Анкета участника регионального этапа ВсОШ по ФК

Анкета участника регионального этапа Всероссийской олимпиады школьников по

______________________________________

(заполняется участником  разборчиво, печатными буквами )

Город ________________________                    201__ г.       Шифр:

Фамилия                                                                                                                                          

Имя                                                                                                                                                  

Отчество                                                                                                                                         

Дата, месяц и год                                                                                                                                                                                                                                 рождения       

________________________________________

                                                 ________________________________________ №      

Полное название       ________________________________________  ^школы школы, лицея,             ________________________________________ гимназии 

(по уставу)               ________________________________________

                                              ________________________________________    ^Класс     

________________________________________

Район                                                                                                                Пол    м      ж

                                              ____________________________              Телефон домашний

                                              ____________________________                         

                                              ____________________________             Телефон мобильный

Домашний адрес      ____________________________                         

                                              ____________________________                      E-mail

                                              ____________________________   ______________________________

____________________________

Гражданство                                 

Являешься ли ты лицом с ограниченными возможностями здоровья?                     Да            Нет

Размер одежды (нужное обвести)                                                   S (42) M (44) L (46) XL (48-50)

С правилами                        проведения                

Олимпиады ___________________________________ _____________________________ ознакомлен(а) (подпись участника) (дата заполнения анкеты)

НАСТАВНИК(и), УЧИТЕЛЬ(я) (ФИО, должность, место работы,)–эту  информацию Вы спрашиваете у того (или тех), кого считаете причастным к Вашим  достижениям:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________