Урок по теме "Волны"

Заявка на обучение

Сведения о физическом лице:

1.	Ф.И.О. (полностью)	Кашлей Наталья Ивановна
2.	Дата рождения	Дата рождения _30.04.1964______________ г.р., паспорт серия 2209 номер_398770_______ выдан __отделением УФМС России по Нижегородской области в сергачском районе___________________________ «11__» __07.2009_______г., код подразделения 520-030________ СНИЛС _026-970-954-87________________                              Адрес по прописке:Нижегородская область Сергачский район Г. Сергач ул свердлова д. 68 кв 50 _607510__________________________ Адрес фактический: _г. сергач ул м.Горького д.______35____________________ Тел.  _89107985388_____________ Email :[e-mail]____________
3.	Паспорт серия, №
4.	Выдан (кем и когда)
5.	СНИЛС (физического лица)
6.	Адрес регистрации (индекс, область, город, улица, дом, квартира)
7.	Почтовый адрес (индекс, область, город, улица, дом, квартира)
8.	Телефон
9.	Е-mail
10.	Образование (Высшее, средне-специальное)
11.	Место работы	МБОУ «Сергачская СОШ №1»
12.	Стаж работы в должности	35 лет
	Указать предпочтительный для Вас способ получения документа об образовании	Самовывоз         Почта России (доставка бесплатно)

    Прошу Вас зачислить меня на обучение по программе: Современные подходы к преподаванию физики и ИК-технологии в образовательной деятельности в условиях реализации ФГОС___________________в объеме  108 академических часов и  заключить договор на обучение. Срок обучения: с «17»  01.2022_ года по «03»  02.2022 года.

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом ООО «ИМПУЛЬС», образовательной программой и иными локальными актами образовательного Учреждения, регламентирующими организацию образовательного процесса, применением в ходе обучения дистанционных образовательных технологий и электронного обучения ознакомлен (а).

Ф.И.О.     Кашлей  / КАШЛЕЙ Наталья Ивановна_________________/                            Дата «14» 01. 2022 г.

                Подпись

Правильность данных подтверждаю __________ /__Кашлей Н.И.________________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,Кашлей Наталья Ивановна _, паспорт серия 22 09 _____ № 398770______ выдан «11__» 07.2009 г. _Отделением УФМС России по Нижегородской области в Сергачском районе,   (кем выдан)

зарегистрированной(го) по адресу: Г.Сергач ул Свердлова д .68 кв.50 даю ООО «ИМПУЛЬС» (ОГРН 1215800004859, ИНН 5836696157), зарегистрированному по адресу: 440045, Пензенская область, г. Пенза, пр-кт Строителей, д. 172, офис 1/2, (далее – Учреждение) согласие на обработку своих персональных данных, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года №152-ФЗ предоставленных мной в процессе обучения в ООО «ИМПУЛЬС» (далее – Учреждение) как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом, включающих:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- свидетельство о гражданстве (при необходимости);

- реквизиты документа, удостоверяющего личность(паспорт);

- номер ИНН;

- номер СНИЛС;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- сведения об образовании, профессии, специальности и квалификации, реквизиты документов об образовании;

- сведения о месте работы;

- информация о трудовой деятельности;

- сведения о занимаемых ранее должностях и стаже работы, воинской обязанности, воинском учете;

и размещение их в базах данных Учреждения и для обработки персональных данных обучающихся.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ, а конфиденциальность персональных данных соблюдается операторами в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

  Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору и в течение периода обучения и хранения личного дела, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

    _______________                                                                          ____________        _________________

                дата                                                                                                   подпись                                 ФИО

Служебные отметки:

                                                                                                                                 _______________       ____________

Фамилия И.О. сотрудника Учреждения,                                                         подпись                                             дата

получившего согласие

Список прилагаемых документов ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ на обучение.

1. Заявка на участие в обучении: заявка в Word и скан заявки с печатью и подписью.

2. Скан паспорта (разворот).

3. Скан диплома о среднем/высшем профессиональном.

4. Согласие на обработку персональных данных.

Документы направлять на электронную почту: [e-mail]