Анкета для родителей ученика

Анкета для родителей ученика

ФИО ученика____________________________________________________________

Дата рождения ученика___________________________________________________

Адрес проживания_______________________________________________________

1.ФИО родителей,телефон__Отец_______________________________________________________________

Мать_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (Возраст):  мать________________________отец_________________________________

3. Образование: (высшее, средне-специальное, среднее общее, основное-общее) 

мать____________________________________________________________________

отец_____________________________________________________________________

4. Место работы, должность:

мать_____________________________________________________________________

отец_____________________________________________________________________

5. К какому социальному слою по уровню обеспеченности вы относите свою семью:

   подчеркнуть     - (малообеспеченные, среднеобепеченные, высокообеспеченные)

6.оба или один родитель военнослужащий, (да\нет)

7. оба или один родитель имеет инвалидность. (да\нет)

8.Количественный состав семьи:___ в том числе детей до 18 _____

их ФИО, возраст, место учебы/работы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. По составу семья: (подчеркнуть): полная, неполная (в разводе, вдовец, вдова, мать-одиночка), формально полная.

10. Жилищные условия:

        -благоустроенная квартир (сколько комнат)_______________________________

        -частный дом (сколько комнат)_________________________________

        -аренда жилья, общежитие____________________________________________

        -проживают с родителями________________________________________

        -другие варианты____________________________________________________

9.Отдельная комната для ребенка (да\нет) ______________________________________

10.Другие члены семьи, проживающие совместно с вами.

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________________

Степень родства________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________________

11.. Воспитанием занимаются: (подчеркнуть):

        -мать и отец, одна  мать, без родителей (под опёкой), другие варианты_______

12. Ваши установки на воспитание (подчеркнуть):

        -принятие, любовь, согласие, забота, чуткость, доброта, уважение;

        -неуравновешенность, неустойчивость, переменчивость;

        -равнодушие, отчужденность;

        -озлобленность, грубость;

        -излишняя требовательность (подчинение);

        -чрезмерная опека;

        -жесткий контроль;

        -бесконтрольность.

13. Проблемы, связанные с воспитанием ребенка_______________________________

14. Хронические заболевания( указать какие)_____________________________________________

15. Нарушение зрения (да, нет)

16. Внешкольная деятельность ребёнка (кружки, секции, муз.школы, худ. школы и т.д.)(полное наименование организации и место ее расположение)______________________________________________________________________

17. Наиболее выраженные черты характера ребёнка____________________ ___________________________________________

16. С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, со сверстниками, со старшими) 

17. Дополнительные сведения о ребенке, требующие особого внимания руководителя_____________________________________________________

18. Дополнительная информация, пожелания классному руководителю______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ______________________

Подпись__________________