Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский
сад №68
346407,Ростовская область, г
.Новочеркасск, ул. Ленгника,9
телефон
(88635) 24-25-21, e-mail:novoch68sad@mail.ru
Индивидуальная и групповая форма
оформления письменного согласия родителей (законных представителей) на
психологическое сопровождение дошкольника в образовательном учреждении
Составила
педагог-психолог
МБДОУ детский-сад №68
Кротенко Елена Сергеевна
г.Новочеркасск
2017 г.
Согласие
родителей (законных представителей) на психологическое сопровождение
дошкольника в образовательном учреждении
Я,_________________________________________________________согласен
___(согласна) по рекомендации педагога-психолога ДОУ посетить МПМПК с ребенком_________________________________________________________
для
уточнения дальнейшего индивидуального образовательного маршрута.
Я,_________________________________________________________согласен
____(согласна) на психолого-педагогическое сопровождение моего ребенка
__________________________________________________________________
Психологическое
сопровождение ребенка включает в себя:
-психологическую
диагностику;
-участие
ребенка в развивающих занятиях;
-консультирование
родителей (по желанию);
-при
необходимости посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий.
Психолог
обязуется:
-предоставлять
информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении
родителей (законных представителей);
-не
разглашать личную информацию, получеенную в процессе индивидуальной беседы с
ребенком и его родителями (законными представителями).
Конфиденциальность
может быть нарушена в следующих ситуациях:
1.Если
ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам.
2.Если
ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими.
3.Если
материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.
О
таких ситуациях Вы будете информированы.
Родители
(законные представители) имеют право: Обратиться к педагогу-психологу
дошкольного учреждения по интересующему
вопросу.
Отказаться от психологического сопровождения ребенка (или отдельных его компонентов
указанных выше).
«_______»_________________20____г.
_________________________
(подпись)
Согласие родителей (законных представителей) на психологическое
сопровождение дошкольника в образовательном учреждении
Психологическое сопровождение ребенка
включает в себя:
-психологическую
диагностику;
-участие
ребенка в развивающих занятиях;
-консультирование
родителей (по запросу и желанию);
-при
необходимости посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий.
Психолог
обязуется:
-предоставлять
информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении
родителей (законных представителей);
-не
разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с
ребенком и его родителями (законными представителями).
Конфиденциальность
может быть нарушена в следующих ситуациях:
1.Если
ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам.
2.Если ребенок
сообщит о жестоком обращении с ним или другими.
3.Если
материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.
О
таких ситуациях Вы будете информированы.
Родители
(законные представители) имеют право: Обратиться к педагогу-психологу
дошкольного учреждения по интересующему
вопросу.
Отказаться от психологического сопровождения ребенка (или отдельных его
компонентов указанных выше).
№
п/п
|
ФИО законного представителя
|
Согласен(на)
да/нет
|
Возрастная группа
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
п/п
|
ФИО законного представителя
|
Согласен(на)
да/нет
|
Дата
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
п/п
|
ФИО законного представителя
|
Согласен(на)
да/нет
|
Дата
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_______»_________________20____г.
_________________________
(подпись)
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.