Лекция по инфектологии на тему "Лечение вирусных гепатитов"

Государственное автономное образовательное учреждение 

среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка лекции:

I.                  Методический блок

Лекция 6

Тема лекции:  Лечение вирусных гепатитов.

Раздел 02.01.02: Лечение пациентов инфекционного и фтизиатрического профиля

Специальность:      Лечебное дело

Курс :  3                     Семестр: 5                         Количество часов:  2

 Цель лекции:

1. Учебные цели:

Студент должен знать:

- Основные симптомы и синдромы, особенности анамнеза у больных с

-  Определение, этиологию, патогенез, клинику этих заболеваний.

- Объективное и субъективное обследование органов пищеварения, диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при обследовании пациентов с данными заболеваниями.

-  Документирование и анализ полученных данных.

- Интерпретацию результатов лабораторных.

- Лечение, профилактику, диспансеризацию данных заболеваний.

         2. Развивающие цели:

 - Развитие умений обобщать факты и делать выводы;

 - Развитие умений частично-поисковой познавательной деятельности

  - Формирование умения выделить существенные признаки и свойства, связи и     отношения между явлениями действительности;

 - Формировать умение воспринимать и осмысливать знания в готовом виде, выделять главное, составлять план, тезисы, вести конспект.

 -  Формировать и развивать умения анализировать;

  -Формировать умения: осуществлять планирования своих действий, выбирать наиболее рациональное их сочетание и чередование с учетом вида работы, производственной ситуации.

3. Воспитательные цели:

•  Формировать нравственные, поведенческие и другие общие качества личности учащегося: ответственного отношения к порученному делу;
• Формирование критического мышления; чувства долга и ответственности; чувства коллективизма, исполнительности, инициативы, целеустремленности,
• Формировать профессионально важные интегративные качества личности у будущих медработников.

• Формирование интереса к работе
• Формирование профессионального достоинства;
• Формирование стремления добиваться высоких результатов в работе;
• Формирование осознания принадлежности к конкретной профессиональной группе;

4. Общие компетенции:

 ОК 1-13

Межпредметные связи:

Анатомия

Микробиология

Латинский язык

Технология оказания медицинских услуг

Фармакология

Безопасная среда

Организационная структура лекции

№ пп	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции, методы и способы обучения	Дидактическое обеспечение, наглядность, ТСО
I	Подготовительный этап. 1.Организационный момент. 2. Формулирование темы, обоснование актуальности. 3. Определение учебных целей и мотивация учебной деятельности студентов.	1	Приветствие. Проверка внешнего вида студентов. Выявление отсутствующих на занятии. См.п.1-2
II	Основной  этап План изучения  лекционного Материала 1.Острые вирусные гепатиты. 2.Гепатит А. 3.Гепатит Е. 4.Гепатит В. 5.Гепатит С. 6. Лечение больных вирусными гепатитами.	II II II II II II	Лекция тематическая. Объяснение. Объяснение. Объяснение. Объяснение. Объяснение. Объяснение.	Методичес-кая разработка лекции. Презентация
III	Заключительный этап 1. Резюме лекции. 2. Ответы на заданные вопросы 3. Задание для самоподготовки		Конспект лекции. Белоусова, А.К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: для студентов СПО / А.К. Белоусова, В.Н. Дунайцева; под ред. Б.В. Кабарухина. - Ростов на Дону: Феникс, 2016

II. Информационный блок

1.     Текст лекции

Лечение вирусных гепатитов.

1.Острые вирусные гепатиты.

2.Гепатит А.

3.Гепатит Е.

4.Гепатит В.

5.Гепатит С.

6. Лечение больных вирусными гепатитами.

1.     ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты – группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты B, C и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G , TTV и SEN,передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др. Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план.

Клиническая классификация острых вирусных гепатитов

1. По выраженности клинических проявлений	Клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый Субклинический (иннапаратный) вариант
2. По цикличности течения	Острое. Затяжное. Хроническое. С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
3. По тяжести	Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Фульминантная (молниеносная) форма.
4. Осложнения	Печеночная кома. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
5. Исходы и последствия	Выздоровление. Затянувшаяся реконвалесценция. Бессимптомное вирусоносительство. Хронический гепатит. Цирроз печени. Первичный рак печени.

Диагностические маркеры вирусных гепатитов

Нозология	Маркеры
Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи                                    возбудителя
Гепатит А	Анти-ВГА IgM – маркер острой инфекции Анти-ВГА IgG – маркер свидетельствующий о                                    предыдущей встрече с ВГА и об                         иммунитете к этой инфекции АgВГА –маркер наличия ВГА РНК ВГА – маркер наличия ВГА и его активной                              репликации
Гепатит Е	Анти –ВГЕ  IgМ – маркер острой инфекции Анти-ВГЕ IgG  - маркер, свидетельствующий о                               предыдущей встрече с ВГЕ и об                               иммунитете к этой инфекции Аg ВГЕ  - маркер наличия ВГЕ РНК ВГЕ – маркер наличия ВГЕ и его активной                  репликации
Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи                                        возбудителя
Гепатит В без  δ-агента	НВşАg  - маркер контакта с вирусом В, возможно-                го наличия ВГВ при острой или хрони-               ческой инфекции или носительстве вируса Анти-НВs  - маркер, свидетельствующий о ранее                    перенесенной инфекции или о наличии                    поствакцинальных антител Анти-НВс IgМ – маркер активной репликации ВГВ Анти-НВс IgG – маркер, свидетельствующий о                             предыдущей встрече с ВГВ НвеАg – маркер, ассоциированный с высокой ин-               фекционностью сыворотки крови, активной репликацией ВГВ, высоким риском перинатальной передачи ВГВ анти-НВе – маркер, свидетельствующий о возмож-                    но завершенной репликации ВГВ (за                    исключением мутантных форм ВГВ) ДНК ВГВ – маркер наличия ВГВ и его активной                     репликации; ДНК-полимераза – маркер наличия ВГВ и его                                  активной репликации
Гепатит В с   δ-агентом (коинфекция)	НВs Аg  - см. выше; анти НВс IgМ – см. выше; НвеАg – см. выше Анти-ВГD IgМ– маркер активной репликации ВD Анти-ВГD IgG - маркер, свидетельствующий о пре-                           дыдущей встрече с ВГD и возмож-                           ном наличи ВГD НDАg – маркер наличия ВГD РНК ВГD - маркер наличия ВГD  и его активной                     репликации
Острая δ-супер-инфекция ви-русоносителя гепатита В	НВsАg – см. выше; анти НВс IgG -см. выше; анти-НВе – см.. выше анти-ВГD IgM -маркер активной репликации ВГD анти-ВГD IgG – маркер, свидетельствующий о пре-                             дыдущей встрече с ВГD и воз-                             можном наличии ВГD HDАg – маркер наличия ВГD РНК ВГD – маркер наличия ВГD и его активной                     репликации
Гепатит С	Анти ВГС IgM – маркер активной репликации ВГС Ати-ВГС IgG – маркер, свидетельствующий о воз-                           можном наличии ВГС или о пре-                           дыдущей встрече с вирусом анти-ВГС –маркер наличия ВГС (при определении                    в ткани печени)
Гепатит G	Анти – ВГG – маркер, свидетельствующий о пре-                         дыдущей встрече с ВГG и его                         активной репликации

Естественное течение вирусных гепатитов

Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируют микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппаратные).

 Желтушные формы относятся к вариантам болезни с наиболее выраженными проявлениями. Они характеризуются желтухой (уровень билирубина в крови выше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) основным симптомом болезни является холестатический синдром: желтуха с повышением крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов – щелочной фосфотазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Для атипичных форм характерна билирубинтрансаминазная диссоциация: значительное увеличение содержания билирубина при сравнительно невысокой активности трансаминаз, в частности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ). Степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая и фульминантная) болезни устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в период разгара болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни.

 Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных экзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени и субъективные признаки нарушения ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливают по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.) в сыворотке крови, а также по патоморфологическим изменениям печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления диагноза «инаппаратная форма» болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используют временной критерий определения течения гепатита: острое циклическое – до 3 мес, острое затяжное (прогредиентное) – до 6 мес и хроническое – более 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения вирусных гепатитов являются длительность репликативной активности соответствующих возбудителей, а также результаты гистологического исследования биоптатов печени.

Острые вирусные гепатиты могут завершиться полным выздоровлением или выздоровлением с постгепатитными синдромами (астеновегетативный, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, дискинезия желчевыводящих путей) либо перейти в хроническую форму. При крайне тяжелых (фульминантных) формах с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерных для ГВ и ГD, нередко наблюдается летальный исход, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии. Полное клиническое выздоровление отмечается практически у всех больных ГА и ГЕ (за исключением беременных с ГЕ в III триместре). Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, причем гораздо чаще развивается хронический ГС.

При хронических гепатитах патоморфологические изменения оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. В связи с этим определяют степень активности патологического процесса. В частности, различают 4 степени активности патологического процесса: А0 – отсутствие, А1 – минимальная, А2 – умеренная, А3 – выраженная, и 5 стадий фиброза: F0 - отсутствие, F1 – слабый, F2 – умеренный, F3 – тяжелый, F4 – цирроз.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно использовать определенный диагностический комплекс клинико-лабораторных показателей известный, как шкала Чайлда – Пью. Такие показатели, как уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбированный индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита, оценивают в баллах – от 1 до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенсированный ЦП) – 5-7 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) – 8-10 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) – 11-15 баллов.

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, исходы вирусных гепатитов выраженное влияние оказывают особенности возбудителей.

Критерии тяжести острых вирусных гепатитов

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими  и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%)  обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.

2.     Гепатит А

 Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.

Эпидемиология и патогенез

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции – человек. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный и контактно-бытовой. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями, при этом экскреция вируса и соответственно риска заражения максимальны в инкубационном и преджелтушном периодах. Факторами передачи являются вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки. При ГА присутствие вируса в крови непродолжительно, поэтому передача вируса с кровью и половым путем происходит крайне редко. Чаще ГА болеют дети (около 80% заболевших). После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Развитие болезни начинается после попадания вируса через рот в желудочно-кишечный тракт, оттуда через кровеносную систему возбудитель попадает в печень, где происходит репликация вируса. В дальнейшем через желчевыделительную систему вирус оказывается в просвете кишечника и выводится с фекалиями. Гепатоциты повреждаются не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, им запускаемых, апосредованных Т-клетками. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса, что в конечном итоге приводит к очищению организма от вируса. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно легкое течение болезни и полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

Клиника

ГА обычно имеет острое циклическое течение. Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней).

 Преджелтушный период обычно характеризуется гриппоподобным, реже – диспепсическим или астеновегетативным вариантом клинических проявлений. Начинается остро, характерно повышение температуры тела до 38-39⁰С, головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцах и костях. Снижается аппетит, появляется тошнота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается печень, иногда селезенка. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). К концу преджелтушного периода, продолжительность которого обычно составляет 5-7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темной, в ней повышается  количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается.

Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего – желтушного – периода. В 2-5 %  случаев желтуха является первым симптомом ГА. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2-5 дней, в последующие  5-10 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода составляет около 2 недель. На высоте желтухи характерна брадикардия. В процессе обследования больного при пальпации печени можно выявить ее увеличение, уплотнение и чувствительность, положительный симптом Ортнера. У 15-50 % больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. В сыворотке крови определяется гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. ГА, даже при затянувшейся  фазе реконвалесценции, как правило, заканчивается полным выздоровлением больных.

В подавляющем большинстве случаев выздоровление наступает через 1-1,5 мес от начала клинических проявлений заболевания. Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С. Развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией при ГА встречается очень редко, в этом случае диагноз формулируется, как гепатит А с печеночной комой. Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом. Возможны другие редкие осложнения: острый асцит, судороги, острая почечная недостаточность, полиневрит, миелит, гипотония, брадикардия, прекращение сердечной деятельности.

 Безжелтушный вариант ГА характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и АСТ и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Диагностика

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА lgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6мес. Анти-ВГА lgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их – ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности,РНК ВГА (см.таблицу).

Лечение и профилактика. Исходы

Лечение ГА осуществляется с применением базисной терапии, включающей диету (стол № 5) и щадящий режим. Противовирусные препараты не используются. Самостоятельно вирус гепатита А не вызывает хронического гепатита. Была выдвинута гепотеза, что гепатит А у лиц с генетической предрасположенностью может вызвать развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1 типа. В некоторых случаях в периоде реконваленсценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ГА возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

Профилактика ГА состоит, прежде всего, в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни населения. В качестве пассивной иммунизации используется иммуноглобулин, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции. Для создания стойкого активного иммунитета применяют инактивированные вакцины.

3.     Гепатит Е

Вирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства с вирусом краснухи и некоторыми α-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

ГЕ характеризуется выраженной неравномерностью распространения. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. На территории бывших среднеазиатских республик  СССР существуют стойкие очаги ГЕ. В Москве ГЕ встречается редко, в виде завозимых случаев (около 3 % всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).

ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций.  ГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, отличается от ГА водным путем распространения.

 Клинические и биохимические признаки ГЕ сходны с таковыми при ГА. Продолжительность инкубационного периода 20-65 дней, чаще около 35. В начальном периоде, в отличие от гепатита А, лихорадка не выражена. С появлением желтухи выраженность синдрома общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. Особого внимания заслуживает тяжелое течение гепатита Е  у беременных (преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде). У 20-25 % пациенток отмечается злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцелофалопатии . При этом нередко возникает ДВС –синдромом и отмечается усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией , которая приводит к развитию острой почечной недостаточности.  Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, в результате чего, как правило, происходит значительное ухудшение состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности более половины детей, родившихся живыми, умирают в течение первого месяца жизни.

 Специфическим маркером, подтверждающим диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу ГЕ класса  lg M (анти-ВГЕ lgM), выявляемые с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания. Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ lgG у некоторых здоровых субъектов и лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

Лечение противовирусными препаратами не проводится. Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 1-1,5 мес. Летальность в целом то ГЕ составляет около 0,4 %, среди беременных женщин достигает 20-40 % . Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.

4.     Острый гепатит В

Острый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(δ)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без δ-агента, во втором - острый гепатит В с δ-агентом.

Острый гепатит В без δ-агента

ОГВ без δ-агента вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Это ДНК- содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBsAg – поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый «австралийским» антигеном; HBcAg – сердцевидный антиген; HBeAg – антиген инфекциозности; HBхAg – ассоциированный с канцерогенезом.

Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти – HbcigM, специфическая вируснаяДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти- HBs и анти-HBsigG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутанты ВГВ – его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом ВГВ, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким» ВГВ, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами интерферона.

Эпидемиология

Примерно 50 % населения Земли в возрасте 65 лет и старше на протяжении своей жизни инфицируется вирусом гепатита В. ВГВ отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании (30 мин), сухожаровой стерилизации, прогревании (60⁰ С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.

 Основным источником ОГВ являются носители HBsAg, больные хроническим и, значительно реже, острым вирусным гепатитом В..HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи, слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика. ОГВ – антропонозная инфекция с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными путями (перинатально от беременной женщины, больной ОГВ или носительницы HBsAg, к плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту).

 Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушениями целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнетрологические обследования и т.д), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо обработан; при переливании крови и ее компонентов, если они содержат ВГВ; при иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре, косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных гепатитов (пежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.

Патогенез и клиника

Восприимчивость людей всех возрастов к гепатиту В (ГВ) высокая. Иммунитет после перенесенного ГВ длительный, возможно пожизненный. Патогенез ГВ сложен, заболевание относится к разряду иммунологически опосредованных инфекций, при которых происходит активация Т- и В-клеточной системы иммунитета, формирование аутоиммунных процессов. Повреждающее действие могут оказывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), состоящие из антигенов ВГВ и антител к ним. С ЦИК связывают внепеченочные поражения при ГВ (узелковый переартериит, гломерулонефрит и др.). Кроме того, характер течения заболевания и его исходы определяются в большей степени системой HLA макроорганизма.

Инкубационный период ОГВ без δ-агента составляет от 6 нед до 6 мес (обычно 2-4 мес).

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, отсутствием высокой температуры тела, длительностью (1-4 нед), артралгиями (у 20-30 % больных появляются боли в суставах, преимущественно по ночам), экзантемой типа крапивницы. Характерны недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. При пальпации отмечается увеличение размеров печени, реже – селезенки. Уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови повышена активность индикаторных ферментов (АЛТ, АСТ), и можно обнаружить специфические маркеры ГВ-вирусной инфекции (Анти-НВс IgМ, HBsAg и HBeAg). У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер являются первыми симптомами болезни.

В желтушном периоде наблюдаются выраженные и стойкие симптомы болезни: увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает полной анорексии, учащается рвота, возможна головная боль и головокружение. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20 % больных). Печень еще более увеличивается, несколько уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 недели. Моча становится темной , кал обесцвечен. Продолжительность желтушной стадии при ОГВ без  δ-агента колеблется в широких пределах – от 1 нед до 2-3 мес и более. Наблюдается гипербилирубинемия и закономерное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови. Показатель тимоловой пробы обычно в пределах нормы. Белково-синтетическая функция печени часто нарушена, особенно при тяжелом течении болезни, что проявляется прежде всего существенным снижением протромбинового инденса.

ОВГ без δ-агента протекает преимущественно в среднетяжелой форме, реже наблюдается легкая форма болезни. Возможно развитие тяжелых и фульминантных форм, осложняющихся печеночной комой (0,5-1 %). В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В без  δ-агента с печеночной комой. В периоде реконвалесценции наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. При ОГВ без δ-агента возможно развитие безжелтушного и субклинического вариантов болезни, нередко приводящих к формированию хронического ВГ.

Диагностика

Для диагностики ОВГ без δ-агента особое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции методом ИФА. основным маркером является HBsAg, который появляется в крови еще в инкубационном периоде болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти- HBs) появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания, поэтому не играют существенной роли при постановке диагноза ОГВ. Следует, однако, помнить о том, что при тяжелых формах ОГВ возможно появление анти- HBs с первых дней желтухи. Наиболее специфическим подтверждением диагноза ОГВ является обнаружение в крови анти-HBc lgM, которые выявляются параллельно с HBsAg еще в конце инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода клинических проявлений. Наличие анти-HBc lgM в сочетании  HBеAg свидетельствует об активно текущей инфекции. В стадии реконвалесценции ОГВ без  δ-агента анти-HBc lgM исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса. В острой фазе болезни могут определяться  и  анти-НВс IgG, сохраняющиеся пожизненно.

В конце инкубационного периода параллельно с HBsAg обнаруживается также HBеAg, который характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Через несколько дней после начала желтухи HBеAg исчезает из крови и появляются анти- HBе. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса, свидетельствует о благоприятном течении ОГВ. Однако и после появления анти- HBе Репликация ВГВ полностью не прекращается. Длительная персистенция HBеAg в сыворотке крови свидетельствует об угрозе хронизации ОГВ, поэтому при среднетяжелой и легкой формах  болезни в случаях сохранения в крови  HBеAg более 30 дней от начала желтухи целесообразно, кроме базисной терапии, применение альфа-интерферонов. Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного ГВ. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти- HBе lgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительство от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови  анти- HВc lgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие – для активного процесса.

Кроме ИФА, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения в крови ДНК вируса гепатита В (ДНК НВV). Этот метод применяют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами ВГВ (в этом случае отсутствует HBеAg при наличии HBsAg, анти- HBе и ДНК  НВV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

Исходы ОГВ без δ-агента

Наиболее частым исходом ОГВ без  δ-агента является выздоровление (90 %). Если ОГВ не разрешился на протяжении 6 месяцев и более, заболевание переходит в стадию хронического гепатита В (ХГВ). Частота формирования ХГВ составляет от 5 до 10 %. ХГВ чаще формируется после легких (в том числе безжелтушных) форм болезни. У части больных ХГВ в последующем,  через 15-20 лет может развиться цирроз печени (2-30 %) и первичный рак печени. Возможно также формирование бессимптомного носительства HBsAg. Иногда после перенесенного ОГВ отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.

Критерии затяжного (прогредиентного) и хронического течения болезни. При затяжных формах острого ГВ в период разгара заболевания и особенно в период его обратного развития клинико-биохимические проявления сохраняются в течение 3-6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Циркуляция НВV ДНК в крови в стабильно высокой концентрации более 3 недель,  HBеAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес характеризует прогредиентное течение ГВ, а соответственно более 5 недель, 2 и 6 мес свидетельствует о возможности хронизации инфекционного процесса, в связи с чем решение вопроса о выздоровлении после ГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования.К клиническим факторам хронизации относят злоупотребления алкоголем, избыточное поступление в организм железа, лекарственные поражения печени, ко- или суперинфекция HDV, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия и др. состояния с развитием иммуносупрессии, которые  приводят к более быстрому развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (через 8-10 лет и ранее).

Специфическая профилактика ГВ

Специфическая профилактика ГВ осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин «Комбиотех ЛТД» (Россия), Н-В-Vaxll («Мерк Шарп и Доум», США), Энджерикс В («Смит Кляйн Бичем», Бельгия), Rec-HBs Ag (Куба). Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.

 В качестве экстренной профилактики у непривитых медицинских работников (при порезах, уколах) используется гипериммунный специфический иммуноглобулин с наличием высокого титра антител к  HBs Ag и вакцинация против ГВ по укороченной схеме: 0-1-2 мес и затем спустя 12 мес после первого введения вакцины.

Острый гепатит В с δ-агентом

Острый гепатит с δ-агентом (коинфекция)развивается в случаях одновременного инфицирования ВГВ и δ-вирусом. Вирус гепатита дельта (ВГД) - мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК ВГД) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (δAg). Уникальность ВГД состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помошника – ВГВ. Репродукция ВГД и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированного ВГВ.Внешняя оболочка  δ-вируса представлена поверхностным антигеном ВГВ – HВsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные ХГВ  имеют повышенный риск инфицирования δ-вирусом. ВГД обладает, вероятно, прямым цитопатическим действием.

Клиника

Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, сходны с таковыми при ОГВ без δ-агента, однако течение болезни, как правило, более тяжелое. Длительность инкубационного периода составляет от 6 нед до 6 мес.

 Преджелтушный период начинается более остро, с ухудшения общего самочувствия. Одновременно появляются диспепсические явления. Часто возникают мигрируюшие боли в крупных суставах. Почти у половины пациентов в преджелтушном периоде появляется боль в правом предреберье, что нехарактерно для больных ОВГ без δ-агента. Другим отличием является лихорадка,  часто выше 38⁰С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ОГВ без δ-агента, и составляет  в среднем около 5 дней.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ОГВ без δ-агента, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью  коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением. Предполагают, что первый подъем уровня аминотрансфераз связан с репликацией ВГВ, а повторный – с ВГД. Нередко активность АСТ выше АЛТ и коэффициент де Ритиса больше 1. Биохимические исследования свидетельствуют о выраженном цитолитическом синдроме: в сыворотке крови значительно повышено содержание билирубина за счет связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГВ. Выявляемые изменения связаны с глубиной повреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных структур, что обусловлено цитопатическим действием ВГД. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно ГВ.

Специфическая диагностика

Специфическая диагностика основана на обнаружении маркеров активной репликации ГВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции (см.таблицу).

Течение и исходы

 Период реконвалесценции более продолжителен, чем при ОГВ без δ-агента. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HВsAg из крови ОГВ с δ-агентом завершается выздоровлением. Применение интерферонов в остром периоде болезни целесообрано лишь в случаях длительной персистенции HВеAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса.

ОГВ с δ-агентом протекает преимущественно в среднетяжелой форме, однако возможно развитие легкой и тяжелой форм. Не исключено также развитие фульминантного гепатита, заканчивающегося смертью. В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В с δ-агентом (коинфекция) и печеночной комой. Наиболее частым исходом является выздоровление. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой (3-6 %), как и при ОГВ без δ-агента. Лица, имеющие антитела к HВsAg в результате перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-гепатитом. Поэтому вакцину против ГВ можно считать средством профилактики против дельта-инфекции в случаях коинфицирования.

Второй вариант существования δ-инфекции – суперинфекция, при которой происходит заражение вирусом гепатита δ-носителя поверхностного антигена вируса гепатита В.

Острая δ-суперинфекция вирусоносителя гепатита В

 Преджелтушный период при этой форме заболевания составляет 3-5 дней. Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом  подреберье, рвоты, артралгий. Появляется лихорадка. В преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется наличием лихорадки в течение 3-5 дней, выраженными явлениями интоксикации, чувством тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, определяется асцит. Характерная для данного варианта острой дельта-инфекции гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях – больше, чем размеры печени, что не свойственно ОГВ без δ-агента.

Острая дельта-инфекция характеризуется ранними признаками хронизации гепатита. Нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением сулемового теста и содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гаммо-глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Активность АСТ и АЛТ остается высокой дольше, чем при ОГВ без δ-агента.

В сыворотке крови отсутствуют маркеры острой НВ-вирусной инфекции (анти-НВsIgМ, НВеАg), определяются лишь HBsAg, анти-HBclgG и HBe, при этом выявляются DAg и/или анти-DlgM, затем – анти-DlgG. Существенной особенностью острой дельта-инфекции вирусоносителя ГВ является многоволновый характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающиеся лихорадкой в течение 1-2 дней, отечно-асцитическим синдромом и желтухой, появлением эфемерной сыпи на коже. У части больных выраженность клинических симптомов уменьшается при каждой новой волне, у других пациентов заболевание принимает прогрессирующий характер, возможно развитие подострой дистрофии печени и наступление летального исхода.

В любом случае выздоровление при этой форме дельта-инфекции наступает крайне редко, исходы ее почти всегда неблагоприятны: либо смерть (20%), либо формирование хронического гепатита D (70-80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени. Применение препаратов интерферонового рада замедляет скорость прогрессирования заболевания в цирроз печени, при этом курс проводимой терапии должен составлять не менее 12 мес. Вирус гепатита D нередко вызывает наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит.

Вакцины, защищающей носителей HBsAg от суперинфицирования δ-вирусом, не создано, поэтому на первый план выступают профилактические мероприятия общего характера, направленные на предотвращение парентеральной передачи вируса.

5.     Острый гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) принадлежит к семейству Flaviviridae. Существует 6 генотипов и более 100 субтипов ВГС. Геномом вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной ососбенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. В результате изменчивости генома ВГС внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса – «квазивидов» ВГС, которые циркулируют в организме хозяина. С наличием «квазивидов» связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию ВГС в организме человека и формирование хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.

Острый гепатит С (ОГС) – антропонозная вирусная инфекция, по эпидемиологическим характеристикам близкая к ОГВ. Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С (ГС) в России обусловлена резким ростом числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение ГС естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее интенсивно, чем ГВ, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже.

Клиника

 Инкубационный период ОГС составляет в  среднем 6-8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80 %), протекающих, как правило, бессимптомно.Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других перентеральных гепатитах. В целом ОГС протекает значительно легче, чем другте острые вирусные гепатиты.

Заболевание начинается постепенно. Основными симптомами преджелтушного периода являются слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Реже появляются такие симптомы, как кожный зуд, боль в суставах, головная боль, головокружение, расстройство стула, повышение температуры тела. Длительность преджелтушного периода составляет в среднем 10 дней.

При появлении желтухи больных беспокоит слабость, снижение аппетита, дискомфорт в животе. Практически у всех пациентов определяется увеличение размеров печени, у 20 % больных увеличивается селезенка. При биохимическом исследовании выявляется гипербилирубинемия и повышение уровня АЛТ и АСТ. Летальные исходы при вирусном гепатите С встречаются редко.

Диагностика

Специфическими маркерами, подтверждающими наличие ОГС, являются антитела к ВГС (анти-НСV), которые обнаруживаются в ИФА современными тест-системами, начиная со 2-3-й недели болезни. Для выявления ложноположительных образцов целесообразно использование иммуноблота в качестве подтверждающего теста. Большое значение имеет определение РНК ВГС с помощью ПЦР в различных биологических субстратах (в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани печени и др.) для определения активности репликативного процесса и оценки результатов интерферонотерапии. После перенесенного ОГС анти-НСV в сыворотке крови сохраняются длительно, однако не обладают защитными свойствами.

Исходы и лечение

Несмотря на кажущуюся легкость течения, ОГС имеет серьезный прогноз,  поскольку исходом заболевания у 80% переболевших является развитие хронического гепатита. Морфологическое исследование материалов пункционной биопсии печени позволяет выявить хронический гепатит у многих из тех пациентов, у которых после острой фазы болезни нормализовались показатели АЛТ и АСТ, но в крови определялись анти-НСV и РНК ВГС. Серьезный прогноз ГС свясан также с возможностью развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы у части инфицированных лиц. При ОГС с целью снижения риска хронизации целесообразно, помимо базисной терапии, использование препаратов интерферонового ряда по 3 млн МЕ трижды в неделю на протяжении 3 мес. Специфическая профилактика невозможна из-за отсутствия вакцины, разработка которой затруднена из-за высокой изменчивости ВГС.

Острый гепатит G

Вирусный гепатит G  (ВГG) относится, так же как и ВГС, к семейству Flaviviridae. Это – РНК – содержащий вирус, характеризующийся значительно меньшей изменчивостью генома, чем ВГС. Гепатит G  (ГG) распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса – от 2% в Москве до 8 % в Якутии. ГG относится к инфекции с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Клинические проявления этого заболевания описаны неполно, что обусловлено редким выявлением инфекции ГG. Описаны случаи острого и хронического ГG, однако количество их невелико. Среди больных острым вирусным гепатитом неуточненной этиологии (гепатит не А и ни Е) выявление РНК ВГG

составляет 3-4 %. Чаще этот возбудитель встречается в сочетании с гепатитами В, С и D – при ОГВ ОГС вирус ГG удается определить в 24-37 % соответственно, при этом присутствие ВГG не отягощает течение ГВ или ГС.

Методы специфической диагностики основаны на выявлении РНК ВГG, характеризующие присутствие вируса и его репликацию, и анти- ВГG, появляющиеся после освобождения организма от вируса и свидетельствующие об иммунитете. Однако, несмотря на то что ВГG связывают с поражением печени, более чем у половины инфицированных не отмечается именений аминотрансфераз в сыворотке крови, в связи с чем высказывается предположение о том,  что внедрение вируса в организм не всегда сопровождается заболеванием печени, т.е. отсутствует гепатотропность ВГG. Предполагают, что ВГG сопутствует еще не распознанному вирусу ни А, ни G.

Исходом перенесенной инфекции является выздоровление  с элиминацией вируса, при этом в крови выявляются анти- ВГG. Возможно формирование хронического ГG и длительное носительство РНК  ВГG.

6.     Лечение больных вирусными гепатитами.

При госпитализации необходимы раздельное размещение больных вирусными гепатитами с энтеральным (ГА и ГЕ) и парентеральным (ГВ, ГС, ГD) механизмами заражения, соблюдение протовоэпидемического режима, исключающего передачу инфекции, в том числе при любых процедурах и манипуляциях. Заполнение палат для лечения больных ГА и ГЕ проводят с учетом периода болезни, т.е. степени контагиозности. Лечение больных вирусными гепатитами включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную, патогенетическую и, в случае необходимости, интенсивную терапию.

Этиологические факторы играют существенную роль в формировании особенностей течения и исходов вирусных гепатитов (ВГ), они должны учитываться в терапевтической тактике применительно к каждому отдельному случаю. Вместе с тем в клинических стадиях развития и течения ВГ имеется ряд общих синдромов, которые определяют выбор средств патогенетической терапии, что особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных этиотропных средств.

Терапия ВГ основана на следующих общих положениях:

Подавляющее число легких и среднетяжелых форм острого ВГ завершается излечением в условиях базисной терапии, без применения этиотропных лекарственных средств.

Принцип охраны больной печени предполагает не только ограждение от дополнительных энергетических затрат, но и защиту ее от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью.

Лечебные мероприятия при ВГ должны индивидуализироваться не только сообразно разным этиологическим факторам, но и с учетом особенностей организма больного (возраст, сопутствующие и предшествующие заболевания, условия жизни, труда и т.д.).

Режим

При легкой и средней тяжести формах вирусных гепатитов (ОВГ), соответствующих им по клинико-лабораторным признакам обострениях хронических вирусных гепатитов (ХВГ), в том числе субкомпенсированном ЦП, все больные должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении ОВГ, соответствующим обострении ХВГ, декомпенсированном ЦП - постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно после наступления пигментного кризиса, уменьшения активности хронического инфекционного процесса, появления признаков декомпенсации. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов в печени, что обусловлено общим снижением энергозатрат и улучшением ее кровоснабжения в горизонтальном положении тела больного. Амбулаторный режим (реконвалесценция при ОВГ, ремиссия при ХВГ, компенсированный ЦП) включает рациональное трудоустройство с исключением перегрузок, соблюдение здорового образа жизни с организацией часов и дней отдыха.

Лечебное питание

Правильная коррекция питания, выбор таких пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают дополнительных метаболических нарушений и повреждения гепатоцитов, обеспечивают восстановление их функций, - важнейшие задачи диетотерапии. Этим требованиям удовлетворяет лечебный стол № 5. При субкомпенсированном ЦП назначают диету с ограниченным потреблением белка (0,5-1 г на 1 кг массы тела) и поваренной соли, а при декомпенсированном ЦП – бессолевую диету. У больных, у которых отмечаются анорексия и многократная рвота, энтеральное питание затруднено, а голодание, даже кратковременное, оказывает крайне неблагоприятное влияние на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы и аминокислотных смесей. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно четырехразовое, соответствующее общему столу, предусматривающему ограничение потребления жирной пищи и увеличение потребления овощей и фруктов. Спиртные напитки запрещены.

Этиотропная (противовирусная) терапия

При ГА и ГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, противовирусные средства не показаны.

Острые гепатиты. Интерферонотерапию целесообразно проводить при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ и ГD на фоне высокой активности инфекционного процесса с репликацией возбудителей (положительные тесты на НВеАg, НВV ДНК, HDV РНК) по 3 000 000 - 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю (можно и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1-3 мес. Альфа-интерферон назначают во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации процесса, по 3 000 000 – 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес.

Вирусный гепатит А. Больные с легкой формой ГА не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Необходимо исключать жаренные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов (преимущественно в виде каш, меда, варенья, сахара), желательно не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки для взрослых) и обязательно включать эмульгируемые жиры (30-40 г сливочного масла в день). Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питье до 2-3 литров в сутки. Необходимо добиваться испражнения кишечника.

Среднетяжелые формы в большинстве случаев модно лечить таким же способом. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств. Внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы и р-р Рингера (по 500 мл). Назначение кортикостероидов не показано.

Тяжелые формы ГА (без печеночной комы). Требуется более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии.

Гепатит А с печеночной комой в большинстве случаев можно лечить таким же способом, как острый гепатит В (с или без дельта агента) с печеночной комой.

Острый гепатит В без дельта агента и без печеночной комы – наиболее частый вариант ГВ.

На основе лечебных мероприятий при остром гепатите В, также как и при ВГА, лежит базисная терапия.

Дезинтоксиционная и инфузионная терапия проводится соответственно тяжести болезни.

В случае затяжного течения ВГВ, т.е. при сохранении  НвеАg и НвsАg более 2-3 мес от начала заболевания, и угрозе хронизации возможно применение этиотропной терапии. Специфическое противовирусное медикаментозное лечение включает:

- препараты интерферона (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и т.п.). Целесообразно применение рекомбинантных альфа-интерферонов, гарантирующих отсутствие контаминации; предпочтительны препараты, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Реферон А).

Реферон А при ОГВ вводится по 3 МЕ внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю в течение 1-3 мес;

- амиксин по схеме: 125 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 125 мг через день в течение 3-4 недель. Назначение Амиксина сразу после постановки диагноза сокращает сроки госпитализации, способствует предупреждению хронизации процесса, особенно при легкой форме заболевания.

Острый гепатит В без дельта агента  с печеночной комой. При развитии печеночной комы больные должны находиться в палате или отделении интенсивной терапии. Это позволяет в полной мере осуществлять мониторинг клинических и лабораторных показателей и проводить лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма.

Противовирусные препараты (интерфероны) при развитии комы неэффективны, в связи с чем наиболее важную роль играет патогенетическая терапия.

Не оправдались надежды на возможность снижения летальности у взрослых больных ГВ с печеночной комой с помощью кортикостероидных препаратов, которые могут рекомендоваться коротким курсом лишь в комплексных мероприятиях, направленных против синдрома отека мозга (преднизолон 60 мг парентерально 3-4 раза в сутки или 4-8 мг дексазона 3-4 раза в сутки внутривенно).

С дезинтоксикационной целью, для увеличения энергетического потенциала мозга и коррекции гипогликемии показано внутривенное капельное введение 5-10-20-40 % раствора глюкозы при ограничении общего объема инфузионной жидкости. Наибольшие трудности представляет борьба с геморрагическим синдромом, чаще всего проявляющимся массивными желудочно-кишечными кровотечениями. Целесообразна установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка, промывания его холодным раствором 5 % аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение 2-5 мл 1 % раствора викасола, повторные вливания 2-4 мл 12,5 раствора дицинона.

Рекомендуется использование блокаторов Н-2 рецепторов – ранитидина по 150 мг внутрь 2 раза в день или парентерально внутривенно медленно 50 мг, разведенные до объема 20 мг, 2-3 раза в день, повторное введение алмагеля.

При дефиците факторов свертываемости в условиях печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, а также для коррекции метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функции крови показано переливание свежезамороженной плазмы – 200-400-600 мл в сутки.

Показано вливание 10-20 % раствора альбумина. Имеются показания к применению больших доз ингибиторов протеолиза (контрикал 100000 ЕД или гордокс 500000 ЕД в сутки). ингибиторов фибринолиза (5 % раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно). Особо следует остерегаться избыточных объемов инфузионной (в том числе введенной энтерально) жидкости в условиях склонности к отрицательному диурезу и развитию отека мозга.

С целью дегидратации используется маннитол (в виде 10 %  раствора капельно внутривенно в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг), содержащие манит, реомакродекс и реоглюман – внутривенно капельно, лазикс 40-80 мг, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного восполнения в соответствии с показателями электролитного баланса.

Патогенетическая терапия  в стадии прогрессирования печеночной комы предусматривает коррекцию кислотно-щелочного состояния: при развитии метаболического ацидоза вводят внутривенно 4 % раствор бикарбоната, а при метаболическом алкалозе – повышают дозы калия (6-12 г в сутки).

Учитывая возможность развития осложнений обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), целесообразно включение в комплексную терапию антибиотиков широкого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.

Показан строгий постельный режим. Приступы возможного психомоторного возбуждения должны быть купированы как можно раньше с целью максимального ограничения энергетических затрат. Это может достигаться внутримышечным или внутривенным введением ГОМК – струйно медленно в течение 1-2 минут или капельно из расчета 0,07-1,2 г/кг в сочетании с диазепамом – 2-4 мг 0,5 % раствора. Возможно также использование галоперидола – по 1 мл 0,5%

раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки.

На всех этапах печеночной комы первостепенное значение сохраняют естественные силы выздоровления, поддерживаемые базисной терапией, тщательный уход и рациональная диета. В прекоматозном и коматозном периодах рекомендуется временно исключить энтеральное поступление белков, которые через 3-5 дней становятся снова необходимым для полноценного течения репаративных процессов в печени (30-50г в сутки внутрь или через зонд). Достаточный калорад (2500 ккал/сут) достигается за счет введения углеводов (5-10 % раствора глюкозы внутривенно или через зонд, фруктовых и ягодных соков, киселей, компотов, жидкой манной каши, картофельного пюре и др.). При нарастании явлений печеночной комы кормление осуществляется через назогастральный зонд питательными смесями в сочетании с внутривенным введением 5-10 % раствора глюкозы. Систематического наблюдения требует функция кишечника, его регулярное опорожнение (высокие сифонные очистительные клизмы каждые 12 часов). Деконтаминация кишечника осуществляется назначением плохо всасывающихся антибиотиков широкого спектра действий ( неомицин, канамицин по 1,0 г 4 раза в сутки). Целесообразно введение лактулозы для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака, а также для улучшения опорожнения кишечника. Лактулоза вводится через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 4-6 часов.

К эффективным средствам патогенетической терапии печеночной комы могут быть отнесены методы экстракорпоральной детоксикации (применение повторных сеансов плазмафереза).

 Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) и острая дельта инфекция (суперинфекция).

 Лечебные препараты аналогичны тем, которые используются при ГВ без дельта агента, применяются по показаниям, соответственно тяжести болезни, особенно при острой дельта инфекции (суперинфекция) вирусоносителя ГВ.

 Острый гепатит С. Помимо базисной терапии целесообразно, с целью снижения риска хронизации процесса, назначается специфическое медикаментозное лечение:

- препараты интерферона (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и т.п.). Предпочтительны рекомбинантные интерфероны, особенно те, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Роферон А). Схема лечения: 3 МЕ внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю в течение 3-6 месяцев.

- амиксин по схеме: по 125 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 125 мг через день в течение 4-5 недель.

2.     Литература

Основные источники:

1. Белоусова, А.К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: для студентов СПО / А.К. Белоусова, В.Н. Дунайцева; под ред. Б.В. Кабарухина. - Ростов на Дону: Феникс, 2016

.

      Дополнительные источники:

1.Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник для студентов мед. вузов / В.И. Покровский, С.Г.Пак, Н.И. Брико, Б.К.Данилкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2016

2.Шкарин, В. В. Дезинфектология: руководство для студентов медицинских вузов и врачей / В. В. Шкарин, М.Ш. Шафеев. - Нижний Новгород: НГМА, 2015. - 368 с.

3. Кипайкин, В. А. Дезинфектология: учебное пособие для студентов СПО / В. А. Кипайкин. - Ростов на Дону: Феникс, 2015. - 448 с

4.  Обуховец, Т. П. Основы сестринского дела: практикум: учебное пособие для студентов СПО / Т. П. Обуховец . - 7-е изд., перераб. и доп. - Ростов на Дону: Феникс, 2016. - 603 с.

5. Полный медицинский справочник фельдшера: Диагностика и неотложная помощь, подробное описание процедур, оказание помощи детям, работа в чрезвычайных ситуациях. - М.: ЭКСМО, 2014. - 832 с.

6. Осипова, В. Л. Дезинфекция : учебное пособие для мед. училищ и колледжей / В. Л. Осипова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 136 с.

7. Справочник фельдшера. - 3-е изд., доп. и испр.-Ростов на Дону:Феникс, 2015. - 731с.

3.     Интернет- ресурсы

1       http://dezsredstva.ru/ - методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы;

2       http://www.consultant.ru/- нормативные документы;

3       http://www.recipe.ru/ - нормативные документы;

4       www.med-pravo.ru – нормативные документы;

5       www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека.

4.     Глоссарий

Вирусные гепатиты – группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития.

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных экзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени и субъективные признаки нарушения ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливают по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.) в сыворотке крови, а также по патоморфологическим изменениям печени.

Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.

Вирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства с вирусом краснухи и некоторыми α-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

Острый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(δ)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без δ-агента, во втором - острый гепатит В с δ-агентом.

Острый гепатит С (ОГС) – антропонозная вирусная инфекция, по эпидемиологическим характеристикам близкая к ОГВ. Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С (ГС) в России обусловлена резким ростом числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов.

III. Блок контроля знаний.

1.     Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала

1). Как часто в наши дни встречаются пациенты с острыми гепатитами?

2). Что является наиболее частой причиной?

3). Какое звено медицины встречается первым с пациентами с вирусным гепатитом?

4). Легко-ли диагностировать вирусные гепатиты?

2. Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний

1). Что такое маркеры вирусных гепатитов?

2). Основные этапы патогенеза?

3). Наиболее частые осложнения?         

4). Каковы принципы диагностики и лечения пациентов с вирусными гепатитами?

Краткое описание документа:

Данная методическая разработка лекции предназначена для обучения студентов медицинских колледжей специальности Лечебное дело. В лекции раскрыты особенности диагностики и лечения пациентов с вирусными гепатитами.

Раскрыты особенности каждого гепатита в отдельности, с учетом необходимости изоляции некоторых пациентов.