Социальная педагогика бланк "Акт обследования семьи"

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ  ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ  УСЛОВИЙ СЕМЬИ

1.      Ф.И.О.  учащегося,   класс: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.      Число, месяц и год рождения: _______________________________________________________

3.      Домашний адрес, № телефона:_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.      Сведения о родителях:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.      Сведения о других членах семьи:

Бабушка, дедушка, сестры, братья, прочие(подчеркнуть)

Имена, возраст:

     1.___________________________________________________________________________________

     2.___________________________________________________________________________________

     3.___________________________________________________________________________________

     4. ___________________________________________________________________________________

     5. ___________________________________________________________________________________

         Место их работы, учебы:

1.      _________________________________________________________________________________

2.      _________________________________________________________________________________

3.      _________________________________________________________________________________

4.      _________________________________________________________________________________

5.      _________________________________________________________________________________

6.      Характеристика семьи,  взаимоотношения  между членами семьи:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.      Характер влияния семьи на несовершеннолетнего:______________________________________

____________________________________________________________________________________

8.      Бюджет и материально-бытовые условия семьи:________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9.      С какого времени ребенок обучается в данной школе: __________________________________

10.  Взаимоотношения с одноклассниками: _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

11.Отношение к учебе, школе, успеваемость: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

       12.Участие в жизни школы, класса: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

       13. Интересы, увлечения, занятость в свободное время:_____________________________________

       ____________________________________________________________________________________

       14. Дата и причина постановки на учет: _________________________________________________

        ___________________________________________________________________________________

       Соц.педагог МАОУ  Емуртлинская средняя

        Общеобразовательная школа:                          __________________________   Б. У. Ахмеджанова