгустки в виде слепков бронхов, затем – большого количества жидкой мокроты.

Обучение больных:

• наиболее эффективный метод обучения – устная информация, демонстрация техники, поощрение активности. Индивидуальные методы обучения надо применять с учетом интеллектуального уровня больного. Обсуждение, демонстрация, групповые занятия и проверки помогают больным общаться друг с другом, приобретать навыки самоведения. Разъясняют необходимость ежедневного контроля симптомов астмы, умения приспособить свой план лечения к конкретной жизненной ситуации. При этом требуется постоянный контроль фельдшера уровня владения пациентом навыками лечения астмы и определения тяжести своего состояния, чтобы выявлять и устранять слабые моменты;

• необходимо постоянное сотрудничество пациента и фельдшера. Оно требуется из-за постоянно меняющейся базы медикаментозной терапии, принципов и методов лечения, клинической картины болезни. Больной должен знать, что делать регулярно и что – только во время приступа.

Программа обучения пациентов в астма-школе должна включать:

1. Сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания. БА – это хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева, требующее ежедневного профилактического лечения. Пациенты знакомятся с анатомией бронхов и легких, а также с проявлениями приступа астмы.

2. Пикфлоуметрия, аллергия, меры профилактики. Пациенты знакомятся с пикфлоуметрией, принципами измерения максимальной скорости выдоха, построения графиков суточной и недельной пикфлоуметрии и их анализом. Больным рассказывают о том, какие существуют аллергены, о гиперчувствительности бронхиального дерева при аллергии, о мерах проивоаллергического режима и медикаментозного лечения аллергии.

3. Неаллергические причины БА, меры профилактики и лечения. Пациенты узнают об аспириновой астме и астме физического усилия, лекарственных препаратах и продуктах, вызывающих приступ астмы, методах лечения и профилактики ухудшения состояния, вызванного приемом нестероидного противовоспалительного препрата, инфекцией, вдыханием холодно-го воздуха, физической нагрузкой.

4. Ингаляционное лечение БА. Информация о преимуществах ингаляционного введения лекарственных препаратов при БА, видах ингаляторов, демонстрация правильной техники пользования карманного ингалятора

5. Различие между препаратами медленного противовоспалительного действия и бронхо-расширяющими средствами быстрого действия. Объясняют принципиальную разницу между противовоспалительными препаратами, которые следует принимать ежедневно, и бронхорасширяющими лекарственными средствами короткого действия, применяемыми ситуационно для быстрого снятия приступа БА.

6. Негормональные противовоспалительные лекарственные средства. Подробно рассказывают о базисных препаратах – интал, тайлед; объясняют правила и безопасность их приема.

7. Глюкокортикоидные препараты системного действия в лечении больных БА, правила приема, побочные эффекты. Больным рассказывают о побочных эффектах системных КС и преимуществах ингаляционных гормональных препаратов.

8. Лечение и профилактика вирусной инфекции. Дают информацию о мероприятиях, которые пациенты должны выполнить при заболевании гриппом или другими ОРВИ, необходимости соблюдения постельного режима, изоляции, своевременного обращения за медицинской помощью, выполнения врачебных назначений.

9. Ночная астма. Дают информацию о правилах элиминационной диеты, мерах профилактики и способах лечения ночных приступов БА, о правилах приема ингаляционных пролонгированных β-2-агонистов и теофиллинов, о побочных эффектах этих препаратов и мерах по их предупреждению.

10. Принципы питания больных БА. Информация о питании больных при обострении болезни и в фазе ремиссии, пищевой аллергии, элиминационной диете, разгрузочных днях.

11. Дыхательная гимнастика и физическая активность. Информация о дыхании с задержкой на выдохе, диафрагмальном дыхании, физической активности. Больные овладевают методикой диафрагмального дыхания и кашля.

12. Лечение и профилактика обострения БА. Информация о критериях контроля обострения и обращения за медицинской помощью, методах лечения обострения болезни.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: при легком течении – 2–3 раза в год, при средней тяжести и тяжелом течении – 1 раз в 1–2 месяца.

Консультации (в астма-центре) аллерголога, ЛОР-врача, стоматолога, психотерапевта – 1 раз в год; других узких специалистов – по показаниям; постоянное ведение индивидуального дневника наблюдения.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ крови клинический, анализ крови биохимический (СРБ, ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) – 1 раз в год; общий анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки – 3 раза в год; флюорография, исследование ФВД, ЭКГ – 2 раза в год; бронхологическое исследование, ЭхоКГ – по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: элиминационная диета, разгрузочно-диетические дни (1 раз в 7–10 дней): молочный день – за 6 приемов принимают 1,5 л кипяченого молока или кефира, простокваши, ацидофилина; картофельный день – по 300 г отварного в кожуре или печеного картофеля без соли, всего 1,5 кг; исключение контакта с аллергеном; профилактика ОРЗ и гриппа; антибактериальная терапия по поводу других заболеваний – по строгим показаниям; санация очагов хронической инфекции и патологии носоглотки; неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия – 2 раза в год; психотерапия; дыхательная гимнастика; массаж грудной клетки; физиолечение; санаторно-курортное лечение. Профилактические вакцинации противопоказаны. При тяжелом течении болезни лечебнооздоровительные мероприятия проводят по индивидуальным программам: разгрузочнодиетические дни (1 раз в неделю); безаллергенная диета; общеукрепляющая терапия; ЛФК; дыхательная гимнастика; оксигенотерапия; физио- и психотерапия; предупредительное лечение ОРВИ и гриппа; санация очагов хронической инфекции; санаторно-курортное лечение в местном санатории.

Критерии эффективности диспансеризации: по тесту контроля над астмой – полный контроль, частичный контроль, не контролируемая астма; уменьшение частоты и длительности обострений, улучшение клинических показателей, снижение ВН, снятие или снижение группы инвалидности; перевод в группу Д-II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Рекомендуют прекращение контакта с аллергенами, неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, запыленность, загрязненность воздуха), при аспириновой астме – отказ от применения НПВС, при астме физического усилия – применение β-2-агониста перед физической нагрузкой, соблюдение гипоаллергизирующей диеты, своевременное лечение ОРЗ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке.

Прогноз.

Зависит от тяжести течения БА и эффективности терапии. Выздоровление при БА представляет длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин. При атопической БА прогноз более благоприятный. Летальный исход может быть следствием желудочковых аритмий, фибрилляции желудочков на фоне передозировки β-2-агонистов, осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Непосредственной причиной смерти при БА является асфиксический синдром.

2.     Литература

Основные источники:

1.      Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2017г. 394 с.

2.     Лечение пациентов терапевтического профиля: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2015. — 341 с.

Дополнительные источники.

1.     Диагностика в терапии Э.В. Смолева [и др.] ;  – Ростов н/Д : Феникс, 2015. – 620 с. : ил. - ( Среднее профессиональное образование).

2.     Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2015.-400 с.

3.     Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед.вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников-М.: СпецЛит, 2014.- 463 с.

4.     Ослопов В.Н., Богоявленская, О.В.Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов, Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2014.-464 с.

3.     Интернет- ресурсы

1       http://dezsredstva.ru/ - методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы;

2       http://www.consultant.ru/- нормативные документы;

3       http://www.recipe.ru/ - нормативные документы;

4       www.med-pravo.ru – нормативные документы;

5       www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека.

4.Глоссарий

Бронхиальная астма –  хроническое заболевание дыхательных путей, па-тогенетическую основу которого составляет хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения,  проявляющейся  одышкой,  свистящими  хрипами  в  легких,  нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Астматический статус – острая дыхательная недостаточность, развивающаяся у больных бронхиальной астмой.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.

Эмфизема — это состояние, характеризующееся увеличением сверх нормы объемов воздушных пространств легкого дистальнее терминальных бронхиол.

5.Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала

1). Как часто в наши дни встречаются пациенты с бронхиальной астмой?

2). Что является наиболее частой причиной бронхиальной астмы?

3). Как правило в каком возрасте пациенты заболевают бронхиальной астмой?

4). Легко-ли диагностировать бронхиальную астму?

6.Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний

 1). Что такое бронхиальная астма?

 2). Основные этапы патогенеза?

 3). Наиболее частые осложнения?

 4). С какими нозологиями проводят диффдиагноз у пациента с бронхиальной астмой?

 5). Каковы принципы лечения бронхиальной астмы?

 6). Сколько существует стадий астматического статуса.

Краткое описание документа:

Данная методическая разработка лекции предназначена для обучения студентов медицинских колледжей специальности Лечебное дело. Лекция раскрывает особенности лечения пациентов с бронхиальной астмой.

В лекции указаны основные препараты для терапии приступа бронхиальной астмы и для поддерживающей терапии (базовой).