Заявление о согласии или отказе от психолого-педагогического сопровождения

Директору МОУ СОШ с.Новая Кука

                                    Л.П.Мошкутовой

                                                                      от ______________________________

                                                                           ________________________________

                                                                               (ФИО родителя)

                                                                      проживающего по адресу__________

                                                                       __________________________________                                                                          Телефон дом.       ___________________

                                                                       моб. ____________________________

Заявление

Я,_________________________________________________прошу предоставить моему ребенку________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка, класс)

психолого-педагогическое сопровождение.

Психологическое сопровождение ребенка включает в себя:

-  психологическую диагностику;

-  участие ребенка в развивающих занятиях;

-  консультирование родителей (по запросу);

- при необходимости – посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий (индивидуальных и/или групповых).

Психолог обязуется:

- представлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (лиц их заменяющих);

-  не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (лицами их заменяющими).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях: 1.        Если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам. 2.        Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими. 3.        Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохрани-тельными органами. О таких ситуациях Вы будете информированы.

Родители (лица их заменяющие) имеют право:

-   обратиться к психологу школы по интересующему вопросу;

- отказаться от психолого-педагогического сопровождения ребенка (или отдельных его компонентов указанных выше), оформив  заявление об отказе на имя директора школы. В случае отказа от психологической диагностики ребенок участвует в  ней, но результаты диагностики психолог не обрабатывает.

«____»_______________20__ г.                              ___________________ (подпись)

Директору МОУ СОШ с.Новая Кука

                                    Л.П.Мошкутовой

                                                                      от ______________________________

                                                                           ________________________________

                                                                               (ФИО родителя)

                                                                      проживающего по адресу__________

                                                                       __________________________________                                                                          Телефон дом.       ___________________

                                                                       моб. ____________________________

Заявление

Я,_________________________________________________прошу предоставить моему ребенку________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка, класс)

психолого-педагогическое сопровождение.

Психологическое сопровождение ребенка включает в себя:

-  психологическую диагностику;

-  участие ребенка в развивающих занятиях;

-  консультирование родителей (по запросу);

- при необходимости – посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий (индивидуальных и/или групповых).

Психолог обязуется:

- представлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (лиц их заменяющих);

-  не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (лицами их заменяющими).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях: 1.        Если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам. 2.        Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими. 3.        Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохрани-тельными органами. О таких ситуациях Вы будете информированы.

Родители (лица их заменяющие) имеют право:

-   обратиться к психологу школы по интересующему вопросу;

- отказаться от психолого-педагогического сопровождения ребенка (или отдельных его компонентов указанных выше), оформив  заявление об отказе на имя директора школы. В случае отказа от психологической диагностики ребенок участвует в  ней, но результаты диагностики психолог не обрабатывает.

«____»_______________20__ г.                              ___________________ (подпись)

Директору МОУ СОШ с.Новая Кука

                                    Л.П.Мошкутова

                                                                      от ______________________________

                                                                           ________________________________

                                                                               (ФИО родителя)

                                                                      проживающего по адресу__________

                                                                       __________________________________                                                                          Телефон дом.       ___________________

                                                                       моб. ____________________________

Заявление

Я,______________________________________________________отказываюсь от психолого-педагогического сопровождения моего ребенка ___________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка, класс)

или его компонентов:

-  психологической диагностики;

-  участия моего  ребенка в развивающих занятиях;

-  посещения ребенком коррекционно-развивающих занятий (индивидуальных и/или групповых).

                                              (нужное подчеркнуть)

 «____»_______________20__ г.                             ___________________ (подпись)

Директору МОУ СОШ с.Новая Кука

                                    Л.П.Мошкутова

                                                                      от ______________________________

                                                                           ________________________________

                                                                               (ФИО родителя)

                                                                      проживающего по адресу__________

                                                                       __________________________________                                                                          Телефон дом.       ___________________

                                                                       моб. ____________________________

Заявление

Я,______________________________________________________отказываюсь от психолого-педагогического сопровождения моего ребенка ___________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка, класс)

или его компонентов:

-  психологической диагностики;

-  участия моего  ребенка в развивающих занятиях;

-  посещения ребенком коррекционно-развивающих занятий (индивидуальных и/или групповых).

                                              (нужное подчеркнуть)

 «____»_______________20__ г.                             ___________________ (подпись)