Методическая разработка по теме "Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности"

Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Рассмотрено на заседании

ЦМК ПМ-1 ЛД

«___» _________20___г.

Протокол № ________

Председатель ЦМК

____________Г.Д. Василиу

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕМЫ

1.2. Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности

МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

количество часов – 6

преподаватель – Ершова А.Ю.

Канск, 2018 г.

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Перечень общих и профессиональных компетенций, практического опыта, знаний и умений, на формирование которых ориентирована данная тема.

2. Распределение часов по теме в соответствии с программой подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).

3. Контрольно-оценочные средства по теме.

4. План самостоятельной работы студентов (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятиям по теме, перечень индивидуальных домашних заданий).

5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения ППССЗ.

6. Методическая разработка для преподавателя.

7. Методическая разработка для студента.

8. Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.

1. Перечень общих и профессиональных компетенций, практического опыта, знаний и умений, на формирование которых ориентирована данная тема:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

Дополнительная компетенция:

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с пневмонией, дыхательной недостаточностью с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику пневмоний, дыхательной недостаточности;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с пневмониями, дыхательной недостаточностью с учетом возраста.

Дополнительное умение:

У10. Выполнять основные лечебные мероприятия при заболеваниях в терапии.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях пневмоний, дыхательной недостаточности;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

Дополнительное знание:

З6. Принципы лечебного питания пациентов терапевтического профиля.

2. Распределение часов по теме, в соответствии с программой подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).

Количество часов

Методическое обеспечение

Теоретическое занятие

2

Методическая разработка для преподавателя

Практическое занятие

4

КОС

Методическая разработка для преподавателя

Методическая разработка для студента

3. Контрольно-оценочные средства по теме:

ОС – 1. Входящий тестовый контроль (приложение 1)

ОС – 2. Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов (приложение 2)

ОС – 3. Выполнение технологий практических умений (приложение 3)

ОС – 4. Выходной тестовый контроль (приложение 4)

4. План самостоятельной работы студентов (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятию по теме, перечень индивидуальных домашних заданий):

1. Повторите теоретический материал «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности », используя в качестве основного источника лекционный материал или учебник: Фролькис Л.С.Терапия с курсом ПМСП, стр. 35-44, 66-72.

2. Ответьте на вопросы входящего тестового контроля (вопросы прилагаются).

3. Решите проблемно-ситуационные задачи (смотри приложение).

4. Прокурируйте пациентов с пневмониями, дыхательной недостаточностью, заполните медицинскую документацию.

5. Выпишите рецепты на лекарственные средства (смотри приложение).

6. Интерпретируйте данные анализов мокроты, общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи; рентгенограмм органов грудной клетки; данных бронхоскопии, плевральной пункции и других методов дополнительного обследования.

7. Отработайте выполнение лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).

8. Ответьте на вопросы выходного тестового контроля (вопросы прилагаются).

5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения ППССЗ:

Оценка персональных достижений студентов гр. 201 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

тема 1.2. Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности.

1.2.

Оценка

в журнал

Оценка персональных достижений студентов гр. 202 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

тема 1.2. Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности.

1.2.

Оценка

в журнал

6. Методическая разработка для преподавателя:

методическая разработка теоретического занятия – 1шт. (2 ч.),

методическая разработка практического занятия – 1шт. (4 ч.).

7. Методическая разработка для студента:

методическая разработка практического занятия – 1шт. (4ч.).

8. Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.

Основные источники:

1. Воробьева Е.А. Анатомия и физиология. – Москва: Альянс, 2015. – 432 с.

2. Матвеева, С. И. Пропедевтика клинических дисциплин [Текст]: учеб.-метод. пособие / С. И. Матвеева. - Санкт-Петербург, 2018. - 48 с.

3. Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин. – М., 2014.

4. Новейший справочник фельдшера. – М., 2016.

5. Парахина, А. П. Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела. ПМ 04. "Младшая медицинская сестра по уходу за больными" [Текст]: учеб.-метод. пособие / А. П. Парахина. - Санкт-Петербург, 2018. - 256 с.

6. Смолева Э.В. Диагностика в терапии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2016. – 620 с.

7. Федюкович Н.И. Внутренние болезни. – Изд. 2-е. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2017. – 505 с.

8. Фролькис, Л.С. Терапия с курсом ПМСП. – М., 2013. – 441с.

Электронные учебники:

1. Клиническая лабораторная диагностика [Электронный ресурс]: учебное пособие для медицинских сестер / Кишкун А.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Лечение пациентов терапевтического профиля [Электронный ресурс]: учебник / В.М. Нечаев, Л.С. Фролькис, Л.Ю. Игнатюк - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

3. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: ГЭОТАР-Медиа,2015.

Дополнительные источники:

1. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов /пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. – М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2014. – 320 с.

2. Василенко, В. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 2013. – 511с.

3. Городкова Ю.И. Латинский язык (для медицинских и фармацевтических колледжей и училищ). – 26-е изд., доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 260 с.

4. Зудбинов, Ю. Азбука ЭКГ и боли в сердце. – Ростов н/Д, 2014.

5. Камышева К.С. Микробиология, основы эпидемиологии и методы микробиологических исследований. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2016. – 346 с.

6. Мироненко, О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).

7. Митрофаненко В.П. Основы патологии. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 272 с.+СD

8. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2014. – 400 с.

9. Рубан Э.Д. Генетика человека с основами медицинской генетики. – 2-е изд., стереотип. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2016. – 319 с.

Интернет-ресурсы:

1. www.slovari.yandex.ru

2. www.wikiboks.org

3. www.wmede.org

4. www.biblio-online.ru

5. www.minzdravsoc.ru

Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Методическая разработка практического занятия для преподавателя

по изучению темы 1.2. Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности

МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

Составила:

Ершова А.Ю.,

преподаватель

Канск, 2018 г.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

учебные: изучить методы медикаментозной коррекции и немедикаментозного лечения пневмоний. Методы коррекции дыхательной недостаточности.

Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.

развивающие: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, клинического мышления, памяти, совершенствование полученных знаний, умений и навыков.

воспитательные: привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЩИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

Дополнительная компетенция:

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

ТИП ЗАНЯТИЯ: практическое занятие

МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:

• методы контроля за эффективностью учебно-познавательной деятельности – тестовый контроль с применением информационных технологий, письменный и устный контроль, наблюдение и оценка выполнения практических действий, решение проблемно-ситуационных задач, дневник практической деятельности;

• методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, наглядно-демонстрационный, интерактивный, проблемно-поисковый.

• формы организации учебной деятельности – индивидуальная, групповая.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 180 минут

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

учебно-методический комплект по теме: методические разработки для преподавателя, методразработка для студента; дидактический материал, методическое пособие, фонендоскопы, тонометры, плевроаспиратор, посуда для сбора мокроты, лекарственные средства, цифровой манекен для аускультации сердца и лёгких, рентгенограммы, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация, электронная медицинская энциклопедия «Диагностика внутренних болезней», атлас «Симптомы внутренних болезней», «Пульмонология: национальное руководство», М.Д. Машковский «Лекарственные средства», «Руководство по скорой медицинской помощи: национальный проект «Здоровье» и др.), плакаты.

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.

б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.

ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, ХОБЛ; лечение нагноительных заболеваний легких, плевритов; лечение ИБС, стенокардии, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент

2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

3. Повторение основных сведений по изучаемой теме.

4. Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

5. Изучение нового материала.

6. Самостоятельная работа.

7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений (закрепление материала).

8. Подведение итогов.

9. Домашнее задание.

ХОД ЗАНЯТИЯ

Организационный момент.

2 мин

Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.

Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

Формирование ОК 1-4.

3 мин

Преподаватель даёт задания студентам определить значимость и актуальность темы, дав время на изучение методразработки.

Преподаватель определяет цели и план занятия.

Повторение основных сведений по изучаемой теме. Формирование ОК 4.

5 мин

Преподаватель дает задания студентам повторить теоретический материал по данной теме, используя в качестве основного источника лекционный материал и учебник Фролькис А.С. Терапия с курсом ПМСП.

Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

Формирование ОК 4.

10 мин

Преподаватель проводит входящий тестовый контроль.

Изучение нового материала.

Формирование

ПК 2.1.-2.9.

45 мин

Преподаватель объясняет новый материал (теоретические вопросы по теме занятия – информационный блок, демонстрация пациентов (историй болезни), инструктаж проведения лечебно-диагностических манипуляций, знакомство с медицинской документацией).

Самостоятельная работа студентов. Формирование ОК 2, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 8, ОК 12; ПК 2.1., 2.2., 2.3.,2.4., 2.5.,2.6.,2.7., 2.8., 2.9.

80 мин

1.Решение проблемно-ситуационных задач, курация пациентов (историй болезни), выписка рецептов, заполнение мед.документации (учебной истории болезни) (см. приложения).

2. Интерпретация данных анализов мокроты, общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи; рентгенограмм органов грудной клетки, данных бронхоскопии, плевральной пункции и других методов дополнительного обследования (прилагаются к ПСЗ).

3. Отработка выполнения лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).

Осмысление и систематизация полученных знаний.

Формирование ОК 4,6,7; ПК 2.1.- 2.9.

30 мин

Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью итогов решения ПСЗ, составление краткого конспекта по изучению нового материала (см. информационный блок), выполнение выходного тестового контроля (см. приложение).

Подведение итогов.

3 мин

Обсуждаются итоги работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.

Домашнее задание.

2 мин

1. Прочитать: Фролькис А.С. Терапия с курсом ПМСП, стр. 44-66.

2. Индивидуальные задания студентам (выполнение учебных историй болезни, составление словаря мед.терминологии, фармакологических таблиц, памяток для больных, тестовых заданий, создание мультимедийных презентаций).

Приложение 1

Занятие № 2

Входящий тестовый контроль

Тема: «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности»

1. Базисная терапия пневмонии:

а) витамины

б) антибиотики

в) противовоспалительные препараты

г) бронхолитики

2. Соответствие периода лихорадки его клиническим симптомам:

1. Повышение температуры а) влажные кожные покровы

2. Постоянство температуры б) чувство озноба, «гусиная кожа»

3. Снижение температуры в) сухость кожи и слизистых

г) кожные покровы и слизистые не изменены

3. Соответствие граммов сухого вещества антибиотика единицам действия:

1. 0,25 а) 1000 000

2. 0,1 б) 250 000

3. 1 в) 500 000

4. 0,5 г) 100 000

д) 50 000

4. Заболевание, при котором определяется «ржавая мокрота»:

а) острый бронхит

б) крупозная пневмония

в) бронхиальная астма

г) экссудативный плеврит

5. Соответствие синдрома его симптому:

1. Обструктивный а) бледность кожных покровов и слизистых

2. Анемический б) одышка

3. Интоксикационный в) лихорадка

4. Геморрагический г) боли

д) кровотечение

6. Осложнение крупозной пневмонии:

а) бронхиальная астма

б) рак легкого

в) плеврит

г) бронхит

7. Соответствие лекарственного препарата его группе:

1. Амоксициллин а) антибиотик

2. Кодеин б) бронхолитический

3. Сальбутамол в) противокашлевой

4. Йодид калия г) муколитический

д) гормон

8. Основной патогенетический механизм пневмоний:

а) бронхогенный

б) гематогенный

в) лимфогенный

9. Срок диспансерного наблюдения после острой пневмонии (мес.):

а) 6

б) 10

в) 24

г) 36

10. ..- острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным поражением альвеол.

11. Основной возбудитель внебольничной пневмонии:

а) гонококк

б) стафилококк

в) клебсиелла

г) пневмококк

12. Последовательность патанатомических стадий пневмоний:

а) разрешение

б) отек

в) серое опеченение

г) красное опеченение

13. Цель придания дренажного положения пациенту:

а) снижения лихорадки

б) уменьшения одышки

в) расширения бронхов

г) облегчения отхождения мокроты

14. …- выделение мокроты с примесью крови во время кашля.

15. Самое опасное осложнение пневмоний для жизни:

а) абсцесс лёгкого

б) плеврит

в) миокардит

г) перикардит

д) инфекционно-токсический шок

16. Признак дыхательной недостаточности:

а) сужение бронхов

б) воспаление слизистой бронхов

в) склерозирование бронхов

г) нарушение газового состава крови

17. Основное проявление дыхательной недостаточности:

а) кровохарканье

б) кашель

в) одышка

г) удушье

Эталоны ответов и критерии оценки

Входящий тестовый контроль

Занятие № 2

Тема: «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности»

1. б

2. 1б, 2в, 3а;

3. 1б, 2г, 3а, 4в;

4. б

5. 1б, 2а, 3в, 4д;

6. в

7. 1а, 2в, 3б, 4г;

8. а

9. а

10. пневмония

11. г

12. б г в а

13. г

14. кровохарканье

15. д

16. г

17. в

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

Степени тяжести пневмонии

Температура, ⁰С

до 38

38-39

выше 39

Число дыханий

до 25 в мин.

25-30 в мин.

выше 30 в 1 мин.

ЧСС

до 90 в мин.

90-100 в мин.

выше 100 в 1 мин.

АД

в пределах нормы

тенденция к гипотонии

АД снижено

Интоксикация

отсутствует или нерезко выражена

умеренно выражена

резко выражена

Цианоз

обычно отсутствует

умеренно выражен

часто выражен

Наличие и характер осложнений

обычно отсутствуют

возможно присоединение экссудативного плеврита

часто (экссудативный плеврит, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)

Периферическая кровь

умеренный лейкоцитоз

лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм (нейтрофилез)

возможна лейкемоидная реакция или лейкопения, анемия, СОЭ более 40 мм/час

Некоторые биохимические показатели крови

СРБ ++, фибриноген до 5г/л

фибриноген ниже 10г/л, СРБ +++

фибриноген выше 10 г/л, альбумины ниже 35 г/л, СРБ +++

Декомпенсация сопутствующих заболеваний

обычно отсутствует

возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний

часто (усиление сердечной недостаточности, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и др.)

Переносимость лечения и эффективность

хорошая, быстрый эффект

возможны аллергические и токсические реакции

часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект

Рентгенологические изменения

одностороннее поражение с вовлечением 1-2-х сегментов

одно- или двухстороннее долевое поражение

долевое, тотальное или субтотальное, одно- или двухстороннее поражение

Критерии тяжёлого течения пневмонии

Острая дыхательная недостаточность с гипоксемией:

- ЧДД > 30 в мин;

- Sa O2 < 90%;

- РО2 < 60 мм.рт.ст.

• Гипотензия:

- систолическое АД < 90 мм рт.ст.

- диастолическое АД < 60 мм рт.ст.

• Двух- или многодолевое поражение

• Нарушение сознания

• Внелёгочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

• Лейкопения (4 х10⁹ /л);

• Гемоглобин <90 г/л;

• Гематокрит < 30%;

• Острая почечная недостаточность (ан-, олигоурия, креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л = мочевина׃2,14 – т.е >14,98 ммоль/л)

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых*

Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП

Амоксициллин

или

Макролид* (внутрь)

Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП, старше 60 лет

Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам± макролид

или

Новый фторхинолон** (внутрь)

*- азитромицин, кларитромицин и др.

**- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин

Отделение общего профиля

β-Лактам +макролид (в/в*)

или

Новый фторхинолон** (в/в*)

Отделение интенсивной терапии

β-Лактам +макролид (в/в)

или

Новый фторхинолон** + цефалолоспорин III***

*- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается

сразу назначением антибиотиков внутрь

**- левофлоксацин, моксифлоксацин

***- цефтриаксон, цефотаксим

Преимущества РФХ при внебольничной пневмонии

• Возможность эмпирической монотерапии среднетяжелых и тяжелых пневмоний

• Высокая микробиологическая эффективность снижает количество рецидивов

• Быстрая и оптимальная концентрация препарата в легочной ткани и мокроте

• Хорошая переносимость

• Высокая комплаентность(прием 1раз в день)

Преимущества монотерапии

• Уменьшение побочных эффектов и аллергических реакций

• Удобство применения

• Экономическая эффективность

• Снижение селекции резистентных штаммов

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых в ОИТ

Отсутствие факторов риска P.aeruginosa-инфекции

• Неантисинегнойный цефалоспорин III (цефотаксим или цефтриаксон) + макролид или

• Левофлоксацин (ТАВАНИК) или моксифлоксацин± неантисинегнойный цефалоспорин III

Наличие факторов риска P.aeruginosa-инфекции

• Антисинегнойные β-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем) +

• Ципрофлоксацин или левофлоксацин или

• Макролид + аминогликозид

Тяжёлая внебольничная пневмония.
Комбинация:

• Макролиды+ «защищённые» аминопенициллины, или ЦС III-IV генераций, или аминогликозиды;

• «Респираторные» фторхинолоны + ЦС III-IV генерации, либо макролиды;

• ЦС III генерации + фторхинолоны II генерации.

Что такое ступенчатая терапия?

двухэтапное применение АМП с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки.

Преимущества

• Снижение экономических затрат

• Снижение риска постинъекционных осложнений
  (флебиты и пр.)

• Сокращение сроков госпитализации

Препараты ступенчатой терапии

• Пенициллин амоксициллин

• Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб

• Макролид (сумамед, ровамицин, клацид, эритромицин) сумамед, ровамицин, кларитромицин (фромилид, фромилид УНО, клацид, клацид СР, рулид, макропен);

• ЦС II (цефуроксим – зинацеф цефуроксим - зиннат);

• ЦС III цефиксим (супракс), цефтибутен;

• ФХ, в т.ч. Респираторные ФХ

Критерии эффективности антибактериальной терапии

• нормализация или снижение до 37,5°С и ниже температуры тела;

• отсутствие интоксикации;

• отсутствие гнойной мокроты;

• нормализация лабораторных показателей крови (Л <10 тыс/мл, нейтрофилов < 80%, п/я < 6%);

• положительная рентгенологическая динамика в виде разрешения инфильтрата или его уменьшения

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения, а/бактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки

Обоснование

Стойкий субфебрилитет

( t 37-37,5 °с)

При отсутствии других признаков бакт. инфекции м.б. проявлением неинф. воспаления, постинф. астении, медикаментозной гипертермии

Остаточные изменения на рентгенограмме

Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесённой ВП

Сухой кашель

Может сохраняться в течение 1-2месяцев после перенесённой ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ

Хрипы при аускультации

Может сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесённой ВП и отражают естественное течение заболевания

Увеличение СОЭ

Неспецифический показатель, не является критерием бактериальной инфекции

Сохраняющиеся слабость, потливость

Проявления постинфекционной астении

Ошибки антибактериальной терапии ВП на амбулаторном этапе

Гентамицин

Отсутствует активность в отношении пневмококка и “атипичных” возбудителей

Ампициллин внутрь

Низкая биодоступность препарата (до 40%)

Котримоксазол

Высокая резистентность в России пневмококка и гемофильной палочки

Ципрофлоксацин

Низкая активность в отношении пневмококка и “атипичных” возбудителей

Цефазолин

Низкая активность в отношении пневмококка и гемофильной палочки

Антибиотик+нистатин

Нет доказательств эффективности нистатина при отсутствии иммунодефицита

Частая смена а/биотика

Следовать показаниям для смены антибиотика

Продолжение АБ терапии до исчезно-вения всех клинико-лабораторных показателей

Следовать показаниям для отмены антибиотика

Продолжительность антибактериальной терапии

• При нетяжёлой пневмонии – 7-10 дней;

• При микоплазменной или хламидиозной – 14 дней первоначально выбранным антибиотиком;

• При стафилококковой и легионеллёзной пневмонии – до 21 дня;

• При осложнённой пневмонии – до разрешения бактериального процесса.

Дозы антибиотиков при лечении пневмоний

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бронхо-легочной инфекции

Нежелательные взаимодействия АБ-ных средств с другими лекарственными средствами у больных пожилого возраста

Особенности лечения пневмоний у пожилых

При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампицилли­на или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препа­рат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначе­ние эритромицина по 500 мг через 6 ч, или доксициклина по 100 мг 2 раза в день, или котримоксазола по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Пре­имущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.

Если у пожилого пациента имеется тяжелая фо­новая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспорина­ми 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется ха­рактером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиоти­кам.

Детализация антибиотикотерапии при пневмони­ях у пожилых показана в соответствующих таблицах.

Противокашлевые препараты пожилым назнача­ются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угне­тение дыхательных путей.

Особенности лечения пневмоний у беременных

Антибактериальная терапия ВП при беременности и лактации

Категория FDA

Применение при беременности

Применение при грудном вскармливании

Пенициллины

В

С осторожностью

С осторожностью

ЗАП

В

С осторожностью

С осторожностью

Цефалоспоины

В

С осторожностью

С осторожностью

Меропенем

В

С осторожностью

С осторожностью

Эртапенем

В

С осторожностью

С осторожностью

Эритромицин

В

С осторожностью

С осторожностью

Азитромицин

В

С осторожностью

С осторожностью

Спирамицин

В

С осторожностью

Противопоказан

Линкозамиды

В

С осторожностью

С осторожностью

Метронидазол

В

С осторожностью

Противопоказаны при беременности и лактации Имипинем

С

Противопоказан

Противопоказан

Кларитромицин, рокситромицин

С

Противопоказаны

Противопоказаны

Хинолоны

С

Противопоказаны

Противопоказаны

С

льфаниламиды

С

Противопоказаны

Противопоказан

Тетрациклины

D

Противопоказаны

Противопоказан

Аминогликозиды

D

Про

ивопоказаны

Противопоказаны

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Кровохарканье – появление в мокроте примеси крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени кровопотери:

■ лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;

■ тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в табл. 4-6.

Таблица 4-6. Характеристика кровохарканья при некоторых заболеваниях

Острый бронхит

Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови

Пневмония

Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких

Абсцесс лёгких

Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера

Туберкулёз

Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы тела; лихорадка

Туберкулома

Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулёз в анамнезе

Бронхоэктатическая

болезнь

Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет

Рак бронха

Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками

крови; снижение массы тела

Аденома бронха

Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей

Инфаркт лёгкого

Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза.

Отёк лёгких

Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка; сопутствующее заболевание сердца

Пороки развития сосудов лёгких

Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Вебера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями

Контузия лёгких

Предшествующая травма грудной клетки

Геморрагический диатез

Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест

Лёгочный васкулит

Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и нижних отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких и почек, антитела к базальной мембране клубочков)

Врождённые пороки

сердца

Цианоз, симптом «барабанных палочек»

Другие причины лёгочной гипертензии

Митральный стеноз; первичная лёгочная гипертензия

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

■ Уложите больного на спину, приподнимите головной конец (рис. 4-5А).

■ При массивном кровотечении или потере сознания — устойчивое положение на боку (рис. 4-5Б).

■ Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра.

Рис. 4-5. А. Положение: с приподнятым головным концом. Б. Устойчивое положение

на боку.

Лечение

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ При тяжёлом (массивном) кровотечении:

□ уложить больного с опушенным головным концом;

□ обеспечить санацию дыхательных путей;

□ обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин);

□ обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000—3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;

□ ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока;

□ обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.

■ При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом. При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатическая болезнь), остановленным кровотечением истабильным состоянием.

«Баночный массаж»

Схема баночного массажа.

1. — при остеохондрозе позвоночника.

1а — при шейном остеохондрозе.

2. — при простудных заболеваниях, бронхитах, пневмонии.

3. — при миозитах, пояснично - крестцовом радикулите.

4. - при целлюлите.

5 - аутогемотерапия.

В основе действия баночного массажа лежит реф­лекторный метод, основанный на возникновении гиперемии, раздражении кожных рецепторов соз­давшимся в банке вакуумом. Пол влиянием ба­ночного массажа улучшаются периферическая циркуляция крови, лимфы, межтканевой жидко­сти. Устраняются явления застоя, усиливаются обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела. Кожа становится упругой, повыша­ется её сопротивляемость к температурным и ме­ханическим факторам, улучшается сократитель­ная функция мышц, повышается их тонус, эла­стичность. При воздействии вакуум-терапии про­исходит выделение экстракта сальных и потовых желез. В его состав входят помимо солей, моче­вина, ацетон, желчные кислоты, которые в опре­деленных концентрациях токсичны для организ­ма, это дает возможность сравнивать метод ба­ночного массажа с эффектом бани.

Методика проведения баночного массажа.

Массируемую поверхность смазывают разогре­тым растительным маслом, массажным кремом или вазелином. Устанавливают одну или две банки дозируя силу вакуума сжатием баллона. При этом необходимо учитывать чувствительность кожи пациента. Далее присосавшейся банкой не­обходимо делать скользящие массажные движе­ния по направлению, указанном на рисунке. Движения могут быть прямолинейными, круго­выми, зигзагообразными. Время массажа индиви­дуально до стойком гиперемии (З-10 минут) Процедуры проводят ежедневно. Количество процедур зависит от состояния пациента и может составлять 5-10.

После проведения процедур пациенту необходим отдых в помещении с температурой не ниже 18°С в течение не менее получаса.

1. При остеохондрозе позвоночника делают скользящие массажные движения от поясницы к шейному позвонку. Особое внимание уделяют массажу паравертбральных зон на расстоянии 2-3 см от остистых отростков позвоночника. Движе­ния прямолинейные, при этом вверх двигают банку с усилием так, чтобы перед банкой ’’шла" складка кожи, движения вниз — без усилия.

1а. При шейном остеохондрозе делают круговые движения банкой вокруг седьмого позвонка (что­бы его найти, необходимо наклонить голову, это будет самый выступающий позвонок. Направле­ние движения — по часовой стрелке, не касаясь седьмою позвонка, количество движений — не­четное (11-15). После этого делают массаж трапе­циевидной мышцы от головы к плечам.

2. При простудных заболеваниях, бронхитах, пневмонии — массируют от нижних углов лопа­ток к плечам (на спине), боковые поверхности грудной клетки, а также oт мечевидною отростка грудины к левому и правому плечу.

Под действием баночного массажа отходит мок­рота, улучшается дыхание, снижается температу­ра тела. После окончания процедуры больного надо укутать одеялом, дать стакан чая с лимоном или малиной.

3. При миозитах поясничных мышц, массируют вдоль поясницы, при миозитах мышц предплечья, массируют мышцы задней поверхности шеи и спины. При пояснично-крестцовом радикулите массируют поясничную область, а если боль ир­радирует в ногу, то и заднюю поверхность ноги от подколенной ямки к ягодичной складке.

4. При целлюлите проводят баночный массаж мышц бедра и ягодиц. Перемещение банки круго­вое, зигзагообразное, прямолинейное (все виды движений по 5-6 раз). При воздействии баночного массажа происходит механический разрыв жиро­вых клеток. Для усиления эффекта смазать мас­сируемую поверхность противоцеллюлитным кремом. Курс массажа— 1 месяц.

Внимание! Нельзя делать массаж на внутренней поверхности бедра, при грыжесечении и аппендэктомии.

5. В целях повышения иммунитета у ослаблен­ных, длительно болеющих применяется методика аутогемотерапии, которая заключается в наложе­нии на кожу ягодицы на 30-60 секунд банки в ре­жиме большого вакуума. Курс массажа— 10 дней,.

6. Массаж при травмах применяют для нормали­зации крово- и лимфотока, снятия болевого син­дрома, рассасывания отека, гематомы, регенера­ции и репарации тканей, нормализации окислительно-восстановительных процессов. Массаж начинают делать выше места ушиба (рефлектор­но-отвлекающий), постепенно спускаясь на при­легающие к зоне ушиба участки.

Физиотерапевтическая процедура «банки»

Лечебный эффект физиотерапевтической проце­дуры «банки», осуществляется за счет вакуума, вызывающего местный прилив крови и лимфы к коже из глубоколежащих тканей, что оказывает реф­лекторное воздействие на сосуды внутренних ор­ганов. Кроме того, в области воздействия образу­ются биологически активные вещества, стимули­рующие обменные и восстановительные процес­сы.

Показания к применению

- воспалительные заболевания органов дыхания, бронхиты, пневмонии, плевриты, профилактика гипостатических пневмоний.

- острые и хронические миозиты, нейромиозиты, невралгии, невриты и периневриты, остеохондро­зы.

Порядок работы

Произвести дезинфекцию банок путем 2-х кратного протирания с интервалом в 10 мин сал­феткой из марли или бязи, смоченной в 3% рас­творе перекиси водорода с добавлением 0,5% моющего средства типа «Лотос» или в 1 % рас­творе хлорамина.

При проведении процедуры «банки» пациент находится в положении лежа или сидя. Для луч­шего присасывания банок, кожу рекомендуется смазать борным вазелином или стерильным рас­тительным маслом.

Для установки банки пальцами руки сильно сжать ее баллон примерно посередине, плотно ус­тановить горловину банки на кожу и отпустить;

При установке банок на тело ребенка необхо­димо соблюдать дозированность вакуума путем неполного сжатия банки, исходя из возраста ре­бёнка;

После проведения процедуры снять банку, сжав ее баллон пальцами руки;

Продолжительность процедуры «банки» - 20-25 минут, курс лечения — индивидуально.

Противопоказания к применению баноч­ного массажа и физиотерапевтической процедуры «банки»:

Легочные кровотечения, туберкулез легких в ак­тивной стадии, злокачественные и доброкачест­венные опухоли, геморрагический диатез, болез­ни кожи и резкая ее чувствительность, заболева­ния крови, резкое истощение больного, наруше­ния ритма сердца и проводимости, гипертониче­ская болезнь 3 степени.

НЕЛЬЗЯ ставить банки на позвоночник, на об­ласть сердца, почек и молочные железы у жен­щин.

Все процедуры необходимо согласовывать с ле­чащим врачом.

«Дыхательная гимнастика»

Это включение в процесс дыхания всех групп мышц грудной клетки, в том числе и диафрагмы.

Вдох - во всех случаях только через нос, выдох - через рот. Дыхательные движения сочетают с наклонами корпуса вперед, в стороны с имитацией колки дров. Лица молодого возраста могут применять и парадоксальное дыхание: вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании.

Мощную вентиляцию легких обеспечивает следующее упражнение: туловище наклоняют вперед, прогибая спину и упираясь руками в стол в этом положении форсированно выполняется «3-х фазный» вдох с одновременным втягиванием промежности, с последующим «3-х фазным» выдохом и расслаблением мышц промежности. Повторить 3-5 раз.

Полезно перед началом дыхательной гимнастики сделать массаж межреберных и других мышц грудной клетки. Выполняется гимнастика 2-3 раза в течение дня, желательно на свежем воздухе или в хорошо проветренной комнате.

Дыхательная гимнастика по Стрельниковой:

Это 4 правила тренировки вдоха, выдох происходит самопроизвольно.

Правило № 1:

Резко, шумно вдыхайте воздух. Чем естественней, тем лучше. Грубая ошибка - тянуть воздух при вдохе, чтобы взять его побольше. Вдох короткий, активный, естественный.

Правило № 2:

Выдох - это результат вдоха. Не мешайте выдоху уходить после каждого вдоха как угодно, сколько угодно - но лучше через рот, чем через нос. Следите за тем, чтобы вдох шел одновременно с движением. Выдох уйдет самопроизвольно. Увлекайтесь вдохом и движением, не будьте скучны и равнодушны. Движения создают короткому вдоху достаточный объем и глубину без особых усилий.

Правило № 3:

Повторяйте вдохи, как будто вы качаете шину. Невозможно на пассивный вдох ответить активным выдохом. Накачивайте легкие, как шины, в темпе и ритме песен и плясок. И, тренируя движения и вдохи, считайте на 2, 4 и 8. Темп 60-72 вдоха в минуту. Норма урока 1 ООО-1 200 вдохов, можно и 2000.

Пауза между дозами вдохов 2-3 сек., а между выдохами длиннее, чем между вдохами, потому что выдоху вы не помогаете, т.к. воздух при этом выходит дольше.

Правило № 4:

Подряд делайте столько вдохов, сколько в данный момент можете сделать легко. Если вы больны - сериями по 2, 4,8 вдохов сидя или лежа, в нормальном состоянии - по 8,16,32 вдоха стоя. После 3-х недель - 96 вдохов, если легко. Норма урока 2 раза по 960.

Исключение составляют люди, страдающие астмой в тяжелой форме и перенесшие инфаркт. Для них норма 600 вдохов и повторять урок 5 раз в день.

Чем хуже самочувствие, тем чаще проделывайте гимнастику, но и чаще отдыхайте. 4000 вдохов в день, разумеется, не сразу, а в течение дня - хорошая норма для оздоровления. При хорошей тренировке 2000 вдохов укладываются в 35-37 мин. Сокращать это время не следует.

И так прежде чем начать гимнастику, выучите правила наизусть.

Комплекс упражнений дыхательной гимнастики для улучшения вентиляции легких

Комплекс лечебной дыхательной гимнастики улучшит вентиляцию легких. Выполняется стоя или сидя. На протяжении всей процедуры можно выполнять все семь физических упражнений или некоторые из них.

Поза № 1. Исходное положение (ИП): стоя, руки опущены вниз, прямые ноги на ширине плеч.

Фиксация позы: отведите назад руки с поднятыми вверх кистями, наклонитесь вперед, прогните поясницу, приподнимите голову, сохраните положение несколько минут. Дышите свободно.

Поза № 2. ИП: стоя, руки поднимите вверх, возьмите кисти в замок, поставьте ноги немного шире.

Фиксация позы: наклоните корпус вперед, кисти в замке, прогните поясницу, приподнимите голову, сохраните положение несколько минут.

Поза № 3. ИП: то же.

Фиксация позы: наклоните корпус в правую сторону на несколько минут, затем - в левую.

Поза № 4. ИП: то же.

Фиксация позы: поворот корпуса вправо на несколько минут, затем -

влево.

Поза № 5. ИП: стоя, ноги прямые на ширине плеч.

Фиксация позы: наклон в правую сторону. Кисть правой руки скользит по правому бедру, затем по голени. Повторите позу, но с наклоном в левую сторону.

Примечание: исключается излишнее физическое напряжение.

Поза 6. ИП: стоя, ноги прямые, широко в стороны. Корпус наклонен вперед. Пальцы одной руки касаются пола. Другая рука отведена в сторону.

Фиксация позы: поворот корпуса вправо с опорой на левую руку, правая рука отведена вверх. Повторите ту же позу, нос наклоном в левую сторону.

Облегченный вариант: при наклоне корпуса вперед, руку опустите на сиденье стула.

Поза № 7. ИП: стоя, руки опущены вниз, ноги расставлены в стороны.

Фиксация позы: наклонитесь назад, с поворотом вправо. Правой рукой коснитесь задней поверхности голени или пятки. Левую руку поднимите вверх, сохраните положение несколько минут. Повторите ту же позу, но с наклоном в левую сторону.

INCLUDEPICTURE "C:\\Users\\73B5~1\\AppData\\Local\\Temp\\FineReader11.00\\media\\image1.png" \* MERGEFORMATINET

Комплекс упражнений по дыхательной гимнастике

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ

1. Пенициллины

1. 1. Природные

   2. Полусинтетические

Антистафилококковые

С расширенным спектром действия

Антисинегнойные

Пенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз

2. Цефалоспорины

(I - IV поколения)

3. Карбапенемы и монобактамы

II. Гликопептиды

III. Полимиксины

IV. Грамицидин

V. Циклосерин

VI. Противогрибковые антибиотики полиенового ряда

VII. Макролиды и азалиды

(I - III поколения)

VIII. Тетрациклины

IX. Линкозамиды

X. Хлорамфеникол

11. Фузидины

XII. Аминогликозиды

(I - III поколения)

XIII. Фторхинолоны

(I -III поколения)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ ПО ИХ ТИПУ

И МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

-лактамы

полимиксины

азалиды

макролиды 

гликопептиды

грамицидин

циклосерин

аминогликозиды

ансомакролиды (гр. рифампицина)

линкозамиды

фосфомицин

противогрибковые антибиотики полиенового ряда

фторхинолоны*

тетрациклины

фузидин

хлорамфеникол 

 – на коринобактерии дифтерии, возбудитель коклюша макролиды действуют бактерицидно

 – на гемофильную палочку, менингококк, пневмококк хлорамфениколы действуют бактерицидно

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Особен­но­сти груп­пы

1. Мощное бактерицидное действие (стрептококк, менингококк, гонококк, дифтерия, сибирская язва, спирохеты и др.) 2. Низкая токсичность 3. Хорошая вса­сы­вае­мость 4. Большая широта терапевтического действия 5. Дешевизна и доступность 6. Перекрестная аллергия между пенициллинами и частично цефало­спо­ринами.

Класси­фи­кация

Природные

Полусинтетические

Короткого действия

Депо-препараты

Антистафи­ло­кокковые

Широкого спек­тра действия

Антисине­гной­ные

Комбинированные

Препара­ты и их сино­ни­­мы

1. Бензилпеницил­лина натриевая и калиевая соли

2. Феноксиметил-пенициллин (Клиацил, Пенициллин V, Бетарен, Оспен)

3. Бензатин бензилпеницил-лин (Бициллин-I, Экстенциллин, Ретарпен)

4. Бензилпени­циллин (Бициллин-5)

5.Оксациллин

(Простафлин)

6. Клоксаци-ллин (Тепоген)

7. Ампициллина тригидрат

(Пентрексил)

8. Амоксицилли-на тригидрат

(В-Мокс)

9.Пенамециллин (Марипен)

10.Карбени­­цил­лин

 11. Уназин (ампициллин + сульбак­там)

12. Аугментин, Амоксиклав (Амоксициллин + Клавулановая к-та)

13. Тиментин (Тикарциллин + Клавулано­вая к-та)

14. Хеликоцин (Амоксициллин + Метро­нидазол)

15. Ампиокс (Ампициллин + Оксациллин)

16. Вампилокс (Амоксициллин + Клокса­цил­лин)

 - устойчивые к бета-лактамазам  - кислотоустойчивые

Меха­низм действия

Ингибируют синтез мукопептидов клеточной стенки микроорганизмов.

Спектр

действия

Г⁺- и Г^- - кокки: стрептококки, стафилококки, менингококки, гонококки (1-9, 11-13, 15, 16), листерии (1-4, 7, 8, 12, 15, 16), возбудители дифтерии (1, 5, 6, 15), сибирской язвы (1, 5-7, 15), спирохеты (бледная трепонема, лептоспиры) (1-4, 8-15), трихомонады (14), клостридии (1, 6, 7, 11-15); кишечная палочка (7-9, 11-13, 15, 16), синегнойная палочка (10, 13), хеликобактер пилори (7, 8, 12, 14), гемофильная палочка (7, 8, 11-16), мирабильный протей (8, 12-14), энтерококки (7, 12), бактероиды (13, 14), сальмонеллы, шигеллы (7, 8, 12-15), актиномицеты (1, 2, 5).

Показа­ния к при­мене­нию и вза­и­­мозаме­ня­емость

Ангина (1, 2, 5-9, 11-13, 15, 16), пневмония, ревматизм, рожистое воспаление (1-9, 11-13, 15, 16), скарлатина, эндокардит (1-3, 5-8, 11-13, 15, 16), гонорея (1, 7, 8, 11, 15), сифилис (1-3, 15), бактериальный менингит (1, 7, 8, 10, 15), синегнойная инфекция (10), кишечные инфекции (7, 11, 15, 16), газовая гангрена, дифтерия, сибирская язва (1, 15), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7, 8, 14), гнойные инфекции кожи и мягких тканей (1-8, 10-13, 15, 16), урологические инфекции (6-8, 10-15), инфекции желчевыводящих путей (7, 10, 15), гнойный плеврит, актиномикоз легких (1), болезнь Лайма (8), отит, синусит (1, 6-8, 10-13), листериоз (7, 8, 12), инфекции полости рта (2), коклюш (7), остеомиелит (1, 11-13), сепсис (1, 7, 8, 10, 12, 13), эндометрит (8, 13), перитонит (1, 7, 10-13).

Побоч­ные эффекты

Аллергические реакции (1-16), дисбактериоз (1-9, 11-15), диспепсия (2, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 15), нейротоксичность (1, 10), кровоточивость (3, 10), супер­инфек­ция (1, 8, 10), флебиты (10, 12).

Врач и прови­зор, помни!

Пенициллины несовместимы с макролидами, адреналином, альфа-глобулином, глюкозой, калия йодидом, витаминами С, Р, К, В₁, В₁₂, антикоагулянтами, стрептомицином, левомицетином. Амоксиклав, тиментин инактивируют антибиотики группы аминогликозидов. Растворы бензилпенициллина натриевой и калиевой соли, тиментина нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарствами. Следует избегать одновременного назначения антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия. Нельзя смешивать в одном шприце карбенициллин с антибиотиками группы аминогликозидов. До еды: 2. Во время еды: 14. Независимо от приема пищи: 7, 8, 12, 16.

карбапенемы и монобактамы

Резервные антибиотики для лечения тяжелых внутрибольничных инфек­ций, вызванных грамотрицательной флорой.

Имипенем-циластатин (Конет, Тиенам)

2. Меропенем* (Меронем)

3. Азтреонам (Азактам)

 - устойчивые к бета-лактамазам

*- устойчивость к почечной дегидропептидазе

Механизм действия

Ингибируют биосинтез клеточной мембраны микроорганизмов. Высокоустойчивы к действию -лактамаз.

Спектр дейст­вия

Г⁺ кокки (стрептококки, стафилококки, пневмококки), Г^- кокки (ней­серии гонореи и менингита), листерии, гемофильная палочка инфлю­энцы, мирабильный и вульгарный протеи, шигеллы, сальмо­неллы, ки­шечная палочка, клебсиелла, цитробактер, кам­пилобактер, синегной­ная палочка, серрация, анаэробы (клост­ридии, фузобактерии, бактеро­иды).

Гонококки, менингококки, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клеб­сиелла, протей, цитробактерии, синегнойная палочка.

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Антибиотики глубокого резерва. Назначаются при самых тяжелых ин­фекциях, вызванных множественноустойчивыми штаммами микро­­ор­ганизмов, при смешанных инфекциях (1-2). Инфекции костей, суста­вов, кожи, мягких тканей, брюшной полости, жен­ских половых ор­ганов, мочевых путей, бактериальный эндо­кардит, пневмония, септи­цемия (1-2).

Тяжелые инфекции, вызванные грамотрицательной флорой, в т.ч. устой­чивой к ЦС-III, АмГII-III, антисинегнойным пенициллинам, бронхит, пнев­мония, цистит, инфекции кожи и мягких тканей, мочевых путей, брюшной полости, женских половых органов (3).

Побочные действия

Аллергические реакции, при в/в введении – флебиты, при в/м – болезненность, отек тканей, диспептические расстройства, диарея, псевдомембранозный колит, нейротоксичность (1), гепатотоксичность (2).

Врач и прови­зор, помни!

Растворы монобактамов нельзя смешивать в одном шприце с растворами других антибиотиков и препаратами, содержащими пробенецид. При сочетании монобактамов с фуросемидом и пробенецидом наблюдается увеличение их концентрации в крови и риск побочных эффектов. Карбапенемы и монобактамы обладают постантибиотическим эффектом, уменьшают явления эндотоксикоза. При сочетании имипенема с другими бета-лактамными антибиотиками наблюдается антагонизм.

Меропенем нежелательно комбинировать с нефротоксичными антибиотиками.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

I поколение

II поколение

III поколение

IV поколение

Особенно­сти группы

Бактерицидное действие преимущественно в отно­шении Г⁺-кокков (устойчивых к их бета-лактамазам), особенно стафило­кок­ков.

Широкий спектр действия, устойчивость к бета-лактамазам Г^--бактерий. Не влияют на энтерококки и синегнойную па­лочку.

Высокоактивны в отношении Г^--бактерий, менее - Г⁺-бактерий, активны в отношении синегной­ной па­лочки. Превосходят цефалоспорины I и II поко­ления по действию на Enterobacteriaceae.

Высокоактивны в отношении Г^- -бак­терий. Активнее в отношении Г⁺-бак­терий, в том числе вырабатывающих бета-лактамазы, чем препараты III поколения.

Препараты и их си­нонимы

1. Цефазолин (Кефзол)

2. Цефапирин (Цефатрексил)

3. Цефадроксил (Дурацеф)

4. Цефалексин

5. Цефрадин (Велозеф, Цефрадал)

6. Цефуроксим (Кетоцеф, Зиннат)

7. Цефаклор (Цеклор)

8. Цефамандол (Мандол)

9. Цефокситин (Мефоксин)

10. Цефотаксим (Клафоран)

11. Цефтазидим (Фортум)

12. Цефоперазон (Цефобид)

13. Цефтриаксон (Лендацин)

 14. Цефиксим

15. Цефтибутен (Цедекс)

16. Цефепим (Максипим)

17. Цефпиром (Кейтен)

 - кислотоустойчивые

Ингибируют биосинтез клеточной стенки бактерий.

Спектр дейст­вия

Высокая антистафилококковая ак­тивность, стрептококки (кроме эн­терококков), Г^--палочки – ки­шеч­ная, мирабильный протей; клеб­сиелла, гемофильная палочка.

Активны по отношению к Г^--флоре (эшерихий, клебсиелл, протея, саль­монелл) и менее активны, чем пре­па­раты I поколения, к Г⁺-флоре.

Спектр действия шире, чем у ЦС I и II поколения, активны в отношении синегнойной палочки (11, 12, 16, 17), анаэробов (10, 13).

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Инфекции дыхательных и моче­выводящих путей (1-5), ко­жи (5), костей и суставов (1-4), профи­лак­тика послеопера­ци­онных ос­лож­не­ний (1), го­норея (2).

Пневмонии, бронхиты, тазовые ин­фекции, отит (6-8), сеп­сис (7-9), го­норея (7, 9), инфекции мочевы­во­дящих путей, кожи, костей, суставов (6-9), пос­леопера­ци­онные ос­лож­не­ния, эн­до­кардит (6, 8, 9), за­бо­левания желчных путей (6), менингит (8), перитонит (6-9).

Тяжелые внутрибольничные инфекции, вызванные полирези­стентной микрофлорой: дыхательных, мочевыводящих путей (14, 15, 17); кожи, мягких тканей, костей и суставов, органов малого таза (10-13, 16, 17), интраабдоми­нальные инфекции, сепсис, септицемия, менин­гит (10-13, 16), эндо­кар­­дит (10), болезнь Лайма (10); ин­фекции на фоне иммуно­дефицита (12, 16); синегнойная ин­фекция (11).

Побочные эффекты

Аллергические реакции, диспепсия, флебиты, лейкопения, гипопротромбинемия, эозинофилия, дисбактериоз.

Врач и провизор, помни!

Цефалоспорины несовместимы с эритромицином; при их применении следует прекратить грудное вскармливание. Одновременный прием цефалоспоринов с антикоагулянтами, тромболитиками, НПВС увеличивает риск кровотечений. Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим несовместимы с «петлевыми» диуретиками, этанолом; растворы цефотаксима, цефтриаксона – с растворами других антибиотиков, цефамандол, цефоперазон – с аминогликозидами в одном шприце. Цефтазидим, цефепим не сочетаются с аминогликозидными антибиотиками, амфотерицином В, циклоспорином, цисплатином, ванкомицином, полимиксином В, фуросемидом. Из-за болезненности цефалоспорины лучше разводить в новокаине, из-за флебитов – вводить медленно, капельно и каждый раз в другое место. Растворы цефалоспоринов хранить не более 24 ч. Для профилактики геморрагий при назначении цефалоспоринов следует назначать витамин К. Цефалоспорины II-IV поколений обладают постантибиотическим эффектом. Цефтазидим с осторож­ностью применяют в I триместре беременности. По риску возникновении аллергических реакций цефалоспорины располагаются: цефтриаксон  цефоперазон  цефокситин  цеф­тази­дим  цефотаксим. До еды: 4. После еды: 6. Независимо от приема пищи: 3, 15.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ И МАКРОЛИДЫ

Классифи­кация

Тетрациклины

Макролиды и азалиды*

Особенности Бактериостатические (широкого спектра - Г⁺ и Г^-) Бактериостатические, широкого спектра действия, в высоких концентрациях оказывают

группы Хорошо всасываются. Кислотоустойчивы. бактерицидный эффект, проникают в клетки. Кислотоустойчивы.

Природные

Полусинтети­ческие

Природные

Полусинтетические

Комбинации тетра­циклинов и макроли­дов

Препара­ты и их синонимы

1. Тетрацик­лин

2. Метациклин (Рондоми­цин)

3. Доксициклин (Юни­докс, Вибрамицин)

4. Эритромицин

5. Олеандомицин

6. Джозамицин

7. Мидекамицин (Макропен)

8. Рокситромицин (Рулид)

9. Спирамицин (Ровамицин)

10. Кларитромицин (Кламед)

11. Азитромицин (Сумамед)*

12. Олететрин

Подавляют синтез белка микробной клетки на уровне рибосом.

Спектр дейст­вия

Г⁺-кокки: стрептококки, стафилококки, пневмококки (1-12); Г^--кокки: нейсерии гонореи (1-12), нейсерии менингита (1, 6-10, 12); Г⁺-палочки: листерии (1, 3, 4, 7-10); возбудители дифтерии (4-10), сибирской язвы (3-5); Г^--палочки: холерный вибрион (1-3), возбудитель коклюша (1-11), кампилобактерии (3-8, 10), хеликобактер (9-11), гемофильная палочка инфлюэнцы (5-11), иерсинии, шигеллы (6), спирохеты, возбудитель сифилиса (1-6, 9, 11, 12), борелии (3, 8, 10, 11); возбудители зоонозных инфекций: чумы, туляремии (1-3), бруцеллеза (1-4); анаэробы: клостридии (кроме cl. difficile) (3), бактероиды (3, 6, 7, 11), cl. difficile (7), внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, микоплазмы (1-12), уреаплазмы (4-11), легионеллы (4-11), токсоплазмы (7, 9); актиномицеты (1-3), дизентерийная амеба (1, 3), малярийный плазмодий (3), трихомонады (11), микобактерии (кроме M. Tuberculosis) (10), риккетсии (1-3, 5).

Показания к приме­не­нию и вза­имозаме­няемость

Актиномикоз, чума, туляремия, риккетсиозы, пситтакоз (1-3), бруцеллез (1-4), сибирская язва, холера (1, 3), орнитоз (2, 3), трахома (1-5), акнэ (3, 4), бронхиты, ангина, синуситы, острый отит (1-12), пневмонии: микоплазменные, хламидийные (1-4, 6-11), пневмококковые (1-12), сифилис (1-4, 6, 9, 11), хламидийные инфек­ции мочеполовых органов (1-12), инфекции желчевыводящих путей (2-5), легионеллез (4), дифтерия (4, 6-8), листериоз, коклюш (5-8), скарлатина (4-11), гонорея (1-4, 9), малярия (3), токсоплазмоз (9), гнойный менингит (1, 2, 5), остеомиелит (5), рожа (6, 8, 9, 11), ЯБЖ (10, 11), микобактериальные инфекции (10).

Побочные эффекты

Нарушения белкового обмена и образования зубной и костной ткани (1-3), диспепсия (1-12), эрозии пищевода (1, 2), дисбиоз и суперинфекция (1-3, 12), фото­дер­матит (1-3), гепатотоксичность (1-4, 12), нефротоксичность, синдром псевдоопухоли мозга (повы­шение внутричерепного давления) (1, 3). Перекрестная устойчивость (1-12), псевдомембранозный колит (6, 7 – редко, 10).

Врач и провизор, помни!

Тетрациклины несовместимы с антацидами, препаратами железа, эрготамином, циклоспорином, витамином С, антикоагулянтами, препаратами кальция, стреп­томицином, пенициллином, алкалоидами спорыньи. Барбитураты, фенитоин, карбамазепин усиливают метаболизм тетрациклинов. Тетрациклин обла­дает иммунодепрессивным действием. Тетрациклин и доксициклин уменьшают эффективность пероральных контрацептивов и увеличивают риск ма­точных кровотечений. Препараты тетрациклинов надо принимать стоя и запивать большим количеством жидкости, вместе с нистатином, витаминами группы В; при нарушении пищеварения – с галаскорбином, лактозой. Молоко нарушает всасывание тетрациклинов вследствие образования нераство­римых комплексов. Макролиды и азалиды – антагонисты с пенициллинами, цефало­споринами, линкозамидами, синергисты – с тетрациклинами, стрептомицинами, сульфаниламидами. Макролиды накапливаются в нейтрофилах и макро­фагах и вместе с ними транспортируются в очаги воспаления. Раствор доксициклина для в/в введения следует использовать не позднее 72 часов после его при­готовления. Спирамицин детям назначается только внутрь. Эритромицин несовместим с тетрациклином, ловастатином, аминофиллином, астемизолом. Эритромицин способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ. Рокситромицин несовместим с препа­ратами спорыньи, бромокриптином, кларитромицин – с астемизолом. До еды: 4, 7, 8, 12. После еды: 1, 2, 3, 5.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ И ГЛИКОПЕПТИДЫ

Классифи­кация

Аминогликозиды

Гликопептиды

Особенности Бактерицидный тип действия (необратимо подавляют синтез белка) многих аэробных Эффективны при тяжелых системных инфекциях.

группы Г^--бактерий и некоторых Г⁺. Обладают постантибиотическим эффектом.

	Препараты и их синонимы		1. Стрептомицин 2. Канамицин 3. Мономицин		4. Гентамицин (Гентамицина сульфат, Гарамицин)		5. Амикацин 6. Тобрамицин 7. Нетилмицин 8. Фрамицетин (Изофра)		9. Ванкомицин (Эдицин) 10. Тейкопланин (Таргоцид)
	Механизм действия		Связываются с рибосомами, что приводит к необратимому угнетению син­теза белка; фиксируются на цитоплазматических мембранах бактерий, на­ру­­шают их проницаемость, клетка теряет ионы калия, аминокислоты, нук­леотиды.						Нарушают синтез компонентов стенки бактериальной клетки (механизм дейст­вия подобен механизму -лактамных антибиотиков).
	Спектр действия		Эшерихии, клебсиеллы (1-7), протей, шигеллы, сальмонеллы (2-7), сине­гнойная палочка (4-7), бруцеллы, возбудители чумы (1), микобактерии туберкулеза (1, 2), леп­ры (1), стафилококки (1-8), лейшмании, токсо­плаз­мы, дизентерийная амеба (3).						Стафилококки в т.ч. пенициллино- и метициллинорезистентные, стреп­токок­ки, энтерококки, коринобактерии, клостридии, листерии (9, 10), микрококки (10), пневмококки, актиномицеты (9).
	Побочные эффекты		Нейротоксичность, ототоксичность (поражение слуха), нефротоксичность; курареподобное действие; эритематозная сыпь; лихорадка; диспепсия (1-8).						Флебит, синдром “красного человека” при быстром введении; сыпь, кожный зуд, тошнота (9, 10), гипо­тензия, лихорадка (9), диарея, брон­хо­спазм, голово­кружение, головная боль (10).
	Показания к приме­не­нию и вза­и­моза­ме­няемость		Туберкулез (1, 2), кишечные инфекции (2-7), пневмония, сепсис, перитонит, менингит (2, 4-7), пред­­операционная стерилизация кишечника (2, 8), сине­гнойная инфекция (4-7), инфекции мочевыводящих путей (2-7), костной тка­ни, суставов, кожи и мягких тканей (7). Чума, лепра (1), лейшманиоз (1, 3), ин­фи­­цированные ожоги (2, 7). Инфекционно-воспалительные заболевания ри­но­фаринге­альной об­лас­ти (8), дизен­те­рия, сальмонеллез (3).						Тяжелые системные инфекции, вызванные множественно устойчивыми штам­мами стафилококков, стрептококков, псевдомембранозный колит. Профилак­тика и лечение раневой инфекции (9, 10). Печеночная энцефалопатия (9).
Врач и провизор, помни!			Аминогликозиды нельзя сочетать друг с другом и другими ото- и нефротоксическими препаратами. Аминогликозиды нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфу­зионной системе с -лактамными антибиотиками, гепарином. Стрептомицин несовместим с курареподобными препаратами, с глюкозой, вита­ми­ном В1, тио­сульфатом натрия, карбенициллином, эритромицином. Канамицин несовместим с “петлевыми” диуретиками, мио­ре­лак­сантами, анестетиками, потен­цирует анти­бактериальное действие фторхинолонов, снижает всасывание препаратов железа, витамина В12, фолиевой кис­ло­ты. Гентамицин несовместим с витамином В2, фено­барбиталом, преднизолоном, фенитоином, дифенгидрамином. Тобрамицин менее нефротоксичен, чем ген­та­ми­­цин. Амикацин нельзя принимать одно­временно с “петлевыми” диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами. Нетилмицин несовместим с мио­ре­лаксантами, полимиксинами. Он менее ото- и нефро­токсичен, чем другие амино­гликозиды, лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. Глико­пеп­тиды нельзя сочетать с аминогликозидами, полимиксинами, эта­криновой кислотой. Глико­пептиды проникают в молоко и могут вызвать дисбак­териоз и сен­­си­билизацию у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Глико­пептиды могут проявлять перекрестную гиперчувствительность с аминогликозидами. При дли­тель­ном контакте со стрептомицином следует работать в перчатках (могут быть дерма­тозы). Стрептомицин извращает дейст­вие аналептиков рефлекторного дейст­вия. Амино­гликозиды не эффективны в отношении возбудителей, локализованных внутри­клеточно. Терапия амино­глико­зидами может привести к дыха­тельной недоста­точности различной степени тяжести. К стрептомицину быстро развивается устойчивость, к гентамицину и фрамицетину – медленно.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Препараты I поколения активны в отношении большинства Г^-- и, в меньшей степени, Г⁺-бактерий. К препаратам II и III поколений более чувствительны Г⁺-аэроб­ные бактерии (вырабатывающие пенициллиназу), стафилококки, пневмококки, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазма, хламидии, легио­нелла), микобактерии и малярийные плазмодии, анаэробы (III поколение). Переносимость хорошая. Бактерицидный тип действия. Кислотоустойчивы. I и II* поколение

III поколение

Препараты и их сино­нимы

1. Ципрофлоксацин (Цифран, Ифиципро, Ципринол)

2. Офлоксацин (Таривид, Заноцин)

3. Пефлоксацин (Абактал)

4. Норфлоксацин (Номицин)

5. Ломефлоксацин (Максаквин)

6. Левофлоксацин* (Таваник)

7. Моксифлоксацин (Авелокс)

8. Спарфлоксацин (Спарфло)

Cнижают агрессивные и вирулентные свойства бактерий, повышается чувствительность микроорганизмов к фагоцитозу.

Спектр действия

Широкий: Г⁺-кокки: стрептококки (1-3, 5-8), пневмококки (1, 6, 8), стафилококки (1-8); Г^--кокки: нейсерии гонореи и менингита (1-5); Г^--палочки: цитро­бактер, энтеробактер, эшерихии, клебсиеллы (1, 2, 4-8), серации, морганелла (1, 2, 4-6), протей (в том числе мирабильный и вульгарный) (1, 2, 3-7), сальмонеллы, ши­гел­лы (1-5, 8), вибрионы, иерсинии (1, 2, 4), гемофильная палочка инфлюэнцы (1-8), моракселла (2, 5-8), микобактерии туберкулеза и лепры (1, 2, 4, 5, 8), сине­гнойная палочка (1-3, 5, 6), кампилобактер (3, 4), бордетелла (2, 6), хеликобактер пилори (2, 3); внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, мико­плазмы (1-8), уреаплазма (2), легионеллы (1-7), бруцеллы (1); анаэробы (7).

Показания к примене­нию и вза­имозаме­ня­емость

Инфекции дыхательных путей, мягких тканей (1-3, 5-8), мочевыводящих путей (1-6, 8), костей, суставов (1-3, 5, 6), простатит (1-4), гоно­­рея (1-5, 8), кишечные (1, 5, 8), интраабдоминальные инфекции, эндокардит (3), хламидиозы (2, 7, 8), менингит (1-3, 7), сепсис (1-3), лечение инфекций у онко­логических боль­ных, туберкулез (1, 2, 5), внебольничная пневмония (6-8), иерсиниоз (1), инфекции ЛОР-органов (1-3, 8); инфекционные забо­левания глаз (1-3, 5); заболевания органов малого таза (1-4).

Побочные эффекты

Дисбиоз, аллергические реакции, дисплазия хрящевой ткани у детей, флебит, интерстициальный нефрит, головная боль. Кандидоз полости рта, транзи­торная желтуха, тахикардия, артралгии, миалгии, тош­но­та, рвота, диарея, боли в эпигастрии (1-8). Гипертензия, повышение мышечного тонуса, депрессия (7), фотосенсибилизация (2, 3, 5), головная боль, головокружение (1-4, 6-8), тендиниты, разрывы сухожилий (4, 6, 8), аритмия (8).

Врач и провизор, помни!

Фторхинолоны несовместимы с железосодержащими препаратами, ранитидином, пирензепином, антацидными препаратами, антибактериальными средствами, нарушающими синтез нуклеиновых кислот (тетрациклин, рифампицин, нитрофурантоин) и белка (левомицетин); норфлоксацин, ципрофлоксацин ­– с циклоспорином, варфарином. Комбинация флорхинолонов с теофиллином, метронидазолом, НПВС может вызвать судорожную реакцию. При комбинации спарфлоксацина с астемизолом, трициклическими антидепрессантами, цизапридом, фенотиазинами, антиаритмическими средствами IА и III классов, эритромицином, терфенадином повышается риск развития аритмий. Ломефлоксацин применяют при развитии устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам 1-го и 2-го ряда. Фторхинолоны могут повышать фоточувствительность тканей. В процессе лечения фторхинолонами и в течение 3-х дней после его окончания исключают контакт с УФ-облучением. Фторхинолоны следует с осторожностью назначать в период формирования костно-суставной системы и при кормле­нии грудью. Раствор ципрофлоксацина для в/в введения нельзя смешивать с растворами с рН больше 7. Фторхинолоны вызывают перекрестную аллергию. Кардиоток­сичность наиболее характерна для фторхинолонов III-IV поколения. До еды: 2, 6. После еды: 4. Во время еды: 3. Независимо от приема пищи – 7.

АНТИБИОТИКИ РАЗНЫХ ГРУПП

Препараты и их синонимы

1. Линкомицина г/х (Линкомицин)

2. Клиндамицин (Далацин С)

3. Фузидие­вая к-та (Фузидин)

4. Хлорамфени­кол (Левомице­тин)

5. Ируксол

6. Синтомицин

7. Рифампицин

8. Фосфомицин (Фосфоцин)

9. Полимиксина В сульфат

10. Спектиномицин* (Кирин)

11. Фузафунгин (Био­парокс)

* - а/б аминоциклической структуры: не вызывает токсических эффектов, характерных для аминогликозидов.

Механизм действия

Связываются с рибосомами микроорганизмов, угнетают синтез внутриклеточного белка (1-6).

Подавляет син­тез РНК, взаимодей­ст­вуя с РНК-по­ли­ме­­ра­зой (7).

Ингибируют синтез компо­нен­тов клеточ­ной стенки мик­роор­ганизмов (8).

Нарушает функ­цию мембран мик­робных клеток, изменяя по­верхностный кати­он­ный эффе­к­т (9).

Ингибирует синтез бел­ка бактериальной клет­ки, вызывает нарушение целост­ности клеточных мембран (10).

Спектр действия

Стафилококки (1-8, 11), стрептококки (1, 2, 4-8, 11), пневмококки (1, 2, 4, 11), менингококки (3, 4, 7), гонококки (3, 4, 7, 10), синегнойная палочка (8, 9), клостридии (1-3, 7), нейсерии (8, 11), клебсиеллы (4, 8, 9), брюшнотифозная сальмонелла (4), возбудители дифтерии (1-3), кишечная палочка (4, 8, 9), саль­мо­неллы, шигеллы (4, 8, 9), микобактерии туберкулеза и лепры (7), гемофильная палочка (4, 7, 9), легионеллы (7, 11), протей (4, 8), риккетсии, бру­цел­лы (4, 7), хла­мидии (2, 4, 6), бактероиды (1, 2), микоплазмы (1, 2, 4, 11), анаэробы, грибы рода Candida (11), токсоплазмы (1, 2), палочка сибирской язвы (7).

Фармаколо­ги­ческие эффек­ты

Основные: антибактериальный (1-11), противовоспалительный (11). Побочные: дисбиоз (1-4, 7-9); псевдомембранозный колит (1, 2); гемато­ток­сич­ность (4, 7); гепатотоксичность (1, 2, 7, 8); нейротоксичность, нефротоксичность (9), аллергические реакции (1-11), бронхоспазм (11).

Показания к при­мене­нию и взаи­мо­заменяе­мость

Анаэробные инфекции брюшной полости и малого таза (1, 2), туберкулез, лепра (7), инфекции кожи, мягких тканей (1-3, 5, 6), менингит (4), хламидиоз (2, 4), кишечные инфекции (4, 9), санация носителей менингококка (7), стафилококковые инфекции (1-3, 6-8), псевдомембранозный колит (3), инфицированные раны (3, 5, 6), остеомиелит (1-4, 7), гонорея (3, 7, 10), воспалительные и инфекционные заболевания носоглотки и дыхательных путей (11), пневмония (1-4, 7, 9), сепсис (1-4, 9), септический эндокардит (1-3), синусит, отит (1-3, 7, 9), скар­ла­тина, дифтерия (2), холецистит, пиелонефрит (7). Инфекции мочевых путей (8), бруцеллез, туляремия, риккетсиоз (4). Инфекции урогенитальные (хламидиоз, эндометрит), вагинальные, брюшной полости (2). Конъюнктивит (4, 6) и другие инфекционные заболевания глаз (4, 6, 9).

Врач и провизор, помни!

Линкомицин несовместим в одном шприце с миорелаксантами, ампициллином, карбенициллином, цефалотином, цефалоридином, канамицином и накап­ливается в костной ткани. При одновременном введении полимиксина с аминогликозидами повышается его нефротоксичность, а с курареподобными – нару­шается нервно-мышечная передача. Полимиксин несовместим с ампициллином, тетрациклином, левомицетином, цефалоспоринами, гепарином, изотоническим раствором натрия хлорида, растворами аминокислот. Клиндамицин несовместим с препаратами, тормозящими перистальтику кишечника, замедляющими нервно-мышечную передачу. Клиндамицин несовместим в одном шприце с витаминами группы В, ампициллином, аминофиллином, барбитуратами, кальция глюконатом, магния сульфатом, ингибирует действие аминогликозидов, хлорамфеникола. Возможна кумуляция клиндамицина в печени плода. Хлорамфеникол несовместим с глюкозой, алкоголем, барбитуратами, фенитоином, бутамидом, неодикумарином, пенициллинами, цефалоспоринами и с препаратами, угнетающими кроветворение. Следует осторожно применять хлорамфеникол у онкобольных, ранее лечившихся цитостатиками и лучевой терапией. Натриевая соль фузидина обладает раздражающим действием, поэтому следует запивать препарат молоком или сахарным сиропом. Рифампицин нельзя сочетать с пероральными антикоагулянтами, антидиабетическими средствами. Рифампицин – индуктор микросомальных ферментов печени. Фосфомицин потенцирует антибактериальное действие бета-лактамов и аминогликозидов. Нельзя вводить в одном шприце линкомицин с канамицином. Рифампицин окрашивает мочу и слюну в красный цвет, фосфомицин – в оранжевый. Фузафунгин не назначают детям до 2,5 лет. До еды: 4, 7.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Монокомпонентные и КОМБинированные*

Препараты и их синонимы

Короткого действия

1. Сульфаниламид (Стрептоцид)

2. Сульфатиазол (Норсульфазол)

3. Сульфадимидин (Сульфадимезин)

4. Сульфаэтидол (Этазол)

5. Сульфакарбамид (Уросульфан)

6. Сульфадиазин (Сульфазин)

Длительного действия

7. Сульфаметоксипиридазин (Сульфапиридазин)

8. Сульфамонометоксин (Дуфадин)

9. Сульфадиметоксин (Мадрибон)

Сверхдлительного действия

10. Сульфаметоксипи­ра­зин (Сульфален, Келфизин)

11. Ко-тримоксазол* (Бисептол, Бактрим)

12. Лидаприм*

Спектр действия		Стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, возбудители дизентерии, брюшного тифа, протей, хламидии, токсоплазма, малярийный плазмодий, актиномицеты и др.(1-10). Препараты, комбинированные с триметопримом, обладают широким спектром (большинство Г+ и Г- бактерий, а также Pneumo­cystis carini) (11-12).

Врач и провизор, помни!		Не следует назначать сульфаниламиды детям с гипербилирубинемией в связи с риском возникновения энцефалопатии (особенно у детей первых 2-х месяцев жизни), а также детям с дефицитом Г-6-ФДГ в эритроцитах. Сульфаниламиды нельзя сочетать с препаратами, угнетающими кроветворение (фенилбутазон, метамизол натрия, хлорамфеникол и др.); пероральными сахароснижаю­щими средствами (производными сульфонилмочевины); производными ПАБК (прокаин), - и -адреномиметиками, салицилатами, фенитоином, ПАСК, фолиевой кислотой, диуретиками, метотрексатом. Комбинирование сульфаниламидов с хлорамфениколом и тетрациклином усиливает их токсическое дей­ствие. Применение сульфаниламидов на фоне антикоагулянтов может привести к развитию кровотечения. Сульфаниламид несовместим с дигитоксином, изопреналином, разведенной хлористоводородной кислотой, кофеином, фенилэфрином, фенобар­биталом, адреналином. Сульфатиазол несовместим с прокаинамидом, дикаином.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Фталилсульфатиазол (Фталазол)

14. Сульфагуанидин (Сульгин)

15. Салазодин (Салазопиридазин)

16. Салазодиметоксин

17. Салазосульфапиридин (Салазопирин, Сульфасалазин)

18. Сульфацетамид (Сульфацил натрий, Альбуцид)

19. Сульфадиазин серебра (Дерма­зин, Фламмазин)

20. Мафенид

21. Альгимаф*

22. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан)

23. Стрептонитол*

24. Нитацид*

Ион Ag⁺ связывается с ДНК микроорганизмов, что приводит к подав­лению их роста и размножения (19, 22). Нарушение репликации и транскрипции ДНК (23, 24).

Спектр действия

Широкий спектр (большинство Г⁺ и Г^- бактерий).

Широкий спектр (Г⁺ и Г^- бактерии, синегнойная палочка, возбудители газо­вой ганг­рены, клебсиеллы, Candida albicans и др.).

Фармаколо­и­ческие эффекты

Антибактериальный (13-24); противовоспалительный (15-17, 23); иммунокорригирующий (15-17); раноочищающий (19-22), анальгезирующий (22), адсорбирующий (19, 21), регенерируюший (21, 22), антипротозойный (24). Тип действия – бактериостатический (13-24).

юнктивит, бле­фарит (18). Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей: раневая инфекция, ожоги, пролежни, трофические язвы; свищи, абсцессы, флегмоны; атопические дерматиты, осложненные инфекцией, пиодермией (19-24).

Врач и прови­зор, помни!

Сульфаниламиды часто вызывают аллергические реакции, диспептические расстройства, лейкопению, агранулоцитоз.

Сульфаниламиды при кислой реакции мочи выпадают в осадок в виде кристаллов в почечных канальцах, в связи с чем при их приеме показано обильное щелочное питье. Щелочная среда способствует переходу сульфаниламидов в ионное состояние, что улучшает захват препаратов микробной клеткой.

При лечении сульфаниламидами прямое действие солнечных лучей значительно повышает частоту кожных побочных реакций.

Сульфаниламиды усиливают нервно-мышечную блокаду на фоне миорелаксантов и вызывают паралич дыхательной мускулатуры. У беременных сульфаниламиды могут повлиять на связывание билирубина с белком и вызвать гипербилирубинемию у плода. Препараты оказывают тератогенное действие, могут вызвать гемолиз эритроцитов, желтуху новорожденных, метгемоглобинемию, дефекты развития нервной и сердечно-сосудистой систем. При длительном лечении сульфаниламидами необходим обязательный гематологический контроль на протяжении всего курса лечения.

До еды: 7. После еды: 11, 15-17.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ И ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Средства, стимулирующие отхаркивание: Рефлекторного и резорбтивного* действия

Муколитики: Монокомпо­нент­ные, комбинированные*

Противокашлевые средства: Центрального (наркотические и ненар­котические*) И Пе­ри­­фе­рического действия**; комбиниро­ванные

Препараты и их си­нонимы

1. Трава тер­моп­сиса

2. Корень ис­тода

3. Корень со­лодки

4. Корень де­вяси­ла*

5. Трава ба­гуль­­ника*

6. Ментоклар*

7. Корень алтея* (Алтемикс)

8. Мукалтин*

9. Лист подо­рожни­ка

10. Пертуссин*

11. Терпингид­рат*

12. Натрия бен­зоат*

13. Амброксол (Ам­бро­бене)

14. Ацетилцисте-­

ин (АЦЦ)

15. Бромгексин

16. Карбоцистеин (Му­косол, Брон­­хокод)

17. Месна (Миста­брон)

18. Солутан*

19. Бронхи­кум*

20. Эвкабал*

21. Кука сироп от кашля*

22. Доктор МОМ*

23. Кофол*

24. Кодеина фосфат (Ко­фекс)

25. Кодтерпин

26. Димеморфан (Дасто­зин)

27. Дименоксадола г/х (Эс­тоцин)

28. Глауцин (Глаувент)*

29. Бутамират (Синекод)*

30. Окселадин (Паксе­ла­дин)*

31. Преноксдиазин** (Ли­бек­син)

32. Пронилид** (Фали­минт)

33. Пентоксиверин** (Се­до­туссин)

34. Туссин плюс

Механизм действия

Оказывают рефлекторное (1-12) и резор­б­­тив­ное (4-8, 10-12) раздражающее дей­ствие на ре­цеп­торы слизистой оболоч­ки желудка, затем нервные импульсы пере­даются к же­лезам и мышцам бронхов, вследствие чего уси­ли­вает­ся секреция брон­хиальных желез.

Активируют гидролизирующие фермен­ты, уменьшают вязкость мок­роты, уси­ли­вают му­­ко­­цилиарный транс­порт мокроты (13-23). Сти­мулируют образо­вание сур­фак­танта (13, 15).

Угнетают кашлевой центр (24-30, 34). Блокируют аффе­рент­ные рецепторы трахеи, бронхов и легочной ткани (25, 31-33). Сти­мулирует секрецию жидких частей мокроты и повышает актив­ность цилиарного эпителия бронхов и трахеи (34).

Фармако­логи­чес­кие эффек­ты

Отхаркивающий (1-12). Муколитичес­кий (4-8, 10-12). Обволакивающий (7). Сла­бый противовоспалительный (2-4, 6, 7, 9).

Муколитический, отхаркивающий (13-23). Сла­бый противокашлевой (13, 21). Брон­холити­ческий, антибактериальный, проти­во­­воспали­тель­ный (19, 20, 22). Антиаллер­гический, спа­­­з­молитический, жа­­ропони­жа­ю­щий, анальгези­рующий (22), сурфак­тан­топодобный (13, 15).

Противокашлевой (24-34), слабый местно­анестезии­рующий (31-33), противовоспали­тельный (29, 31), от­харкивающий (29, 34), бронхолитический (29, 31, 33), аналь­гезирую­щий (24, 25, 27), слабый седативный (26), адре­нолитический (28), дезинфи­ци­рующий (32), муко­литический (34).

Показания к примене­нию и вза­имоза­ме­няе­мость

В составе комплексной терапии при воспалительных заболеваниях дыхательных путей: при острых и хронических ларингитах, трахеитах, бронхитах и пневмониях (1-34). Исследование антитоксической функции печени (11).

Врач и провизор, помни!

Раствор ацетилцистеина не следует сочетать в одном шприце с антибиотиками. После приема ацетилцистеина пенициллины, цефалоспорины и тетрациклины следует применять не ранее, чем через 2 часа. Кодеина фосфат не следует принимать одновременно с метотрексатом. Одновременное назначение амброксола с амоксициллином, цефуроксимом, эритромицином и доксициклином приводит к повышению концентрации антибиотиков в легочной ткани. Амброксол, бромгексин несовместимы со щелочными растворами и с препаратами, содержащими кодеин. Нежелательно сочетать бромгексин и амброксол, карбоцистеин и ацетилцистеин. Инъекционный раствор амброксола не рекомендуется смешивать с раствором, имеющим рН больше 6,3 (осадок). В процессе лечения бромгексином рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости. Таблетки преноксдиазина следует проглатывать, не разже­вы­вая. Больным с БА введение месны проводится только в присутствии врача. Бутамират не следует применять при кашле с мокротой. Ментоклар не реко­мен­дуется грудным и маленьким детям. Солутан содержит эфедрин и может вызвать тахиаритмию. Нельзя наносить бальзам бронхикум детям на лицо. До еды: 4. После еды: 7, 18, 28.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Протеолитические

Фибринолити­чес­кие

Улучшающие про­цессы Пищеварения

Разные ферментные препараты

Препараты и их синонимы

1. Трипсин

2. Химотрипсин

3. Дезоксирибонуклеаза

4. Ируксол

5. Фибринолизин

6. Стрептокиназа

7.Пепсин

8.Сок желудочный

9.Панкреатин

10.Солизим

11.Панзинорм-форте

12.Ферментал

13. Мезим-форте

14. Энзистал

15. Креон

16. Юниэнзим

17. Гиалуронидаза (Лидаза)

18. Цитохром С (Лекозим)

19. Пенициллиназа (Неуропен)

Механизм действия

Разрывают пептидные связи в молеку­лах белков (1-4). По­дав­ляет синтез ви­рус­ной ДНК (3).

Превращают про­фи­б­ринолизин в ак­­тив­ный фибри­нолизин (5, 6).

Обеспечивают расщепле­ние жиров, белков и уг­ле­водов (7-16).

Уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты и этим увели­чивают проницаемость ткани (17); улучшают тканевое ды­хание (17, 18); инакти­вирует пеницил­лины (19).

Фармаколо­гичес­кие эффекты

Разжижают вязкие секреты, экс­судаты, сгустки крови, рас­щеп­ляют некротизи­ро­ванную ткань (1-4). Облегчение от­харки­вания мок­роты (1-3). Противови­рус­ное (3), противовоспали­тель­ное дейст­вие (1, 2).

Растворяют свежие тро­м­­­бы, сгустки кро­ви (1-3-и сутки) (5, 6).

Улучшают пищеварение (7-16). Ветрогонное дей­ст­вие (9, 11, 15, 16).

Размягчение рубцов, устранение контрактур в суста­вах, рас­сасывание гематом (17); восста­новление оки­слительных про­цессов в орга­низме (18); устра­нение явлений, возникающих при острых аллер­гических реакциях и анафи­лактическом шоке, выз­ван­ных препаратами группы пенициллина (19).

Показания к при­ме­нению и вза­и­мо­за­меняемость

Ожоги, опрелости, обморожения, про­лежни, гной­ные раны (1-4); вари­козные яз­вы (4); хро­­нические спаеч­ные про­цессы (1, 2, 4). Ири­­доциклиты (1, 2); ке­ратиты, конъюн­кти­ви­ты, герпес (3); абс­цесс легкого, пнев­мо­ния, тубер­ку­лез (1, 3). Эк­ссудативный плев­рит, трахеит, бронхит, гнойный сину­сит, отит, евста­хеит, пародонтоз, остеомие­лит (1, 2).

Свежие тромбы; све­жий инфаркт мио­кар­да; тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной арте­рии; ост­рый тромбо­флебит (5, 6).

Панкреатит (9-16); рас­строй­ства пищеварения: ахи­лия (8, 9, 10, 13); гипо- и анна­цид­ный гас­т­рит (7-16), дис­пеп­сии (7, 8, 11-16). Гепа­титы, хо­лецис­титы (10, 11, 15). Метео­ризм (9, 11, 13, 15, 16).

Контрактуры суставов, рубцы после ожогов и опера­ций, гематомы, РА, тендовагинит, кератиты (17); ас­фик­сия новорожденных, хроническая пнев­мония, сер­дечная недо­статочность, ИБС, гипо­кси­чес­кие состояния; интокси­ка­ция, дегенеративные из­мене­ния сетчатки, БА (18); острые аллергические реак­ции и ана­филактический шок, вызван­ные пре­пара­тами пени­циллина (19).

Врач и провизор, помни!

Антикоагулянты следует применять не ранее, чем через 4 часа после инфузии стрептокиназы. Химотрипсин разрешен только для местного применения. Трипсин в аэрозоле может вызывать раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, ЖКТ. Нельзя вводить трипсин в/в, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса. Не следует вводить препарат в очаги воспаления и в кровоточащие полости. Перед накладыванием на рану смачивают салфетку дистиллированной водой. Во избежание возможного раздражения ируксолом по краям раны можно нанести цинковую пасту. Не рекомендуется превышать суточную дозу панкреатина, особенно больным муковисцидозом. При приеме мезим-форте следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. До еды: 15. После еды: 8, 10, 12. Во время еды: 8, 10, 11, 12.

СРЕДСТВА ДЛЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Плазмозамещающие

для регидрата­ции и дезинтоксикации

для коррекции ацидоза

для парентераль­ного питания

Препараты и их синонимы

1. Альбумин

2. Декстран (Полиглюкин, Реополи­глю­кин)

3. Гидроксиэтилированный крахмал (Рефортан)

4. Сорбилакт (Реосорбилакт)

5. Декстроза (Глюкоза)

6. Фруктоза (Левулоза)

7. Поливидон (Неогемодез)

8. Натрия хлорид

9. Дисоль

10. Ионостерил

11. Трисоль

12. Р-р Рингера-Локка

13. Гидрокарбонат натрия

14. Аминостерил

15. Аминосол

16. Аминоплазмаль 10%Е

17. Липофундин МСТ/ЛСТ

Механизм действия

Замещение недостающих эндогенных субстратов и регуляция метаболизма (1-17).

Фармаколо­гичес­кие эффекты

Восстанавливают ОЦК (1, 3), под­держи­вают коллоидно-осмотическое давление кро­­ви, улучшают ее рео­логи­ческие свой­ства (2, 3), повы­шают АД (2, 4). Дезин­ток­сика­ционное, диуре­тическое, стиму­ли­рующее кишеч­ник действие, устра­нение метаболичес­кого ацидоза (4).

Уменьшают явления интокси­кации, нормализуют гемо­дина­мику (5-12). Сосудорас­ширя­ю­щий, повышение сокра­титель­ной активности миокарда (5), ди­у­ретический (5, 7), гепатопро­тек­торный эффект (6).

Уменьшает явления аци­доза, выравнивает КЩР; антацидный, отхаркива­ю­щий (13).

Являются источниками амино­кислот, углеводов и электролитов (14-16), не­заме­нимых жирных кислот (17).

Коллапс, шок (1-5, 7); метаболический ацидоз (4, 11, 13); дезинтоксикационная инфузионная терапия, острая кровопотеря (1-8). Гиповолемия (6, 8, 9, 11, 12). Гестоз беременных (7); потеря белка после операций, ожогов; заболевания, сопровождающиеся белковой недостаточностью (1, 14, 15). Острый панкреатит (1). Гипогликемия (5, 6). Для растворения лекарств (5, 8); дегидратация различного генеза (диарея, рвота, пищевая токсикоинфекция) (5, 7-12); послеоперационные парезы кишечника, острая почечно-печеночная недоста­точность, хронический пиелонефрит, отек голов­ного мозга (4). Повышенное внутричереп­ное давление, глаукома, кахексия (6), заболевания печени (4-7). Хроническая почечная недоста­точность, воздушная и морская болезнь, риниты, конъюнк­тивиты, стоматиты, ларингиты (13). Для парентерального питания у взрослых (14-17).

Врач и провизор, помни!

Глюкоза несовместима с левомицетином, стрептомицином. Декстран не следует вводить больным с кровоизлияниями в мозг, травмами черепа, с повышенным внутричерепным давлением, а альбумин – больным с дегидратацией, тромбозом, артериальной гипертензией. Чрезмерное введение изотонического раствора натрия хлорида может привести к общему отеку. При невозможности в/в введения поливидона допускается его подкожное введение. Парентеральное питание должно проводиться строго по показаниям с соблюдением всех методических и технологических рекомендаций, с обязательным динамическим контролем показателей гомеостаза и биохимического состава плазмы крови. При проведении парентерального питания должны учитываться суточные потребности организма в белках, жирах, углеводах, а также витаминах и микроэлементах во избежание развития их дефицита, что особенно важно для больных, нуждающихся в продленном парентеральном питании. Быстрое введение растворов аминокислот нецелесообразно, т.к. аминокислоты не успевают усвоиться и выводятся почками. Липофундин МСТ/ЛСТ нельзя применять у больных с кетоацидозом, жировым нефрозом, в состоянии шока. Липофундин вводят подогретым до температуры тела больного или не ниже комнатной температуры, к эмульсии нельзя добавлять другие лекарственные средства.

Приложение 2

Проблемно-ситуационные задачи:

Задача №1.

Больной П., 64 лет, обратился с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3ºС, одышку при умеренной физической нагрузке, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, общую слабость, потливость и головную боль. Заболел остро 3 дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, аспирин. На фоне лечения существенной положительной динамики не отмечено.

Пациент бывший военнослужащий, в настоящее время на пенсии, работает вахтером. Курит в течение 22 лет по 1,5 – 2 пачки сигарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в последние 2 года появилась одышка при умеренной физической нагрузке.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, умеренной влажности, отмечается гиперемия кожи лица. Температура тела – 37,6ºС. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД в покое – 27 в мин. Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области – усиление голосового дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки – зона крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС – 100 в мин., АД – 118/76 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.

В анализах крови: гемоглобин – 156 г/л; Эритроциты – 5,1 млн.; гематокрит – 43%; лейкоциты – 14,4 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 32 мм/ч.

В анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения; эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, БК – отсутствуют; определяются грам-положительные диплококки.

На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях определяется участок затемнения (инфильтрации) легочной ткани в нижней доле правого легкого, эмфизема легких, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения задачи №1:

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, вероятнее всего инфекционное) заболевание дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение, периодический кашель с мокротой, появление одышки) свидетельствуют о наличии у пациента не диагностированного хронического заболевания легких – ХОБЛ, что наряду с возрастом пациента – 64 года, может быть фактором риска развития пневмонии. В данном случае провоцирующим фактором является переохлаждение. Данные физического исследования на втором этапе диагностического поиска предполагают наличие у пациента двух синдромов – бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Наличие лихорадки, крепитации, изменение дыхательных шумов, тахикардии при отсутствии анамнестических указаний на наличие бронхиальной астмы с высокой долей вероятности позволяет заподозрить диагноз внебольничной пневмонии (специфичность данного симптомокомплекса составляет 92-97%).

На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных исследований также свидетельствуют в пользу наличия острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лейкоцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грам-положительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации легочной ткани).

Таким образом, клинический диагноз пациента: внебольничная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения.

В плане дополнительных исследований пациенту необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациенту следует отказаться от курения. С учетом предполагаемой этиологии и предрасполагающих факторов пациенту следует назначить цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами и муколитические средства (амброксол), при необходимости - противовоспалительные средства (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначение бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 ч, продолжительность антимикробной терапии - 5 суток с момента нормализации температуры тела.

Задача №2

Больной Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50-ти лет, выкуривающий до 20-25 сигарет в день, поступил с жалобами на повышение температуры тела максимально до 38,6ºС в течение последних суток, с ознобом, слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой половине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переохлаждением. В анамнезе – артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Число дыхательных движений в покое 32 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области – укорочение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыхания и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяется участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия (ЧСС 100-110 в мин., определяются экстрасистолы до 5-8 в минуту), АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, селезенка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков не выявлено.

В анализах крови: эритроциты – 4,1х10¹²/л, Hb – 135 г/л, Ht – 46%, ЦП – 0,85, лейкоциты – 18,6х10⁹/л (п/я – 8%, с/я – 68%, лимфоциты – 20%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%), СОЭ – 46 мм/ч, СРБ - +++; рО₂ – 58%, рСО₂ – 34% (капиллярная кровь).

В общем анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, лейкоциты 40-60 в п/зр.; эритроцитов, эозинофилов нет; атипичные клетки, БК, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эластичные волокна не обнаружены; при окраске по Грамму обнаружены грамположительные диплококки.

В анализе мочи – уд.вес - 1018, следы белка, лейкоциты – 4-6-8 в п/зр.

Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже:

Задания:

1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.

2. Интепретировать результаты дополнительного обследования.

Эталон решения задачи № 2:

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, вероятнее всего инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают наличие у пациента не диагностированного хронического заболевания легких – ХОБЛ, что наряду с возрастом пациента – 69 года, может быть фактором риска развития пневмонии. В данном случае провоцирующим фактором является переохлаждение. Спектр жалоб и данных непосредственного исследования больного (на втором этапе диагностического поиска) предполагают наличие у пациента двух синдромов – бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у пациента пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Наличие лихорадки, крепитации, изменение дыхательных шумов, тахикардии при отсутствии анамнестических указаний на наличие бронхиальной астмы с высокой долей вероятности позволяет заподозрить диагноз внебольничной пневмонии (специфичность данного симптомокомплекса составляет 92-97%).

На третьем этапе диагностического поиска, результаты лабораторных исследований также свидетельствуют в пользу наличия острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лейкоцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грам-положительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (I типа).

Таким образом, клинический диагноз: внебольничная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ДН II ст.

Пациент относится к третьей категории риска (III a). С учетом клинической картины пациенту показана госпитализация. В плане дополнительных исследований пациенту необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациенту следует отказаться от курения. С учетом предполагаемой этиологии и наличия факторов, модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ) пациенту следует назначить в качестве эмпирической терапии цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами и муколитические средства (амброксол), при необходимости - противовоспалительные средства (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначение бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородотерапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 ч, продолжительность антимикробной терапии - 5 суток с момента нормализации температуры тела. В качестве профилактических мер следует убедить пациента в необходимости отказа от курения и рассмотреть вопрос о вакцинации противопневмококковой вакциной.

Задача №3.

Больной К., 45 лет, на амбулаторном приеме у участкового фельдшера поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 ⁰С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.

Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 ⁰С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания:

1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответа к задаче №3:

1. Предварительный диагноз: внебольничная пневмония, легкой степени. ДН I ст.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб пациента на повышение температуры до 38 ⁰С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

• Данных анамнеза: Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.

Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

• Объективных данных: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 ⁰С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. План дополнительного обследования:

- общий анализ крови в динамике,

- общий анализ мочи,

- анализ мокроты на БК,

- посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам,

- рентгенографию легких (при односто­ронней локализации в двух проекциях: прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторон­ней симптоматике - в 3-х проекциях).

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с:

- обострением хронического бронхита,

- туберкулезом легких,

- опухолью легкого.

4.Тактика лечения:

Последовательность действий участкового фельдшера:

А. Срочно направить больного на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Б. Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Ком­нату, где находится пациент, дважды (утром и вече­ром) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привыч­ный для пациента и его семьи. Разрешается употребление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день).

В. При ведении больного с пневмонией на дому необхо­димо проводить мониторинг ле­чения: температура тела, число дыханий в 1 мин, чис­ло сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность асте­нического и астеновегетативного синдромов (сла­бость, потливость и др.). Физикальные данные. Оцен­ка динамики состояния больного в результате прово­димой терапии проводится каждые два дня.

Г. Назначить комплексное медикаментозное неспецифическое лечение:
1. этиотропная терапия - антибиотикотерапия:

наиболее часто встречаю­щиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептокок­ками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллер­гии к ним - макролидами. Пероральная терапия рулидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной.

Продолжительность антибиотикотерапии пнев­моний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суж­дение об эффективности начатого лечения выносит­ся через 24-48 ч по клиническим признакам: сни­жению температуры, уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния, положительной ди­намике физикальных данных. При пневмонии лег­кого течения антибиотикотерапия обычно продол­жается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.

2.патогенетическая терапия:

- Неспецифическая противовоспалительная тера­пия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестеро­идные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.) 3раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней.

- Для улучшения отделения мок­роты показаны муколитики и отхаркивающие сред­ства (бромгексин, ацетилцистеин и др.).

- Физиотерапевтические методы. В остром пе­риоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспале­ния. В период стабилизации - микроволновая тера­пия, амплипульс, переменное магнитное поле, элек­трофорез с солями кальция, цинка. Все электропро­цедуры противопоказаны при гипотонии, мастопа­тии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц.

- Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю­щим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, лис­тьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синю­хи, сушеницы болотной.

Д. В зависимости от результатов консультации фтизиатра решить вопрос о госпитализации в туберкулезный стационар или в терапевтическое отделение стационара.

Результаты дополнительного обследования к задаче №3.

Результаты проведенного обследования:
а) флюорография грудной клетки: интенсивное затемнение в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка над всеми легочными полями. Левый корень расширен. Сердце и аорта без особенностей. Синусы свободны.
б) общий анализ крови: эр. - 5,0х10¹²/л, лейк. - 12,0х10⁹/л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 0,9 , эоз. - 2%, пал. - 12%, сегм. - 48%, лимф. - 20%, мон. - 18%, СОЭ - 30 мм/час
в) общий анализ мочи: относительная плотность - 1028, белок - 0,099 г/л, сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-2 в п/зр.
г) общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. - 50-60 в п/зр., эр. - до 40 в п/зр,

д) анализ мокроты на атипичные клетки: атипичные клетки не найдены,

е) анализ мокроты на БК: БК (-).

Задача № 4.

Больной 42 лет поступил в стационар больницы с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 38°С. Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок и замёрз. На следующий день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, температура тела достигла 39°С, нарастала общая слабость.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела 39°С. ЧДД 26 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. Границы сердца не изменены. ЧСС 93 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Органы пищеварения без особенностей.

Общий анализ крови: лейкоциты-13х10⁹/л, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 36 мм/час.

Общий анализ мочи: умеренная протеинурия и цилиндрурия.

Рентгенография органов грудной клетки: на уровне 8-9 ребер слева - инфильтративное затенение с нечеткими контурами.

Задания:

1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Назвать возможные осложнения заболевания.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответа к задаче №4:

1. Предварительный диагноз: внебольничная вирусная пневмония, средней степени тяжести. ДН Iст.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб пациента на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 38°С.

• Данных анамнеза: Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок и замёрз. На следующий день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, температура тела достигла 39°С, нарастала общая слабость.

• Объективных данных: состояние средней тяжести, температура тела 39°С. ЧДД 26 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. Границы сердца не изменены. ЧСС 93 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Органы пищеварения без особенностей.

2. План дополнительного обследования.

- общий анализ крови в динамике,

- общий анализ мочи,

- анализ мокроты на БК,

- посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам,

- рентгенографию легких (при односто­ронней локализации в двух проекциях: прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторон­ней симптоматике - в 3-х проекциях).

3. Возможные осложнения заболевания.

ИТШ, абсцесс, пара- и метапневмонические плевриты, легочное кровотечение, ДВС-синдром, миокардит, ОДН, отек легких.

4. Тактика лечения.

А. Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Палату, где находится пациент, дважды (утром и вече­ром) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привыч­ный для пациента и его семьи.

В. Необхо­димо проводить мониторинг ле­чения: температура тела, число дыханий в 1 мин, чис­ло сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность асте­нического и астеновегетативного синдромов (сла­бость, потливость и др.). Физикальные данные. Оцен­ка динамики состояния больного в результате прово­димой терапии проводится каждые два дня.

Г. Назначить комплексное медикаментозное неспецифическое лечение:
1. этиотропная терапия - антибиотикотерапия:

При внебольничных пневмониях после пере­несенного гриппа или ОРВИ

эффективны амоксик­лав, оксациллин, ципрофлоксацин, перфлоксацин.

Продолжительность антибиотикотерапии пнев­моний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суж­дение об эффективности начатого лечения выносит­ся через 24-48 ч по клиническим признакам: сни­жению температуры, уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния, положительной ди­намике физикальных данных. При пневмонии лег­кого течения антибиотикотерапия обычно продол­жается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.

2.патогенетическая терапия:

- Неспецифическая противовоспалительная тера­пия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестеро­идные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.) 3раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней.

- Для улучшения отделения мок­роты показаны муколитики и отхаркивающие сред­ства (бромгексин, ацетилцистеин и др.).

- Физиотерапевтические методы. В остром пе­риоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспале­ния. В период стабилизации - микроволновая тера­пия, амплипульс, переменное магнитное поле, элек­трофорез с солями кальция, цинка. Все электропро­цедуры противопоказаны при гипотонии, мастопа­тии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц.

- Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю­щим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, лис­тьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синю­хи, сушеницы болотной.

Перечень рецептов на лекарственные средства:

- цефаклор (в капсулах), цефуроксим (в таблетках), амоксиклав (в таблетках), гентамицин (в р-ре для в/м введения), цефазолин (в порошке для в/м введения), цефотаксим (в порошке для в/м введения), доксициклин (в капсулах), кларитромицин (в таблетках), левофлоксацин (в таблетках и р-ре для в/в введения), амброксол (в таблетках), ацетилцистеин (в таблетках), липостабил (в таблетках), гепарин (в р-ре для в/в введения), реополиглюкин (в р-ре для в/в ведения), дипиридамол (в таблетках).

Антибиотики.

Цефалоспорины второго поколения

Rp.: Caps. «Cefaklor» 0,5 №. 32

D.S. Принимать по 1 таб.3 раза в день.

2.Цефуроксим

(зиннат, кетоцеф)

Антибиотики.

Цефалоспорины второго поколения

Rp.: Tab. Cefuroximi 0,5 №. 5

D.S. Принимать по 1 таб.2 раза в сутки.

3.Амоксиклав

Антибиотики.

Препарат группы пенициллина

Rp.: Tab. «Amoxiklav» №. 32

D.S. Принимать по 1 таб.3 раза в сутки.

4.Гентамицина сульфат

(гентамисин)

Антибиотики.

Аминогликозиды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml

D.t.d. № 20 in amp.

S. Вводить в/м по 1мл 2 раза в сутки.

5.Цефазолин

(кефзол, цефалексин)

Антибиотики.

Цефалоспорины первого поколения

Rp.: Cephazolini natrii 1,0

D.t.d.N.20

S. Внутримышечно по 1,0 3 раза в день,

развести в 5мл изотонического

раствора хлорида натрия.

6.Цефотаксим

(клафоран, цефабол)

Антибиотики.

Цефалоспорины третьего и четвертого поколений

Rp.: Cefotaximi natrii 1,0

D.t.d.N.20

S. Внутримышечно по 1,0 3 раза в день,

развести в 3 мл воды для иньекций.

7.Доксициклина гидрохлорид

(юнидокс солютаб)

Антибиотики.

Препарат группы тетрациклина

Rp.: Caps. Doxycyclini hydrochloridi 0,1 N.10

D.S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.

8.Кларитромицин

(клацид, фромилид)

Антибиотики.

Препарат группы макролиды и азалиды

Rp.: Tab. Clarithromycini 0,5 N.10

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

9.Левофлоксацин

(таваник)

Антибиотики.

Препарат группы фторхинолоны

Rp.: Tab. Levofloxacini 0,5 N.5

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.: Levofloxacini 0,5

D.t.d.N.5

S. Внутривенно капельно медленно по 500 мг 2 раза в день.

10.Амброксол

(амбробене, амброгексал, лазолван)

Муколитическое средство

Rp.: Таb. «Ambroxol» 0,03 №. 50

D.S. Принимать по 1 таб. 3 раза в сутки после еды.

11.Ацетилцистеин (АЦЦ, мукосольвин)

Муколитическое средство

Rp.: Таb.Acetylcysteini 0,2 №. 20

D.S. Принимать по 1 таб. 2 раза в сутки.

12.Липостабил

Дополнительные препараты, предложенные для лечения атеросклероза

Rp.: Caps. «Lipostabil» №. 50

D.S. Принимать по 2 капс. 3 раза в сутки перед едой.

13.Гепарин

(лиотон)

Антикоагулянт прямого действия

Rp.: Sol. Heparini 5 ml (5000 ЕД)

D.t.d. №. 2

S. Вводить в/в по 5 000ЕД в сутки.

14.Реополиглюкин

Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы.

Препараты на основе декстрана

Sol. Rheopolyglucini 10%-400 ml

D.t.d. №. 5

S. Вводить в/в капельно по 400 мл в сутки.

15.Дипиридамол

(курантил)

Антиагреганты (дезагреганты)

Rp.: Таb.Dipyridamole 0,05 №. 50

D.S. Принимать по 2 таб. 3 раза в сутки за 1 час до еды.

Приложение 3

Перечень лечебно-диагностических манипуляций по данной теме:

- проведение дифференциальной диагностики пневмоний, дыхательной недостаточности;

- определение тактики ведения пациента;

- назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения;

- определение показаний и противопоказаний к применению лекарственных средств;

- применение лекарственных средств у пациентов разных возрастных групп;

- определение показаний к госпитализации пациента и организация транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;

- проведение лечебно-диагностических манипуляций (сбор мокроты на общий анализ и посев, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; подготовка пациента к рентгенографии органов грудной клетки, плевральной пункции; интерпретация полученных данных физикального и параклинического обследования пациента; проведение оксигенотерапии, простейшей физиотерапии; оказание доврачебной неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке, кровохарканье и легочном кровотечении, отеке легких, плевритах; обучение пациента технике позиционного (бронхиального) дренажа, дыхательной гимнастики, баночного массажа, оказанию неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке, кровохарканье и легочном кровотечении, отеке легких, плевритах;

- проведение контроля эффективности лечения;

- осуществление ухода за пациентами с пневмониями, дыхательной недостаточностью с учетом возраста.

Приложение 4

Занятие № 2

Выходной тестовый контроль

Тема: «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности»

1. Осложнение длительной антибактериальной терапии:

а) отеки

б) лихорадка

в) дисбактериоз

г) увеличение массы тела

2. …- патологический секрет бронхов.

3. Все нижеперечисленные формы пневмонии относятся к современной её классификации (Американская легочная ассоциация Американского торакального общества) кроме:

а) коммунальной (приобретенной вне стационара, «в обществе», обычно «домашней»)

б) нозокомиальной (госпитальной или больничной, возникшей через 2 суток и более после пребывания в стационаре)

в) иммунокомпроментированных больных

г) атипичной

д) интерстициальной

4. Антибиотик выбора при коммунальной пневмонии, по клиническим и бактериологическим исследованиям определяемой как пневмококковая:

а) ампициллин

б) цефалоспорин 3 поколения

в) пенициллин

г) эритромицин

д) гентамицин

5. Препарат, назначаемый при микоплазменной (атипичной) пневмонии:

а) тетрациклин

б)эритромицин

в) пенициллин

г) бисептол

6. Наиболее эффективная комбинация антибиотиков при эмпирической антибактериальной терапии крайне тяжёлой пневмонии:

а) пенициллин + оксациллин

б) ампициллин + оксациллин

в) ампициллин + гентамицин

г) ампициллин + оксациллин + гентамицин

д) тетрациклин + эритромицин

7. Причины затяжного течения пневмонии:

а) несвоевременно начатая и нерациональная эмпирическая антибактериальная пневмония

б) наличие фоновых и сопутствующих заболеваний органов дыхания

в) пожилой и старческий возраст

г) резко повышенная масса тела

д) курение

е) лекарственная непереносимость

8. Для какой пневмонии характерно: отделение мокроты типа «черносмородинового желе», быстрое (в течение 24-48 ч.) развитие легочной деструкции, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных лейкоцитов:

а) пневмококковой

б) стафилококковой

в) клебсиелла пневмонии (фриндлеровской)

9. Характерные признаки стрептококковой пневмонии:

а) ремиттирующая лихорадка

б) боль в грудной клетке

в) одышка

г) скудная перкуторная и аускультативная симптоматика

д) рентгенологически выявляемые пневмонические очаги, чаще в нижних и средних легочных полях, нередко с поражением многих долек (картина псевдолобарной пневмонии)

10. Критерии выздоровления при пневмонии и основание для выписки больного на работу:

а) средние сроки пребывания больных пневмонией по временной нетрудоспособности

б) исчезновение R-логических изменений

в) исчезновение жалоб и физикальных данных

г) нормализация лабораторных показателей

д) исчезновение жалоб, нормализация физикальных, R-логических и лабораторных показателей

11. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при пневмонии средней тяжести (дней):

а) 19

б) 21

в) 28

г) 32

д) 40

12. Интервалы проведения «Д» наблюдения лиц, перенесших пневмонию, окончившуюся полным выздоровлением:

а) ч/з 10 дн., 20 дн., 30 дн., 2 мес., 4 мес.

б) ч/з 3 мес., 6 мес.

в) ч/з 3 мес., 6 мес., 12 мес.

13. Последовательность определения частоты дыхательных движений:

1. Получить согласие пациента на процедуру

2. Предупредить пациента о процедуре

3. Наблюдать за экскурсией грудной клетки

4. Записать результаты в температурный лист

5. Сосчитать дыхательные движения

14. Препарат этиотропной терапии внебольничной пневмонии:

а) пенициллин

б) аминогликозиды

в) фторхинолоны

г) сульфаниламиды

15. Рентгенологическая картина легких при пневмонии:

а) деформация корней легких

б) затемнение правильной круглой формы с четкой границей

в) затемнение гомогенное доли или сегмента

г) затемнение нижней части легких с косо-нисходящей верхней границей

16. …- рефлекторный акт, служащий для выделения бронхиального секрета.

17. Факторы, способствующие развитию пневмонии:

а) переутомление

б) эмоциональный стресс

в) травма

г) охлаждение

д) употребление алкоголя

18. Основной принцип классификации пневмоний:

а) по этиологии

б) по патогенезу

в) по клинико-морфологическим характеристикам

г) по локализации и протяженности

д) по тяжести

е) по течению

19. Антибиотик выбора при эмпирической антибактериальной терапии коммунальной пневмонии до верификации патогенеза:

а) тетрациклин

б) стрептомицин

в) пенициллин + эритромицин

г) цефалоспорин

д) гентамицин

20. Ориентировочные сроки назначения антибиотиков при пневмонии:

а) до нормализации температуры

б) до полного рассасывания инфильтрата в лёгком

в) до нормализации СОЭ

г) весь лихорадочный период + 3-4 дня

д) до момента исчезновения кашля

21. Ведущее показание к назначению глюкокортикоидов при пневмониях:

а) тяжелое течение с выраженной интоксикацией

б) выраженная гипертермия

в) вялое рассасывание инфильтрата

г) наличие бронхоспастического синдрома

д) появление выпота в плевральной полости

22. Признак, не характерный для пневмококковой пневмонии:

а) острое начало заболевания

б) лихорадка

в) крепитация

г) нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ

д) рентгенологически выявляется интенсивное затемнение в лёгких

е) тупой перкуторный звук над проекцией доли лёгкого

23. Наиболее характерные признаки стафилококковой пневмонии:

а) острое начало, лихорадка, озноб

б) одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке

в) рентгенологически выявляемые на фоне инфильтрата кольцевидные, тонкостенные, вначале не содержащие выпота полости, сохраняющие связь с бронхами

24. Срок назначения ЛФК больному пневмонией:

а) с 1-го дня болезни

б) на 3-й день после нормализации температуры или снижение её до субфебрильных цифр

в) в период разрешения пневмонии

г) после выздоровления

25. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при пневмонии лёгкого течения (дней):

а) 19

б) 21

в) 28

г) 32

д) 40

26. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при пневмонии тяжёлого течения с осложнениями (дней):

а) 19

б) 21

в) 28

г) 32

д) 60

27. Соответствие степени тяжести дыхательной недостаточности переносимости физической нагрузки:

1. I степень а) обычная физическая нагрузка

2. II степень б) усиленная физическая нагрузка

3. III степень в) минимальная физическая нагрузка

г) дозированная физическая нагрузка

28. Симптом хронической легочно-сердечной недостаточности:

а) брадикардия

б) артериальная гипертония

в) систолический шум

г) отеки нижних конечностей

29. В соответствиями с определением экспертов ВОЗ основной морфологический субстрат хронического легочного сердца:

а) гипертрофия правого желудочка (ПЖ)

б) дилатация ПЖ

в) гипертрофия и дилатация ПЖ

30. АД в легочной артерии в норме (мм.рт.ст.):

а) 40

б) 25-30

в) 50

31. Причины хронического легочного сердца:

а) ХОБЛ

б) деформация грудной клетки

в) очаг tbs лёгких

г) рецидивирующая лёгочная эмболия

32. Основной патогенетический механизм легочной гипертензии:

а) вентиляционные нарушения

б) нарушение кровотока

в) вентиляционно-перфузионные нарушения

33. Основу классификации хр. легочного сердца по стадиям составляют:

а) наличие легочной гипертензии (ЛГ)

б) транзиторный характер ЛГ

в) стабильный характер ЛГ

г) наличие сердечной недостаточности

34. Основной диагностический симптом декомпенсированного хр. легочного сердца:

а) одышка

б) кардиалгия

в) сердцебиение

г) тячжесть в правом подреберье

д) отёки на нижних конечностях

е) цианоз

35. Важнейший метод диагностики легочного сердца:

а) ЭКГ

б) эхокардиография

в) спирография

г) фонокардиография

д) рентгенография

36. Группы препаратов, используемые в лечении декомпенсированного хр. легочного сердца, осложняющего ХОБЛ:

а) диуретики

б) антагонисты Са⁺⁺

в) ИАПФ

г) антигистаминные

37. Меры профилактики при хроническом легочном сердце:

а) эффективное лечение острых заболеваний лёгких

б) лечение ХОБЛ

в) исключение курения и профессиональных вредностей

г) ЛФК, массаж, климатолечение

д) профилактика гиподинамии

Эталоны ответов и критерии оценки

Выходной тестовый контроль

Занятие № 2

Тема: «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности»

1. в

2. мокрота

3. д

4. в

5. б

6. г

7. а б в г д е

8. в

9. а б в г д е

10. д

11. в

12. б

13. 2 1 3 5 4

14. а

15. в

16. кашель

17. а б в г д

18. а

19. в

20. г

21. г

22. е

23. б в

24. б

25. б

26. д

27. 1б, 2а, 3 в;

28. г

29. а

30. б

31. а б г

32. в

33. а б в г

34. д

35. б

36. а б в

37. а б в г

КРИТЕРИИ КОНТРОЛЬНО-ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ

1. Критерии оценки к входящему тестовому контролю знаний студентов:

«5» - 1,5 ошибки

«4» - 2-3 ошибки

«3» - 3,5- 4,5 ошибки

«2» - 5 и более ошибок

2.Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи:

«5» – легкая ориентация в решении задачи, умение увязывать теорию с практикой, умение провести анализ, поставить и обосновать диагноз, рекомендовать лечение, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;

«4» – решение задачи с осознанным применением знаний теории и практики, но с отдельными неточностями при анализе и обосновании диагноза, с дополнительными комментариями педагога, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;

«3» – решение задачи с помощью преподавателя или студентов, непоследовательность при анализе, неточности при постановке диагноза и выборе метода лечения, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий, неумение обосновать суждения;

«2» – неумение применить знания при решении задачи, неумение выделить главное, ошибки при анализе, незнание взаимосвязи теории с практикой, неправильно выбранная тактика лечения, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента, неумение оказать неотложную помощь, неспособность высказать мнение.

3.Критерии оценки выписки рецепта на лекарственное средство:

( Регистр лекарственных средств России 2010 г.,

Машковский М.Д. Лекарственные средства .М.,2005 г.)

«5» - отсутствие ошибок;

«4» - лекарственное средство написано без ошибок, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончании названия лекарственной формы;1 орфографическая ошибка; структура рецепта сохранена;

«3» -1 ошибка в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы;2 орфографические ошибки; структура рецепта не сохранена;

«2» - 2 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 2 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена;

«1» - 3 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 3 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена.

4.Критерии оценки выполнения технологий практических умений:

5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения умений; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения умений; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются.

4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических умений; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, установленный алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога.

3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических умений; нарушена последовательность выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима.

2(неудовлетворительно) – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические умения; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.

5.Критерии оценки к выходному тестовому контролю знаний студентов:

«5» - 3,5 ошибки

«4» - 4-7 ошибок

«3» - 7,5- 10,5 ошибок

«2» - 11 и более ошибок

6.Критерии оценки по оформлению дневника практических занятий:
«5» – грамотное заполнение всех граф дневника, в полном объеме и в соответствии с предъявляемыми требованиями.

«4» – грамотное заполнение всех граф дневника, но с некоторыми неточностями и отклонениями.

«3» – заполнение не всех граф дневника, не в полном объеме, без учета теоретических знаний с неточностями и ошибками.

«2» – неумение грамотно заполнять дневник, использовать теоретические знания, обосновать выводы.