Анкета для родителей (общие сведения о семье)

Общие сведения о семье

1.Ф.И.О. ребёнка:__________________________________________

____________________________________________________________

2.Дата и место рождения:______________________________________

3.Тел. ребёнка:___________________________________________

4.Место жительства:__________________________________________

5.Место регистрации:_________________________________________

6.Дом. телефон:______________________________________________

7.Свидетельство о рождении: Серия_______ №____________________

    Когда выдано_____________________________-______________

    Кем выдано_____________________________________________

8.Медицинский полис: Серия_____№___________________________

      Дата выдачи_____________________________________________

      Организация, выдавш. мед. полис.__________________________

___________________________________________________________

9. СНИЛС ребенка (номер)____________________________________

1.Ф.И.О.отца:_____________________________________________

1.Дата  и место рождения:___________________________________

2.Паспорт:  Серия____ №________ Дата выдачи___________

     Кем выдан__________________________________________________

3.Место жительства:________________________________________

4.Место регистрации:_______________________________________

5.Дом. телефон:_____________________________________________

6.Мобильн. телефон:_________________________________________

7.Образование:______________________________________________

8.Место работы:____________________________________________

9.Должность:________________________________________________

10.Рабочий адрес:____________________________________________

11.Рабочий телефон:________________________________________

12.Электронная почта:______________________________________

1.Ф.И.О. матери:_________________________________________

_____________________________________________________________

1.Дата рождения:____________________________________________

2.Паспорт:  Серия_____№_________ Дата выдачи: _____________

     Кем выдан:________________________________________

3.Место жительства :________________________________________

4.Место регистрации:________________________________________

Общие сведения о семье

1.Ф.И.О. ребёнка:__________________________________________

____________________________________________________________

2.Дата и место рождения:______________________________________

3.Тел. ребёнка:___________________________________________

4.Место жительства:__________________________________________

5.Место регистрации:_________________________________________

6.Дом. телефон:______________________________________________

7.Свидетельство о рождении: Серия_______ №____________________

    Когда выдано_____________________________-______________

    Кем выдано_____________________________________________

8.Медицинский полис: Серия_____№___________________________

      Дата выдачи_____________________________________________

      Организация, выдавш. мед. полис.__________________________

___________________________________________________________

9. СНИЛС ребенка (номер)____________________________________

1.Ф.И.О.отца:_____________________________________________

1.Дата  и место рождения:___________________________________

2.Паспорт:  Серия____ №________ Дата выдачи___________

     Кем выдан__________________________________________________

3.Место жительства:________________________________________

4.Место регистрации:_______________________________________

5.Дом. телефон:_____________________________________________

6.Мобильн. телефон:_________________________________________

7.Образование:______________________________________________

8.Место работы:____________________________________________

9.Должность:________________________________________________

10.Рабочий адрес:____________________________________________

11.Рабочий телефон:________________________________________

12.Электронная почта:______________________________________

1.Ф.И.О. матери:_________________________________________

_____________________________________________________________

1.Дата рождения:____________________________________________

2.Паспорт:  Серия_____№_________ Дата выдачи: _____________

     Кем выдан:________________________________________        3.Место жительства :_______________________________________ 4.Место регистрации:________________________________________

5.Дом. телефон:_____________________________________________

6.Мобильн. телефон:_________________________________________

7..Образование:____________________________________________

8.Место работы:_____________________________________________

9.Должность:________________________________________________

10.Рабочий адрес:____________________________________________

11.Рабочий телефон:__________________________________________

1.Получаете ли детское пособие на ребёнка? Да________Нет______

Если Да – на кого оформлено (ФИО, дата рождения)_____________

_____________________________________________________________                  

2.Характерстика семьи (нужное подчеркнуть):

полная семья (родители, дети),

неполная(в разводе, вдовец, вдова)

опекунство,

малообеспеченная,

многодетная,

родители-инвалиды,

родители-пенсионеры по возрасту.

3.Количественный состав семьи:___  в том числе детей до 18 _____

их ФИО, возраст, место учебы/работы __________________________ _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

4.Условия проживания (квартира, частный дом, комната)

5.Имеет ли ученик постоянное место для занятий_______________

6.Особенности в развитии ребенка (часто болеет,

страдает хроническими заболеваниями, состоит на учете)

7.Интересы и увлечения ребенка______________________________

8. Занимается ли Ваш ребёнок в кружках, секциях:_____________

Название кружка, секции_____________________________________

Местонахождение____________________________________________

Время занятий _______________________________________________

8.Дом. телефон:_____________________________________________

9.Мобильн. телефон:_________________________________________

10..Образование:____________________________________________

11.Место работы:_____________________________________________

12.Должность:________________________________________________

13.Рабочий адрес:____________________________________________

14.Рабочий телефон:__________________________________________

15.Получаете ли детское пособие на ребёнка? Да________Нет______

Если Да – на кого оформлено (ФИО, дата рождения)_____________

_____________________________________________________________                   

16.Характерстика семьи (нужное подчеркнуть):

полная семья (родители, дети),

неполная(в разводе, вдовец, вдова)

опекунство,

малообеспеченная,

многодетная,

родители-инвалиды,

родители-пенсионеры по возрасту.

17.Количественный состав семьи:___  в том числе детей до 18 _____

их ФИО, возраст, место учебы/работы __________________________ _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

18.Условия проживания (квартира, частный дом, комната)

19.Имеет ли ученик постоянное место для занятий_______________

20.Особенности в развитии ребенка (часто болеет,

страдает хроническими заболеваниями, состоит на учете)

21.Интересы и увлечения ребенка______________________________

22. Занимается ли Ваш ребёнок в кружках, секциях:_____________

Название кружка, секции_____________________________________

Местонахождение____________________________________________

Время занятий _______________________________________________