Социальный паспорт семьи (1 - 11 класс)

Социальный паспорт семьи

Общие сведения о ребенке:

1. Ф.И.О._________________________________________________________ «_____» класс

2. Дата рождения:_____________________________________________________________

3. Адрес постоянного или временного проживания (нужное подчеркнуть): улица:_______________________________ дом:___ квартира:____ телефон:_____________

4. С кем проживает учащийся (подчеркнуть и дописать ФИО совместно проживающих членов семьи): с родителями; с матерью или отцом; с опекуном, попечителем; с отчимом, мачехой; в приемной семье; с другими членами семьи; с посторонними людьми; ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социально – бытовой статус семьи:

1. Мать:

Ф.И.О.________________________________________________________________________

Место работы:_________________________________________________________________

2. Отец:

Ф.И.О.________________________________________________________________________

Место работы:_________________________________________________________________

3. Законный представитель (опекун):

Ф.И.О.________________________________________________________________________

Место работы:_________________________________________________________________

3. Категория семьи (нужное подчеркнуть): полная, неполная; многодетная; малообеспеченная; опекаемая; дети – инвалиды; родители – участники локальных конфликтов; семьи - переселенцы, прибывшие с Украины; неработающие родители; беженцы или нет гражданства РФ.

Сведения о состоянии здоровья:

1. Группа здоровья (подчеркнуть): основная, подготовительная, специальная (А, В)

2. Имеются ли хронические заболевания:_________________________________________

Занятость ребенка в свободное от занятий время (перечислить кружки, секции, доп. образование):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Социальный паспорт заполнил (указать кто): _______________________________________

Дата заполнения: ___ «        » 2017 г.                               подпись:_________________________