АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Лесосибирск,2015

Терминальные состояния

Сердечно-легочная реанимация

Терминальные состояния – состояния, пограничные между жизнью и смертью.

К ним относиться:

·        Преаганальное состояние

·        Агоналное состояние

·        Клиническая смерть

Клиническая смерть – обратимый этап умирания, возникающий после прекращения дыхания и кровообращения, характеризующийся сохранением физиологических процессов на клеточном уровне и, в первую очередь ЦНС, позволяющий при современно начатых реанимационных мероприятиях вернуть к жизни при не обоснованной смерти.

    Признаки клинической смерти:

·        Отсутствие сознания (нет реакции на болевые раздражители)

·        Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях: сонных, бедренных)

·        Отсутствие дыхания (нет экскурсии грудной клетки)

·        Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет

·        Отсутствие корнеального рефлекса

·        Изменение цвета, похолодание кожных покровов

Возврат к жизни не возможен при биологической смерти.

Биологическая смерть – необратимое состояние, характеризующиеся полным прекращением физиологических процессов на уровне клеточных структур всех органов и тканей.

Признаки биологической смерти:

·        Трупные пятна

·        Трупное окоченение

·        Симптом кошачьих глаз

 В основе клинической смерти часто лежит внезапная остановка кровообращения.

Внезапная остановка кровообращения – механическая остановка сердечной деятельности или синдром «малого выброса», не обеспечивающий необходимого для жизни уровня кровообращения, мгновенно приводит к развитию клинической смерти.

Причины остановки кровообращения:

·        Кардиальные

·        не кардиальные

Виды остановки кровообращения:

·        Фибрилляция желудочков

·        Асистолия желудочков

·        Электромеханическая диссоциация

Неотложная помощь при остановке кровообращения:

1.     Базовая сердечно-легочная реанимация

2.     Специализированная помощь

3.     Экстренная транспортировка в реанимационное отделение стационара

Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):

1.     Фиксирование времени начала СЛР

2.     Прекардиальный удар

3.     Непрямой массаж сердца (НМС)

4.     Ревизия ротовой полсти (наличие инородных тел)

5.     Обеспечение проходимости дыхательных путей

Методы:

-тройной прием Сафара

       -введение воздуховода

       -введение ларингеальной маски

6.     Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Методы:

        -изо рта в рот

        -изо рта в нос

        -мешком Амбу

Специализированная помощь:

1.     Электроимпульсная терапия (Дефибрилляция)

2.     Интубация трахеи или введение ларингеальной маски ИВЛ, оксигенотерапия

3.     Обеспечение венозного доступа (введение в\в периферического катетера)

4.     Медикаментозная терапия

      Препараты:

             -адреналин 1мг каждые 3-5 минут

             -лидокаин 1,5 мг/кг, повторить через 3-5 минут

             -кордарон 300мг

             -новокаинамид 1000мг

             -атропин 1мг каждые 3-5 минут до 3мг

             -гормоны: преднизолон 90-120мг или дексаметазон 16-20мг

             -0.5% реланиум 2мл, сибазон 2мл

На протяжении всей реанимации при необходимости проводится в\в инфузия раствора Натрия хлорида 0,9% 200 мл-400 мл.

ВАЖНО!

·        Уложить пациента на ровную жесткую поверхность

·        Соблюдать технику ИВЛ и НМС

·        Соблюдать рабочий ритм реанимации (ИВЛ/НМС)  соотношение 2:30

Пути введения лекарственных средств при специализированной СЛР:

·        Внутривенно

·        Эндотрахеально (доза взрослым увеличивается в 2-3 раза)

Препараты вводятся в разведении с 0,9% раствором Натрия хлорида 10 мл.

Противопоказания к реанимации:

Абсолютные

·        Признаки биологической смерти

Относительные

·        Травма, несовместимая с жизнью

·        Некурабельные больные (онкозаболевания4ст. которые документально зафиксированы)

Причиной внезапной остановки сердца не редко являетсяфибрилляция желудочков сердца:

а) крупноволновая фибрилляция желудочковб) мелковолновая фибрилляция желудочков                                                                                                             в) асистолия                                                                                                                                                                г) электромеханическая диссоциация (не эффективное сердце)

Алгоритм реанимационны хмероприятий

при клинической смерти (проведение в течение 30 минут)

Терминальные состояния	Объем помощи	Цели и задачи(обоснования)
Клиническая     смерть	·         Осмотр за 10сек	Определение показаний к реанимации
	·         Укладка на спину на жесткую ровную поверхность, освобождение от сдавливающей одежды области шеи, груди, живота	Обеспечение эффективности реанимационных мероприятий, профилактика осложнений реанимации
	·         Нанести один прекардиальный удар	Механическая дефибрилляция
	·         Восстановление проходимости дыхательных путей (очистить ротовую полость с помощью подручных средств или электроотсоса)	Обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути
	·         ИВЛ способом изо рта в рот, изо рта в нос	Оксигенация крови
	·         НМС	Восстановление циркуляции крови
	·         Контроль признаков эффективности в процессе реанимации	Оценка эффективности реанимации, коррекция технических ошибок
	·         Экстренный вызов врача или скорой помощи:	Оказание помощи врачом или  бригадой СМП
	- продолжение базовой СЛР	Замещение функции жизненно важных органов
	- регистрации ЭКГ	Определение вида остановки кровообращения
	-проведение специализированной СЛР	Усиление эффективности реанимации
Данные регистрации             ЭКГ: Фибрилляция желудочков и гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия (без пульса)	·         Дефибрилляция 200-300-360 Дж с оценкой ритма после каждого разряда	Снятие фибрилляции желудочков, восстановление ритма сердца
	Нет эффекта
	·         ИВЛ и НМС (соотношение 2:30)	Поддержание оксигенации и циркуляции крови
	·         Интубация трахеи или введение маски или воздуховвода ·         Обеспечение венозного доступа	Обеспечение эффективности ИВЛ, возможности введения медикаментозных средств
	·         Введение адреналина каждые 3-5 минут	Возбуждение сердечной деятельности
	·         Дефибрилляция 360Дж	Борьба с фибрилляцией желудочков
	Нет эффекта:
	·         ИВЛ и НМС	Поддержание оксигенации и циркуляции крови
	·         Введение Амиодарона (кордарон), при неэффективности Лидокаин, Прокаинамид	Борьба с фибрилляцией желудочков
	Есть эффект: (сердечная деятельность восстановлена)
	·         Введение Седуксена, Реланиума              10 мг -2,0 в/в на физ. растворе	Борьба с гипоксией мозга
	·         Госпитализация в реанимационное отделение	Лечение постреанимационной болезни
Данные регистрации ЭКГ: асистолия и электромеханическая диссоциация	·         ИВЛ и НМС	Поддержание оксигенации и циркуляции крови
	·         Интубация трахеи или введение ларингеальной маски ·         Обеспечение венозного доступа	Обеспечение эффективности ИВЛ, возможности введения медикаментозных средств
	·         Введение адреналина каждые 3-5 минут; атропина каждые 5минут до 3мг	Возбуждение сердечной деятельности, усиление эффективности реанимации
	·         ИВЛ и НМС	Поддержание оксигенации и циркуляции крови
	·         Введение сибазона(реланиума)	Борьба с гипоксией мозга
	Есть эффект:Сердечная деятельность восстановлена
	·         Госпитализация в реанимационное отделение Во время  транспортировки: контроль за состоянием пациента ·         При необходимости проведение инфузионной терапии раствором Натрия хлорида либо другой симптоматической терапии.	Лечение постреанимационной болезни

Критерии эффективности СЛР:

1.     Сужение зрачков

2.     «пульсовая волна» при НМС

3.     Изменение цвета кожных покровов

4.     Восстановление ритма сердца

5.     Восстановление самостоятельного дыхания

СЛР прекращают при отсутствии признаков эффективности реанимации в течении 30 минут.

Помните: При регистрации ЭКГ спонтанных сокращений, даже одного, отсчет времени начала СЛР начинается с «0»!

Кровотечения

Кровотечение – истечение крови из сосудистой системы.

Причины кровотечений:

·         Механическое повреждение сосудов.

·         Разрушение стенки сосуда патологическим процессом.

·         Нарушение свертываемости крови.

·         Повышение проницаемости мелких сосудов.

Виды кровотечений:

По источнику	По локализации	По времени
1.       Артериальное. 2.       Венозное. 3.       Паренхиматозное. 4.       Капиллярное.	1.       Наружное. 2.       Внутреннее. 3.       Явное. 4.       Скрытое.	1.       Острое. 2.       Хроническое.

Кровотечение из паренхиматозных органов относиться к внутренним кровотечениям и, как правило, сопровождается массивной кровопотерей.

Признаки кровотечений:

Общие Зависят от величины кровопотери.	Субъективные признаки: §  Головокружение §  Нарастающая слабость §  Потемнение в глазах §  Сухость во рту §  Жажда	Объективные признаки: §  Бледность, снижение тургора кожи §  Холодный пот §  Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения §  Снижение АД (систолическое АД – т.е. САД <100мм рт. Ст. §  Олигурия. §  Симптом «белого пятна»> 3 секунд
Местные Зависят от локализации кровотечения

Объективные показатели кровотечения

Показатели	При нормальном Кровообращении	При кровотечении
ОЦК (объем циркулирующей крови) Женщины Мужчины	60мл/кг                    70мл/кг	Снижается             (гиповолемия)
Индекс Альговера (ИА = Ps/АД)	0,5	Увеличивается (>0,7)
Кожные покровы и слизистые	Теплые, розовые	Бледные, холодные, влажные, симптом «белого пятна»> 3 секунд
АД	100/60 – 140/90 мм рт. Ст.	Снижается
Пульс (Ps)	60 – 80 уд/мин	Учащается (тахикардия)
Диурез Суточный Почасовой	1,5 – 2 литра                1 мл/кг/час	Снижается (олигурия, вплоть до анурии)

Степени тяжести кровопотери (геморрагический шок)

Класс	Объем кровопотери	Индекс Альговера, Ps/АД	Клинические симптомы
I	≤15,0% ОЦК	≈1	Могут отсутствовать или ортостатическая тахикардия – учащение ЧСС не менее чем на 20 в минуту (Ps – до 100), САД не ниже 100мм рт. Ст.
II	20-25% ОЦК	≈1,5	Ортостатическая гипотензия – падение САД не менее чем на 15 мм рт. Ст., лежа САД изменено или несколько снижено, диурез в норме, тахикардия (Ps – до 120)
III	30-40% ОЦК	≈2	Артериальная гипотензия в положении лежа на спине (САД снижается до 60 мм рт. Ст.), олигурия (мочи менее 400 мл/сутки), тахикардия (Ps>120)
IV	>40% ОЦК	>2	Коллапс с крайне низким АД (САД – ниже 60 мм рт. Ст.), нарушение сознание вплоть до потери, анурия

Неотложная помощь при кровотечении:

1.       Временная остановка наружного кровотечения.

2.       Коррекция кровопотери при наличии гиповолемии (САД <90 мм рт. Ст.), восполнение ОЦК, стабилизация показателей гемодинамики.

3.       Гемостатическая терапия.

4.       Госпитализация.

Способы временной остановки кровотечения:

·         Пальцевое прижатие артерии на протяжении.

·         Максимальное сгибание конечности в суставе.

·         Наложение жгута, жгут-закрутки (для м/с).

·         Тугая тампонада.

·         Давящая повязка.

·         Местное применение холода.

Коррекция кровопотери (гиповолемии):

·         Обильное питье, если нет противопоказаний (минеральная вода).

·         Инфузия кровезаменителей гемодинамического действия (солевые растворы, препараты ГЭК, декстраны, растворы желатина).

Кровезаменители гемодинамического действия для восполнения ОЦК:

·         Препараты ГЭК гидроксилэтил-крахмал (Стабизол 6%, Рефортан 6%, Волювен, Инфукол).

·         Растворы декстрана (Полиглюкин, Полиглюссоль, Полифер, Рондекс, Макродекс, Роеглюман).

·         Раствор желатиа (Желатиноль, Гемжель, Плазможель, Гелофузин).

·         Солевые растворы (хлорид натрия, Лактосол, Мафузол, Рингера, Диссоль, Ацессоль)

Гомеостатические препараты и средства:

Местного действия:

·         Порошок тромбина, фибринная пленка, гемостатическая губка, тахокомб.

·         3% раствор перекиси водорода.

·         5% аминокапроновая кислота.

Общего действия:

·         10% раствор хлористого кальция

·         5% раствор дицинона

·         5% аминокапроновая кислота

·         1% раствор викасола

·         Контрикал, трасилол, гордокс.

Алгоритм неотложной помощи при кровотечении в зависимости от места локализации

Локализация       кровотечения	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Носовое кровотечение	·         Создать положение сидя, с наклоном головы вперед.	Предупреждение аспирации крови
	·         Успокоить, рекомендовать дышать ртом	Снять стресс
	·         Прижать крылья носа двумя пальцами к носовой перегородке на 2-3 минуты	Остановка кровотечения
	·         Ввести в носовые ходы ватные шарики, смоченные гемостатическими средствами местного действия	Остановка кровотечения
	·         Наложить пращевидную повязку	Создание покоя
	При неэффективности Вызов скорой помощи:	Оказания неотложной помощи бригадой СМП
	·         Проведение передней тампонады носа, при отсутствии эффекта – задней тампонады носа	Остановка кровотечения
	·         Гемостатическая терапия	Остановка кровотечения
	·         Инфузионная терапия при наличии гиповолемии (САД<90мм рт. Ст.)	Восполнение ОЦК, стабилизация гемодинамических показателей
	·         Транспортировка в удобном положении в лор-отделение стационара	Окончательная остановка кровотечения
Закрытое повреждение мягких тканей (ушиб, гематома)	·         Холод местно	Остановка кровотечения
	·         Направить в травмпункт, осмотр хирурга	Решение вопроса о проведении рассасывающей терапии или вскрытии гематомы
Открытая поверхностная травма с повреждением кожи, подкожной клетчатки	·         Наложить давящую повязку	Остановка кровотечения
	·         Холод местно	Остановка кровотечения
	·         Иммобилизовать конечность	Создание покоя поврежденной конечности
	·         Направить в травмпункт, осмотр хирурга	Проведение ПХО раны, профилактика столбняка
Открытая глубокая травма с повреждением сосудисто-нервного пучка	·         Пальцевое прижатие	Временная остановка кровотечения
	·         Максимальное сгибание конечности в суставе	Временная остановка кровотечения
	·         Наложение жгута, жгута-закрутки	Временная остановка кровотечения
	·         Наложение асептической повязки	Защита раны от инфекции
	·         Иммобилизация конечности	Создание покоя поврежденной конечности
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Введение обезболивающих препаратов	Купирование болей
	·         Инфузионная терапия при наличии гиповолемии (САД<90 мм рт. Ст.)	Восполнение ОЦК, стабилизация гемодинамических показателей
	·         Госпитализация в хирургическое отделение на носилках лежа	Проведение ПХО раны, окончательная остановка кровотечения, профилактика столбняка
Открытая травма шеи с повреждением сонной артерии	·         Пальцевое прижатие	Временная остановка кровотечения
	·         Наложения жгута, жгута-закрутки с применением повязки-пилота	Временная остановка кровотечения
	·         Придать положение Тренделенбурга	Улучшение кровообращения головного мозга
	·         Иммобилизация головы воротником Шанса	Создание неподвижной головы
	·         Вызов сокрой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Введение обезболивающих препаратов	Купирование болей
	·         Инфузионная терапия, коррекция кровопотери	Восполнение ОЦК, стабилизация гемодинамики
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара на носилках лежа	Проведение ПХО, окончательная остановка кровотечения, наложение сосудистого шва или протезирование сосуда
Кровохарканье, кровотечение из дыхательных путей при заболеваниях легких, трахеи и бронхов	·         Создание положения полусидя или лежа на боку, приподнятым головным концом	Профилактика свободного дыхания
	·         Освободить грудную клетку, живот от стесняющей одежды	Обеспечение свободного дыхания
	·         Положить пузырь со льдом на грудную клетку	Уменьшение кровотечения
	·         Успокоить, убедить дышать спокойно	Снятие стресса
	·         Дать обильное питье	Восполнение ОЦК
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия при наличии гиповолемии (поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно-важных органов, профилактика массивной кровопотери
	·         Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией
	·         Гемостатическая терапия	Остановка кровотечения
	·         Экстренная госпитализация в хирургический стационар на носилках, в положении полусидя или на боку с приподнятым головным концом	Окончательная остановка кровотечения, при отсутствии эффекта от консервативной терапии – оперативное лечение
Желудочно-кишечное кровотечение при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (рвота алой, темной кровью, кофейной гущей, стул с примесью алой, темной крови, мелена)	·         Придать положение лежа, с приподнятым ножным концом	Улучшение кровообращения мозга
	·         Положить холод на живот	Остановка кровотечения
	·         Успокоить, вселить уверенность в хорошем исходе	Снятие стресса
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Блокирование моторно-секреторной функции
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия при наличии гиповолемии (поддержание САД на уровне 80-90 мм рт.ст.)	Поддержание функции жизненно-важных органов, профилактика массивной кровопотери
	·         Гемостатическая терапия	Остановка кровотечения
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение на носилках лежа в положении Тренделенбурга	Проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта – оперативное лечение, окончательная остановка кровотечения

 Механические травмы.

Травма (повреждение) – воздействие какого-либо ранящего агента (механический, термический, химический, радиационный и др.), вызывающего местные анатомические изменения и общие патофизиологические нарушения в организме.

Механические травмы вызываются действиями механической силы.

Виды механических повреждений:

1.      Изолированные 2.      Множественные 3.      Сочетанные 4.      Комбинированные	1.      Ушибы 2.      Сотрясения 3.      Растяжения 4.      Разрывы 5.      Вывихи 6.      Переломы
1.      Открытые 2.      Закрытые

  Клинические признаки повреждений:

Местные – зависят от вида травмы, локализации повреждений.

Общие – зависят от степени тяжести повреждений, нарушения функции жизненно важных органов (травматический шок).

 Неотложная помощь при механических травмах:

Объем, характер и организация неотложной помощи при механических повреждениях зависят от вида травмы, тяжести повреждений и осложнений.

При сочетанных травмах, сопровождающихся травматическим шоком, помощь направлена на сохранение и поддержание функции жизненно важных органов.

Обязательным, в объеме медицинской помощи при травмах на догоспитальном этапе, является обезболивание и транспортная иммобилизация.

Обезболивание:

Местное	Новокаиновые блокады	0.5% раствор новокаина
Общее	Нестероидные противовоспалительные препараты	Лорноксикам (ксефокам рапид) 4-8мг Кеторолак (кеторол) 10-30 мг в/в-в/м
	Наркотические анальгетики	2% промедол 1,0мл 1% морфин 1,0мл 0,005% фентанил 1,0мл 5% кетамин 2,0мл
	Препараты, потенцирующие действие анальгетиков	Диазепам 5-10 мг Пипольфен, димедрол, Супрастин 1,0-2,0мл
	Ингаляционные анестетики	Закись азота в смеси с кислородом 1:1

Транспортная иммобилизация – создание неподвижности поврежденного сегмента, предупреждение смещения отломков и повреждений окружающих органов и тканей.

Средства транспортной иммобилизации.

Стандартные шины (твердые повязки):	·         Крамера ·         Пластиковые ·         Пневматические ·         Вакуумные
Мягкие повязки:	·         Дезо ·         Косыночная ·         Пращевидная ·         Восьмиобразная ·         Воротник Шанса
Подручные средства

Раны

Рана – механическое повреждение с нарушением целостности кожных покровов, слизистых и глубжележащих тканей.

Виды ран:

1.       Колотые 2.       Резаные 3.       Рубленные 4.       Ушибленные 5.       Рваные 6.       Размозжённые 7.       Укушенные 8.       Огнестрельные 9.       Смешанные

1.       Непроникающие 2.       Проникающие: ·         Без повреждения внутренних органов и глубжележащих тканей ·         С повреждением внутренних органов и глубжележащих тканей

Признаки ран:

Местные Зависят от характера ранящего предмета, локализации, глубины, раневого канала, повреждений внутренних органов и тканей	1.       Боль 2.       Зияние краев раны 3.       Кровотечение
Общие Зависят от степени тяжести повреждений

Помните!    Все раны, за исключением операционных, являются первично-инфицированными.

Неотложная помощь при ранениях:

1.         Временная остановка наружного кровотечения

2.         Обезболивание

3.         Коррекция кровопотери при гиповолемии

4.         Предупреждение дальнейшего инфицирования раны (наложение асептической повязки)

5.         Иммобилизация

6.         Транспортировка в травмпункт или травматологическое, хирургическое отделение стационара

Предупреждение дальнейшего инфицирования раны:

На догоспитальном этапе:

·         Туалет кожи вокруг раны

·         Наложение сухой асептической повязки

·         Использование индивидуального перевязочного пакета (при наличии)

В условиях травмпункта или хирургического отделения стационара:

·         ПХО раны

·         Профилактика столбняка

·         Профилактика бешенства (при укушенных ранах)

  Помните!        Все манипуляции в ране на догоспитальном этапе противопоказаны!

   Запрещается:

·         Касаться раны руками

·         Извлекать из раны инородные тела – осколки, ножи и т.п.

·         Промывать рану, вытирать рану

·         Засыпать антибиотиками

·         Накладывать мази и вату

·         Вправлять выпавшие внутренние органы, костные отломки

Вывихи

Вывих – это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, сопровождающееся стойким нарушением движений в суставе, может сопровождаться нарушением целостности капсулы сустава.

Виды вывихов:

1.       Полные 2.       Неполные

1.       Свежие 2.       Не свежие 3.       Застарелые

1.       Со сдавлением сосудисто-нервного пучка 2.       Без сдавливания сосудисто- нервного пучка

Признаки вывихов:

·         Резкие боли в суставе

·         Вынужденное неправильно фиксированное положение конечности

·         Изменение длины конечности

·         Деформация в области сустава

·         Невозможность движений в суставе

·         Симптомы «пружинящего сопротивления»

Неотложная помощь при вывихах:

1.      Обезболивание

2.      Иммобилизация

3.      Транспортировка в травмпункт или травматологическое отделение стационара

Помните!

Вывихи должны быть вправлены как можно быстрее!

Запрещается!

         Вправлять вывихи на догоспитальном этапе, т.к. нередко вывихи сочетаются с переломами. Необходим рентген-контроль.

Алгоритм неотложной помощи при вывихах в зависимости от места локализации.

Локализация вывиха	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Вывих ключицы	·         Наложение косыночной повязки, повязки Дезо, не меняя положение конечности	Создание покоя и неподвижности поврежденного сегмента
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Транспортирование в трампункт или травматологическое отделение стационара в положении сидя	Вправление вывиха, лечебная иммобилизация, противовоспалительная терапия, ЛФК, массаж.
Вывих плечевой кости, костей предплечья	·         Наложение повязки Дезо, косыночной повязки, не меняя положение конечности	Создание покоя и неподвижности верхней конечности
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Наложение шин Крамера, пневматической, вакуумной шины	Транспортная иммобилизация конечности
	·         Транспортирование в травмпункт или травматологическое отделение стационара в положении сидя	Вправление вывиха, лечебная иммобилизация, противовоспалительная терапия, ЛФК, массаж
Вывихи бедренной кости, костей голени	·         Придать положение лежа, зафиксировать конечность подручными средствами	Создание покоя неподвижности нижней конечности
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Наложение шин Крамера, пневматической, вакуумной шины	Транспортная иммобилизация конечности
	·         Экстренная госпитализация в травматологическое отделение стационара в положении лежа	Вправление вывиха, лечебная иммобилизация, провидение противовоспалительной терапии
Вывих стопы	·         Наложение восьмиобразной повязки	Иммобилизация стопы
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         обезболивание	Борьба с болью
	·         наложение шины Крамера, пневматической, вакуумной шины	Транспортная иммобилизация конечности
	·         транспортирование в травмпункт или травматологическое отделение стационара в удобном положении	Вправление вывиха, противовоспалительная, рассасывающая терапия
Вывих нижней челюсти	·         Наложение пращевидной повязки	Иммобилизация
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Транспортирование в травмпункт или в травматологическое отделение стационара в удобном положении	Вправление вывиха, противовоспалительная, рассасывающая терапия

Переломы.

Перелом – нарушение целостности кости в результате внешнего воздействия или патологического процесса.

Виды переломов:

1.       Открытые 2.       Закрытые	1.       Диафизарные 2.       Метафизарные 3.       Эпифизарные
1.       Неполные 2.       Полные	1.       Со смещением 2.       Без смещения
1.       От сгибания 2.       От скручивания 3.       Отрывные 4.       От сдавления        -вколоченные        -компрессионные	1.       Поперечные 2.       Продольные 3.       Косые 4.       Оскольчатые 5.       Винтообразные 6.       раздробленные

Удетей встречаются переломы по типу «зеленой веточки».

Признаки переломов:
Абсолютные	·         Патологическая подвижность ·         Укорочение конечности ·         Деформация конечности ·         Костная крепитация ·         Усиление боли при осевой нагрузке
Относительные	·         Боль ·         Гематома, кровоподтек ·         Отек, припухлость ·         Нарушение функции

Переломы крупных костей, как правило, сопровождаются травматическим шоком! Перелом костей голени, бедра может привести к кровопотере в объеме до 2л.

Неотложная помощь при переломах:

Закрытые:

1.      Обезболивание

2.      Транспортная иммобилизация

3.      Транспортировка в травмпунк или травматологическое отделение стационара

Открытые:

1.      Временная остановка наружного кровотечения

2.      Обезболивание

3.      Наложение асептической повязки

4.      Транспортная иммобилизация

5.      Транспортировка в травмпункт или травматологическое отделение стационара

Запрещается!

·         Проверять подвижность костных отломков

·         Вправлять костные отломки

Повреждения позвоночника

Причины:

·         Механическая травма тупым или острым предметом

·         Избыточное сгибание или разгибание позвоночника

·         Падение с высоты

·         Ныряние в воду на мелком месте

Виды повреждения позвоночника:

1.      Отрытые 2.      Закрытые	ü  Шейного отдела позвоночника ü  Грудного отдела позвоночника ü  Пояснично-крестцового отдела позвоночника
1.      Вывихи 2.      Переломы:      - тел позвонка      - дужек позвонка      - поперечных отростков      - суставных отростков
1.      Не осложнённые 2.      Осложненные (с повреждением спинного мозга)

Признаки повреждения позвоночника (переломо-вывихи):

·         Боль в позвоночнике в месте перелома

·         Ограничение движений в позвоночнике

·         Вынужденная поза: поддержание головы руками при травме шейного отдела позвоночника

·         Симптом «вожжей» - защитное напряжение мышц спины, шеи.

·         Пальпатороно: резкая болезненность в месте перелома

·         Положительный симптом «осевой нагрузки»

Травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга, сопровождается:

·         Двигательным и чувствительным расстройствами (параплегии, тетраплегии, парапарезы, тетрапарезы)

·         Расстройствамифункции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала)

·         «спинальным» шоком

Опасны травмы шейного отдела позвоночника!

Переломо-вывихи I-IIшейных позвонков могут привести к кровоизлиянию в продолговатый мозг, повреждению жизненно-важных центров (дыхательного, сердечно-сосудистого) с летальным исходом.

Запрещаеться:

·         Ставить пострадавшего в вертикальное положение

·         Заставлять передвигаться

Перекладывание пострадавшего осуществляется в количестве не менее 3-х человек «по команде» для предупреждения смещения отломков и повреждения спинного мозга.

Транспортная иммобилизация осуществляется в положении лежа на спине, на щите с реклинирующим валиком в месте перелома или на носилках на животе, с фиксацией шейного отдела воротником Шанса, голова фиксируется валиком-баранкой или вакуумной шиной.

Переломо-вывихи шейных позвонков с полным перерывом спинного мозга сопровождается тераплегий, спинальным шоком с резким падением АД за счет снижения сосудистого сопротивления, паралитического расширения периферического сосудистого русла, что приводит к снижению ОЦК!

      Неотложная помощь при спинальном шоке в первую очередь направлена на устранение гиповолемии: проводится инфузионная терапия растворами гемодинамического действия (см. геморрагический шок).

Повреждение таза.

Причины:

·         Падение с большой высоты

·         При обвалах

·         ДТП

Виды повреждений таза:

·         Не осложненные

·         Осложненные (с повреждением тазовых органов)

Признаки повреждения таза:

·         Боль в области перелома

·         Нарушение движения в конечности

·         Симптом «прилипшей пятки»

·         Симптом «лягушки»

·         Укорочение конечности (при переломе вертлужной впадины и центральном вывихе бедра»

·         Резкая болезненность при надавливании в переднезаднем или боковых направлениях

Помните!

      При переломах костей таза, как правило, развивается травматический шок, сопровождающийся кровопотерей до 2 литров, нередко повреждением органов малого таза: уретры, мочевого пузыря (вне брюшные, внутрибрюшные разрывы), прямой кишки с нарушением мочеиспускания, с появлением мочевых затеков в клетчатку промежности, бедра и передней брюшной стенки или поступлением мочи в брюшную полость.

Тактика оказания неотложной помощи:

·         Противошоковые мероприятия

·         Адекватное обезболивание (в том числе и новокаиновая блокада по Школьникову)

·         Инфузионная терапия, восполнение ОЦК (см. геморрагический шок)

·         Транспортная иммобилизация на жестких носилках, на спине, с фиксацией нижних конечностей в положении «лягушки».

Алгоритм неотложной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

Локализация перелома	Объем помощи	Цели и задачи              (обоснование)
Перелом ключицы, плеча, предплечья	·         Наложение повязки Дезо, косыночная повязка	Создание неподвижности верхнего плечевого пояса
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Наложение шин Крамера, пневматической, вакуумной шины	Транспортная иммобилизация
	·         Экстренная госпитализация в травматологическое отделение стационара в положении сидя или лежа	Репозиция костных отломков, лечебная иммобилизация
Перелом бедра, голени	·         Придать положение лежа, фиксировать конечность подручными средствами	Создание неподвижности нижней конечности
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Наложение шин Камера, пневматической, вакуумной шины	Транспортная иммобилизация
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД ˂90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно-важных органов
	·         Экстренная госпитализация в травматологическое отделение стационара в положении лежа	Противошоковая терапия, репозиция отломков, лечебная иммобилизация
Перелом таза	·         Уложить на спину в положении «лягушки»	Создание неподвижности
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         инфузионная терапия по показаниям (САД  ˂90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно-важных органов
	·         экстренная госпитализация в травматологическое отделение стационара на жестких носилках в положении «лягушки»	Проведение консервативного или оперативного лечения
Переломы позвоночника: шейного, грудного, поясничного отдела	·         наложить воротник Шанца	Создание неподвижности в шейном отделе
	·         уложить на твердую поверхности (щит) на спину или на живот с валиком под верхним плечевым поясом	Создание неподвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Борьба с болью
	·         Перекладка на щит в количестве не менее 3-х человек «по команде», транспортная иммобилизация пневматическими, вакуумными шинами	Предупреждение смещение отломков и повреждения спинного мозга
	·         Инуфузионная терапия по показаниям – спинальный шок (САД ˂90 мм рт. Ст.)	Поддержание жизненно-важных органов
	·         Экстренная госпитализация в травматологическое отделение стационара в положении лежа на щите	Проведение консервативного или оперативного лечения

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) вызывается механическим воздействием, сопровождается повреждением головного мозга и его оболочек, сосудов, нервов, костей и мягких тканей головы.

Причины ЧМТ:

·         Дорожно-транспортное происшествие (ДТП)

·         Уличные травмы

·         Падение с высоты

·         Огнестрельные ранения

Виды ЧМТ:

1.       Открытые 2.       Закрытые                        - сотрясения головного мозга                        - ушибы головного мозга                        - сдавливание головного мозга	1.       С повреждением оболочек и вещества головного мозга 2.       Без повреждения оболочек и вещества головного мозга
1.       Без повреждения костей черепа 2.       С повреждением костей черепа                        - свода черепа                        - лицевой части черепа                        - основания черепа	1.       Изолированные 2.       Сочетанные 3.       Комбинированные

Признаки ЧМТ:

Внешние:

·         Наличие ран, гематом на черепе (затылок, волосистая, лицевая часть головы)

·         Видимая деформация свода, лицевой части черепа

·         Гемоликворея из носа, наружного слухового прохода – симптом «двойного пятна» , симптом «очков» (при переломах основания черепа).

Неврологические (зависят от локализации и степени тяжести повреждения):

·         Расстройства сознания (от кратковременной потери при сотрясении до длительной утраты при ушибах головного мозга)

·         Общемозговые симптомы:

                               - головные боли, головокружения

                               - тошнота, рвота

·         Менингеальные симптомы:

                                - ригидность затылочных мышц

                                - положительные симптомы Кернига, Брудзинского

·         Лабильность пульса и АД (брадикардия, гипертония, сменяющиеся в период декомпенсации и тахикардией, гипотонией)

·         Нарушение дыхания (тахипноэ, сменяющееся при декомпенсации нарушениями по центральному типу: Биота, Куссмауля, Чейна-Стокса)

·         Потеря памяти (ретроградная,антеградная амнезия)

·         Судороги

·         Очаговые симптомы (зависят от локализации контузионных очагов):

- парезы, параличи

- анизокория, девиация взора

- сглаженность носогубного треугольника

 - расстройства речи, письма и т.д.

·         Выпадение функций черепно-мозговых нервов (слухового, лицевого, глазодвигательного, обонятельного, зрительного).

          Помните!

            Сдавливание мозга кровоизлияниями из поврежденных сосудов при травме, нарастающий отек приводят к повышению внутричерепного давления и создают угрозу дислокации мозга с вклинением ствола и летальным исходом.

Помните:

·           Для ЧМТ характерны гемодинамические нарушения – гипертензия и брадикардия; стойкая гипотония, как правило, сопровождает сочетания повреждений других органов и тканей

·           При внутричерепной гематоме в результате травмы неврологические симптомы могут исчезать, появляется «светлый промежуток» от нескольких часов до нескольких суток и даже недель, сменяющиеся быстрым ухудшением состояния, нарастанием мозговых нарушений, угрозой жизни вследствие дислокации и вклинение мозга

·           Переломы основания черепа, как правило, сопровождается повреждением черепных нервов, являются открытыми и первично инфицированными, что приводит впоследствии к развитию тяжелых инфекционных осложнений со стороны тканей мозга

·           Раны в области головы в виду хорошо развитой сосудистой сети обильно кровоточат; кровотечение останавливают наложением асептической давящей повязки

·           При открытых вдавленных переломах свода черепа и наличии, каких-либо инородных тел в ране удалять последние запрещено в виду возможности возникновения неуправляемого кровотечения из поврежденных венозных синусов.

Степень тяжести расстройств сознания при ЧМТ

Шкала ком Глазго

Критерии	Характер реакции	Оценка в  балах
Открывание глаз	Спонтанное	4
	В ответ на обращаемую речь	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная активность	Выполняет команды	6
	Отталкивает болевой раздражитель	5
	Отдергивает конечность в ответ на боль	4
	Тоническое сгибание на боль	3
	Тоническое разгибание на боль	2
	Отсутствует	1
Речевая реакция	Правильная речь	5
	Спутанная речь	4
	Нечленораздельные слова	3
	Нечленораздельные звуки	2
	отсутствует	1

Сумма баллов:

·         15 – ясное сознание

·         14-13 – оглушение

·         12-9 – сопор

·         8-4 – кома (8 – умеренная; 6-7 – тяжелая; 4-5 – крайней тяжести)

·         3 – смерть мозга

Неотложная помощь при ЧМТ:

  Неотложная помощь при ЧМТ предусматривает выявление опасных для жизни нарушений и немедленное их устранение:

·         Наложение воротника Шанца

·         Устранение острых нарушений дыхания

- обеспечение проходимости ВДП (тройной прием Сафара, введение воздуховода, ларингеальной трубки, интубация трахеи) при угнетении сознания (шкала Глазго ≤8); при невозможности (переломы лицевой части черепа с повреждением костей носа, челюстей) - коникотомия

·         Оксигенотерапия (устранение гипоксии мозга)

·         Устранение судорожного синдрома

·         Остановка наружного кровотечения при наличии раны головы (как правило, накладывают асептическую давящую повязку)

·         Устранение острых гемодинамических нарушений по показаниям (САД ˂90 мм. Рт. Ст.) при сочетанных повреждениях других органов и тканей

·         Обезболивание (ненаркотические анальгетики, в случае политравмы – наркотические анальгетики)

·         Транспортная иммобилизация головы (валик-баранка, вакуумные шины для головы и шеи)

·         Госпитализация в нейрохирургическое отделение стационара.

Помните!

 Проведение дегидратационной терапии на догоспитальном этапе противопоказано ввиду опасности возникновения вклинения ствола мозга!

Необходимо!

Во время транспортировки в бессознательном состоянии при спонтанном дыхании обеспечить оксигенотерапию, профилактику:

  - западения языка и нижней челюсти введением воздуховода

  - аспирация рвотных масс или крови путем создания возвышенного положения головы с поворотом на бок.

Препараты противосудорожной терапии:

·         Сибазон, реланиум 10-20 мг в/в

·         Сернокислая магнезия 25% 10 мл в/в.

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками:

·         Кеторол 1мл в/м

·         Лорноксикам (ксефокам рапид) 4-8мг

Помните!

    При переломах основания черепа, сопровождающихся выраженной гемоликвореей из носа и наружного слухового прохода, проводиться тугая тампонада носа и наружного слухового прохода с наложением асептической повязки! При наличии кровоточащей раны на голове накладывают асептическую давящую повязку типа «черепец».

Алгоритм неотложной помощи при ЧМТ

Локализация травмы	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Сотрясение головного мозга	·         Придать положение лежа, с приподнятым головным концом	Улучшение венозного оттока от мозга
	·         Повернуть голову набок при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника	Предупреждение аспирации рвотных масс и крови при наличии носового кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Госпитализация в нейрохирургическое отделение стационара в положении лежа на боку с приподнятым головным концом с фиксацией головы	Проведение дегидратационной, противовоспалительной терапии
Ушиб головного мозга и сдавление головного мозга	·         Придать положение лежа, с приподнятым головным концом	Улучшение венозного оттока от мозга
	·         Обеспечить проходимость ВПД при нарушении дыхания (тройной прием САФАРА)	Устранение острых нарушений дыхания
	·         Повернуть голову на бок при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника	Предупреждение аспирации рвотных масс и крови при наличии носового кровотечения
	·         Зафиксировать голову валиком-баранкой	Создание неподвижности головы
	·         Приложить холод к голове	Уменьшить гипоксию мозга
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обеспечение проходимости ВПД (см. устранение острых нарушений дыхания)	Устранение острых нарушений дыхания
	·         Оксигенотерапия	Устранение гипоксии мозга
	·         Противосудорожная терапия	Снятие судорог
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД ˂90 мм рт. Ст.)	Устранение острых гемодинамических нарушений
	·         Обезболивание	Снятие болевой импульсации
	·         Экстренная  госпитализация в нейрохирургическое отделение в положении на боку с приподнятым головным концом и фиксацией головы	Проведение дегидратационной терапии, устранение острых дыхательных, гемодинамических нарушений, решение вопроса о необходимости оперативного лечения

Травмы груди.

Травма груди относиться к категории тяжелых повреждений, нередко сопровождается травматическим шоком (торакальный шок).

Причины травмы груди:

·         Дорожно-транспортное происшествие (ДТП)

·         Падение с высоты

·         Огнестрельное ранения

·         Криминальные травмы

·         Спортивные травмы

Виды травм груди:

1.       Открытые 2.       Закрытые	1.       Проникающие (слепые сквозные) 2.       Непроникающие
1.       С нарушением каркаса грудной клетки (единичные, множественные переломы ребер одно-, двухсторонние, «флотирующая» грудная клетка, переломы грудины) 2.       Без нарушения каркаса грудной клетки (ушибы)	1.       Без повреждения внутренних органов грудной клетки 2.       С повреждением внутренних органов грудной клетки

Причины торакального шока:

·         Болевой синдром

·         Повреждение внутренних органов грудной клетки

·         Кровотечение

Патологические механизмы, лежащие в основе торакального шока:

·         Коллапс (спадение) легкого, нарушение вентиляции за счет пневмоторакса

·         Смещение средостения (трахея, сердце, крупные сосуды) в здоровую сторону за счет положительного давления в плевральной полости на стороне повреждения

·         Сдавливания здорового легкого за счет смещение средостения

·         Препятствие сердечному выбросу за счет перегиба крупных сосудов и нарушение притока крови к правым отделам сердца

·         Уменьшение ОЦК за счет гемоторакса

В итоге развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН).

Признаки травм груди:

Общие	1.       Болевой синдром
	2.       Дыхательная недостаточность	- одышка, чувство нехватки воздуха - симптом «оборванного вдоха» - цианоз кожи и слизистых
	3.       Сердечно-сосудистая недостаточность	- тахикардия - снижение АД
Местные	При осмотре грудной клетки	- неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки - деформация грудной клетки, западение грудины, наличие «флотирующего» сегмента (признаки множественного двухстороннего перелома ребер)
	При пальпации грудной клетки	- локализованная боль - патологическая подвижность, костная крепитация (признак перелома ребер) - симптом «хруста снега» при наличии подкожной эмфиземы (признак повреждения легких и плевры)
	При аускультации грудной клетки	- ослабление или отсутствие дыхательных шумов, глухость сердечных тонов (признак гемопневмоторакса при ранениях легкого, сердца, сосудов
	При перкуссии грудной клетки	- коробчатый звук (признак пневмоторакса) - притупление звука (признак гемоторакса)

Признаки повреждения сердца:

·         Наличие раны в проекции сердца

·         Бледность кожных покровов и слизистых

·         Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (пульс – нитевидный, АД – низкое)

·         Тампонада сердца, остановка сердца за счёт сдавливания сердца кровоизлиянием в сумку перикарда (гемоперикардиум).

Признаки повреждения трахеи и крупных бронхов:

·         Нарастающая осиплость голоса

·         Кровохарканье

·         Быстрое увеличение подкожной эмфиземы на шее, голове, лице

·         Быстро нарастающий цианоз верхней половины туловища

·         Набухание яремных вен

·         Быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность развивающиеся за счет сдавливающей эмфиземы средостения.

Признаки повреждения легких:

·         Одышка

·         Кровохарканье (может отсутствовать)

·         Гемоторакс

·         Пневмоторакс

·         Подкожная эмфизема

Виды пневмоторакса:

·         Закрытый

·         Открытый

·         Клапанный (напряженный)

Признаки открытого пневмоторакса:

·         Зияние раны груди, свистящий шум воздуха, проникающего в рану на вдохе, появление пузырьков воздуха на выдохе

·         Выраженная одышка

·         Цианоз кожи

·         Тахикардия, гипотония

·         Подкожная эмфизема вокруг раны

Признаки клапанного (напряженного) пневмоторакса:

·         Прогрессивно-ухудшающееся состояние

·         Нарастающая ОДН и ОССН за счет напряженного пневмоторакса, вызвавшего коллабирование легкого на стороне повреждения, смещение средостения в здоровую сторону и сдавливание здорового легкого.

     Клапанный пневмоторакс чаще бывает внутренним в результате формирования внутреннего клапана при повреждениях бронха и легкого.

Неотложная помощь при травме груди предусматривает обязательное:

·         Обезболивание

·         Борьбу с ОДН

·         Борьбу с ОССН

·         Экстренную госпитализацию

Виды обезболивания:

·         Ненаркотические и наркотические анальгетики

·         Новокаиновые блокады (см. травмы, раны)

     Помните!

Недопустимо бинтование грудной клетки.

Борьба с ОДН и ОССН:

·         Оксигенотерапия

·         Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе

·         Пункция плевральной полости с оставлением дренажа или игл типа Дюфо при напряженном пневмотораксе

·         Пункция в области шеи с оставлением дренажа или игл типа Дюфо при нарастающей сдавливающей эмфиземе средостения

·         Интубация трахеи, введение ларингеальной трубки, проведение ИВЛ при ЧДД более 40 или менее 10 в минуту, апноэ

·         Инфузионная терапия

Алгоритм неотложной помощи при травмах груди

Локализация повреждений		Объем помощи		Цели и задачи (обоснование)
Закрытые травмы груди
Закрытые повреждения мягких тканей грудной клетки (ушиб, гематома)			·         Холод местно		Уменьшение кровоизлияния
			·         Транспортировать в травмпункт		Осмотр хирурга, решение вопроса о госпитализации или амбулаторном лечении
Закрытый перелом ребер			·         Придать положение сидя, успокоить, рекомендовать дышать спокойно неглубоко		Снятие стресса, уменьшение болевого синдрома
			·         Освободить грудную клетку и живот от стесняющей одежды		Обеспечение свободного дыхания
			·         Вызов скорой помощи:		Оказание неотложной помощи бригадой СМП
			·         Обезболивание		Снятие болевого синдрома, улучшение экскурсии грудной клетки
			·         Транспортировка в травмпункт или травматологическое отделение стационара		Решение вопроса о дальнейшем лечении, предупреждение развития осложнений со стороны легких
Закрытые множественные двухсторонние переломы ребер, «флотирующий» сегмент грудной клетки			·         Придать положение сидя, успокоить, рекомендовать дышать спокойно неглубоко		Снятие стресса, уменьшение дыхательной недостаточности
			·         Освободить грудную клетку и живот от стесняющей одежды		Обеспечение свободного дыхания
			·         Вызов скорой помощи:		Оказание неотложной помощи бригадой СМП
			·         Обезболивание		Снятие болевого синдрома, улучшение экскурсии грудной клетки
			·         Оксигенотерапия		Устранение гипоксии
			·         Введение ларингеальной трубки или интубация трахеи, проведение ИВЛ по показаниям		Борьба с ОДН
			·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст.)		Поддержание функции жизненно-важных органов
			·         Экстренная госпитализация в травматологическое или реанимационное отделение стационара, в положении полусидя или полулежа		Проведение противошоковой терапии, ликвидация ОДН, ОССН, лечебная фиксация «флотирующего» сегмента, предупреждение легочных осложнений
Сдавливание грудной клетки «травматическая асфиксия»			·         Освободить от сдавливания		Ликвидация фактора «асфиксии»
			·         Придать положение полусидя		Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки
			·         Освободить от стесняющей одежды		Обеспечение свободного дыхания
			·         Вызов скорой помощи:		Оказание неотложной помощи бригадой СМП
			·         Обезболивание		Снятие болевого синдрома, улучшение экскурсии грудной клетки
			·         Оксигенотерапия		Борьба с гипоксией
			·         Введение ларингеальной трубки или интубация трахеи, проведение ИВЛ по показаниям		Борьба с ОДН
			·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст.)		Борьба с ОССН, поддержание функции жизненно-важных органов
			·         Экстренная госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение стационара, в положении полусидя или полулежа		Проведение противошоковой терапии, ликвидация ОДН, ОССН, профилактика легочно-инфекционных осложнений
Проникающие ранения груди с повреждением внутренних органов грудной клетки
Закрытый гемопневмоторакс	·         Придать положение полусидя				Обеспечить свободную экскурсию грудной клетки
	·         Освободить от стесняющей одежды				Обеспечение свободного дыхания
	·         Наложить асептическую повязку на рану				Защита раны от дальнейшего инфицирования
	·         Вызов скорой помощи:				Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание				Снятие болевого синдрома
	·         Оксигенотерапия				Борьба с гипоксией
	·         Инфузионная терапия, введение ларингеальной трубки, интубация трахеи, проведение ИВЛ по показаниям				Борьба с ОДН и ОССН
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение (торакальное) отделение стационара в положении полусидя				Ликвидация гемопневмоторакса, пункция, дренирование плевральной полости, профилактика инфекционных осложнений
Открытый пневмоторакс	·         Придать положение полусидя				Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки
	·         Освободить от стесняющей одежды				Обеспечение свободного дыхания
	·         Наложить окклюзионную повязку на рану				Устранение флотации средостения и сдавления здорового легкого
	·         Вызов скорой помощи:				Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание				Снятие болевого синдрома
	·         Оксигенотерапия				Борьба с гипоксией
	·         Наложение асептической окклюзионной повязки на рану, если не была наложена ранее				Переведение открытого пневмоторакса в закрытый с целью прекращения флотации средостения и сдавления здорового легкого
	·         Введение ларингеальной трубки или интубация трахеи, проведение ИВЛ по показаниям				Борьба с ОДН
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст. )				Поддержание функции жизненно-важных органов
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое (торакальное) отделение стационара в положении полусидя				Проведение противошоковой терапии, ликвидация ОДН, ОССН, ПХО раны, дренирование плевральной полости, предупреждение инфекционных осложнений
Клапанный (напряженный) пневмоторакс	·         Придать положение полусидя				Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки
	·         Освободить от стесняющей одежды				Обеспечение свободного дыхания
	·         Наложение асептической повязки на рану, но не окклюзионной!				Профилактика дальнейшего инфицирования раны
	·         Экстренный вызов скорой помощи:				Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание				Снятие болевого синдрома
	·         Пункция, дренирование плевральной полости с оставлением дренажа				Переведение в отрытый пневмоторакс с целью возврата средостения в исходное срединное положение и прекращение сдавления здорового легкого
	·         Оксигенотерапия				Борьба с гипоксией
	·         Введение ларингеальной трубки или интубация трахеи, проведение ИВЛ по показаниям				Борьба с ОДН
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст.)				Поддержание жизненно-важных функций
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое (торакальное) отделение стационара в положении полусидя				Активное дренирование плевральной полости, проведение противошоковой терапии, профилактика инфекционных осложнений
Ранение сердца гемоперикардиум	·         Придать положение Тренделенбурга				Уменьшение гипоксии мозга
	·         Наложить асептическую повязку на рану				Профилактика дальнейшего инфицирования раны
	·         Холод на грудную клетку				Уменьшить кровотечение
	·         Экстренная вызов скорой помощи:				Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Оксигенотерапия				Борьба с гипоксией
	·         Инфузионная терапия, поддержание САД на уровне 70-80 мм рт. Ст.				Поддержание жизненно-важных функций, профилактика массивного кровотечения
	·         Пункция, дренирование сумки перикардита с оставлением дренажа				Устранение тампонады сердца, предупреждение остановки сердца
	·         Экстренная госпитализация в реанимационное или кардиохирургическое отделение стационара в положении лежа с приподнятым ножным концом				Проведение экстренной операции с одновременным проведением противошоковой терпапии

Травмы живота.

       Травма живота – относиться к категории тяжелых повреждений и нередко сопровождается летальностью, травматическим шоком (абдоминальный шок).

Причины травм живота:

·         ДТП

·         Падение с высоты

·         Огнестрельные ранения

·         Спортивная травма

·         Криминальная травма

Виды травм живота:

1.       Закрытые (тупая травма живота) 2.       Отрытые (колото-резаные) 3.       Огнестрельные:          - слепые          - сквозные	1.       Без повреждения внутренних органов 2.       С повреждением внутренних органов:        - паренхиматозных (печень, поджелудочная железа, селезенка, почки)        - полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь)        - крупных сосудов
1.       Проникающие 2.       Непроникающие	1.       Множественные (несколько органов) 2.       Сочетанные 3.       Комбинированные

Причины абдоминального шока:

·         Болевой синдром

·         Повреждения внутренних органов

·         Кровотечение

   При травме живота возникают симптомы, характерные для «острого живота» (см. острый живот).

Помните!

  Все травмы живота подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение для решения вопроса об оперативном лечении, несвоевременность которого приводит к развитию тяжелых осложнений, являющихся причиной летальных исходов.

Признаки повреждений:

Паренхиматозные органы, сосуды брюшной полости	·         Клиника геморрагического шока (тахикардия, гипотония, слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот) ·         Гемоперитонеум (перкуторно притупление в отлогих местах) ·         Вынужденное положение, симптом «Ваньки-встаньки» (при травме селезенки) ·         При глубокой пальпации живота болезненность и напряжение передней брюшной стенки в месте повреждения
Почки	·         Симптомы раздражения брюшины не резко выражены ·         Клиника геморрагического шока (тахикардия, гипотония, слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот) ·         Боли, локализующиеся в поясничной области ·         Околопочечная гематома (припухлость в поясничной области) ·         Гематурия (может отсутствовать при полном отрыве почки)
Помните! При травмах паренхиматозных органов могут возникать подкапсульные гематомы, с последующим двухфазным разрывом через 1-2 недели после травмы и развитием геморрагического шока!
Полые органы (желудок, кишечник)	·         Резко выраженный болевой синдром за счет раздражения брюшины содержимым из полого органа ·         Вынужденное положение с приведенными к животу ногами ·         При пальпации резко выраженное напряжение передней брюшной стенки ·         Резко выраженные симптомы раздражение брюшины ·         Исчезновение печеночной тупости за счет поступления свободного газа при разрыве полого органа и скопления его в под печёночном пространстве.

       Помните!

Проникающие ранения живота, как правило, сопровождаются повреждением внутренних органов!

Абсолютные признаки проникающего ранения живота:

·         Выпадение внутренних органов в рану (большой сальник, петли кишечника)

·         Истечение из раны содержимого полых органов

Неотложная помощь при травмах живота предусматривает:

·         Коррекцию кровопотери восполнение ОЦК, стабилизацию показателей гемодинамики при наличии гемоперитонеума (см. геморрагический шок)

·         Экстренную госпитализацию.

Помните!

Обезболивание – противопоказано! За исключением наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

Запрещается:

·         Принимать пищу и жидкость

·         Выпавшие в рану органы вправлять в брюшную полость.

Алгоритм неотложной помощи при травмах живота

Локализация травмы	Объем помощи	Цели и задачи                    (обоснование)
Травма передней брюшной стенки (ушиб, гематома)	·         Придать положение лежа	Создание покоя
	·         Холод на живот	Уменьшение отека, болей, кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара	Осмотр хирурга, наблюдение в динамике и решение вопроса о дальнейшем лечении
Травма паренхиматозных органов (селезенка, печень, поджелудочная железа)	·         Придать положение с приведенными к животу ногами	Создание покоя, уменьшение боли
	·         Холод на живот	Уменьшение кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия при наличии гиповолемии (поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. Ст)	Поддержание функции жизненно важных органов, профилактика массивной кровопотери
	·         Гемостатическая терапия	Остановка кровотечения
	·         Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара	Проведение экстренной операции
Травма полого органа (желудок, кишечник)	·         Придать положение приведенными к животу ногами	Создание покоя
	·         Холод на живот	Уменьшение кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст)	Поддержание функции жизненно важных органов, профилактика массивной кровопотери
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара	Проведение экстренной операции при подтверждении диагноза
Травма крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, органные сосуды)	·         Придать положение лежа	Создание покоя
	·         Холод на живот	Уменьшение кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Коррекция кровопотери, инфузионная терапия по пути следования (поддержание САД в пределах 70-80 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно важных органов
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара	Проведение экстренной операции при подтверждении диагноза
Травма мочевого пузыря (внебрюшинные, внутрибрюшинные разрывы)	·         Придать положение лежа, с приведенными к животу ногами	Создание покоя, уменьшение болей
	·         Холод в надлобковую область	Уменьшение кровотечения в тканях
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия по показаниям (САД <90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно важных органов и систем
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое или  в урологическое отделение стационара	Решение вопроса об оперативном лечении
Травма почек	·         Придать положение Тренделенбурга	Создание покоя, уменьшение гипоксии головного мозга
	·         Холод на поясничную область	Уменьшение кровотечения
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия (поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно важных органов, профилактика массивной кровопотери
	·         Гемостатическая терапия	Остановка кровотечения
	·         Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара	Решение вопроса о выборе лечения
Травма живота с выпадением внутренних органов	·         Придать положение лежа, с приведенными к животу ногами	Создание покоя, уменьшение болей
	·         Наложить асептическую повязку на рану и выпавшие органы	Предупреждение травмирование выпавших органов, инфицирование тканей
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Обезболивание	Снятие болевого синдрома
	·         Фиксация выпавших органов стерильной салфеткой, смоченной физиологическим раствором	Предупреждение высыхания, инфицирования и травмирования органов
	·         Инфузионная терапия (при САД <90 мм рт. Ст.)	Поддержание функции жизненно важных органов
	·         Экстренная госпитализация в положении лежа в хирургическое отделение стационара	Проведение экстренной операции

Синдром длительного сдавления тканей (Краш-синдром)

            Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз, миоренальный синдром) – общая реакция организма в ответ на массивное поступление токсических веществ в общий кровоток из мягких тканей, освобождённых из-под сдавления, вследствие их длительной ишемии и некробиотических изменений, характеризующаяся развитием токсического шока с нарушением функций жизненно важных органов и систем.

Причины:

            Длительное сдавление мягких тканей обломками зданий и др. предметами при землетрясениях, завалах, облавах.

Признаки (появляются после устранения компрессии):

·        Сильные боли в месте повреждения

·        Нарушение чувствительности

·        Фликтены, пузыри на коже заполненные геморрагическим содержимым

·        Плотность мышц

·        Быстро нарастающий отек сдавленных тканей

·        Бледно-цианотичная окраска кожных покровов

·        Анатомические повреждения тканей

·        Нестабильность гемодинамических показателей

·        Психомоторное возбуждение          

·        Изменение окраски мочи (миоглобинурия)

·        Олигурия, анурия

Неотложная помощь при СДС по освобождению от сдавления:

1.     Устранение острых дыхательных нарушений (ингаляция увл. кислородом, ИВЛ)

2.     Остановка кровотечения при наличии ран (наложение жгута при артериальном кровотечении, наложение давящей повязки с предварительной обработкой раны антисептическими растворами)

3.     Устранение болевого синдрома и психомоторного возбуждения (внутривенное введение наркотических анальгетиков, седативных препаратов, противосудорожных препаратов)

4.     Борьба с интоксикацией, уменьшение поступления токсических веществ в кровоток

- инфузионная терапия солевыми растворами (ПРОВОДИТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!)

- эластическое бинтование конечности от центра к периферии

5.     Коррекция гиповолемии, восстановление ОЦК кровезаменителями гемодинамического действия

6.     Транспортная иммобилизация пораженной конечности

7.     Экстренная транспортировка на носилках в реанимационное отделение стационара

8.     Профилактика ДВС-синдрома (гепарин 5000ЕД внутривенно)

Травматический шок

            Травматический шок – острый патологический процесс, возникающий как общая тяжелая реакция организма на механическое повреждение органов и тканей.

            Травматический шок часто развивается при сочетанных, комбинированных травмах.

Причины травматического шока:

·        Кровопотеря, плазмопотеря

·        Повреждение жизненно важных органов

·        Болевой синдром

·        Интоксикация продуктами распада тканей

Признаки травматического шока:

·        Возбуждение, затем заторможенность

·        Кожные покровы бледные влажные

·        Тахикардия более 100 в мин.

·        САД менее 90 мм.рт.ст

·        Тахипноэ – более 20 в мин.

·        Индекс Альговера – более 0,7

·        Симптом «белого пятна» - более 2 сек.

Степени тяжести травматического шока.

Показатели	Норма	I степень	II степень	III степень	IV степень
САД (мм рт. Ст.)	100-140	100-90	90-70	70-60	Не определяется
Наполнение пульса	Удовлет-ворительное	Удовлет- ворительное	Слабое	Нитевидный	Не определяется
Частота пульса за 1 минуту	60-80	90-100	110-130	120-160	Не определяется
Индекс Альговера	0,5	0,8-1,0	1,1-1,5	>1,5	>2
Сознание	Ясное	Оглушение	Сопор	Кома I-II	Кома III

Неотложная помощь при травматическом шоке:

1.      Временная остановка наружного кровотечения

2.      Устранение острых нарушений дыхания

3.      При остановке дыхания и отсутствии сердечной деятельности начать базовую СЛР

4.      Устранение острых сердечно-сосудистых расстройств, стабилизация гемодинамических показателей

5.      Обезболивание

6.      Оксигенотерапия

7.      Наложение асептической повязки на рану (при наличии раны)

8.      Транспортная иммобилизация

9.      Экстренная щадящая госпитализация в реанимационное отделение стационара

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Группа острых заболеваний, локализующиеся в брюшной полости, объединяющиеся в понятия «Острый живот», делятся на три группы:

1.       Острые воспалительные процессы в брюшной полости и прободение половых органов

2.       Различные формы непроходимости желудочно-кишечного тракта и ущемление органов

3.       Внутренние кровотечения в брюшную полость или в просвет ее органов

Общие признаки «Острого живота»

                Боли в животе по характеру, локализации, иррадиации зависят от места воспалительного процесса, сопровождают все ОХЗ органов брюшной полости и могут отсутствовать только при желудочно-кишечном кровотечении (в норме болей в животе нет).

                Нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, задержка стула, газов, сухой язык, как правило, сопровождает все ОХЗ органов брюшной полости (в норме язык влажный, чистый, рвота отсутствует, газы отходят, стул ежедневно, не реже 1 раза в 2-3 дня, оформленный имеет коричневую окраску).

Объективные клинические признаки:

·         При осмотре живота: отсутствие участия передней брюшной стенки в акте дыхания, может быть вздутие живота и др. (в норме живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания).

·         При пальпации живота: напряжение передней брюшной стенки – дефанс, положительные симптомы раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др. (в норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет).

·         При аускультации живота: отсутствие перистальтики, наличие патологических шумов (в норме перистальтика кишечника не усилена, хорошо прослушивается, патологические шумы отсутствуют).

·         при перкуссии живота: наличие патологических притуплений в отлогих местах, отсутствие печеночной тупости и т.д. (в норме притуплений в отлогих местах нет, печеночная тупость определяется).

По клиническим признакам острые хирургические заболевания органов брюшной полости характеризуются набором клинических признаков, присущих конкретно тому или иному заболеванию. Особенностью всех ОХЗ органов брюшной полости при прогрессировании процесса является наличие жизненных показаний к оперативному вмешательству, несвоевременность которого приводит к развитию тяжелых осложнений, в том числе перитониту с выраженной интоксикацией, создающих угрозу для жизни.

                Запрещается:

·         назначать слабительные

·         вводить обезболивающие и наркотические препараты

·         принимать пищу

·         оставлять дома

необходимо:

·         уложить больного

·         положить холод на живот

·         запретить прием пищи и жидкости

·         транспортировать в хирургическое отделение стационара

·         обеспечить консультацию хирурга

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОХЗ органов брюшной полости.

Локализация ОХЗ	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Острый аппендицит	·         уложить	Создание покоя
	·         положить пузырь со льдом на правую подвздошную область	Замедление прогрессирования воспалительного процесса
	·         запретить прием пищи и жидкости	Профилактика регургитации во время экстренной операции
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара на носилках лежа	Проведение экстренной операции при подтверждении диагноза
Острый холецистит	·         Положение лежа	Создание покоя
	·         Положить пузырь со льдом на область правого подреберья	Купирование прогрессирования воспалительных изменений
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Блокирование активной моторно-секреторной функции органов пищеварения, обеспечение покоя желчевыделительных путей
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия по показаниям (наличие признаков обезвоживания)	Борьба с гиповолемией, водно-электролитными нарушениями
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара лежа на носилках	Проведение консервативной терапии, в случае отсутствия эффекта – оперативное лечение
Острый панкреатит	·         Положение лежа	Создание покоя
	·         Положить пузырь со льдом на эпигастральную область	Купирование прогрессирования воспалительных изменений
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Блокирование активной моторно-секреторной функции органов пищеварения, обеспечение покоя поджелудочной железе
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия	Ликвидация гиповолемии, борьба с интоксикацией, водно-электролитными нарушениями
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара лежа на носилках	Проведение интенсивной консервативной терапии, в случае прогрессирования заболевания, развития осложнений – оперативное лечение
Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки	·         Придать положение, лежа, ноги согнуть в тазобедренном и коленном суставах	Создание покоя и уменьшение болей
	·         Положить пузырь со льдом на эпигпстральную область	Снять агрессивность воспалительных изменений
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Блокировать моторно-эвакуаторную активность желудка
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия по показаниям	Борьба с гиповолемией
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара лежа на носилках	Проведение экстренной операции
Острая кишечная непроходимость	·         Положение лежа	Создание покоя
	·         Холод на область живота	Уменьшение прогрессирования воспалительных процессов
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Замедлить моторно-эвакуаторную и секреторную активность желудочно-кишечного тракта
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Инфузионная терапия	Борьба с гиповолемией, водно-электролитными нарушениями, интоксикацией
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара лежа на носилках	Проведение экстренной операции при подтверждении диагноза
Ущемленная грыжа	·         Положение лежа	Создание покоя
	·         Запретить прием пищи и жидкости	Профилактика регургитации во время экстренной операции
	·         Вызов скорой помощи:	Оказание неотложной помощи бригадой СМП
	·         Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара лежа на носилках	Проведение экстренной операции

Краткое описание документа:

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ УЧАЩИХСЯ ПО ОСНОВАМ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ И ОКАЗАНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ПРОГРАММАМ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ.

В ПРЕДСТАВЛЕННОМ МАТЕРИАЛЕ ОТРАЖЕНЫ АЛГОРИТМЫ И ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИМИСЯ ПАТОЛОГИЯМИ И СОСТОЯНИЯМИ УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ.

ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ДАННОГО МАТЕРИАЛА ИСПОЛЬЗОВАНЫ ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.