В помощь логопеду "Методические рекомендации к постановке логопедических диагнозов"

Методические рекомендации к постановке логопедических диагнозов и проведению обследованию звукопроизношения.

1. Рекомендации к постановке логопедического заключения

      Проблема диагностики речевых расстройств имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Точная диагностика нарушений речи способствует более правильному комплектованию речевых групп ДОУ, отбору и направлению детей в массовые и специальные школы (классы), более направленному, дифференцированному, а, в конечном счете, и более эффективному логопедическому воздействию.

       В теории и методике современной логопедии отсутствует единый стандарт формулирования логопедического заключения. В практике логопедической диагностики это приводит к тому, что логопедические заключения по-разному определяются и фор­мулируются в различных регионах, городах, районах.

     Принятые в отечественной логопедии психолого-педагогическая и клинико-педагогическая классификации нарушений речи рассматривают речевые расстройства в разных аспектах. При этом данные той и другой классификации дополняют друг друга.

    Психолого-педагогическая классификация ориентирована на определение симптоматического уровня нарушений речи, создает предпосылки определения характера речевой патологии и решает, прежде всего, практические задачи комплектования логопедических групп.

     В процессе постановки логопедического заключения необходимыми являются медицинские данные, клинические характеристики, которые позволяют уточнить логопедический диагноз на основе клинико-педагогической (этиопатогенетической) классификации. Клинические характеристики, в первую очередь, ориентированы на объяснение причин возникновения речевых расстройств, на лечение ребенка, а не на систему коррекции, развития речи. Однако дифференцированный подход в коррекции нарушений речи невозможен без учета как уровня несформированности речи ребенка и нарушенных компонентов его речи, так и механизмов, форм нарушения речи.

     Таким образом, логопедическая диагностика, ставящая перед собой коррекционно-развивающие задачи, должна реализоваться в рамках обеих классификаций, а логопедическое заключение выстраиваться на основе их пересечения. Принятые в логопедии классификации дополняют друг друга и служат общим задачам – комплектованию логопедических групп и реализации системного, дифференцированного логопедического воздействия с учетом симптоматики и механизмов нарушений речи.

     При формулировке логопедического заключения целесообразно также учитывать поэтапность обследования: от определения симптомати­ки речевых расстройств, выявления нарушенных компонентов к уточнению механизмов и структуры речевого дефекта (т. е. формы нарушений речи).

     Помимо этого, Р. И Лалаева (2000) указывает на назревшую к настоящему времени необходимость уточнения и расширения психолого-педагогической и клинико-педагогической классификаций. В частности, она отмечает тот факт, что у детей с ОНР, по мере проведения коррекционной работы, происходит нормализация звукопроизношения и фонематического развития, а недоразвитие лексико-грамматического строя сохраняется еще длительное время. Это может стать основанием для того, что бы наряду с ОНР и НОНР (нерезко выраженным общим недоразвитием речи) выделить еще и лексико-грамматическое недоразвитие речи. Кроме того, и внутри клинико-педагогической классификации необходимо уточнить формы нарушений речи.

     Далее приводятся рекомендации по постановке логопедических заключений Р. И. Лалаевой в книге «Диагностика нарушений речи у детей и организация  логопедической работы в условиях дошкольного образовательного уч­реждения», Е. М. Мастюковой в статье «Обследование детей с дизартрией, вопросы диагноза» в учебном пособии для студентов педвузов «Логопедия», Н.М. Трубниковой в пособии «Логопедическое обследование младших школьников, страдающих олигофренией и ДЦП», В.М. Акименко в сборнике «Речевые нарушения у детей», примеры формулирования логопедических заключений логопедами – практиками.

2. Методические рекомендации к постановке логопедических заключений Р. И. Лалаевой *

_________________________________________________________________

* Приводится по книге «Диагностика нарушений речи у детей и организация  логопедической работы в условиях дошкольного образовательного уч­реждения»: Сб. методических рекомендаций. – 240 с. – СПб.: ДЕТСТВО-ПРЕСС, 2000. – (РГПУ им. А.И. Герцена).

Обследование дошкольников с нормальным интеллектом

      В логопедическом заключении рекомендуется указать характер нарушений речи на основе обеих классификаций.

1. Симптомологическая (психолого-педагогическая) классификация учитывает, какие компоненты речи нарушены и в какой степени. В данной классификации присутствуют следующие группы нару­шений речи:

- Фонетическое нарушение речи (ФНР) или нарушение про­изношения отдельных звуков (НПОЗ).

      При ФНР нарушены фонетическая сторона речи (звукопроизношение, звуко-слоговая структура слова, просодика) в комплексе или какие-либо отдельные компоненты фонетического строя речи (например, только звукопроизношение или звукопроизношение и звуко-слоговая структура слова).

- Фонетико-фонематическое нарушение речи (ФФНР).

       При ФФНР наряду с нарушением фонетической стороны речи имеется и недоразвитие фонематических процессов: фо­нематического восприятия (слуховой дифференциации звуков), фонематического анализа и синтеза, фонематических представ­лений.

- Лексико-грамматическое недоразвитие речи (ЛГНР).

      При ЛГНР у детей нормальное звукопроизношение, относи­тельно сохранны фонематические процессы (чаше всего в ре­зультате логопедического воздействия), однако отмечаются ограниченный   словарный   запас,   нарушение   грамматического   строя речи.

- Общее недоразвитие речи (ОНР I, II и III уровня), а также нерезко выраженное общее недоразвитие речи (НОНР).

       При ОНР у детей нарушены все компоненты языковой (рече­вой) системы: фонетико-фонематическая сторона речи, лексика, грамматический строй:

2. Клинико-педагогическая классификация раскрывает механиз­мы, формы и виды речевых расстройств. При этом учитываются следующие формы речевых расстройств:

·       дислалия,

·       дизартрия или стертая форма дизартрии,

·       ринолалия,

·       расстройства голоса,

·       мотор­ная, сенсорная алалия,

·       детская афазия,

·        задержка речевого развития (ЗРР),

·       общее недоразвитие речи при задержке психического раз­вития (ЗПР),

·       ОНР невыясненного патогенеза,

·       заикание,

·       тахилалия,

·       спотыкание (полтерн).

Варианты пересечения двух классификаций.

•        Фонетическое нарушение речи (ФНР) или нарушение произношения отдельных звуков (НПОЗ):

-    дислалия,

-    дизартрия или стертая дизартрия,

 - нарушения голоса,

 - ринолалия.

•    Фонетико-фонематическое нарушение речи (ФФНР):

-    дислалия,

-    дизартрия или стертая дизартрия,

-    ринолалия.

•    Недоразвитие лексико-грамматического строя речи (ЛГНР):

      - выход из моторной (сенсорной) алалии,

      - по типу задержки речевого развития,

      - при ЗПР,

      - невыясненного патогенеза.

•     Общее недоразвитие речи (ОНР I, II, III уровня, НОНР):

     - моторная алалия,

      - сенсорная алалия,

      - сенсомоторная алалия,

      - дизартрия или стертая дизартрия,

      - по типу задержки речевого развития,

      - при ЗПР,

      - невыясненного патогенеза.

•     Нарушение темпа и ритма речи:

      - заикание,

      - тахилалия,

      - брадилалия,

      - спотыкание (полтерн).

Примерные формулировки логопедического заключения

•     Общее недоразвитие речи (I уровень).

Моторная алалия.

•     Общее недоразвитие речи (I уровень).

Сенсорная алалия.

•     Общее недоразвитие речи (1 уровень).

Стертая псевдобульбарная дизартрия.

•     Общее недоразвитие речи (I уровень).

Моторная алалия, заикание.

•     Общее недоразвитие речи (I уровень).

Сенсомоторная алалия.

•     Общее недоразвитие речи.

Детская афазия.

•     Общее недоразвитие речи (II уровень).

Стертая псевдобульбарная дизартрия.

•     Общее недоразвитие речи (II уровень).

Моторная алалия.

•     Общее недоразвитие речи (II уровень).

Моторная алалия, заикание.

•     Лексико-грамматическое недоразвитие речи.

Выход из моторной алалии.

•     Фонетико-фонематическое нарушение речи.

Стертая псевдобульбарная дизартрия.

 • Фонетико-фонематическое нарушение речи.

          Открытая органическая ринолалия.

 • Фонетическое нарушение речи.

          Моторная функциональная дислалия.

 • Фонетическое нарушение речи.

          Открытая органическая ринолалия.

Обследование дошкольников с умственной отсталостью

       Термин «ОНР», предложенный Р.Е.Левиной и сотрудниками НИИ дефектологии*, определяется следующим образом: «Общее недоразвитие речи –  различные сложные речевые расстройства, при которых у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к ее звуковой и смысловой сторо­не, при нормальном слухе и интеллекте».

___________________________________________________________________

* Основы теории и практики логопедии  / Под ред. Р. Е. Левиной. – 1968.

       В соответствии с определением, термин «ОНР» не может быть использован при логопедической диагностике нарушений речи у умственно отсталых детей. Для обозначения несформированности речи как системы у умственно отсталых детей рекомендуются сле­дующие формулировки логопедического заключения (для дошколь­ников 5 – 7 лет).

1. Системное недоразвитие речи тяжелой степени при умствен­ной отсталости

       Логопедическая характеристика: полиморфное нарушение звукопроизношения, отсутствие как сложных, так и простых форм фонематического анализа, ограниченный словарный запас (до 10 – 15 слов). Фразовая речь представлена однословными и двусловными предложениями, состоящими из аморфных слов-корней. Формы словоизменения и словообразования отсутствуют. Связная речь не сформирована. Грубое нарушение понимания речи.

2. Системное недоразвитие речи средней степени при умственной отсталости

      Логопедическая характеристика: полиморфное нарушение звукопроизношения, грубое недоразвитие фонематического воспри­ятия и фонематического анализа и синтеза (как сложных, так и простых форм); ограниченный словарный запас; выраженные аграмматизмы, проявляющиеся в неправильном употреблении окончаний существительных в предложных и беспредложных син­таксических конструкциях, в нарушении согласования прилага­тельного и существительного, глагола и существительного; несформированность словообразовательных процессов (существительные, прилагательные и глаголы); отсутствие или грубое недоразвитие связной речи (1 – 2 предложения вместо пересказа).

3. Системное недоразвитие речи легкой степени при умственной отсталости

       Логопедическая характеристика: полиморфное нарушение звукопроизношения, недоразвитие фонематического восприятия и фонематического анализа и синтеза; аграмматизмы, проявляющие­ся в сложных формах словоизменения (в предложно-падежных конструкциях при согласовании прилагательного и существитель­ного среднего рода в именительном падеже, а также в косвенных падежах); нарушение словообразования, недостаточная сформированность связной речи, в пересказах наблюдаются пропуски и искажения смысловых звеньев, нарушение передачи последова­тельности событий.

Логопедическое заключение при обследовании школьников

Обследование школьников с нормальным интеллектом и ЗПР

       При определении характера речевого нарушения у детей школьного возраста рекомендуются те же формулировки логопе­дического заключения, что и для дошкольников. В случаях, когда у школьников имеются нарушения чтения и письма, в логопеди­ческом заключении после определения вида нарушений устной речи вписывается форма дислексии и/или дисграфии.

Примерные формулировки логопедического заключения

•  ОНР (III уровень).

Выход из моторной алалии.

Фонематическая дислексия, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза.

•  Фонетико-фонематическое нарушение речи. Сенсорная функциональная дислалия.

Дисграфия на основе нарушения фонемного распознавания.

•  НОНР.

По типу задержки речевого развития.

Дисграфия  на почве нарушения языкового анализа и син­теза, аграмматическая дисграфия.

•  Лексико-грамматическое недоразвитие. Семантическая дислексия, аграмматическая дисграфия.

Обследование школьников с умственной отсталостью

1. Системное недоразвитие речи тяжелой степени при умственной отсталости

      Логопедическая характеристика: полиморфное нарушение звукопроизношения; грубое недоразвитие фонематического восприятия и фонематического анализа и синтеза (как сложных, так и простых форм); ограниченный словарный запас; выраженные аграмматизмы, проявляющиеся в нарушении как сложных, так и простых форм словоизменения и словообразования: в неправильном употреблении падежных форм существительных и прилагательных, в нарушении предложно-падежных конструкций, согласовании прилагательного и существительного, глагола и существительного; несформированность словообразования; отсутствие связной речи или тяжелое ее недоразвитие (1 – 2 предложения вместо пересказа).

2.                 Системное недоразвитие речи средней степени при умственной отсталости

     Логопедическая характеристика: полиморфное или мономорфное нарушение произношения, недоразвитие фонематического восприятия и фонематического анализа (в ряде случаев имеются самые простые формы фонематического анализа, при выполнении более сложных форм фонематического анализа наблюдаются значитель­ные трудности); аграмматизмы, проявляющиеся в сложных формах словоизменения (предложно-падежных конструкциях, согласовании прилагательного и существительного среднего рода в именительном падеже, а также в косвенных падежах); нарушение сложных форм словообразования; недостаточная сформированность связной речи (в пересказах наблюдаются пропуски и искажения смысловых зве­ньев, нарушение последовательности событий); выраженная дис­лексия, дисграфия.

3.                 Системное недоразвитие речи легкой степени при умственной отсталости

       Логопедическая характеристика: нарушения звукопроизношения отсутствуют или носят мономорфный характер; фонематическое восприятие, фонематический анализ и синтез в основном сформи­рованы; имеются лишь затруднения при определении количества и последовательности звуков на сложном речевом материале; сло­варный запас ограничен; в спонтанной речи отмечаются лишь еди­ничные аграмматизмы, при специальном исследовании выявляются ошибки в употреблении сложных предлогов, нарушения согласова­ния прилагательного и существительного в косвенных падежах мно­жественного числа, нарушения сложных форм словообразования; в пересказах имеются основные смысловые звенья, отмечаются лишь незначительные пропуски второстепенных смысловых звень­ев, не отражены некоторые смысловые отношения; имеется нерезко выраженная дисграфия.

     В логопедическом заключении определяются: I) степень си­стемного недоразвития речи, 2) нарушения устной речи, 3) нару­шения письменной речи.

Примерные формулировки логопедического заключения

•    Системное недоразвитие речи средней степени при умствен­ной отсталости.

Стертая форма псевдобульбарной дизартрии.

Сложная форма дисграфии (акустическая дисграфия, дисгра­фия на почве нарушения языкового анализа и синтеза).

• Системное недоразвитие речи легкой степени при умственной
отсталости, механическая дислалия.

Аграмматическая дислексия и дисграфия.

3. Рекомендации к постановке логопедического заключения детям с дизартрией М. Е. Мастюковой*

      Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизарт­рии, отметить особенности общего речевого развития, определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим. В школьном возрасте отмечается влияние речедвигательного дефекта на письменную речь, наличие фонематической или артикуляционно-акустической дисграфии.

      В речевой карте ребенка с дизартрией, наряду с клиническим диагнозом, который ставит врач, отражая по возможности и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений.

       Например:

1. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетический дефект.

2.      Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие.

У школьника может быть такой вариант: псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. Артикуляторно-акустическая дисграфия.

3.      Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи (III уровень).

__________________________________________________________________

* Е.М. Мастюкова Обследование детей с дизартрией, вопросы диагноза / Логопедия: Учебник для студентов дефектологических факультетов педвузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. – М.: Гуманит. Издательский центр ВЛАДОС, 1999. – 680 с.

4. Рекомендации по составлению заключений ПМПК В. М. Акименко*

* Приводится по книге «Речевые нарушения у детей» / В.М. Акименко. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 141 с. – (Сердце отдаю детям).    

Для дошкольных общеобразовательных учреждений

       Заключение ПМПК:

       ОНР (I, II, III уровня) у ребенка с дизартрией (и т. д.) –  тяжелое нарушение речи.

       Рекомендуется воспитание и обучение по программе кор­рекционного учреждения дошкольного образования V вида (группа для детей с ОНР, ФФНР).

       Заключение ПМПК:

       Смешанные нарушения психологического развития с расстройствами артикуляции речи. Несформированность языковых и речевых средств у ребенка у ребенка со ст. ф. дизартрии.

        Рекомендуется воспитание и обучение по программе коррекционного учреждения дошкольного образования VII вида.

Варианты заключений и рекомендаций МППК для ОУ

1.                 Для детей с нарушениями речи.

Заключение: ФФНР, ОНР у ребенка с ... (развернутый рече­вой диагноз). Рекомендации: Обучение по общеобразовательной програм­ме, занятия на школьном логопедическом пункте.

2.                 Для детей со смешанными специфическими нарушениями психологического развития (ЗПР).

Заключение: смешанные специфические нарушения психо­логического развития. Несформированность языковых и рече­вых средств.

Рекомендации: обучение по программе VII вида, ... класс. За­нятия с логопедом.

3. Для детей с нарушением интеллекта.

3.1.   Заключение: легкая умственная отсталость. Несформи­рованность языковых и речевых средств.

       Рекомендации: обучение по программе VIII вида, ... класс.

3.2.   Заключение: умеренная умственная отсталость. Несфор­мированность языковых и речевых средств.

        Рекомендации: обучение по VIII виду (по программе для де­тей с тяжелой степенью умственной отсталости), ... класс.

3.3. Заключение: умеренная / тяжелая умственная отсталость. Несформированность языковых и речевых средств.

         Рекомендации: создание индивидуально-педагогических ус­ловий для развития ребенка.

Варианты заключений и рекомендаций МППК для ДОУ

1. Для детей с нарушениями речи.

1.1. Заключение: ОНР (I, II, III уровня) у ребенка с дизартрией (ринолалией, заиканием...) – тяжелое нарушение речи.

        Рекомендуется: обучение и воспитание в детском саду компенсирующего вида (группа для детей с тяжелыми нарушениями речи).

1.2. Заключение: ФФНР у ребенка с дизартрией (ринолалией, заиканием...).

        Рекомендуется: обучение и воспитание в детском саду компенсирующего вида (группа для детей с фонетико-фонематическим недоразвитием речи).

2. Для детей с нарушением интеллекта.

2.1.   Заключение: легкая умственная отсталость.

        Рекомендации: обучение и воспитание в детском саду ком­пенсирующего вида (группа для детей с нарушением интеллек­та – умственной отсталостью).

2.2.   Заключение: смешанные специфические нарушения пси­хологического развития.

         Рекомендации: обучение и воспитание в детском саду ком­пенсирующего вида (группа для детей с задержкой психического развития).

3. Для сложной структуры дефекта (ЗПР + ОНР).

        Заключение: смешанные специфические нарушения психи-то развития, вторичное тяжелое нарушение речи.

        Рекомендуется: обучение и воспитание в детском саду компенсирующего вида (группа для детей с задержкой психического развития).

5. Примеры формулирования логопедических заключений

       Отсутствие единого стандарта формулирования логопедических заключений вынуждает учителей-логопедов к самостоятельному определению перечня их наименований. Многие из подобных продуктов интеллектуальной деятельности могут стать предметом дискуссионного обсуждения. Однако, с целью побуждения учителей-логопедов к собственным методическим изысканиям, в качестве иллюстрации приводим пример формулирования логопедических заключений, представленный учителем-логопедом специальной (коррекционной) школы № 24 г. Магнитогорска Корнещук С.А. Данный вариант избран нами как пример реализации синтеза психолого-педагогической и клинико-педагогической классификаций. В иных аспектах он так же может являться основанием для обсуждения.

1.     Недостаточная сформированность языковых и речевых средств (фонетическое, фонетико-фонематическое, лексико-грамматическое недоразвитие речи) у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).

2.     Нарушение чтения и письма, обусловленное  НВ ОНР у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).(1-й класс).

3.     Нарушение письма и чтения, обусловленное  фонетическим (фонетико-фонематическим) недоразвитием речи у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).

4.     Нарушение письма и чтения, обусловленное  лексико-грамматическим недоразвитием речи у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).

5.     Нарушение письма и чтения, обусловленное общей недостаточной сформированностью средств языка (фонетико-фонематическое недоразвитие речи, лексико-грамматическое недоразвитие речи) у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).

6.     Дисграфия, обусловленная несформированностью языкового анализа и синтеза.

7.     Аграмматическая дисграфия, обусловленная лексико-грамматическим недоразвитием речи.

8.     Акустическая (аграмматическая) дисграфия с нарушением восприятия пространственных координат у ребенка со стертой формой дизартрией (ринолалией, заиканием).

9.Акустическая дисграфия, обусловленная фонетико-фонематическим недоразвитием речи у ребенка со стертой формой  дизартрии (ринолалией, заиканием).

10. Дизорфография.

11. Системное недоразвитие речи легкой (средней, тяжелой) степени при легкой (средней, тяжелой) умственной  отсталости у ребенка со стертой формой дизартрии (ринолалией, заиканием).

Функциональная дислалия (моторная и сенсорная)

   При функциональной дислалии, в отличие от механической, не наблюдается заметных отклонений от нормы в строении артикуляторного аппарата. В ее основе чаще всего лежат функциональные нарушения в работе коры больших полушарий головного мозга. Такие нарушения могут быть вызваны общей физической ослабленностью детей и другими причинами. По мере роста и развития ребенка эти небольшие отклонения нередко выравниваются, однако уже сформировавшееся неправильное звукопроизношение так и остается. Как уже говорилось, внутри функциональной дислалии выделяют моторную и сенсорную формы.
   Моторная функциональная дислалия связана с функциональными нарушениями в центральном отделе речедвигательного анализатора. Это обусловливает некоторую неловкость и недифференцированность движений губ и языка ребенка, что в свою очередь приводит к неточности артикулирования звуков и приблизительности их звучания. Это чисто фонетический дефект, поскольку полных замен одного звука речи другим здесь обычно не наблюдается.
   Сенсорную функциональную дислалию вызывают функциональные нарушения в центральном отделе речеслухового анализатора, что приводит к затруднениям в слуховой дифференциации акустически близких звуков (звонких и глухих, мягких и твердых, шипящих и свистящих и др.). В этих условиях ребенок «соглашается» на полную замену одного звука речи другим и говорит, например, «сапка» вместо «шапка» или «лыбак» вместо «рыбак». Эта форма нарушений звукопроизношения, носящая фонематический характер (ребенок не различает двух разных фонем), в дальнейшем обычно сопровождается и однотипными буквенными заменами на письме, характерными для одного из видов дисграфии.

   При одновременном наличии у ребенка как моторной, так и сенсорной недостаточности могут наблюдаться случаи смешанной, то есть сенсомоторной, дислалии, когда одни звуки ребенок произносит искаженно, а другие заменяет артикуляторно или акустически близкими.   Все сказанное о функциональной дислалии не исключает, однако, и случаев чистого подражания, когда дефекты в произношении звуков у ребенка с совершенно нормальным речевым аппаратом бывают обусловлены только неблагоприятным социальным окружением.   Для всех форм функциональной дислалии характерно то, что при ней никогда не страдает произношение гласных звуков.

Дизартрия

   Дизартрия – это такое расстройство звукопроизносительной стороны речи, которое обусловлено органическим поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и связанным с этим нарушением иннервации речевых мышц. Сам термин «дизартрия» означает «расстройство членораздельной речи» («артрон» в переводе на русский язык означает «сочленение», а «диз» – «расстройство»). Распространенность дизартрии среди умственно нормальных детей составляет от 3 до 6 %, однако эти цифры имеют выраженную тенденцию к росту.   Дизартрия чаще всего не является самостоятельным нарушением речи, а представляет собой лишь один из симптомов тяжелого заболевания – детского церебрального паралича, который обычно носит врожденный характер или возникает в возрасте до двух лет. В зависимости от локализации поражения головного мозга дизартрия проявляется по-разному, в связи с чем различают несколько ее видов, которые здесь рассматривать нецелесообразно ввиду невозможности практического использования этой информации неспециалистами.   При полном параличе артикуляторных мышц имеет место анартрия – полное отсутствие у ребенка произносительной речи. Об основных проявлениях выраженной дизартрии речь пойдет далее. Но нередко может наблюдаться и так называемая стертая дизартрия, о которой нужно сказать несколько подробнее, поскольку она очень широко распространена и к тому же ее бывает непросто отличить от дислалии.

Стертая дизартрия

   В основе стертой дизартрии лежат очень небольшие, буквально точечные органические поражения коры головного мозга. Их наличие приводит к парезам лишь отдельных небольших групп артикуляторных мышц (например, только кончика языка или только одной его стороны). При таких условиях у ребенка страдает произношение лишь отдельных звуков при практически нормальном темпе и ритме речи и при отсутствии выраженных расстройств речевого дыхания и голоса.
   Долгое время такого рода нарушения в произношении звуков относили к функциональной моторной дислалии, не замечая их специфики. Однако трудности их преодоления заставили специалистов тщательнее изучить этот вопрос, в результате чего из группы функциональной моторной дислалии и была выделена стертая дизартрия. (При неврологическом обследовании у этих детей были обнаружены парезы отдельных артикуляторных мышц, приводящие к вполне определенным нарушениям в произношении звуков.)   Расстройства звукопроизношения при стертой дизартрии имеют не только иную причинную обусловленность по сравнению с дислалией, но и другое внешнее проявление. В частности, для стертой дизартрии характерным бывает межзубное произношение звуков, связанное со слабостью (паретичностью)  мышц кончика языка – он просто не удерживается за зубами. Нередко имеет место и «боковое» произношение некоторых согласных, что связано с парезами одной стороны языка. В этих случаях язык при высовывании его изо рта обычно отклоняется в одну сторону (см. приведенные ниже рисунки), а при артикулировании некоторых звуков становится во рту «ребром», что и способствует боковой утечке воздуха. Такие нарушения в произношении звуков ни в каком возрасте не могут быть отнесены к возрастным своеобразиям звукопроизношения ввиду их обусловленности патологическими причинами. Стертая дизартрия никогда не проходит с возрастом, о чем свидетельствует ее наличие и у многих взрослых людей.

Причины детского церебрального паралича и дизартрии.

   Причинами детского церебрального паралича, а следовательно, и причинами дизартрии, являются органические поражения нервной системы ребенка, которые могут наступать внутриутробно, во время родов или вследствие заболеваний раннего возраста (менингиты, менингоэнцефалиты, травматические поражения или сосудистые нарушения).   До сравнительно недавнего времени основной причиной детского церебрального паралича (а значит, и дизартрии) считали родовую травму, вызывающую кровоизлияние в мозг, асфиксию при рождении и другие осложнения во время родов. Однако к настоящему времени стало ясно, что в более чем 80–90 % случаев поражение нервной системы плода наступает внутриутробно. Именно недостаточная полноценность плода и его «неготовность» к активному участию в процессе родов приводят к осложненному их течению и к возможным при этом дополнительным повреждениям головного мозга. Эти повреждения могут быть результатом кесарева сечения, асфиксии при рождении, родовой травмы при оказании механической помощи, которая является вынужденным средством и применяется лишь в случаях крайней необходимости. Знание этого обстоятельства чрезвычайно важно как с точки зрения профилактики детского церебрального паралича, так и в большинстве случаев сопутствующей ему дизартрии.   Если основная причина возникновения того и другого заключается не в «неизвестно почему» так тяжело протекающих родах, то основным содержанием профилактики должна стать забота о нормальном протекании беременности, что очень во многом зависит от серьезности отношения самой женщины к этому ответственнейшему периоду своей жизни. В полной ее власти находится исключение таких вредных для внутриутробного развития плода, но, тем не менее, нередко присутствующих патогенных факторов, как курение и употребление алкогольных напитков даже в период уже наступившей беременности, постоянное переутомление и несоблюдение здорового режима дня, продолжение работы на вредных производствах и в ночную смену, поднимание тяжестей и вообще наличие больших физических нагрузок, «неотложные» перелеты и переезды в другие города или даже на другие континенты почти перед самыми родами, которые в таких случаях нередко начинаются прямо в дороге и поэтому уже в принципе не могут протекать нормально. Я уже говорила об этом выше, но сочла необходимым напомнить здесь еще раз, поскольку слишком тяжелы бывают последствия подобной беззаботности многих женщин по отношению не только к самим себе, но и к будущим детям.

Речевые и неречевые симптомы дизартрии.

   Речевые симптомы   Речь детей, страдающих выраженной формой дизартрии, и в самом деле теряет свою членораздельность и становится почти непонятной для окружающих («как каша во рту»). В чем же здесь дело? Как ранее уже отмечалось, двигательные команды из центрального отдела речедвигательного анализатора к периферическим органам речи передаются по проводящим нервным путям. При органическом поражении этих речевых отделов головного мозга или непосредственно двигательных нервов полноценная передача нервных импульсов становится невозможной и в самих мышцах развиваются явления паралича или пареза. А поскольку эти парезы могут распространяться не только на мышцы языка и губ, но также и на мышцы мягкого нёба, голосовых связок и органов дыхания, то при дизартрии нарушается не только артикулирование звуков, но и голосообразование, и речевое дыхание.   При выраженных парезах языка страдает артикуляция практически всех звуков речи, включая и гласные. Парез мягкого нёба обусловливает появление носового оттенка голоса, парез голосовых связок – нарушение процесса голосообразования и изменение тембра голоса, парез дыхательных мышц – нарушение функции речевого дыхания,которое становится поверхностным и аритмичным, а значит, не обеспечивающим полноценной воздушной струи для голосообразования.   Помимо нарушения двигательной функции речевых мышц, обусловленной наличием параличей и парезов, страдает также и чувствительность этих мышц, в связи с чем ребенок недостаточно хорошо ощущает положение своих артикуляторных органов. По этой причине он затрудняется в нахождении нужных артикуляций, что создает дополнительные трудности как при овладении звукопроизношением, так и при его коррекции.   Все это вместе взятое приводит к тому, что дизартрия по своим внешним проявлениям резко отличается от дислалии. Так, если при дислалии (за исключением механической дислалии на почве врожденных нёбных расщелин, о которой речь пойдет отдельно) дефекты звукопроизношения проявляются на фоне нормального темпа и ритма речи, нормального речевого дыхания и голосообразования, то при дизартрии наблюдается картина общего фонетического неблагополучия речи в целом, вследствие чего она и теряет свою внятность, членораздельность   Постоянное слышание ребенком собственной нечленораздельной речи во многих случаях приводит к появлению у него вторичных нарушений слуховой дифференциации звуков.   Несовершенство слуховой дифференциации звуков, в свою очередь, вторично обусловливает трудности овладения фонематическим анализом слов.   Слабая ориентировка в звуковом составе речи, связанная с нарушением слуховой дифференциации звуков и трудностями фонематического анализа слов, неизбежно приводит к появлению у детей специфических нарушений письма – соответствующих видов дисграфии, о которых речь пойдет далее.   Трудностью и недостаточностью речевого общения вторично может быть обусловлена также бедность словарного запаса ребенка и несформированность у него грамматического строя речи.   Таким образом, при выраженной дизартрии речь первично или вторично страдает, по сути, во всех своих звеньях, а не только в отношении непосредственно звукопроизношения.   

Неречевые симптомы.

Для дизартрии на фоне детского церебрального паралича характерно наличие не только рассмотренных выше речевых симптомов, но и целого ряда неречевых симптомов, которые в конечном итоге тоже, так или иначе, затрудняют овладение речью. К таким симптомам относятся следующие.  

          1. Параличи и парезы мышц конечностей и туловища.   Парезы ног резко ограничивают (или даже полностью исключают) возможность передвижения ребенка в пространстве, что нарушает развитие у него зрительно-пространственных представлений, поскольку он познает пространство мерой собственных шагов. В противном случае он не может судить даже о степени удаленности от него тех или иных предметов, поэтому далеко не случайно еще не овладевший навыком ходьбы ребенок пытается достать с неба луну, протягивая к ней свою ручонку, – ему кажется, что она находится совсем близко.   Параличи и парезы рук ограничивают (или исключают) возможность манипулирования с предметами, что на втором году жизни ребенка играет решающую роль в познании им окружающего мира (деятельность «познающей руки»). Держа в руках различные игрушки, а также нередко поднося их ко рту и пытаясь лизнуть и даже «попробовать», ребенок постепенно получает представление об их форме, величине, гладкости или шероховатости поверхности, температуре, которая различна у холодных металлических предметов и значительно более теплых деревянных и плюшевых и т. п.   Вполне понятно, что если в своем чувственном опыте ребенок не получил представления о пространственных и иных характеристиках предметов, то он будет затрудняться и в словесном обозначении этих характеристик. Ему будет очень сложно не только самому выразить словами, что находится дальше и что ближе, какой предмет выше и какой ниже и т. п., но даже и понять эти пространственные отношения между предметами.   

         2. Часто наблюдающиеся парезы глазодвигательных мышц.   При парезах этих мышц у ребенка нарушаются такие важнейшие зрительные функции, как фиксация взора на предмете, «ощупывание» его взглядом, «прослеживание» глазами движущегося предмета и его активный зрительный поиск. Это также приводит к задержке в развитии познавательной деятельности ребенка, в том числе и к задержке формирования у него зрительно-пространственных представлений, которые формируются при активном участии не только упомянутого выше двигательного, но также и зрительного анализатора. В дальнейшем это может приводить к специфическим нарушениям чтения и письма, к трудностям усвоения таких предметов, как геометрия, география, черчение, рисование и др.   

Моторная функциональная дислалия вызывается функциональными нарушениями в центральном отделе речедвигательного анализатора, что обусловливает неловкость и недифференцированность движений губ и языка ребенка и приводит к неточности артикулирования звуков и «приблизительности» их звучания. Однако замены одного звука речи другим при этом обычно не наблюдается.

При одновременном наличии у ребенка как моторной, так и сенсорной формы функциональной дислалии наблюдаются случаи смешанной — сенсомоторной дислалии, когда одни звуки ребенок произносит искаженно, а другие заменяет артикуляторно или акустически близкими.

Однако причиной функциональной дислалии в ряде случаев может быть «чистое подражание», которое обусловлено неблагоприятным социальным окружением ребенка с абсолютно нормальным речевым аппаратом.

Переходя к четвертому пункту плана, дайте определение понятия «механическая дислалия», раскройте ее механизмы; проанализируйте, в чем основные отличия механической дислалии от функциональной. Перечислите, какие конкретно отклонения от нормы в строении челюстей, зубов и языка могут лежать в основе этой формы дислалии.

При этом важно учитывать, что нарушения звукопроизношения при механической дислалии имеют некоторые особенности.

При этой форме дислалии одновременно страдают целые группы звуков, имеющих общие моменты в артикуляции. На пример, межзубное произношение сразу всех переднеязычных звуков [с], [з], [ц], [щ], [ж], [ч], [ш], [т], [д], [н], [л] у ребенка с открытым передним прикусом обусловлено невозможностью удерживать кончик языка за передними зубами.

Дефекты звукопроизношения при механической дислалии выражаются главным образом в искаженном произношении звуков, а не в заменах их другими звуками. Это объясняется тем, что при различении звуков на слух ребенок стремится произнести именно нужный звук, не допустив его замены другим звуком, но из-за дефектов в строении артикуляционного аппарата звучание получается искаженным (например, [р] произносится одноударно, но не заменяется другим звуком). Возможно, что вследствии неправильного артикулирования звуков и постоянного в связи с этим восприятия на слух неверного их звучания при механической дислалии вторично может страдать и слуховая дифференциация звуков (неумение отличить нормальное звучание [р] от одноударного).

Обследование звукопроизношения

Обследование звукопроизношения проводиться только в том случае, если у ребенка в процессе беседы с ним, обследования связной речи или по жалобам родителей обнаруживаются недостатки звукопроизношения. Обследование состояния звукопроизношения проводится по общепринятым в логопедии методикам предложенными Т. В. Волосовец, Т.Б. Филичевой, Н.А евелевой, О.Е.Громовой, Г.Н.Соломатиной, М.Ф. Фомичевой., О.Е.Грибовой. Начинать необходимо с изучения строения и подвижности органов артикуляционного аппарата, затем проводят обследование звукопроизношения и фонематического восприятия.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, челюстей, нёба. При обследовании можно обнаружить следующие аномалии:

Губы – большие, мясистые, короткие;

Зубы – редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, крупные, с большими промежутками, отсутствуют резцы верхние, нижние;

Прикус – открытый передний, открытый боковой, прогения, прогнатия ;

Небо – высокое, готическое, узкое, плоское, укороченное, низкое;

Язык – массивный, маленький, укороченная уздечка, географический.

Для проверки подвижности органов артикуляционного аппарата ребенку предлагают различные задания по подражанию. Сначала выясняется возможность осуществления каждого движения в отдельности, а потом переключения с одного движения на другое – противоположное первому. Таких пар движений шесть:

1) растянуть губы в улыбке, обнажая резцы, сомкнутые губы вытянуть вперед трубочкой. Переключать губы из положения в улыбке на положение вытянутые трубочкой (без движений нижней челюсти);

2) зубы сомкнуты, губы в улыбке, обнажают резцы, зубы разомкнуты (примерно на 2 см), губы в улыбке, обнажают резцы. Чередовать движения нижней челюсти – смыкание, размыкание зубов (без участия губ и выдвижения нижней челюсти вперед);

3) зубы разомкнуты примерно на 2 см, губы в улыбке, обнажают резцы. Чередовать движения языка от левого угла к правому и наоборот при положении губ в улыбке (без движений нижней челюсти влево и вправо);

4) широкий язык положить на нижнюю губу, губы в улыбке, обнажают резцы, рот открыт. Узкий язык просунуть между резцами, губы в улыбке, обнажают резцы, рот открыт. Переключать положение языка с широкого на узкий при открытом рте (без движений губ);

5) поднять широкий кончик языка к бугоркам за верхними зубами, губы в улыбке, обнажают резцы, рот открыт. Опустить широкий кончик языка за нижние зубы, губы в улыбке, обнажают резцы, рот открыт. Чередовать движения широкого кончика языка вверх и вниз;

6) приблизить широкий кончик языка к нижним резцам, губы в улыбке, зубы обнажены, рот открыт. Кончик языка отодвинуть по дну рта назад к подъязычной связке при выгнутой вверх задней части спинки языка. Чередовать движения языка вперед – назад, губы при этом в улыбке, обнажают резцы (без движений нижней челюсти).

При выполнении ребенком этих движений логопед оценивает их качество по следующим критериям:

Четкость – ребенок знает направление движения губ или языка и старается выполнить их в полном объеме;

Плавность – движение производится легко, плавно, без подергиваний, толчков;

Дифференцированность – выполнение движения только одним органом артикуляционного аппарата (языком), без вспомогательных или сопутствующих движений других органов (губ, нижней челюсти);

Точность – достижение правильного конечного результата, т.е. ребенок добился нужной формы или необходимого положения губ, языка;

Равномерность – симметричное выполнение движения или удерживание положения левой и правой стороны любого подвижного органа артикуляционного аппарата;

Устойчивость – удерживание полученного положения без изменений некоторое время (обычно под счет взрослого от 1 до 5 с постепенным увеличением его до 10);

Переключаемость – умение совершать многократный, легкий, плавный, достаточно быстрый переход от одного движения или положения к другому.

Для обследования звукопроизношения  необходимо иметь предметные картинки на определенные звуки. Для удобства пользования и хранения их вкладывают в конверты. Подбор предметных картинок производится таким образом, чтобы каждый из  обследуемых звуков находился в начале, середине и в конце слова-названия, так как в разных положениях звук произносится несколько по-разному. Картинки должны быть доступны детям по содержанию и красочны.

При обследовании произношения звуков необходимо выявить умение ребенка произносить звук изолированно и использовать его в самостоятельной речи. Следует отмечать возможные недостатки звукопроизношения: замену, смешение, искажение или отсутствие отдельных звуков – при изолированном произнесении, в словах, во фразах. Кроме того, важно выяснить, как произносит ребенок слова разной слоговой структуры (например, пирамида, милиционер, сковородка), наблюдается ли у ребенка перестановка или выпадение звуков и слогов.

При проверке произнесения звуков предлагаются, например, следующие картинки:

«ш» – шапка, чашка, душ;

«л» - лыжи, стол, пол, клумба, иголка, лампа;

«л» – малина, лебедь, полено;

«р» – радуга, корова, забор, труба;

«йот» – яма, юла, перья, стулья, юбка, маяк;

«г» – гамак, вагон, нога, рог;

«к» – мак, комната, ветка, лук;

«х» – хлеб, муха, мох, охотник;

«с» – санки, коса, нос, стакан, стол;

«сь» – сети, письмо, гусь;

«з» – завод, зубы, коза, звезда, воз;

«з» – зима, корзина, газета;

«ц» – цапля, солнце, палец, цветок;

«ж» – жук, лужа, нож;

«ч» – чайник, качели, печка, ночь;

«щ» – щетка, щепки, плащ, клещи;

Т. В. Волосовец предлагает использовать для обследования следующий набор картинок. С их помощью проверяется произнесение следующих групп звуков:

1-я группа – звонкие согласные:

[в] – валенки, вата, ванна, волк, сова, павлин;

[в] – веник, вилка, ветка, конверт, конверт, ковер;

[б] – банка, бутылка, батон, бублик, ботинки, бабочка, булавка, букет, бананы, барабан, кабан;

[б] – белка, билет, берет, береза, лебедь;

[д] – дом, дым, дыня, дудочка, удочка;

[д] – дятел, диван, один, деньги, будильник;

[г] – гуси, голубь, гамак, гусеница, вагон, попугай, иголка, газета;

[г] – гиря, гитара, сапоги, ноги.

2-я группа – глухие согласные:

[ф] – флаг, факел, кофта, лифт, шарф;

[ф] – фильм, фикус, кофе, кофейник, морковь;

[п] – пакет, палка, портфель, капуста, тапочки, дуб, суп;

[п] – пирамидка, пила, капюшон, копейка, выпь;

[т] – тарелка, танк, туфли, стакан, матрас, кот, рот;

[т] – теленок, телефон, котелок, котенок, лошадь;

[к] – конь, кот, кофта, конфета, колесо, клоун, юбка, кубики, лейка, веник, паук, танк, клубок, колобок;

[к] – кит, кеды, кепка, букет, валенки, утки, санки, маки;

[х] – хорек, хата, халат, охотник, выхухоль, горох, порох;

[х] – хирург, химик, парикмахер.

3-я группа – свистящие согласные:

[с] – собака, санки, стол, самолет, сумка, слон, стакан, лиса, бусы, весы, миска, аист, носки, капуста, насос, глобус, автобус, лес, пылесос;

[с] – селедка, семья, листья, письмо, велосипед, васильки, гусь, лось, рысь, такси;

[з] – зайка, замок, зонт, звонок, завод, знамя, забор, занавеска, азбука, незабудка, глаза, мимоза, язык, звезда, гнездо, ваза, коза, роза, береза;

[з] – земляника, зебра, зеркало, зефир, озеро, газета, магазин, обезьяна, корзина, узел, козел;

[ц] – огурец, заяц, колодец, палец, месяц, кузнец, цапля, цыпленок, цветок, цепь, пуговица, яйцо, курица, блюдце, птица, овца, лестница, полотенце, солнце, мотоцикл.

4-я группа – шипящие согласные:

[ш] – шапка, шуба, шашки, шляпа, шар, шкаф, кошка, подушка, пушка, калоши, шишка, машина, мишка, катушка, шалаш, мышь, камыш, душ, ландыш, карандаш;

[ж] – жук, жаба, желуди, журавль, жеребенок, жираф, флажок, художник, медвежонок, снежинка, крыжовник, пожарник, ножницы, ежи, лыжи, ножи;

[ч] – мяч, печь, калач, ключ, кирпич, обруч, тачка, бочка, очки, ручка, мальчик, качели, летчик, пчела, чулки, чайник, чемодан, черепаха;

[щ] – щенок, щипцы, щука, щетка, овощи, ящик, клещи, ящерица, часовщик, уборщица, плющ, лещ.

5-я группа – сонорные согласные:

[л] – лампа, лодка, лыжи, лук, лопата, лошадь, молоток, бела, кукла, платок, полка, клоун, флаг, платье, стол, стул, пенал, дятел, футбол;

[л] – лев, лиса, лист, лейка, лимон, хлеб, пальто, павлин, апельсин, цыпленок, телефон, туфли, бинокль;

[р] – рак, рама, рыба, ракета, ручка, роза, груша, ведро, пароход, арбуз, трамвай, ворона, врач, комар, шар, сыр, забор, мухомор;

[р] – ремень, редиска, река, рюкзак, варежки, крючок, гриб, матрешка, веревка, дверь, фонарь, гири.

6-я группа – звук [j] в конце и начале слога:

[j] – скамейка, чайник, лейка, кофейник, майка, воробей, сарай, муравей, трамвай;

[ja] – ягода, якорь, ягненок, ястреб, яблоко, одеяло, маяк, свинья, листья, змея;

[jэ] – ели, ежи, ежевика, боец, поезд, платье;

[jo] – ежик, елка, клеенка, приемник, белье, ружье;

[jy] – юбка, юла, юрта;

[jи] – ульи, муравьи.

На каждое положение звука в слове (в начале, середине, конце) подбирается не менее трех картинок, чтобы услышать и записать, как ребенок произносит этот звук. Размер предметных картинок – 10*10 см. Картинки меньшего размера можно наклеить на картон принятого размера.

При подборе материала нужно помнить, что по законам русской фонетики звонкие согласные звуки в конце слов и в середине, если за ними идет глухой согласный, оглушаются, т.е. произносятся как соответствующие им парные глухие звуки. Поэтому при обследовании произнесения звонких звуков не следует брать картинки, в названии которых эти звуки оглушаются. Надо подбирать слова-картинки такие, чтобы звук находился между двумя гласными (ножи, арбузы) или перед сонорными, звонкими согласными (ножницы, брызги).

Старшим детям можно предложить повторить предложения, в которых также встречаются все группы звуков, например:

Бабушка Женя сушила мокрое белье на веревке.

Галин черный щенок резвится около дома.

Эти приемы помогут определить, простое или сложное нарушение у ребенка, выявить форму нарушения каждой группы звуков, а исходя из этого решить, какое это нарушение – фонетическое, фонематическое или фонетико-фонематическое, установить его вид (сигматизм, парасигматизм или др.).

Определение нарушения звука помогает выбрать соответствующую методику работы.

Далее определяют уровень неправильного произношения звука. Чтобы выяснить, может ли ребенок правильно произнести изолированный звук, логопед просит малыша повторить звук за собой, используя различные игровые приемы и картинки-символы. Затем ребенку даются предметные картинки, и он демонстрирует свое умение произносить этот звук в различных словах. В случае неправильного произношения звука в слове предлагается произнести то же слово отраженно (вслед за логопедом), а также слоги с этим звуком – прямые и обратные. А при повторении за педагогом фраз, насыщенных данным звуком, выявляется умение правильно употреблять его во фразовой речи.

 Образцы предложений для проверки наиболее часто нарушаемых звуков.

Ø Собака ест мясо.

Ø У Зои заболели зубы.

Ø Курица с цыплятами пили воду около колодца.

Ø Сима и Сеня весело смеялись. У Зины зимой зябнет нос.

Ø У Маши новые шапка и шубка.

Ø Жук жужжит – жжж.

Ø Щеткой чищу я щенка.

Ø Девочки и мальчики скачут как мячики.

Ø Лампа упала со стола.

Ø Люда и Лена гуляли на улице.

Ø У Раи на руке рана.

Ø Рита с Риммой варят рис.

Ø Яша ел сладкие яблоки.

Ø Емеля едет еле-еле.

Ø Ежик у елки наколол гриб на иголки.

Ø Юля дала Юре юлу.

Ø Лайка, громко не лай, Юле спать не мешай.

Ø Коля катается на коньках.

Ø Галя гонит гусей домой.

Ø Хлебница стоит на холодильнике.

Ø Никите купили кеды и кепку.

Ø Гена надел сапоги.

Ø Мухи сели на хлеб.

Ø Волк воет – в-в-в.

Ø Бабушка была больна.

Ø Даша дала дыню Диме.

Ø Тетя Дина сидит на диване.