Проект на тему "Ожирение"

«Эпидемия ожирения»

Выполнила: Гончаровская Татьяна Викторовна,

ученица 11 класса

МБОУ «СОШ №11» ИГОСК

Руководитель: Ольховская Е. В.

П. Рыздвяный – 2022г

СОДЕРЖАНИЕ

Введение
ГЛАВА 1. Теоретическая часть 1.1.Определение понятия 1.2. Отношение общества к ожирению 1.3. Отношение пациентов к ожирению 1.4. Роль наследственности в развитии ожирения 1.5. Классификация ожирения 1.6. Принципы профилактики ожирения 1.7. Меры профилактики ожирения 1.8. Опыт оперативного лечения ожирения ГЛАВА 2. Практическая часть 2.1. анкетирование 2.2. Индекс Кетле 2.3. Расчет ИМТ по формуле. 2.4. ВЫВОДЫ 2.5. рекомдации ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                                                                      СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение

В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум   30% населения имеет избыточную массу тела. C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение   риска   и   частоты   развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета.

В эпидемиологических исследованиях показано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны – дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желче-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника.

На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности.

Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что   если   бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год.

Цели и задачи:

- заострить внимание на проблеме ожирения,

- выяснить ИМТ учеников 11,9,7 классов,

- подсчитать количество людей с ожирением в зрелом возрасте в местах общего пользования, 

- предложить рекомендации по предотвращению ожирения

Гипотеза: процент ожирения у детей меньше, чем у взрослых.

Методы исследования:

- теоретический,

- эмпирический,

- математический,

Актуальность проекта

Проблема ожирения в наше время становится всё более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола.

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой понижения общей продолжительности жизни, по причине развития тяжёлых сопутствующих заболеваний (гиподинамии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии, атеросклероза и др.). Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, увеличивается риск осложнений при оперативных вмешательствах и травмах. Несмотря на столь выраженную проблему, современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным.  Известно, что   большинство   из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету.

Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно меньше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Не лучше обстоят дела и с профилактикой ожирения. И хотя в последнее время факторы риска и группы риска по развитию этого заболевания практически определены, их применение в профилактике еще весьма и весьма ограничено. К сожалению, в обществе, да и в сознании некоторых врачей, еще сильны представления, что ожирение, это личная проблема человека, прямое следствие ленивой праздной жизни и непомерного переедания.  Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток другой советов, как похудеть. Советов, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансов массового "кодирования", рекламирование и продажу "чудесных"   средств, обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств.

Такая ситуация во многом обусловлена тем, что мы до конца не знаем этиологии и патогенеза ожирения, или, можно сказать, что определенный прогресс в наших представлениях о причинах и механизмах нарастания избыточной массы жира, достигнутый в последнее десятилетие, еще не нашел своего места в профилактике заболевания и лечении больных.

К сожалению, последняя монография на русском языке, посвященная проблеме ожирения была издана в середине 80-х годов*. С тех пор были получены новые сведения, и представления, в ней приведенные, или были существенно пересмотрены, или получили дальнейшее развитие.

ГЛАВА 1.  Теоретическая часть

1.1.Определение понятия

Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг  осложнений  и  обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

Развитие ожирения связано с нарушением регуляторных механизмов обмена жиров и липидов в организме. Основным фактором этого заболевания является переедание при ограниченной физической нагрузке. В организме происходит не полное усвоение жиров, а также углеводов, и они откладываются в жировых депо. Отложение жира происходит неравномерно, основные места локализации жировых отложений – живот, ягодицы, бедра и грудные железы. Заболевание развивается в результате нарушения регуляторных механизмов обмена жиров.

Большое значение в развитии ожирения имеет наследственность. Доказано, что если один из родителей имеет излишнюю массу тела, то болезнь развивается у 40% детей. Если ожирением страдают отец и мать, вероятность развития заболевания у детей возрастает до 80%.

Вызвать ожирение может недостаточная мобилизация жира как источника энергии. Способствуют увеличению мобилизации жира биологически активные вещества, вырабатываемые в организме – адреналин, норадреналин, гормоны, вырабатываемые железами внутренней секреции. Нарушения в работе эндокринной системы часто сопровождаются развитием эндокринного ожирения.

В процессе эволюции организм человека приспособился накапливать запас питательных веществ в условиях обилия пищи, чтобы расходовать этот запас в условиях вынужденного отсутствия или ограничения пищи - своего рода эволюционное преимущество, позволявшее выжить. В древние времена полнота считалась признаком благополучия, достатка, плодородия и здоровья. Примером служит Скульптура «Венера Виллендорфская» (Venus of Willendorf), датированная 22-м тысячелетием до н. э. (возможно, самая ранняя известная иллюстрация ожирения) (см. приложение, рис. 2).

·   Для того чтобы оценить степень ожирения, существует особый критерий – индекс массы тела (ИМТ). Индекс массы тела - это отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах и рассчитывается по формуле: I = m/h, где: m – масса тела в килограммах h – рост в метрах, измеряется в кг/м 2.

Нормальный ИМТ лежит в пределах 18,5-24,9

Избыточным считается вес при ИМТ от 25 до 29,9.

Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9 единиц.

Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 единиц.

Ожирение III степени: ИМТ от 40 единиц и выше.

Остается открытым вопрос, на сколько статистическая норма массы  тела соответствует физиологической норме? В последнее время на Западе большей популярностью пользуется показатель идеальной массы  тела. Этот  показатель был разработан по заказу медицинских страховых кампаний и по замыслу  должен был  определить  при  какой  массе  тела   наступление   страховых   случаев (заболевание или летальный исход) наименее вероятно.  Идеальная  масса  тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая).

К сожалению, до настоящего времени нет единого  мнения  о  том,  с  какого именно момента следует говорить об избыточном весе и каков должен быть  этот избыток, чтобы можно было говорить об  ожирении.  В  отечественной  медицине принято определять избыток веса по таблицам Личутина - Левицкого,  где  для мужчин и  женщин  в  разных  возрастных  группах  приведены  данные  о  т.н. максимально допустимой массе тела. Любое превышение данной величины  следует считать избыточным весом. Об ожирение  же  следует  говорить  только  в  том случае, когда избыток веса превышает норму более чем на 10%.

В медицине большинства стран Запада избыточный вес определяют  исходя  из индекса массы тела или индекса Кетле - отношения массы  тела,  выраженной  в килограммах к квадрату роста в метрах. Полагают что  для  людей  в  возрасте 20-55 лет, имеющих рост близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см  и женщины 154-174 см) индекс Кетле(см. приложение,  таблица 1) довольно точно отражает ситуацию.

Большое  клиническое  значение  имеет  не  только  степень   выраженности ожирения, но и  распределения  жира.  Действительно,  в  тех  случаях,  когда основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значительно возрастает  вероятность   развития   осложнений,   связанных   с   ожирением (гипертоническая болезнь, ИБС, ИНСД).

Довольно простой и достаточно  точный  критерий,  отражающий  ситуацию  с распределением жира, определяется как отношение  длин  окружностей  талии  и бедер. Как  было  установлено  в  недавних исследованиях, довольно точно  ситуацию  с  абдоминальным  накоплением  жира характеризует  размер  окружности  талии.  При  этом  желательно,   что   бы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см.

Повсеместно наблюдается  рост  частоты  ожирения  у  детей  и  подростков Последнее важно еще и тем, что  ожирение  в  этой  возрастной  группе является весьма значимым предиктором ожирения у взрослых. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она  минимальна  у детей и подростков. Далее как у мужчин, так  и  у  женщин  наблюдается  рост заболеваемости ожирением, достигающий  пика  к  45-55  годам.  В  пожилом  и старческом возрасте частота ожирения снижается. Последнее, по мнению большинства ученых, является  мнимым  и  связано отнюдь не с обратным развитием  жировых  накоплений,  а  либо  с  изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либо  с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний.

В этой связи уместно  еще  раз  подчеркнуть,  что  мы  в  определении частоты ожирения ориентируемся  на  массу  тела,  а  не  на  состав  тела  и соотношение  жировой  и  безжировой  массы,  что  более  точно  отражало  бы ситуацию. В этой связи актуальна и разработка поправочных коэффициентов  для определения степени выраженности ожирения в зависимости от возраста. Ожирение чаще встречается у  жителей  крупных  городов,  чем  в  сельской местности.  Полагают,  что  данная  зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в  сельской местности обычно требует больших расходов энергии, чем  в  городах.  Есть  и прямые исследования, показывающие  что  у  занимающихся  физическим  трудом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного. Выявляется зависимость частоты ожирения от  уровня  образования.  В  ряде исследований установлено, что  ожирение  тем  вероятней,  чем  ниже  уровень образования.

Зависимость частоты ожирения  от  уровня  образования  на  первый  взгляд представляется парадоксальной, особенно  если  учесть,  что  люди  с  низким образованием чаще занимаются физическим трудом, а  люди  с  высоким  уровнем образования  -  умственным.  Вероятней   всего,   причина   связи   высокого образования  с  более  низкой  частотой  ожирения  заключается  в  том,  что образованные люди все таки лучше понимают вред ожирения для здоровья,  лучше разбираются в  жирогенных  свойствах  тех  или  иных  продуктов  питания  и, соответственно,   соблюдают   посильные   самоограничения,    препятствующие нарастанию избыточного веса.

У  детей  выявляется  довольно  интересная  зависимость  между   школьной успеваемостью и  заболеваемостью  ожирением.  Показано,  что  дети,  имеющие ожирение, характеризуются в среднем  более  высокой  успеваемостью,  чем  их худые сверстники. Ученные,  рассуждая  по  этому  поводу, отмечают, что причина более высокой успеваемости детей  с  ожирением  скорее всего кроется в том, что опять же в силу избыточного веса они реже участвуют в играх и, следовательно больше времени проводят за  подготовкой  к  урокам.

Более высокая успеваемость полных детей  может  быть  и следствием их стремления усилить свой социальный статус,  сниженный,  по  их мнению, из-за полноты. Кстати, существуют  исследования,  показывающие,  что ожирение у детей тем вероятней, чем ниже уровень образования у их  родителей. Считается установленным, что с увеличением частоты ожирения связан и рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной  гипертензией (АГ) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Достаточно  информативны следующие данные: в возрастной группе старше 50 лет у 50% больных  ожирением повышено АД, у 50% имеется клиника атеросклероза и ИБС,  а  у  30%  признаки ИНСД. Нередки и случаи, когда у одного  пациента  имеется сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний. По данным ряда  авторов, мужчины среднего возраста с массой  жира,  превышающей  20%  от  массы  тела (норма - 12-15%), имеют  риск  инфаркта  миокарда  в  20  раз  превосходящий таковой у мужчин с нормальной массой.

Можно утверждать,  что  при  наличии  ожирения  достоверно  увеличивается частота развития злокачественных опухолей некоторых  локализаций.  Показано, что у больных с ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки, рак толстой  кишки,  рак  легких,  рак  молочных желез и опухоли женской половой сферы. Механизм связи ожирения  и  рака  остается  не  выясненным,  как, кстати,  и  сами  механизмы  опухолевого  роста.

Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше. Все сказанное выше,  позволяет  взглянуть  на  ожирение  как  на  болезнь эволюции  человека  или  как   на   болезнь   современного   образа   жизни.

Действительно,  столь  высокую  распространенность  ожирения   в   популяции экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет некоторых особенностей современного образа жизни, существенных для  развития  ожирения. Далее нам хотелось бы рассмотреть ряд  вопросов,  весьма  существенных  в плане  построения  программ,  направленных  на   уменьшение   заболеваемости ожирением. К сожалению, вопросы эти  до  сих  пор  не  получили  развития  в эпидемиологических исследованиях, и нам  не  остается  ничего  другого,  как анализировать их опираясь на собственный опыт.

1.2. Отношение общества к ожирению

До настоящего времени в обществе преобладает взгляд,  что  ожирение  есть наказанное  безкультурие,  наказанное  обжорство,  наказанная  лень,  и  что лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от этого заболевания. На основание этих суждений отношение к больным  ожирением  на  бытовом уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно указать  и  на случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, сталкиваются с большими трудностями при попытках устроиться  на  работу  или  при  попытках устроить  свою  личную  жизнь.  Во  многих  странах  стоимость   медицинской страховки дифференцируется в зависимости от наличия и  степени  выраженности избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что  вероятность наступления страховых случаев у тучных  людей действительно  значимо  выше,  чем  у людей с нормальным весом, но с  точки  зрения  общественной  морали  это  не обоснованно. Общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные люди - это больные люди, и причина их заболевания скорее всего не в безудержном пристрастии  к  еде,  а  в  сложных  метаболических  нарушениях,  ведущих   к избыточному накоплению жира в жировой ткани.

Соответственно,  общество  еще  далеко  и  от   осознания   необходимости построения и реализации программ,  направленных  на  профилактику  ожирения. Безусловно,  такая  программа,  вещь  очень  дорогостоящая,  но  и  проблема ожирения, как  мы  уже  выше  отмечали,  тоже  стоит  больших  денег.  Нужно рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить  деньги  на создание  программ  профилактики  таких  заболеваний,  как   гипертоническая болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и  ишемическая  болезнь  сердца. Но, укажем, что патогенез  этих  заболеваний  очень  тесно  переплетается  с патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообразным уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как  неотъемлемую часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД.

1.3. Отношение пациентов к ожирению

Ожирение нельзя вылечить без ведома больного. Ожирение нельзя вылечить без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Пациенты проблему избыточного веса понимают так:

Похудеть мешает отсутствие силы воли. Во всяком случае,  силы  воли,  как полагают сами больные, недостаточно чтобы сдержать аппетит  и  есть  только то, что предписывает диета и только в то время, когда она это  предписывает. Отсюда поиск средств,  направленных  на  снижение  аппетита.  Сверхценностью чрезмерного аппетита в развитии ожирения определяется и высокая популярность "кодирования" и подобных ему методов,  направляемых  на  уменьшение  желания есть.

Ожирение  есть  нарушение  обмена  веществ,  следствие   "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств от "нарушения обмена веществ" и препаратов, на которых написано,  что  они  очищают  организм  от  "шлаков". Вообще, следует отметить, что больные ожирением  очень  доверчивы  и  охотно соглашаются на применение любых средств,  которые  реклама  рекомендует  для лечения избыточного веса.

Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от  их тучных родителей, и в силу этого является по сути  неизбежным.  Отсюда,  как они полагают, любое лечение бессмысленно. Ошибочность  данной  точки  зрения очевидна. По наследству передается не само ожирение,  а  лишь  склонность  к полноте, то есть более высокая, чем в среднем, способность  набирать  лишние килограммы.

У большинства пациентов очень сильна установка  на  самолечение.  В  этой связи рекомендации врача часто приближаются по  ценности  к  представлениям, почерпнутым из  популярной  литературы.  Назначения,  осуществляемые  врачом представляются не более, а порой даже менее  существенными,  чем  назначения разного рода целителей.

В представлениях многих пациентов снижено значение такого традиционного и по  сути  единственного  самодостаточного   метода   лечения,   как   диета. Представления о диете у большинства  пациентов  носят  характер  неизбежного самоистязания. Их часто пугает сам термин  "диета"!  Пациенты  очень  охотно соглашаются с тем, что диеты  бесполезны  и,  что  даже  если  в  результате самоограничений и удастся сбросить несколько килограммов, то потом  все  эти килограммы неизбежно вернутся.

Поскольку неверные представления снижают доверие к рекомендациям врача  и мешают пациенту правильно и адекватно взглянуть на ситуацию (что  несомненно отразится на качестве лечения),  необходимо  эти  представления  выявлять  и исправлять. Укажем, что сейчас, при настоящей экспансии всяких  целительских и околомедицинских методов в лечении ожирения, сделать  это  очень  и  очень трудно.

1.4. Роль наследственности в развитии ожирения

Само по себе участие генетических  факторов  в  развитии  ожирения  можно считать твердо  доказанным. В этом  нас  убеждает  и  существование  линий лабораторных  животных  с  высокой  частотой   встречаемости   ожирения,   и существование семей, частота встречаемости ожирения  в  которых  значительно превосходит среднюю, и наличие популяций (например, индейцы племени Пима)  с очень  высокой  частотой  ожирения.  В  наследственной  природе  ожирения  у человека убеждает нас и близнецовый  метод  анализа.  Частота  встречаемости ожирения  в  парах  гомозиготных  близнецов  значимо  выше,  чем   в   парах гетерозиготных.

К  наследственным  по  своей  природе  следует  относить  и  различия   в склонности к ожирению, имеющиеся у представителей  различных  рас исследовали этот вопрос и обнаружили, что у черных  женщин  по  сравнению  с белыми  снижена  способность  к  окислению  жиров,  более  выражено  участие углеводов в окислительных процессах и более высокий уровень инсулина. Это, по мнению авторов, делает черных женщин более склонными к развитию ожирения. Согласно   современным   представлениям,    человека    можно    признать наследственно  склонным  к  полноте,  если  один  из  его  родителей   имеет избыточный вес. Действительно, вероятность  иметь  ожирение  в  этом  случае приближается к 70-80%, тогда как  в  основной  популяции  она  не  превышает 25-30%.

Несомненно участие генетических факторов в развитии ожирения в  некоторых линиях  лабораторных  животных.  И,  кажется,  исследования  последних   лет приближают нас к пониманию  природы  и  интимных  механизмов  их  участия  в патогенезе нарастания массы тела. Механизмы развития заболеваний, причинно связанных с ожирением. Концепция метаболического синдрома.

Не  вызывает  сомнения,  что   гипертоническая   болезнь,   дислипидемия, атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют  причинную  связь  с ожирением.  Или,  другими  словами,  определенные  изменения   в   регуляции метаболизма и в самом метаболизме,  закономерно  возникающие  при  ожирении, закономерно ведут к  развитию  этих  заболеваний.  В  этом  убеждают  нас  и эпидемиологические исследования, показывающие,  что  у  людей  с  избыточным весом риск развития перечисленных выше заболеваний  значительно  превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела.

Известно так же, что если эти заболевания уже  имеются,  то  успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их  проявления,  улучшить контроль, или добиться ремиссии.

Определенным прогрессом в наших представлениях о  механизмах,  ведущих  к развитию  этих  заболеваний  при  ожирении  явилась   разработка   концепции метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности или синдрома-Х). Согласно современным представлениям,  к  метаболическому  синдрому  можно отнести  артериальную  гипертензию  (АГ),   дислипидемию,   атеросклероз   и ишемическую болезнь сердца  (ИБС),  а  так  же  инсулиннезависимый  сахарный диабет (ИНСД). Такое объединение подчеркивает наличие общих закономерностей в развитии этих заболеваний и открывает для нас  новые возможности в их профилактике и лечении.

Концепция метаболического синдрома постулирует, что в  качестве  основных причин и механизмов развития перечисленных выше заболеваний  являются  такие метаболические нарушения, как снижение чувствительности  тканей  к  инсулину (инсулинрезистентность)  и  компенсаторная  гиперпродукция   этого   гормона клетками  островков  Лангенгарса  (гиперинсулинизм).

Устанавливаются    и     механизмы     участия     гиперинсулинизма     и инсулинрезистентности в патогенезе этих заболеванеий. Известно, что на  фоне гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах почек. А увеличение уровня натрия в крови  прямо  ведет  к  гиперволемии,  увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления.  Кроме  того, на фоне гиперинсулинизма повышается активность  симпатоадреналовой  системы, что  усиливает  сосудистый   тонус,   повышает   переферическое   сосудистое сопротивление, что далее, так же ведет к  повышению  артериального  давления.

На фоне гиперинсулинизма и  инсулинрезистентности  нарушается  метаболизм липидов в печени. Это приводит к увеличению уровня триглицеридов, а  так  же холестерина, связанного  с  липопротеидами  низкой  плотности,  что  в  свою очередь  ведет  к  повышению   атерогенности   плазмы   и   прогрессированию атеросклероза.

Патогенез  сахарного  диабета   второго   типа   определяется   снижением чувствительности  тканей  к  инсулину,   наблюдаемом   при   ожирении.   Для преодоления инсулинрезистентности клеткам  поджелудочной  железы  приходится увеличивать  продукцию  инсулина.  Через  какое-то  время  может   наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови.

К  инсулинрезистентности  и  гиперинсулинизму  могут  привести  следующие причины - избыток жира в организме, избыток  жира  в  пище  и  малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Впрочем, очень  часто  эти  причины  выступают  в сочетании или сочетание  гиподинамии  и  жирного  питания  ведет  сначала  к развитию  ожирения,  которое   в   свою   очередь   приводит   к   развитию метаболического  синдрома.  Мы  указываем  на  возможность  самостоятельного действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может возникать не обязательно на фоне ожирения. Он  может  возникать  и  на  фоне нормальной массы тела.

Известно,  что  избыточный  вес  и  ожирение  закономерно  сопровождаются снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом.

Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности  при  ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме  увеличиваются  размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен  к  инсулину. Соответственно меньше и  сдерживаюшее  влияние  этого  гормона  на  процессы липолиза.   Как   результат   -    повышение    уровня    триглицеридов    и неэстрифицированных  жирных  кислот  в   крови.   согласно   закономерностям глюкозожирнокислотного  цикла  (цикла  Рендла),  мышечные  клетки  и  клетки печени, усиливают захват и  окисление  этих  метаболитов  и  соответственно, снижают     инсулинзависимый     транспорт     глюкозы     -     развивается инсулинрезистентность. Чтобы скомпенсировать  данные  нарушения,  а  именно блокировать  триглицериды  в  жировых  клетках  и   предотвратить   развитие гипергликемии,  инсулярному   аппарату   поджелудочной   железы   приходится увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.

Как  было  установлено  в  недавних  исследованиях  степень  выраженности гиперинсулинизма  и  инсулинрезистентности  зависит  не  только   от   массы избыточного жира, но и от его распределения. Осложнения  более  вероятны  при  так  называемом абдоминальном ожирении, когда основная  масса  жира  расположена  в  брюшной полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем  вероятность  развития осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер  распределения жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются  в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.

Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распределение жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и  бедер. У женщин  об  абдоминальном  распределении  жира  говорят  при величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным -  больше  0,84).  У мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении  талия -  бедра  больше  единицы.  Достаточно  точно   ситуацию   с   абдоминальным накоплением  жира  характеризует  и  размер  окружности  талии.   При   этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а  у  женщин она не превышала 80 см.

Механизм   более   злокачественного   течения   абдоминального   ожирения определяется тем, что при этой форме распределения  жира  гиперинсулинизм  и инсулинрезистентность более выражены.

1.5. Классификация ожирения

К ожирению следует относить ситуации, когда избыток жировой массы на  15% превышает идеальный вес или на 10% -  максимально  допустимый  вес  тела. Меньший  избыток   веса   определяется   как   избыточная   масса   тела   и рассматривается как предболезнь.

В Западной литературе избыток веса чаще оценивают по индексу  массы  тела или  по  индексу  Кеттле.  Он  определяется  путем  деления  массы  тела   в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Индекс Кеттле достаточно надежно характеризует избыток массы  тела  у  взрослых  мужчин  и женщин,  имеющих  рост  в  пределах  средних  значений  (150-185  см).   При нормальной массе тела индекс Кеттле меньше  25,0.

Этиопатогенетическая  классификация  ожирения  подразделяет  ожирение  на первичные  и  вторичные  формы.  Вторичное  или  симптоматическое   ожирение включает  в  себя  эндокрино-метаболическое  ожирение и церебральное ожирение, связанное с заболеваниями  и  поражением головного мозга. Отличительным свойством вторичных  форм  ожирения  является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания.

В зависимости от причин, различают несколько типов ожирения:

1.        Алиментарное - развивается в результате переедания и/или малоподвижного образа жизни. Такой вид встречается наиболее часто.

2.        Эндокринное - развивается в результате заболеваний эндокринной (гормональной) системы: болезни щитовидной железы, надпочечников, половых желез и т.д.

3.        Церебральное (мозговое) - является следствием заболеваний головного мозга. Так, например, опухоли гипофиза, гипоталамуса, а также травмы, инфекции могут привести к развитию болезни.

4.        Лекарственное - возникает в результате длительного приема таких медицинских препаратов как глюкокортикоиды (Преднизолон, Беклометазон и др.), антидепрессанты (амитриптиллин, азафен и др.), комбинированные оральные контрацептивы (противозачаточные), инсулин, Клозапин и др.

При любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого  набора массы, которые сменяются длительными  периодами  стабилизации.  Наличие  или отсутствие  осложнений  скорее  определяются   степенью   ожирения,   формой распределения  жира,  возрастом  и  продолжительностью  заболевания.

В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение  по  признаку распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и  лице  (мужской или андроидальный  тип  ожирения)  и  глютеофеморальное  с  преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожирения).  Обусловлено  это  тем,  что  при абдоминальном  ожирении   значительно   чаще   чем   при   глютеофеморальном наблюдаются  осложнения.  Установлено,  что  осложнения  при   абдоминальном ожирении наблюдаются в более молодом возрасте  и  при  сравнительно  меньшем избытке массы тела. Как мы уже  указывали,  наиболее  простой  и  достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку  распределения  жира  - это   отношение   размеров   талии    и    бедер.    При    преимущественном глютнеофеморальном распределении жира у женщин это  отношение  меньше  0,81, соответственно,  при  абдоминальном  -  больше  0,81.   У   мужчин   граница подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.

В зависимости от того, нарастает в данный  момент  масса  тела,  остается стабильным   или   снижается,   оправдано    подразделение    ожирения    на прогрессирующее,  стабильное  или  регрессирующее.  Однако,  до   настоящего времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период  следует набрать  или  потерять,   что   бы   данное   ожирение   было   отнесено   к прогрессирующему или регрессирующему. Мы полагаем, что колебания массы  тела порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если  масса тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания отнести к прогрессирующему ожирению.

В зависимости от наличия или отсутствия осложнений  ожирение  может  быть подразделено на осложненное или  не осложненное.

1.6. Принципы профилактики ожирения

С учетом  закономерностей  нарастания  избыточного  веса  можно  выделить следующие  группы  лиц,  вероятность  развития  ожирения  у  которых  значимо превосходит среднюю:

1) лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес;

2) женщины в период беременности и в течение 2-3 лет после родов;

3) спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из  армии,лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок;

4)  больные,  перенесшие  тяжелые  операции  или  травмы   и   вынужденные длительное время  проводить  на  постельном  или  ограниченном  двигательном режиме;

5) люди, отказавшиеся от курения;

6) люди, вынужденные длительное время принимать препараты  раувольфии  или блокаторы;

7) лица с привычно большим потреблением жира;

8) лица среднего и пожилого возраста;

Как видим, в группу риска  по  заболеванию  ожирением  можно  без  особых усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим,  что профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общество.

К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств,  не  смотря  на высокую  социальную  значимость  проблемы  ожирения  и  внушительные   суммы экономических потерь, связанных  с  этой  проблемой  не  может  похвалиться наличием серьезной общегосударственной программой профилактики ожирения. Чаще всего дело ограничивается врачебной профилактической работой, а та,  в  свою очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более рационально питаться. Зачастую советы подобного  рода  доходят  до  нас  и  из средств массовой информации. Причем, как и  в  лечение  ожирения,  наряду  с советами более или менее серьезными есть и  советы,  научная  обоснованность которых весьма сомнительна. Более того, периодически  в  средствах  массовой информации  в  том   или   ином   виде   встречаются   и   пожелания   прямо противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что  полный человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает  сколько ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе  представить  как полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными  попытками похудеть, воспринимают подобного рода советы.

1.7. Меры профилактики ожирения:

1) Питание.

Учитывая, что в основе любых форм ожирения, так или иначе, лежит алиментарный (пищевой) фактор, следует уделить внимание качеству и количеству потребляемой пищи. Но здесь главное – не впасть в другую крайность- в голодание. Вопреки многим утверждениям, голодание, особенно сухое, без воды, не только бесполезно, но и вредно.

   Из пищевого рациона следует исключить легкоусваиваемые углеводы, жиры, обеспечив себя оптимальным количеством белка, витаминов, микроэлементов. Ограничить употребление поваренной соли (не более 5 г в сутки). Во-первых, она усиливает вкусовые ощущения и аппетит, а во-вторых – задерживает в организме воду.

2) Ограничение употребления алкоголя.

Злоупотребление алкоголем неразрывно связано с ожирением. Во-первых, алкоголь усиливает аппетит – человек больше ест. Во-вторых, он снижает чувствительность центра насыщения в гипоталамусе. Да и сам по себе спирт этиловый – высокоэнергетический и высококалорийный продукт.

3) Физическая активность.

Для того чтобы сбалансировать количество поступающих и расходуемых килокалорий, нужно уменьшить их поступление, или увеличить расход. А увеличить расход можно путем физических нагрузок. Конечно же, изматывающие спортивные тренировки показаны далеко не всем, особенно при наличии хронических заболеваний. Но бег трусцой, езда на велосипеде, спортивные игры подойдут многим. А самым оптимальным профилактическим средством этого плана является плавание. Плавательные движения способствуют сжиганию калорий. В воде уменьшается вес (но не масса) тела. И при контакте тела с водой усиливается отдача тепла, что тоже способствует распаду жира.

4) Нормализация режима и улучшение психоэмоционального статуса.

Нарушение сна, негативные эмоции, частые стрессы могут способствовать выделению определенных биологически активных субстанций, усиливающих аппетит и побуждающих к приему пищи.

5) Лечение сопутствующих заболеваний.

Сахарный диабет 2 типа, недостаточная функция щитовидной железы, гастроэнтероколиты – все, что потенциально опасно в плане увеличения веса, нуждается в своевременном и адекватном лечении.

Помните, что предотвратить ожирение, легче, чем лечить его. Профилактика ожирения в ваших руках. Для эффективной профилактики необходимо достижение психологического равновесия, двигательная активность, контроль над калорийностью продуктов, взвешенное отношение к курению и алкоголю.

1.8. Опыт оперативного лечения ожирения

Традиционно   ожирение   относилось   к   заболеваниям    терапевтическим (эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный -  диета, лечебная физкультура,  психотерапия,  и  так  далее.  Однако,  видимо  из-за удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 -  30  лет более или менее пристально изучалась и  возможность  хирургического  лечения ожирения. Отметим, что интерес  к  хирургическим  методам лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно  усилился.

Хирургическое лечение, как правило назначается только тогда, когда диета, физические упражнения и лекарственное лечение оказались не эффективными. Основные показания к хирургическому лечению ожирения это: ИМТ 40 и более, либо ИМТ=35 в сочетании с высоким риском развития осложнений.

Раздел хирургии, который занимается лечением ожирения, называется баратрия. Различают несколько типов бариатрических операций, которые помогают снизить вес, вот некоторые из них:

1.                     Резекция  - это операция по удалению части желудка, в результате которой происходит уменьшение его объема. Благодаря малому объему желудка чувство насыщения приходит значительно быстрее, что уменьшит частоту приемов и количество пищи за раз.

2.                     Шунтирование – это наложение обходного коридора (шунта), благодаря которому пища обходит большую часть желудка и попадает сразу в кишечник. В результате человек быстро насыщается небольшим количеством пищи, а всасывание жиров и углеводов уменьшается. Таким образом снижается повышенный аппетит и нормализуется пищевое поведение.

3.                      Бандажирование - это операция, во время которой на желудок устанавливается специальное кольцо, разделяющее желудок на две части. В результате этой операции пища попадает из пищевода в небольшой резервуар желудка, что приводит к быстрому наступлению чувства насыщения. Затем пищевой комок переходит в другую часть желудка и далее поступает в кишечник. Особенностью данной операции является ее обратимость -  то есть после похудания можно восстановить нормальную анатомию желудка.

4.                     Липосакция – это симптоматический, временный метод лечения, который заключается в устранении подкожного жира на отдельных участках тела. Так как причина не устраняется, то вскоре лишний вес может вернуться.

Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном  гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом  и  другими  заболеваниями.  Однако,  этот эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что  ни  в одном  из  исследований  не  отмечено  снижения  массы  тела  пациентов   до физиологической нормы.

II.Практическая часть

Первый этап – проведение анкетирования. Я провела анкетирование среди учеников 7, 9, 11 классов МБОУ «СОШ №11», на котором задала следующие вопросы:

1.«Какой у тебя рост?»,

2.«Что повлияло на повышение веса?»,

3.«Делаешь ли ты что-либо для понижения веса или поддержания фигуры?»,

4.«Появились ли какие-либо проблемы со здоровьем в результате повышения веса?».

Полученные данные оформлены в виде таблицы (см. приложение, таблица 2).

Вторым этапом вычислила ИМТ по формуле: I = m/h 2 где: m – масса тела в килограммах h – рост в метрах, измеряется в кг/м 2, далее занесла данные в диаграммы (см. приложение, таблица 2 и диаграммы 1,2,3).

Третьим этапом провела подсчет людей с явно выраженным ожирением в возрасте примерно от 35 до 60 лет в общественных местах: сквер и торговый центр. И так же данные занесла в таблицу (см. приложение, таблица 3).

Выводы

 По ходу эксперимента я пришла к выводу, что наша гипотеза подтвердилась: дети меньше страдают ожирением, чем взрослые. Однако имеют большой процент вероятности заболеть ожирением в будущем.  Если один из родителей имеет излишнюю массу тела, то болезнь развивается у 40% детей. Если ожирением страдают отец и мать, вероятность развития заболевания у детей возрастает до 80%.

Стоит отметить, что у одиннадцатиклассников ожирение и недостаток веса, то есть отклонение от нормы в обе стороны, встречается чаще, чем у детей других классов. Вероятно, причины могут быть следующие: недостаток сна, гормональные сбои, частые стрессы из-за предстоящих экзаменов, малоподвижный образ жизни, вызванный нехваткой спорта и прогулок из-за того, что большое количество сил и времени уходит на подготовку к ЕГЭ и вступительным экзаменам в вузы.

Однако отклонение от нормы встречается и у детей 7 и 9 классов. Это является доказательством того, что ожирение находится в прогрессирующей стадии. Оно встречается не только у людей взрослого поколения, но и у детей, большинство которых не имеют проблем со здоровьем и физических ограничений, а значит причиной этого заболевания является нерациональное питание, употребление продуктов, замедляющих метаболизм, отсутствие физической активности, по причине частого времяпрепровождения ребёнка за компьютером, телевизором, выполнением большого объёма домашней работы.

Во всех цивилизованных странах врачи и ученые давно уже бьют тревогу, обеспокоенные ростом количества полных людей всех возрастов, включая детей и подростков. Многие врачи связывают с ожирением увеличение числа сердечно - сосудистых заболеваний и снижение средней продолжительности жизни человека в развитых странах. Превратить прогресс из скрытого врага в друга и союзника - первостепенная задача современного человека. Во всем цивилизованном мире ширится движение за здоровый образ жизни. Все больше людей осознают, что определенная доза физической активности просто необходима для сохранения здоровья человека.

Рекомендации

Как человеку обезопасить себя от ожирения и его последствий?

1. Понятно, что для этого нужно, в первую очередь, поменять свой распорядок дня. Конечно, всем нам хочется после трудового дня сразу лечь на диван перед телевизором, и наслаждаться отдыхом. Но нужно помнить, что наш организм нуждается в нагрузке. К тому же, куда приятнее расслабление после физических упражнений, ведь тело после тренировки кажется таким гибким и легким. Таким образом, избежать ожирения — одной из самой распространенной болезни 21 века — поможет физическая активность.

2. Только тот человек, который ведет здоровый образ жизни, может избежать последствий ожирения. Что подразумевается под здоровым образом жизни? Это рациональное питание, соблюдение режима дня, гигиенические процедуры, занятие физическими упражнениями и спортом, отказ от вредных привычек. Поверьте, даже 30 минут ежедневной физической нагрузки будут очень полезны для вас. А пешие прогулки на свежем воздухе вообще творят чудеса!

3. Конечно, в идеале человеку рекомендуется заняться спортом, ходить в спортивные клубы, на фитнес, заниматься плаванием. Но если работа отнимает большую часть времени и такой возможности просто нет, то нужно хотя бы просто увеличить физическую нагрузку. Например, если есть собака, то каждый день гулять с ней, а не просто стоять и ждать, пока она сама погуляет, перестать пользоваться лифтом и подниматься на этаж пешком, делать каждое утро легкую зарядку. То есть, двигательная нагрузка должна быть разумной, и тогда это станет залогом того, что ожирение и его последствия не скажутся на вас.

4. Также врачи рекомендуют для профилактики ожирения пить как можно больше жидкости — чаи, компоты, соки. Вдвойне полезно пить фруктовые и овощные соки — они помогут укрепить иммунитет. Что касается питания, то оно должно быть сбалансированным — больше фруктов и овощей, полезен мед с лимоном. Очень важен и полноценный отдых — человек должен спать не менее восьми часов. Со временем вы сами заметите, что ваше самочувствие улучшилось. Это действительно возможно — иметь крепкое здоровье и красивую фигуру, нужно лишь немного упорства, воли и желания изменить свою жизнь.

Заключение

   Можно сказать, что здравоохранение  экономически  развитых  стран  только начинает нарабатывать подходы к  лечению  ожирения,  отвечающие  современным представлениям о природе этого заболевания. Решение проблемы  ожирения  -  это увеличение качества и продолжительности  жизни,  снижение  заболеваемости  и смертности, экономия огромных средств,  которые  сейчас  тратит  общество  в связи с ожирением и его осложнениями.

Оперативное  лечение  ожирения  достаточно эффективно у больных с выраженным ожирением,  которое,  как  известно  плохо поддается обычной  диетотерапии.  

Результаты эпидемиологического исследования, проведенных в России, позволяют  предположить, что в настоящее время 50%  трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 30%- ожирение. Это показывают и результаты нашего исследования в общественных местах.

Уточнить тип и причину ожирения может только врач после непосредственного осмотра, беседы, а также дополнительных методов обследования.

Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет.

Для эффективного лечения необходимо выяснить и устранить причину его развития.

Решать проблему с ожирением необходимо решать не с маленьких детей, а с родителей.

Список литературы

1.                     Bray G. A. Obesity. Part 1. Pathogenesis. /West. J. Med. 1988, Vol

2.                     Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение. -Варшава: Польское медицинское издательство, 1988. - 363 с.

3.                     Карпман В. Л. с соавт., 1988; Купер К., 1989; Eaton C.B. et al., 1995; Тхоревский В.И. с соавт., 1997

4.                     Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. - Ленин-град:"Медицина", 1980. - 262 с.

5.                      Айзман Р.И. Здоровье населения России: медико-социальные и психолого-педагогические аспекты формирования. - Новосибирск,1996.

6.                      Айзман Р.И., Кривощеков С.Г., Омельченко И.В., Основы безопасности жизнедеятельности и первой медицинской помощи. Учебное пособие 2005,  Сибирское университетское издательство

7.                      Айзман Р.И., Омельченко И.В.Практикум по курсу "Безопасность жизнедеятельности". Учебное пособие 2007,  Сибирское университетское издательство

8.                      Айзмана Р.И., Практикум по безопасности жизнедеятельности. Учебное пособие 2010,  Сибирское университетское издательство

9.                      Вавилов Ю.Н. Физиологические основы двигательной активности. – М.: Физкультура и спорт, 1991, 224 с.

10.                 Горбенко П.П. Валеология - наука о качестве жизни и здоровье / П.П. Горбенко. - Санкт-Петербург: НИЗ, 2004.

11.                 Грач И.С. Здоровый образ жизни: Сущность понятия и содержание работы по его формированию /И.С. Грач // Образование. - 2002. - № 5.- (Здоровье и образование).

12.                 Гуров В.А. Здоровый образ жизни: научные представления и реальная ситуация //Валеология. - 2006. - № 1

13.                 Ермолаев Ю. А. Возрастная физиология. Учебное пособие. М. Высшая школа, 1985г.

14.                 Кочкарова М.Х. Потребление кислорода как биохимический критерий гиподинамии.-М.: Биология в школе,№4 2004,46с.  

15.                 Лукьянов В. С. О сохранении здоровья и работоспособности. М. Медгиз,1992г.

Приложение

Таблица 1.

Рис.1. Скульптура «Венера Виллендорфская» (Venus of Willendorf), датированная 22-м тысячелетием до н. э.

Таблица 2. Расчет ИМТ по формуле.

вопрос	7класс (52 человека)	9класс (50 человек)	11 класс (16 человек)
Рост	12 человек - 153см 11 человек - 154см 12 человек -155см 7 человек - 156см 4 человека - 157см 1 человек - 159см 2 человека - 160см 1 человек - 161 см 2 человека - 163см	4 человека - 155см 5 человек – 159см 5 человек - 161 см 8 человек - 162 см 9 человек - 163см 7 человек - 165см 4 человека - 167см 2 человека - 168 см 1 человек - 169 см 5 человек - 170 см	3 человек - 163см 3 человека - 169см 3 человека - 171 см 2 человек - 177 см 2 человека - 180 см   3 человека - 184 см
Что повлияло на повышение веса	Много ем, мало двигаюсь	Много ем, мало двигаюсь, гормональный сбой	Много ем, мало двигаюсь, гормональный сбой
Делаешь ли ты что-либо для понижения веса или поддержания фигуры?	Да - 12 человек Нет - 40 человек	Да – 24 человек Нет – 26 человек	Да - 9 человек Нет - 7 человек
Появились ли какие-либо проблемы со здоровьем в результате повышения веса	Да – 2 человека Нет – 50 человека	Да – 2 человека Нет – 23 человека	Да – 3 человека Нет - 13 человек

Диаграмма 1

Таблица 3. Подсчет людей с явно выраженным ожирением в возрасте примерно от 35 до 60 лет.

	Торговый центр	Парк Победы
Общее количество людей	55	46
Люди с явно выраженным ожирением	36	32