Пример оформления Запроса к педагогу-психологу.

ГОУ ______________________________

Адрес ОУ__________________________

От ________________________________

ФИО родителя/ законного представителя

Телефон ___________________________

Заявление

об оказании психолого-педагогической помощи

Я являюсь законным представителем __________________________________

                                                                ФИО ребенка

«___» __________ ___ года рождения, обучающегося ____ класса ГОУ __________, что подтверждается паспортом. В связи с тем, что мой ребенок испытывает трудности в освоении ООП, в развитии, социальной адаптации, а именно: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________, руководствуясь ч. 3 ст. 42 ФЗ № 273 от 29.12.2012 «Об образовании в РФ», прошу оказать ему психолого-педагогическую помощь в виде индивидуальных психологических занятий, диагностики, бесед _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» ______________20___г   ____________ / ___________/

                                                       Подпись             Фамилия И.О.

Согласие

на оказание психолого-педагогической помощи

Я являюсь законным представителем ________________________________________

                                                                ФИО ребенка

«___» __________ ___ года рождения, обучающегося ____ класса ГОУ _______, что подтверждается паспортом.

Руководствуясь ч. 3 ст. 42 и п.6 ч.3 ст.44 ФЗ № 273 от 29.12.2012 «Об образовании в РФ», заявляю о согласии на оказание моему ребенку психолого-педагогической помощи в виде индивидуальных психологических занятий, диагностики, бесед  _________________________________________________, в связи с тем, что он испытывает трудности в освоении ООП, в развитии, социальной адаптации, а именно: ________________________________________________________________________

«____» ______________20___г   ____________ / ___________/

                                                       Подпись             Фамилия И.О.

ОУ _________

ЗАПРОС

на психолого-педагогическое сопровождение обучающегося

Запрос поступил от даты _______

от ___________________________________________

(ИО, степень родства)

Должность (педагог, классный руководитель)

Код обучающегося __________

Возраст _______ лет ___ класс ___________

Цель обращения к педагогу-психологу: ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы, волнующие меня в поведение и обучении данного ребенка:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Конкретные факты, характеризующие эти проблемы, трудности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мной уже оказывалась помощь данному ребенку:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты этой помощи:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психолого-педагогическая характеристика ребенка (подробная)

Отношение со сверстниками_______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Успеваемость____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности характера (темперамент)_______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преобладающее эмоциональное состояние _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейная ситуация

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другое__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хочу получить от педагога-психолога помощь:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Дата _________________                          Подпись________________________

Рекомендации психолога родителям (законным представителям):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г.               подпись    _____________________________

Рекомендации педагога-психолога классному руководителю:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г.                         ___________________

Рекомендации по заполнению:

-         Бланк заполняется инициатором запроса собственноручно.

-         Инициатор запроса описывает трудности в своей формулировке.

-         Рекомендации к запросу оформляются после проведённой работы.