В помощь классному руководителю

Анкета «Социальный статус семьи»

Уважаемые родители, социально-психологическая служба школы проводит исследование «социальный статус семьи», результаты которого помогут в работе, как социальному педагогу, так и классному руководителю. Просим Вас принять участие в нашем исследовании. Мы в свою очередь гарантируем, что результаты не будут разглашены в адресной форме.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка­­­­­­_______________________________________________________________________

                                                              Телефон________________________________________________________________

                    Дата рождения ______________________   Класс обучения_____________

                    Домашний адрес______________________________________________________дом.  тел. ________________

2.Жилищные условия семьи:_____________________________________________________________________________

3.Условия жизни ребенка(отдельная комната, уголок в комнате

2.Сведения о родителях (полная семья, неполная семь, подчеркнуть):

ЕСЛИ НЕ ПОЛНАЯ , ТО УКАЗАТЬ СТАТУС (МАТЬ-ОДИНОЧКА, ОДИНОКИЙ ОТЕЦ, ОДИНОКАЯ МАТЬ)

Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________________________________

Адрес  регистрации_________________________________________________________________________________

адрес  проживания_________________________________________________________________________________

Место работы , профессия (должность)______________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________________________________

Образование: высшее,  средне специальное,  среднее,  незаконченное среднее  (подчеркнуть)

Социальная группа: предприниматели,  интеллигенция, служащие,  рабочие,  безработные,пенсионеры.________

Укажите возраст_(год рождения)__________________________

Имеется ли инвалидность _______________

Фамилия, имя, отчество отца ___________________________________________________________________

Адрес  регистрации_________________________________________________________________________________

адрес  проживания_________________________________________________________________________________

Место работы, профессия (должность)________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________________________________

Образование: высшее,  средне специальное,  среднее,  незаконченное среднее (подчеркнуть)

Социальная группа: предприниматели,  интеллигенция, служащие,  рабочие,  безработные,   пенсионеры_______

Укажите возраст (год рождения)_____________________________________________________

Имеется ли инвалидность _______________

Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его жизни________________________

________________________________________________________________________________________________

3.Укажите количество детей в семье (всего)_________Какой ребенок по счету в семье___________________________

Детей до 18 лет(всего)_______________________________________________________ __________________

4.Если учатся в МБОУ СОШ № 21  указать фамилию, имя , год рождения,  класс

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Если ваш ребенок является инвалидом, укажите диагноз, ________________________________________

6.Если ребенок находится под опекой, укажите фамилию, имя, отчество опекуна ________________________________________________________________________________________________________

7.Имеет ли семья  статус малообеспеченной.______________________________________________________

8.Являетесь ли вы беженцами, если да, то указать когда и откуда приехали__________________________

__________________________________________________________________________________________________

9.Являются ли родители участниками военных действий____________________________________________

10Являются ли родители переселенцами из зоны пострадавшей от Чернобыля.__________________________