Анкета для родителей. Общие сведения о семье и ребёнке.

Анкета для родителей учащихся

1. Ф.И.О. учащегося_____________________________________________________________________

2. Дата и год рождения__________________________________________________________________

3. Домашний адрес: Факт. – _____________________________________________________________

4. Прописка – __________________________________________________________________________

5. Ф.И.О. мамы_________________________________________________________________________

6. Место работы (полностью), должность__________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Образование мамы – высшее, среднее-профессиональное, среднее

8. Контактный телефон__________________________________________________________________

9. Ф.И.О. папы_________________________________________________________________________

10. Место работы (полностью), должность__________________________________________________

__________________________________________________________________________________

11. Образование папы – высшее, среднее-профессиональное, среднее

12. Контактный телефон_________________________________________________________________

13. Состав семьи: - полная;

- ребёнок воспитывается мамой;

- ребёнок воспитывается родственниками без оформления опеки;

- опекаемый ребёнок;

- ребёнок проживает отдельно от родителей

14. Количество детей (несовершеннолетних) в семье: _________ (указать Ф.И. ребёнка, год рождения, образовательное учреждение)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Жилищные условия – благоустроенная квартира, комната в квартире, свой дом, общежитие, съёмное жильё

16. Материальные условия – доход семьи соответствует прожиточному минимуму, доход семьи ниже прожиточного минимума, доход семьи выше прожиточного минимума

17. Ребёнок получает детское пособие: да, нет.

18. Дополнительная информация – ребёнок-инвалид, ребёнок из семьи беженцев (имеется статус), родители находятся в местах лишения свободы, родители-инвалиды

19. Учреждения доп. образования (кружки, секции) _________________________________________

20. Место летнего отдыха:

Июнь _____________________________________________________________________________

Июль______________________________________________________________________________

Август ____________________________________________________________________________

21. Телефон учащегося (если есть)_________________________________________________________

1. Особенности физического здоровья (соматическая ослабленность организма, быстрая утомляемость, нарушения зрения, слуха, слабый иммунитет, недержание мочи, аллергии)_____________________________________________________________________________

2. Особенности психического здоровья и характера (гиперактивность, вялость, раздражительность, вспыльчивость, инфантильность, рассеянность, плаксивость)

3. Ваши предложения, пожелания________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Спасибо!