Анкета для классного руководителя по изучению семьи

Уважаемые родители!

Просим вас заполнить анкету по изучению вашей семьи с целью обеспечения качественной и конструктивной работы с вашим ребёнком. Данные сведения разглашению не подлежат, а будут использованы классным руководителем для ведения документации и правильной организации работы с вашим ребёнком.

1.          Ф.И.О. ребёнка________________________________________________класс____

2.          Национальность______________________Дата рождения ____________________

3.          Наличие инвалидности (нет, да)___________________________________________

4.          Ф. И. О. матери, дата рожд.______________________________________________

5.          Образование матери, моб. Телефон________________________________________

6. Адрес и место работы матери, должность, телефон__________________________

_________________________________________________________________________

 7. Ф. И. О. отца (отчима), дата рожд._______________________________________

8. Образование, моб. телефон_______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес и место работы отца (отчима), должность, телефон_____________________

_________________________________________________________________________

6. Вид брака (зарегистрирован, не зарегистрирован)

 7. Ф. И. О. сожителя, (если брак не зарегистрирован), моб. телефон______________

_________________________________________________________________________

8. Адрес и место работы сожителя, должность, телефон________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации ребёнка (прописка)____________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес фактического проживания ребёнка_________________________________

_________________________________________________________________________

11. Состав семьи, проживающей фактически с ребёнком

№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место и адрес работы, должность, телефон	Степень родства (брат)

12. Статус семьи: (нужное подчеркнуть)

А) многодетная (3 и более детей до 18 лет, обучающиеся очно до 23 лет)

Б) малообеспеченная (семья получает детские пособия, субсидии или помощь по линии социальной защиты)

В) семья матери-одиночки (наличие справки ЗАГС Ф №25)

13. В какой помощи нуждается семья и несовершеннолетний (материальная, юридическая, психологическая)______________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись родителя______________( расшифровка___________________________)

«_____»_____________2017г.