Презентация по фармакологии на тему"Гиполипидемические средства"

• 1 слайд

  Гиполипидемические средства
  

• 2 слайд

  План лекции
  1.Этиология,патогенез атеросклероза
  2.Биохимия липидного обмена и типичные варианты его нарушений
  3.Классификация средств, применяемых при атеросклерозе.
  
  

• 3 слайд

  В последние годы в РФ отмечается неуклонный рост ССЗ и смертности. Более миллиона россиян ежегодно умирает от СС причин, среди которых лидирующие позиции занимают инфаркт миокарда и инсульт, вызванные атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Общеизвестно, что ключевую роль в патогенезе атеросклероза играют нарушения жирового обмена – гиперлипидемии. Срок и стремительность развития атеросклероза предсказать довольно сложно. Речь может идти о годах или считанных месяцах. Все зависит от особенностей метаболизма, скорости обмена веществ, наличия предрасположенности к атеросклерозу, наличия заболеваний, повышающих риск его развития и других факторов.
  
  

• 4 слайд

• 5 слайд

  Причины атеросклероза- современная система питания и образа жизни
  :
  - Несбалансированное и некачественное питание
  Курение
  Ожирение
  Низкая физическая активность
  Артериальная гипертензия
  Гипотиреоз(Из-за снижения уровня гормона Т3 при гипотиреозе замедляется распад липида в печени. Не разложившись в печени, холестерин попадает в кровь
  Стрессы
  Злоупотребление алкоголем
  
  
  

• 6 слайд

  Патогенез атеросклероза:
  Предложено много теорий развития атеросклероза, среди которых наиболее распространены следующие:
  Вирусная теория (вирус герпеса)
  Наследственность
  Нарушение свёртывающей системы
  Нарушения иммунной системы
  Доброкачественная опухоль
  Нарушения липидного обмена и повреждение эндотелия – ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ-доминирует в настоящее время
   
  

• 7 слайд

  Липиды – гидрофобные соединения, которые транспортируются кровью в виде транспортных систем – липопротеинов.
  

• 8 слайд

  В стенке сосудов при взаимодействии со своими рецепторами ЛПНП активно захватываются макрофагами сосудистой стенки  → превращаются в «пенистые клетки» – это активированные макрофаги сосудистой стенки, насыщенные ЛП.В процесс вовлекаются локальные механизмы воспалительной реакции с включением «каскада арахидоновой кислоты» , образованием тромбоксанов, тенденцией к спазму и тромбообразованию. Фибробласты усиливают отложение коллагена в межклеточное вещество, возникают стойкие морфологические изменения сосудов с последующей кальцификацией.
  

• 9 слайд

  Основную роль в патогенезе АС играет ХС, в меньшей - ТГ. ХС и ТГ не растворяются в плазме, и в стенке тонкого кишечника образуют комплекс с белками –липопротеины,так называемые транспортные частицы.Также в этих комплексах содержатнся витамины Е и А.
  Различные классы липопротеинов различаются между собой по процентному содержанию белка, ТГ, ХС и его эфиров, по плотности и диаметру, а также по клинической значимости.
  
  
  .
  

• 10 слайд

  Откладываемые в сосудистой стенке эфиры ХС и ТГ должны предварительно подвергнуться окислению с участием свободных агрессивных радикалов кислорода и других факторов. Это окисление происходит уже в составе ЛП, если в них дефицит физиологических антиоксидантных факторов — витаминов Е и А, бета-каротина. Процесс окисления тормозят также водорастворимые антиоксиданты (витамины С, В6, микроколичества селена, флавоноиды растений). Отсюда — важная роль антиоксидантов в профилактике и лечении атеросклероза
  

• 11 слайд

  Холестерин и атеросклероз
  Уровень холестерина говорит о том, хорошо или плохо печень выводит его через желчь, т.е. о функциональном состоянии печени, а не о его вредном влиянии на сосуды с образованием атеросклеротической бляшки
  

• 12 слайд

  Липопротеины транспортируют в крови разные жиры, включая Холестерин
  

• 13 слайд

  ЛИПОПРОТЕИНЫ
  Аполипопротеин
  Эфиры холестерина
  Триглицериды
  Фосфолипиды
  Холестерин,в центре ВитЕ,А
  

• 14 слайд

  Основные виды липопротеинов (ЛП):
  Хиломикроны (ХМ)
  ЛПНП
  ЛПОНП
  ЛПВП
  
  Триглицериды (ТГ)
  Холестерин (ХС)
  Фосфолипиды
  Белок
  

• 15 слайд

  Значение липопротеинов
  в развитии атеросклероза
  Липопротеины
  ЛПОНП - ТГ
  Х ЛПНП
  «Плохой»
  Холестерин
  Оседает
  На стенке артерии
  ПРОГРЕСС
  АТЕРОСКЛЕРОЗА
  Х ЛПВП -
  
  Забирают
  Холестерин из
  Стенки и
  Переносят в печень
  ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
  И ЛЕЧЕНИЕ
  АТЕРОСКЛЕРОЗА
  Хиломикроны
  
  

• 16 слайд

  Состав липопротеинов крови человека (%)
  

• 17 слайд

  Хиломикроны – самые крупные ЛП, содержат в основном ТГ, образуются тонком кишечнике, всасываются в лимфу, достигают кровеносного русла, под действием фермента липопротеинлипазы «отдают» ТГ, распадающиеся на жирные кислоты и глицерин, использующиеся клетками для образовании энергии или для отложения в жир
  
  
  
  

• 18 слайд

  Остатки ХМ с током крови достигают печени, где в гепатоцитах из остатков ХМ, фосфолипидов, апопротеинов синтезируются ЛПОНП, содержащие 65% ТГ и 35%ХС .Они выделяются в кровь, достигают капилляров, где под действием фермента липопротеинлипазы «отдают» ТГ и превращаются в ЛПНП, содержащие холестерин (до 75%)
  
  

• 19 слайд

  ЛПНП – самый богатый холестерином класс ЛП
  Они доставляют физиологически необходимое количество ХС клеткам: для синтеза гормонов, построения клеточных мембран
  При повышении ЛПНП в плазме крови в стенке артерий откладывается холестерин – развивается атеросклероз сосудов.
  
  

• 20 слайд

  ЛПВП синтезируются в печени, имеют очень малые размеры, легко проникают через сосудистую стенку в ткани, захватывают холестерин и транспортируют Холестерин от клеток сосудов, сердца и других тканей в печень, где он переводится в желчные кислоты и выводится с желчью в кишечник.
  

• 21 слайд

  Таким образом,
  ЛПНП и ЛПНОП переносят холестерин, синтезированный в печени,к клеткам периферических тканей,в т.ч. и клеткам кровеносных сосудов, и являются атерогенными, а ЛПВП, наоборот,препятствуют отложению холестерина в тканях и поэтому являются антиатерогенными.
  

• 22 слайд

  Атерогенность
  Понятие, отражающее соотношение между плохими и хорошими жирами, для выявления этого показателя врач назначает липидограмму, она отражает уровень фракций липидов в сыворотке крови.
  Важен уровень таких соединений:
  Общий ХС,ЛПВП,ЛПНП,ТГ
  Каждое из этих соединений выполняет свою функцию и влияет на образование холестериновых бляшек в стенке сосуда. Например, высокая атерогенность определяется наличием ЛПНП, фракция ЛПВП говорит об обратном. При повышенном содержании триглицеридов можно говорить о высоком риске атеросклероза.
  
  

• 23 слайд

  Гиперлипидемия (ГЛП) – обобщающий термин, отражающий патологическое повышение уровня основных липидов плазмы крови –ХС и ТГ
  Типы гиперлипидемий
  Тип I (1%) - очень высокое содержание триглицеридов из-за увеличения концентрации хиломикронов
  Тип IIа (10%) - высокое содержание холестерина ЛПНП
  Тип IIb (40%) - высокая концентрация триглицеридов и холестерина из-за увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП.
  Тип III (1%) - накопление фрагментов ХМ и ЛППП.
  Тип IV (45%) - увеличение содержания триглицеридов, нормальный уровень холестерина, увеличение концентрации ЛПОНП.
  Тип V (5%) – увеличение концентрации триглицеридов и холестерина.
  
  

• 24 слайд

  Классификация гиперлипидемий ВОЗ
  

• 25 слайд

  Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний
  
  Общий ХС – менее 5 ммоль/л;
  ХС ЛНП – менее 3 ммоль/л;
  ХС ЛВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин;
  ТГ – менее 1,7 ммоль/л.
  В зависимости от преимущественного повышения того или иного компонента липидного спектра выделяют гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию и комбинированную гиперлипидемию
  
  

• 26 слайд

  Холестерин- липид, не имеющий энергетических свойств
  Суточная потребность 1,5 – 2,5 грамма
  ( максимум 3 грамма для взрослого человека)
  Суточная физиологическая потребность в холестерине обеспечивается :
  за счет эндогенного синтеза в печени(80%)
  за счет пищи (20%)
  
  
  

• 27 слайд

  ЗНАЧЕНИЕ
  
  ХОЛЕ-
  СТЕРИНА
  Синтез
  половых и
  стероидных
  гормонов
  Синтез
  желчных
  кислот
  
  Синтез
  Витамина
  Д
  Входит
  в состав
  Клеточных
  оболочек
  Синтез
  миелиновых
  Оболочек
  Нервов
  
  Необходим
  Для нормальной
  работы
  Иммунной
  системы
  ОБЕСПЕЧИВАЕТ
  ФУНКЦИИ
  НЕРВНОЙ
  СИСТЕМЫ
  
  
  

• 28 слайд

  Содержание ХСЛПВП в сыворотке крови в норме
  
  Уровень ХСЛПВП в сыворотке крови ниже 0,91 ммоль/л рассматривается как показатель высокого риска ИБС, тогда как уровень выше 1,56 ммоль/л играет защитную роль. Для определения тактики лечения важно совместно оценивать уровень в сыворотке крови
  общего холестерина и ХС ЛПВП.
  

• 29 слайд

  Лечение нарушений липидного обмена
  «Фундаментом» в лечении любой ГЛП являются немедикаментозные рекомендации, касающиеся питания и образа жизни.
  Далее врачу необходимо решить вопрос о целесообразности назначения гиполипидемической фармакотерапии и выбрать лекарственный препарат, а в некоторых случаях – комбинацию лекарственных препаратов.
  
  

• 30 слайд

  Выбор гиполипидемического 
  препарата или комбинации
  Большей части больных гиперлипидемией в качестве стартового метода лечения назначают диету со сниженным содержанием животного жира, дают рекомендации по изменению образа жизни: коррекция веса, отказ от курения, повышение физической активности. Через 3 месяца необходимо повторное исследование липидного спектра, по результатам которого решают вопрос о целесообразности медикаментозной терапии. В случае если целевые уровни общего ХС и ХС ЛНП не достигнуты, назначают гиполипидемические лекарственные средства. Кроме того, гиполипидемическая фармакотерапия может быть назначена сразу, без периода немедикаментозного лечения у определенной категории больных, а именно у пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений и изначально очень высокими концентрациями ХС ЛНП.
  

• 31 слайд

  Классификация гиполипидемических средств
  1.Средства с преимущественным действием на обмен холестерина:
  а)статины- ингибиторы синтеза ХС в печени
  б)средства, нарушающие всасывание ХС в кишечнике
  в)антиоксиданты
  2.Средства с преимущественным действием на обмен триглицеридов
  а)производные фиброевой кислоты
  б) препараты никотиновой кислоты
  в) препараты ненасыщенных жирных кислот.
  
  

• 32 слайд

  Ингибиторы синтеза ХС в печени
  МНН Ловастатин
  МНН Симвастатин
  МНН Провастатин
  МНН Флувастатин
  МНН Аторвастатин
  МНН Розувастатин
  

• 33 слайд

• 34 слайд

  Механизм действия статинов
  Блокада фермента ГМГ-КоА редуктазы.
  Блокада ранней реакции биосинтеза ХС.
  Повышение количества рецепторов к ЛПНП.
  Понижение концентрации ХС в крови.
  

• 35 слайд

  Фармакокинетика статинов
  
  Ловастатин, симвастатин – пролекарства.
  
  Степень пресистемного метаболизма, %
  
  Ловастатин – 80-85%
  Симвастатин – 60-80%
  Правастатин – 66%
  Флувастатин – 68%
  Связывание с белками плазмы, %
  Ловастатин
  Симвастатин 95%
  Флувастатин
  Правастатин – 43-48%
  
  

• 36 слайд

  Фармакокинетика статинов
  Быстро всасываются после приема внутрь (30-98%).
  Тmax в крови достигает через 0,5-4 часа.
  Пища не влияет на всасывание симвастатина, повышает концентрацию ловастатина в крови.
  Пища понижает БД остальных статинов (провастатина, флувастатина, аторвастатина).
  Основной путь биотрансформации статинов осуществляется печенью.
  Максимальный эффект достигается через 4-6 недель.
  
  
  
  
  

• 37 слайд

  Фармакокинетика статинов
  Совместное применение макролидов, азоловых антимикотиков, – индинавир, ритонавир, саквинавир (верапамил, спиронолактон, хинидин, циклоспорин) приводит к клинически значимому повышению концентрации в крови самого ловастатина и его метаболитов, значимо возрастает риск развития рабдомиолиза.
  
  

• 38 слайд

  ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ
  Как правило, хорошо переносятся
  Гепатотоксическое действие - 1%
  Миопатия (рабдомиолиз) - 0,1%, при прекращении приёма статина миопатии проходят полностью и самостоятельно. Вероятность их выше при комбинации статинов с никотиновой кислотой и фибратами
  диспепсические расстройства
  аллергические реакции
  экзема (при терапии симвастатином)
  

• 39 слайд

  Противопоказания.
  активные заболевания печени (при стойком повышении печеночных ферментов),
  беременность и кормление грудью.
  У пациентов с гипотиреозом перед назначением статинов должно быть проведено адекватное соответствующее лечение.
  Не следует применять статины при порфирии, однако показана безопасность розувастатина.
  
  

• 40 слайд

  Показания к назначению статинов
  Коррекция гиперлипидемии II а типа,
  при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов
  
  Снижают уровень общего ХС
  Снижают уровень ХС ЛПНП
  

• 41 слайд

  Статины назначаются в дозе 20 – 80 мг/сутки однократно с вечерним приемом, так как биосинтез ХС осуществляется, главным образом, во время сна. Начальная доза повышается через каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень ХС ниже 2,6 ммоль/л.
  

• 42 слайд

  б)Средства, нарушающие всасывание ХС в кишечнике
  
  МНН эзетимиб ( Эзетрол)
  Механизм действия: в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника соединяется с глюкуроновой кислотой, блокируя всасывание ХС.
  

• 43 слайд

  Фармакокинетика
  Эзетимиб - пролекарство
  Метаболизируется в печени до активного метаболита
  Выводится через кишечник
  Назначают внутрь по 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приёма пищи
  не повышает содержания триглицеридов
  в крови
  не нарушает энтерогепатическую
  циркуляцию желчных кислот, всасывание
  жирорастворимых витаминов и ЛС
  
  
  
  

• 44 слайд

  Для усиления гиполипидемического эффекта рекомендуется применять в сочетании со статинами. Выпускается комбинированный препарат Симвастатин +Эзетимаб = Инеджи
  Побочные действия: тошнота,понос, головная боль ,депрессия,боль в мышцах
  Применение. Эзетимиб добавляют к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии. Кроме того, может применяться самостоятельно у пациентов, которым противопоказаны статины, а также при семейной ситостеролемии.
  

• 45 слайд

  Эзетимиб
  Противопоказания. Эзетимиб не назначают при кормлении грудью и возрасте до 10 лет, особую осторожность следует соблюдать при назначении беременным и пациентам с болезнями печени. 
  Применение. Эзетимиб добавляют к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии. Кроме того, может применяться самостоятельно у пациентов, которым противопоказаны статины, а также при семейной ситостеролемии.
  
  
  

• 46 слайд

  Антиоксиданты
  
  Альфа-тиоктовая кислота
  Высокие дозы витамина Е,С,В6
  Лечебные дозы селена,витамина А
  Растительные флавоноиды
  Механизм действия:Антиоксиданты препятствуют окислению ЛПНП и таким образом предупреждают образование «пенистых клеток»
  

• 47 слайд

  Антиоксиданты
  Применение: для профилактики ГЛ, самостоятельной роли в лечении не имеют
  
  

• 48 слайд

  2.Средства с преимущественным действием на обмен триглицеридов
  Производные фиброевой кислоты (фибраты)
  Гемфиброзил
  Фенофибрат
  Безафибрат
  Ципрофибрат
  
  

• 49 слайд

  Механизм действия:
  
  активируют липопротеиновую липазу, в итоге ускоряют гидролиз триглицеридов в ЛПОНП и превращение последних в ЛППП;
  Показания к назначению фибратов
  Высокий уровень ТГ
  Низкий уровень ЛПВП
  Гиперлипидемии III, IV, V фенотипов
  

• 50 слайд

  Производные фиброевой кислоты (фибраты)
  

• 51 слайд

  Побочные эффекты фибратов
  Боли в ЖКТ
  Астения
  Миалгия (иногда миопатия)
  Увеличение печеночных ферментов
  Возможно образование желчных камней
  Усиливают антикоагулянтный эффект препаратов кумариновой группы
  

• 52 слайд

  Секвестранты желчных кислот
  Холестирамин
  Колестипол
  
  Ионно-обменные смолы
  

• 53 слайд

  Механизм действия секвестрантов желчных кислот
  Связывают желчные кислоты в кишечнике, увеличивают их выделение с калом
  Увеличивают синтез желчных кислот из эндогенного ХС, истощая его запасы в печени
  Увеличивают количество ЛПНП – рецепторов печени, повышая клиренс ЛПНП и ЛПОНП
  Уменьшают общий ХС и ЛПНП
  

• 54 слайд

  Побочные эффекты секвестрантов желчных кислот
  Запоры, метеоризм, тошнота.
  Нарушения всасывания тиазидных диуретиков, ß-блокаторов, сердечных гликозидов, тироксин, фибраты, непрямые антикоагулянты).
  Нарушают всасывание жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты.
  

• 55 слайд

  Назначают холестирамин и колестипол внутрь в 2-3 приема в течение 14 дней.
  Действие начинается через 24-48 ч. Эффект сохраняется в течение 2-4 недель.
  Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/день, колестипол в дозе 5-30 г/день.
  

• 56 слайд

  Препараты никотиновой кислоты
  Никотиновая кислоты (ниацин) – 1,5-3 г/сутки
  Пролонгированная форма никотиновой кислоты (эндурацин) – 1,5 в сутки
  Применяют при гиперлипидемии II a, II b, III, IV, V.
  

• 57 слайд

  Механизм действия и эффекты никотиновой кислоты
  уменьшает синтез ЛПОНП в печени
  Блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани
  Понижает уровень ТГ на 20-40%
  Снижает уровень ХС ЛПНП – на 10-20%
  Повышает ХС ЛПВП на 15-30%
  

• 58 слайд

  Побочные эффекты
  
  Боли в животе,
  кожные аллергические реакции,
  приливы, чувство жара,
  повышение печеночных ферментов,
  печеночная недостаточность (редко),
  гипергликемия, гиперурикемия.
  
  

• 59 слайд

  Прочие виды лечения
  Пищевые добавки, содержащие подорожник, овсяные отруби, пектин, растворимые волокна фруктов и овощей
  Омега-3 –полиненасыщенные жирные кислоты (снижают ТГ на 30-50%)
  

• 60 слайд

  Заключение
  Рациональный подход к лечению гиперлипидемий позволяет реально оптимизировать фармакотерапию пациентов с ИБС и ее эквивалентами, снизить суммарный риск сердечно–сосудистых осложнений и улучшить прогноз. Выбор препарата или их комбинации должен основываться на типе гиперлипидемии, степени повышения показателей липидного спектра, степени сердечно–сосудистого риска и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, в т.ч. возможных противопоказаний. Фармакотерапия гиперлипидемий проводится в течение длительного времени, чаще всего пожизненно, а при прекращении лечения в большинстве случаев показатели липидного спектра возвращаются к исходным. 
  
  

• 61 слайд

  Использованная литература
  
  1.В.М Виноградов, Е.Б.Каткова Учебник Фармакология с рецептурой-Санкт-Петербург: Спецлит,2016.
  : https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Sovremennaya_farmakoterapiya_giperlipidemiy_vzglyad_klinicheskogo_farmakologa