Анкета для родителей "Социальный паспорт"

АНКЕТА для родителей обучающегося

1. Ф.И.О. ученика _________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения ______________________________________________________

3.  Ф.И.О. отца, дата рождения_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Мобильный телефон ___________________________________

Электронный адрес_____________________________________

Образование _________________________________________

Место работы, должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Телефон организации, предприятия ______________________________________

4. Ф.И.О. матери, дата рождения ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Мобильный телефон ___________________________________

Образование _________________________________________

Место работы, должность ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Телефон организации, предприятия ______________________________________

5. Домашний телефон ________________________________________________________________

Если у Вас нет телефона, то укажите телефон, по которому можно связаться с Вами в случае необходимости (телефон бабушки, дедушки, соседей, знакомых, их имена,   или другие варианты) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Домашний адрес (регистрация ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Домашний адрес (фактическое проживание) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8.Состав семьи (полная, неполная) подчеркнуть.

Сколько человек в семье (перечислить с указанием родства и датой рождения): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Категория семьи (подчеркнуть):

- малообеспеченная (состоит на учете в соцзащите (не состоит);

-многодетная;

-многодетная малообеспеченная; (состоит на учете в соцзащите (не состоит);

- ребенка (детей) воспитывает мать – одиночка;

-ребенка (детей) воспитывает вдова (вдовец);

-родители разведены и совместно не проживают;

- опекунская семья (ребенка воспитывает опекун);

-семья безработных родителей;

- семья переселенцев;

- семья участника боевых действий (Афганистан, Чечня, др.).

10.Семья имеет другие льготы (указать) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Состояние здоровья Вашего ребенка:

Зрение _______________________________________________________________

Аллергические реакции _________________________________________________

Частые заболевания (какие ОРВИ, бронхит или др.): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хронические заболевания_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

12.Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете?______________________________________________________________________________

13.Имеет ли Ваш ребенок инвалидность _____________________________________________________________________

( указать серию и номер справки и дату выдачи, причину инвалидности)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.Внешкольная деятельность Вашего ребенка:

- посещает ли Ваш ребенок кружки, секции (указать место, время занятий, название организации подробно) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Кто в семье контролирует учебу ребенка, помогает ему? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16.В случае, если у Вашего ребенка возникнут проблемы в учебе, поведении, с одноклассниками, какие формы  общения с классным руководителем Вы бы предпочли? (подчеркнуть):

- вызов в школу

-решение проблемы в личной беседе

-запись в дневнике

- телефонный разговор

- достаточно на словах передать ребенку свои пожелания или претензии.

Поставьте, пожалуйста, свою подпись:

Мама _______________________________   Папа ___________________________

Дата ____________________  

Спасибо за отзывчивость!