Анкета для сбора данных ребенка и родителей при поступлении в 1 класс.

Анкета для социального паспорта ребенка и семьи.

I Данные ребенка

Статус ребенка в семье:

Родной

Приемный

Восп. Д/Д

Родственник

1.ФИО________________________________________________________________     

2. Дата и место рождения________________________________________________

3. Домашний адрес: проживания__________________________________________

                                регестрации____________________________________________

4. Детский сад            посещал (какой)

                                 не посещал

5. Национальность__________________________

6. Находится ли ребёнок    на учёте у невропатолога? (если «да» укажите причину)______________________________________________________________

7. Какие  у вашего ребёнка увлечения, интересы, способности, склонности?___________________________________________________________

8. Существуют ли,  по Вашему мнению, беспокойство, тревога, проблема в психологическом развитии или здоровье  вашего ребёнка?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. На что нужно  обратить внимание школьному логопеду, психологу, врачу в процессе общения с вашим ребенком ? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

II. Мать

1.ФИО_____________________________________________________________     

2. Дата и место рождения______________________________________________

3. Образование_______________________________________________________

4. Место работы, должность____________________________________________

5. Телефоны моб.__________________________дом.__________________________________  

Эл. Почта, сайт_______________________________________________________

III. Отец

1.ФИО_____________________________________________________________     

2. Дата и место рождения______________________________________________

3. Образование_______________________________________________________

4. Место работы, должность____________________________________________

5. Телефоны моб._____________________________дом.________________________________

Эл. Почта, сайт_______________________________________________________

Статус семьи

Состав семьи: (необходимое подчеркнуть)

1.Полная.

2.Один из родителей.

3.Распавшаяся.

Все дети, с датой рождения и в каком классе учатся:

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

4._______________________________

Имеется ли дома компютер______________-

На сколько хорошо Вы владеете интернетом:

Смотрю ролики и новости

Эл. почта_____________________________

Есть страница в одноклассниках__________________________

Есть личный блог или сйт________________________________

Категория семьи: (необходимое подчеркнуть)

1.Опекунская семья.

2.Семья с родителями – инвалидами или детьми – инвалидами.

3.Неполные семья.

4.Многодетные семья.

5.Малообеспеченная семья (при наличии справки).

6.Семья беженцев.

7.Семья, имеющая в своем составе инвалидов и участников военных действий.

Условия проживания семьи:

1. Свое домовладение (частный дом)

2. Свое домовладение (квартира)

3. Аренда жилья

Количество человек, проживающих в доме:_________________

Гражданство(указать страну):___________________________

                                  Оцените благополучие семьи в баллах:

1. Социально – экономическое благополучие.     

1          2          3          4          5

2. Психолого - педагогическое благополучие.

1          2          3          4          5

3. Криминальное неблагополучие.

1          2          3          4          5

4. Санитарно – гигиеническое благополучие жилья, удобства   

1          2          3          4          5

5. Поддержание здорового образа жизни  

1          2          3          4          5