Презентация "Бронхиальная астма и беременность"

• 1 слайд

  ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
  
  

• 2 слайд

  Актуальность проблемы
  Ежегодно в России регистрируется до 1,5 млн родов.
  При заболеваемости БА 1-4%, ежегодно рожают 15-60 тысяч больных бронхиальной астмой.
  При заболеваемости аллергическим ринитом 10-14% количество беременных с АР составляет 150-200 тысяч.
  

• 3 слайд

  3
  Факторы, предрасполагающие
  к развитию бронхиальной астмы
  аллергены
  инфекция верхних дыхательных путей
  медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы)
  факторы внешней среды
  профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения,
  генетический фактор:
  гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов,
  рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20
  
  
  

• 4 слайд

  4
  Терминология
  
  Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно медленно выдохнуть после самого глубокого вдоха.
  Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью.
  Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц.
  Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ.
  Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин.
  Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента.
  Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха.
  Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.
  
  

• 5 слайд

  Основные вопросы
  Влияние беременности на течение бронхиальной астмы
  Влияние бронхиальной астмы астмы на течение и исходы беременности и развитие плода
  Влияние противоастматических препаратов на течение беременности и развитие плода
  5
  

• 6 слайд

  .
  
  6
  Течение БА улучшается в период последних 4-х недель беременности и приступы астмы очень редко наблюдаются во время родовых схваток и родов.
  
  
  
  
  Клиническое течение
  астмы
  в период
  беременности
  НЕ ИЗМЕНЯЕТСЯ
  УХУДШАЕТСЯ
  УЛУЧШАЕТСЯ
  У 1/3 ПАЦИЕНТОК
  У 1/4 ПАЦИЕНТОК
  

• 7 слайд

  Увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам;
  Увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
  Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
  Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.
  
  
  7
  Физиологические факторы, влияющие на течение бронхиальной астмы во время беременности
  
  

• 8 слайд

  Содержание эстрадиола у беременных женщин
  8
  I II III I II III
  триместры
  ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА
  (обострение)
  59,0
  190,8
  658,0
  33250,0
  36525,0
  37064,4
  (пмоль/л)
  

• 9 слайд

  Содержание кортизола у беременных женщин
  9
  I II III I II III
  триместры
  ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА
  (обострение)
  265,5
  396,5
  668,6
  792,8
  822,5
  1012,4
  (нмоль/л)
  

• 10 слайд

  ВЛИЯНИЕ АСТМЫ НА
  ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
  Встречаемость
  (частота по сравнению с контролем)
  На течение беременности
  Токсикоз 2 - 3
  Гипертензия 2,5 - 3,5
  Рвота беременных 2,5
  Отслойка плаценты 3 - 4
  Кровотечения 2
  На роды
  Применение стимуляция 1,5
  Кесарево сечение 1,5* - 3
  Другие манипуляции
  (вакуумная экстракция,
  вскрытие плодного пузыря
  и проч.) 1,5
  
  На плод и новорожденного
  Неонатальная смертность 2
  Перинатальная смертность 2
  Недоношенность 1,5 - 3
  Низкий вес 1,5 - 9
  Гипоксия 2
  Транзиторная одышка
  новорожденных 4
  
  10
  

• 11 слайд

  Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности
  
  Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
  Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%.
  Повышение количества гемоглобина.
  Тахикардия и тахипноэ.
  Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
  Патологические данные рентгенографии легких.
  

• 12 слайд

  ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
  ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
  1. Контроль симптомов
  2. Сохранение нормальной физической активности
  3. Поддержание нормальной или близкой к ней функции легких
  4. Предупреждение обострений астмы
  5. Предупреждение неблагоприятного влияния препаратов на плод, применяемых для лечения астмы.
  6. Подготовка и правильное проведение родов или кесарева сечения.
  12
  

• 13 слайд

  
  
  
  ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
  БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
  1. Объективая оценка и мониторинг функции легких матери и развития плода
  
  2. Выявление и устранение влияния факторов, провоцируюших обострения астмы
  
  3. Фармакотерапия астмы
  
  4. Образование больных.
  13
  

• 14 слайд

  
  ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ
  БЕРЕМЕННЫХ С АСТМОЙ
  
  
  14
  1. Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка?
  2. Какое влияние оказывают применяемые для лечения препараты на будущего ребенка?
  3. Не вызовет ли беременность ухудшение течения астмы?
  4. Смогу ли я нормально перенести роды? Кесарево сечение?
  5. Смогу ли я кормить ребенка грудью?
  6. Не передастся ли моя болезнь ребенку?
  

• 15 слайд

  Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания
  Аллергены
  Элиминация аллергенов - обязательное условие успешной терапии атопической БА. Полнота элиминации аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии.
  Беспылевой режим, использование воздухоочистителей с фильтрами HEPA, противоаллергенные чехлы позволяют добиться существенного снижения уровня внутридомашних аллергенов.
  15
  

• 16 слайд

  Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания
  Курение
  Вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных.
  Даже при пассивном
  курении существенно снижается доставка плоду кислорода
  16
  

• 17 слайд

  Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания
  Лекарственные препараты
  Именно на молодой возраст приходится дебют “аспириновой” БА, при выявлении которой исключается применение группы нестероидных противоврспалительнх препаратов, нередко используемых в послеродовом периоде. В связи с этим, следует тщательно отнестись к диагностике непереносимости НСПВП.
  17
  

• 18 слайд

  Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания
  Инфекции
  Вакцинация противогриппозной вакциной рекомендуется после 3 месяцев беременности больным БА, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА.
  
  При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.
  
  Препаратами выбора при
  лечении бактериальных инфекций при беременности является амоксициллин, макролиды.
  
  18
  

• 19 слайд

  19
  МАКРОЛИДЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
  И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
  При беременности
  
  ПРОТИВОПОКАЗАНЫПРИМЕНЯЮТСЯ
  – кларитромицин
  – мидекамицин– спирамицин
  – рокситромицин– азитромицин
  – джосамицин
  Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Белоусов Ю.Б., ред.
  Практическое руководство по антиинфекционной терапии, 2002 г.
  

• 20 слайд

  Мониторинг функции легких у матери
  У беременных для удовлетворения потребности растущего плода в кислороде на 30-40% увеличивается дыхательный объем и на 40-50% - МВЛ, что приводит к увеличению альвеолярной вентиляции на 60- 70 %.
  Однако, показатели проходимости бронхов (ОФВ1, ПСВ ) при беременности не изменяются. В связи с этим, оценка ОФВ1 или ПСВ является эффективным индикатором проходимости бронхов у беременных больных БА.
  20
  

• 21 слайд

  Мониторинг плода
  Рекомендуется ранняя сонография для последующей оценки развития плода.
  Последующие сонографические исследованипоказаны если отмечается задержка развития плода, а также при среднетяжелом или тяжелом течении БА.
  Рекомендуется ежедневный подсчет "пинков ногой" и ежедневная оценка активности плода. Кроме этого, мониторинг плода проводится во время обострения БА и родов.
  Постоянный мониторинг необходим при неконтролируемом и тяжелом течении БА, а также в случаях, когда результаты состояния плода вызывает беспокойство.
  21
  

• 22 слайд

  ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ:
  
  
  установлено, что противоастматические препараты: β2-адреностимуляторы, кромогликат натрия и ингаляционные кортикостероиды не оказывают негативного влияния на плод или мать, в то время как гипоксия определенно вредна для обоих
  Бэрнс П., Годфри С., 2003
  22
  

• 23 слайд

  В настоящее время доказанной является безопасность для плода и матери будесонида (пульмикорта). С позиций доказательной медицины пока не установлена безопасность других ингаляционных глюкокортикоидов.
  Единственный ИГКС, выпускаемый в виде суспензии для небулайзерной терапии, зарегистрированный в России.
  Обладает выраженным местным противовоспалительным действием на слизистую бронхов уже через 1,5 часа, что значительно раньше, чем при парентеральном применении ГКС (3-6 часов).
  В результате происходит:
  - сужение сосудов,
  снижение бронхиального кровотока,
  уменьшение экссудации плазмы и
  продукции мокроты,
  торможение миграции воспалительных клеток и выброса медиаторов
  
  23
  

• 24 слайд

  Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности.
  Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон, поскольку доказано, что только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный.
  Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.
  24
  

• 25 слайд

  Основные принципы
  терапии БА у беременных
  Максимально использовать немедикаментозные методы терапии (элиминация аллергенов и триггеров)
  Помнить, что основную опасность для развивающегося плода представляет гипоксия как следствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы
  Избегать назначения даже самых современных препаратов, если их безопасность в отношении плода не доказана
  Использовать минимально необходимые дозы показанных препаратов, достаточные для контроля астмы, позволяющие исключить развитие гипоксии
  Изменять терапию БА у женщин по возможности до зачатия
  Использовать путь введения препаратов, при котором достигается наиболее низкая концентрация препарата в крови.
  25
  

• 26 слайд

  ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ,
  ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
  

• 27 слайд

  Ступенчатая терапия астмы
  (GINA 2002-2005)
  
  27
  Не показаны
  - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно
  - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно
  - Пролонгированные b2-агонисты ежедневно
  
  - Ингаляционные кортикостероиды ежедневно
  - Пролонгированные b2-агонисты ежедневно
  + по необходимости:- теофиллин –SR
  - антилейкотриены
  - оральные кортикостероиды
  При достижении удовлетворительного контроля астмы:
  - минимизация терапии
  - мониторинг
  b2-агонисты короткого
  действия
  «по требованию»
  I
  II
  III
  IV
  

• 28 слайд

  28
  Обострение БА:
  
  Клинические симптомы (нарастание одышки, свистящих хрипов, удушья, кашля);
  
  Функциональные признаки (снижение ПСВ, ОФВ1, SрO2);
  
  Повышение потребности в использовании лекарственных препаратов.
  

• 29 слайд

  Классификация ДН по степени тяжести
  29
  

• 30 слайд

  30
  Как оценивать статус оксигенации?
  
  У беременных женщин
  с БА необходимо
  поддерживать
  SрO2 > 95%
  

• 31 слайд

  31
  Кислород при тяжелом обострении бронхиальной астмы
  Прогрессирующая гипоксемия является наиболее важной причиной смерти больных с ТОА
  Назначение О2 является первым шагом терапии больного с ТОА
  b2-агонисты у больных с ТОА могут усугубить гипоксемию
  При небулизации b2-агонистов у больных с ТОА в качестве рабочего газа должен использоваться О2
  Inwald D et al. BMJ 2001; 323: 98- 100
  

• 32 слайд

  Устройства доставки ингаляционных препаратов
  Дозированные аэрозольные ингаляторы (1956) (-/+
  спейсер)
  Порошковые ингаляторы (1977)
  Небулайзеры (более 100 лет)
  Ультразвуковые
  
  Струйные
  
  Небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические) (аэрозоль - только во время вдоха - выход во время вдоха 100%),
  разновидность - адаптивное устройство доставки - депозиция до 60%
  Небулайзеры, активируемые вдохом (Вентури) (аэрозоль - во время всего дыхательного цикла) (депозиция-около 20%)
  Конвекционные (обычные) небулайзеры - депозиция до 10%
  
  32
  использующие струю
  газа (воздух или кислород)
  использующие энергию
  колебания пьезокристаллов
  

• 33 слайд

  Небулайзерная терапия
  33
  Преимущества:
   не требуется координации вдоха и ингаляции
   техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и
  тяжелых больных
   создание аэрозоля с оптимальным размером частиц
   отсутствие фреона и других пропеллентов
   простота и удобство применения
  
  
   непревзойденно-быстрое купирование приступов удушья
  
   возможность использования при жизнеугрожающих
  состояниях
  
   доставка терапевтической дозы необходимого вещества
  
   улучшение взаимного сотрудничества с пациентом
  

• 34 слайд

  Препараты первой линии
  при тяжелом обострении астмы
  Патогенез
  
  Бронхоконстрикция
  
  
  Воспаление/
  гиперпродукция секрета
  
  Дисбаланс вентиляции/перфузии
  Терапия
  
  Ингаляционные ß2-агонисты или комбинированные препараты
  Кортикостероиды
  
  
  Кислород
  
  

• 35 слайд

  
  Ведение родов у беременных больных БА.
  1. Контроль за состоянием плода и матери при родах.
  Электронное мониторирование плода проводится с момента
  поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется,
  и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов постоянно проводится мониторирование плода. У роженицы оценивают SрO2, ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 часов. При обострении БА, эти показатели оценивают в динамике терапии.
  2.Больные продолжают получать базисную терапию (иГКС, пролонгированные бронхолитики), которую они получали до родов.
  3.Если беременная ранее получала системные стероиды, рекомендуется введение гидрокортизона каждые 8 часов в течении родов, и в течении 24 часов после рождения ребенка.
  4. Адекватная аналгезия в родах уменьшает верояность бронхоспазма.
  35
  

• 36 слайд

  ТАКИМ ОБРАЗОМ:
  БА не является противопоказанием для беременности
  Основным повреждающим фактором для плода при БА у беременных является гипоксия.
  При контролируемой БА течение беременности и ее исходы практически не отличаются он таковых у не страдающих астмой беременных
  36